Препараты для энтерального питания. Смеси для энтерального питания: показания, возможные осложнения

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

В некоторых случаях обычный прием пищи либо не может проводиться, либо оказывается недостаточным для поступления всех необходимых питательных веществ и заменяется искусственным (энтеральным или парентеральным) питанием. При энтеральном питании поступление нутриентов в организм достигается путем введения специальных содержащих питательные вещества смесей непосредственно в желудок или кишечник. Для их введения может использоваться гастростома, зонд, введенный в двенадцатиперстную или тонкую кишку, еюностома (отверстие для зонда, созданное хирургическим путем в брюшной стенке). Некоторые специалисты относят к энтеральному питанию и употребление глотками специальных питательных коктейлей.

Рассматриваемый в рамках этой статьи метод питания является лечебным и в зависимости от поставленных задач должен обеспечивать организм всеми необходимыми макро- и микронутриентами. Он может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с обычным или .

Фармакологическая и пищевая промышленность выпускает много видов смесей для проведения этого вида искусственного питания. Их выбор зависит от клинического случая и выполняется врачом.

Кому могут назначаться смеси для парентерального питания? Когда противопоказано их введение? Какие существуют виды питательных смесей? К каким осложнениям может приводить их введение?

Показания

Энтеральное питание может быть показано больным перед некоторыми хирургическими операциями и после них.

Энтеральное питание может назначаться в таких случаях:

  • белково-энергетический дефицит при невозможности обычного питания;
  • питание до и после некоторых хирургических вмешательств;
  • осложнения после хирургических операций;
  • расстройства в функционировании центральной нервной системы: цереброваскулярные , ;
  • травматические повреждения;
  • инфекционные заболевания;
  • острые отравления;
  • опухоли (особенно новообразования желудка, головы, шеи);
  • курсы лучевой и химиотерапии;
  • тяжело протекающие заболевания пищеварительного тракта (тяжелые формы , патологии печени, синдром короткой кишки, и пр.);
  • психические отклонения: анорексия, затяжная и тяжело протекающая депрессия;
  • острые и хронические поражения радиацией.

Противопоказания

Энтеральное питание не может выполняться в следующих случаях:

  • нарушения переваривания и всасывания;
  • непрекращающиеся ;
  • , вызванная механическим препятствием;
  • кишечная недостаточность;
  • индивидуальная непереносимость компонентов смесей.

Виды смесей

Качественная смесь для энтерального питания должна отвечать ряду требований:

  • обладать достаточной энергетической ценностью (не ниже 1 ккал/мл);
  • не стимулировать избыточную кишечную перистальтику;
  • иметь низкую вязкость;
  • не содержать глютен и лактозу;
  • быть низкоосмолярной (не выше 300-340 мосм/л).

В зависимости от состава и энергетической ценности энтеральные смеси классифицируют на 3 типа:

  • Стандартные (Нутрилан, Оволакт, Изокал, Нутридринк, Нутриэн Стандарт, Эшпур, Берламин Модуляр, Нутрикомп АДН стандарт). Эти смеси включают в свой состав все необходимые для организма микро- и макронутриенты в соответствии с суточной потребностью. Белки в них представлены цельными и негидролизованными протеинами (молочными и соевыми), жиры – растительными маслами (кукурузным, подсолнечным или соевым), углеводы – мальтодекстринами (гидролизатами крахмала). Стандартные энтеральные составы используются чаще всего и не применяются только при выраженных нарушениях всасывания компонентов и расстройствах пищеварения (например, при тяжелых патологиях почек, печени и других органов).
  • Модульные (МСТ модуль, Протеин модуль, Карнитиновый модуль). Они состоят только из одного из нутриентов (жира или белка) или отдельных регуляторов метаболизма и аминокислот. Эти составы назначаются в качестве дополнения к основному рациону (обычному или искусственному). Такие смеси могут вводиться непосредственно в каши, супы или другие блюда. Протеиновые модули назначаются при необходимости восполнения дефицита белка в суточном меню или чрезмерной утрате белка. Энергетические модули применяются для увеличения энергетической ценности рациона. МТС модуль состоит из среднецепочечных триглицеридов и используется при нарушениях усвоения жиров. L-карнитиновый модуль назначается при истощении, на фоне вегетарианских, спортивных или разгрузочных диет, во время лактации или беременности.
  • Полуэлементные (Нутриэн Элементаль, Пептамен). Они состоят из всех необходимых для организма микро- и макронутриентов в соответствии с суточной потребностью. В отличие от стандартных смесей белки в них представлены легко всасывающимися аминокислотами и пептидами. Полуэлементные смеси рекомендуются при нарушениях всасывания (мальсорбции, диарее) и сразу после операций.

Остальные смеси для энтерального питания обладают направленным действием и назначаются при определенной патологии или состоянии:

  • Смеси при патологиях печени (Гепамин, Нутриэн Гепа). В состав этих смесей входит измененный белковый компонент с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, валин и изолейцин) и сокращенным объемом метионина и ароматических аминокислот (триптофан, фенилаланин и тирозин).
  • Смеси при почечных патологиях (Ренамин, Нутриэн Нефро, Нутрикомп АДН ренал). В составе этих смесей снижено количество калия, фосфора, хлоридов, натрия и витамина D. Белок в них представлен гистадином и в основном незаменимыми аминокислотами.
  • Смеси при дыхательной недостаточности (Нутриэн Пульмо). В составе этих смесей увеличен объем жиров и снижен уровень углеводов. Кроме этого, в них входят антиоксиданты (селен, витамины С и Е, таурин, каротин).
  • Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси (Стрессон, Импакт, Нутриэн Иммун). В составе этих смесей содержится большое количество аргинина, L-карнитина, глутамина, рибонуклеиновой кислоты и полиненасыщенных жирных кислот. Они часто применяются в первые часы критических состояний в отделениях реанимации и назначаются при низком иммунитете и высоком риске заражения инфекциями, ожогах, тяжелых травмах и сепсисе.
  • Смеси при и гипергликемии (Диазон, Нутриэн Диабет, Нутрикомп АДН диабет). В состав этих смесей входит пектин, микрокристаллическая целлюлоза и пектин.
  • Смеси для периода беременности и лактации (Энфа мама, Думил Мама и Думил Мама Плюс, Фемилак). В состав этих смесей входят нутриенты для достаточного питания в эти периоды жизни и ростовые факторы (карнитин, таурин, инозитол, холин).

При полном энтеральном питании в организм больного не вводится достаточное количество воды, так как ни одна из смесей не содержит необходимого для организма объема жидкости. Большинство смесей обеспечивают ее поступление только на 75 %, а остальные 25 % должны вводиться дополнительно.

Во время проведения энтерального питания постоянно осуществляется контроль за его эффективностью. Для этого регулярно проводятся лабораторные анализы (клинические и и ), определяются клинические данные (температура, артериальное давление, пульс, стул, суточный диурез, частота дыхания и др.) и измеряются соматометрические показатели (вес и индекс массы тела, окружность плеча, толщина складки над трицепсом).

Осложнения


При непрекращающемся желудочно-кишечном кровотечении проведение энтерального питания противопоказано.

В некоторых случаях энтеральное питание может приводить к развитию различных осложнений. Условно их разделяют:

  • на желудочно-кишечные;
  • метаболические;
  • механические.

Частота возникновения осложнений при этом виде питания зависит от основной патологии, состава энтеральной смеси и способа ее доставки. Чаще наблюдаются последствия со стороны пищеварительной системы. В более редких случаях развиваются метаболические или механические осложнения.

При энтеральном питании со стороны пищеварительного тракта могут возникать следующие осложнения:

  • Нарушения при проведении кормления. При введении смесей, которые плохо переносятся кишечником, у больного может возникать дискомфорт в животе, тошнота и рвота.
  • Регургитация и аспирация. При введении смесей, которые не могут усваиваться или свободно продвигаться по кишечнику, кишечное содержимое скапливается и приводит к активной или пассивной регургитации, которая может заканчиваться аспирацией. При этом осложнении у больного возникает тошнота, ощущение дискомфорта и тяжести в животе, его вздутие. При аспирации содержимого кишечника в просвет бронхов у больного может развиваться аспирационная пневмония. Именно поэтому во время введения энтеральных смесей необходим ежедневный осмотр живота (на предмет его вздутия) и измерение остаточного желудочного содержимого при введении новой порции.
  • Диарея. При энтеральном питании нарушение стула может быть как однократным, так и повторяющимся. Для решения этой проблемы необходимо обследование больного для выявления истинных причин диареи, так как она может вызываться не энтеральными смесями, а приемом антибиотиков, присоединением клостридиальной инфекций и пр. Если же нарушения стула вызываются именно энтеральным питанием, то предпринимаются попытки его прекращения на сутки, изменения скорости введения смеси или ее замена на другую. При невозможности устранения диареи может ставиться вопрос о замене энтерального питания на парентеральное.
  • Инфицирование при введении смесей в кишечник. При обычном питании пища дополнительно обеззараживается слюной и желудочным соком, но при непосредственном поступлении пищевой смеси в кишечник даже ее незначительная инфицированность может становиться причиной развития бактериальной инфекции. Особенно часто это осложнение развивается у больных с подавленным иммунитетом. Именно поэтому при проведении энтерального питания рекомендуется соблюдение всех правил гигиены при работе с зондами и соединительными системами. Смеси для введения в кишечник должны быть стерильными.

При метаболических осложнениях энтерального питания могут наблюдаться следующие состояния:

  • преренальная азотемия;
  • гипернатриемия;
  • нарушения баланса жидкости;
  • отклонения в уровне калия, магния и фосфора.

В редких случаях механические осложнения при проведении энтерального питания могут быть связаны с неправильной установкой зонда, которая может приводить к травмам, прободениям желудка или кишечника и развитию инфекционных осложнений ( , эзофагит, и пр.). В большинстве случаев последствия этого способа искусственного питания вызываются длительным нахождением зонда в органах пищеварения. У больного могут развиваться следующие механические осложнения энтерального питания:

  • Закупорка зонда. Нарушение проходимости зонда может вызываться разными причинами: закупоривание фрагментами таблеток, выпадение в осадок несовместимых препаратов, сворачивание зонда в петлю, неправильный уход. Для восстановления проходимости зонда проводится его промывание теплой водой из шприца. При казеиновых сгустках устранить закупорку помогает раствор лимонной кислоты или сока лимона. В некоторых случаях приходится заменять закупоренный зонд на новый.
  • Смещение зонда. При смещении положения зонда или еюностомы смесь может попадать не туда, куда надо, и приводить к развитию аспирации, диареи или

Лекарственная форма: раствор для инфузий

Фармакологическое действие: Средство для парентерального питания, оказывает метаболическое действие; восполняет дефицит аминокислот, необходимых для синтеза белка в организме и достижения положительного баланса азота при устранении белковой недостаточности.

Показания: Гипопротеинемия различного генеза: обширные глубокие ожоги, послеоперационный период, травмы, нагноительные процессы, печеночная недостаточность, нарушение всасывания аминокислот.

Липовеноз

Лекарственная форма: эмульсия для инфузий

Фармакологическое действие: Препарат для парентерального питания, является источником энергии и незаменимых жирных кислот, содержит незаменимые жирные кислоты (линолевую...

Показания: Проведение парентерального питания и обеспечение организма необходимым количеством энергии и незаменимыми жирными кислотами (дефицит незаменимых...

Липофундин

Международное название:

Лекарственная форма: эмульсия для инфузий

Фармакологическое действие:

Показания:

Липофундин МСТ/ЛСТ 10%

Международное название: Соевых бобов масло+Триглицериды (Soy-bean oleum+Triglycerides)

Лекарственная форма: эмульсия для инфузий

Фармакологическое действие: Средство для парентерального питания, источник энергии и незаменимых полиненасыщенных жирных кислот. Содержит жировые компоненты в виде ТГ с...

Показания: Парентеральное питание, синдром дефицита незаменимых жирных кислот (лечение и профилактика).

Липофундин МСТ/ЛСТ 20%

Международное название: Соевых бобов масло+Триглицериды (Soy-bean oleum+Triglycerides)

Лекарственная форма: эмульсия для инфузий

Фармакологическое действие: Средство для парентерального питания, источник энергии и незаменимых полиненасыщенных жирных кислот. Содержит жировые компоненты в виде ТГ с...

Показания: Парентеральное питание, синдром дефицита незаменимых жирных кислот (лечение и профилактика).

Липофундин С

Международное название: Соевых бобов масло+Триглицериды (Soy-bean oleum+Triglycerides)

Лекарственная форма: эмульсия для инфузий

Фармакологическое действие: Средство для парентерального питания, источник энергии и незаменимых полиненасыщенных жирных кислот. Содержит жировые компоненты в виде ТГ с...

Показания: Парентеральное питание, синдром дефицита незаменимых жирных кислот (лечение и профилактика).

Неонутрин

Лекарственная форма: раствор для инфузий

Фармакологическое действие: Средство парентерального питания, оказывает метаболическое действие.

Показания: Состояния, требующие дополнительного или полного парентерального питания: повышенный распад белков, травмы верхнего отдела пищевода, расстройства...

Нефрамин

Лекарственная форма: раствор для инфузий

Фармакологическое действие: Нефрамин - комбинированный препарат, обеспечивает организм незаменимыми аминокислотами без чрезмерной нагрузки на почки. Способствует снижению концентрации мочевины в крови, восстановлению нормальной концентрации электролитов в крови.

Показания: Парентеральное питание: почечная недостаточность, послеоперационная азотемия.

Полиамин

Международное название: Полиамин (Polyamin)

Лекарственная форма: раствор для инфузий

Фармакологическое действие: Сбалансированная смесь аминокислот, при медленном введении легко усваивается организмом. Входящие в состав полиамина аминокислоты включаются...

Показания: Гипопротеинемия различного генеза, невозможность или резкое ограничение приема пищи обычным путем в до- и послеоперационном периоде, обширные глубокие ожоги, травмы, переломы, нагноительные процессы, печеночная недостаточность.

Группа средств для энтерального и парентерального питания предназначена для больных, которые не могут питаться обычным способом в силу разных заболеваний и критических состояний (интоксикации, непроходимость пищевода, операции на кишечнике и желудке, нарушение всасывания в кишечнике).

Энтеральное питание чаще всего является белковым. Чтобы введение белков не приводило к развитию аллергических реакций, вводят средства, содержащие аминокислоты, которые обеспечивают организм белками в нужном количестве.

При энтеральном кормлении питание вводится посредством специальных трубок. При парентеральном питании питание вводится в виде растворов в вену.

Парентеральным питанием считают и плазмозамещающие растворы, в которые добавлены аминокислоты, глюкоза. Кроме питательной ценности, такие растворы регулируют баланс воды и электролитов, повышают объем плазмы, улучшают АД, лечат и предотвращают шоковые состояния.

Обзор средств для энтерального питания

Готовые растворы

Рассмотрим представленные на нашем рынке средства для энтерального и парентерального питания. Наиболее эффективными средствами являются препараты, выпускаемые европейскими производителями (Германия, Франция, Швейцария). Готовыми полноценными жидкими напитками, содержащими сбалансированный состав белков, углеводов, витаминов, микроэлементов, антиоксидантов, минералов, являются НУТРИКОМП СТАНДАРТ ЛИКВИД с нейтральным вкусом, 500мл , НУТРИКОМП ЭНЕРГИЯ ФАЙБЕР ЛИКВИД с нейтральным вкусом, 500мл , НУТРИКОМП ГЕПА ЛИКВИД с шоколадным вкусом, 500мл , ИМПАКТ ОРАЛ смесь жидкая для энтерального питания, 237г ТРОПИК , МОДУЛЕН смесь для энтерального питания, 400г , ГЛЮЦЕРНА SR вкус шоколад 230мл , ГЛЮЦЕРНА SR вкус клубники 230мл , ГЛЮЦЕРНА SR вкус ванили 230мл . У каждого напитка есть свои особенности, которые определяют назначение того или иного средства.

Оптимальным составом аминокислот отличается ВАМИН (ВАМИН, Вамин 14, вамин18). Средство совместимо с другими средствами питания. Вамин 14 без электролитов подходит для пациентов с высоким уровнем электролитов.

Кроме ВАМИНА, применяются такие растворы аминокислот, как ПОЛИАМИН и АМИНОСТЕРИЛ. Полиамин легко усваивается организмом, благодаря содержанию в нем D-сорбита, 13 L-аминокислот, среди которых восемь являются незаменимыми. Средство эффективно при ожогах, травмах, гнойных процессах, при печеночной недостаточности.

Самые разные фирмы выпускают такой препарат, как АМИНОСТЕРИЛ, в состав которого входят аминокислоты и различные добавки, которые отражены в названии препаратов (АМИНОСТЕРИЛ II, АМИНОСТЕРИЛ КЕ 10%, АМИНОСТЕРИЛ N-ГЕПА, АМИНОСТЕРИЛ КЕ НЕФРО безуглеводный). Кроме аминокислот, в состав питательного средства могут входить ледяная уксусная кислота, L-яблочная кислота, эти и другие добавки и отличают средства друг от друга. Питательное средство эффективно при печеночной недостаточности и других критических состояниях. Средство улучшает продукцию мочевины, не увеличивает уровень аммиака, улучшает неврологический статус, имеет меньше побочных эффектов по сравнению с другими средствами, лучше адаптирован для метаболизма.

Парентеральное питание (ПП) назначается больным, неспособным принимать пищу самостоятельно или для дополнительной пищевой поддержки. Препараты ПП применяются для введения в вену, в обход пищеварительного тракта. Они поступают в кровь и приводят к быстрому устранению нарушений.

Количество раствора вводимых аминокислот для парентерального питания подсчитывается для каждого человека индивидуально, с учетом тяжести состояния, возраста, конкретной патологии. В дальнейшем их количество и состав корректируется. Использование парентерального питания в составе комплексной терапии значительно улучшает самочувствие.

Энтеральное питание менее дорогое, чем парентеральное, которое вызывает больше осложнений, угнетает иммунитет, значительно повышает риск развития инфекции.

Что такое парентеральное питание?

ПП предполагает введение через вену всех необходимых нутриентов (компонентов) для облегчения состояния пациента в случае недостаточного поступления необходимых белков, жиров углеводов, витаминов и минералов извне. Тем самым поддерживается внутренний гомеостаз - постоянство кислотно-щелочного и водно-электролитного состава крови. Организм при этом получает необходимое количество всех питательных веществ.

Особое значение ПП имеет у пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, нуждающихся в реанимационной помощи. Тяжелая патология сопровождается существенной недостаточностью белков, особенно после перенесенных . Происходит усиленный распад протеинов из-за:

  • высокой потребности организма в энергии;
  • большой потери белка через раневую поверхность и дренажи;
  • низкого количества протеинов, поступающих с пищей - после операции больной не может полноценно питаться, и нарушения их всасывания;
  • усиленно вырабатывающихся после операции гормонов коры надпочечников в ответ на травму.

При хронических заболеваниях нарушается всасывание всех пищевых компонентов.

Клиническое действие парентерального питания направлено на коррекцию всех возникших нарушений. При ПП все компоненты вводятся в готовом виде в достаточном количестве и сразу усваиваются. При травмах с большой потерей крови и у онкобольных применяется кровезаменитель и инъекционные препараты железа (Ликферр, Феринжект). Беременным и при кормлении ребёнка эти лекарства вводятся с осторожностью из-за высокого риска аллергических реакций.

Основные принципы и виды парентерального питания

Для успешной комплексной терапии, в состав которой входит ПП, применяются следующие принципы введения питательных растворов:

  • своевременность начала;
  • непрерывность введения до окончательного восстановления нарушенных функций;
  • адекватность по составу, объему вводимой жидкости, соотношению компонентов, их энергетической ценности.

Применяется классификация, согласно которой все ПП разделяются:

  • на полное – все компоненты вводятся в сосудистое русло, пациент не пьет даже воду;
  • частичное – парентерально вводятся лишь недостающие компоненты (аминокислоты или углеводы);
  • вспомогательное - гипералиментация - необходимое избыточное питание тяжелых больных, энтеральное (через рот) или парентеральное, когда обычной еды недостаточно и требуется введения растворов;
  • комбинированное – сочетание с зондовым.

Чаще питание через вену требуется на непродолжительное время (от 2–3 недель до 3 месяцев), но длительно протекающая патология кишечника может значительно ослабить организм, особенно детский. Срок применения ПП увеличивается свыше 3 месяцев.

Средства для парентерального питания

Препараты, используемые для внутривенного питания, должны:

  • иметь необходимое количество и соотношение нутриентов;
  • одновременно наводнять организм;
  • оказывать дезинтоксикационное, детоксикационное и стимулирующее воздействие;
  • быть безвредными и удобными для введения.

Для парентерального питания применяются смеси, включающие все требующиеся белки, жиры и углеводы.

Поскольку протеины усваиваются в расщепленном виде, основным источником белка при ПП служат аминокислоты гидролизатов белка: Полиамин, Левамин-70, Вамин.

Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин, Липозин.

Углеводы:

  • глюкоза - с концентрацией растворов 5–50%;
  • фруктоза (10 и 20%), которая, по сравнению с глюкозой, в меньшей степени раздражает стенки вен.

Это неполный список готовых искусственных смесей, которые можно приобрести в аптеке по назначению врача.

Показания и противопоказания

Парентеральное введение нутриентов является основным методом питания в первую очередь для перенесших хирургическое вмешательство. ПП назначается при отрицательном азотистом балансе. После операции он составляет 15–32 г белка в сутки, что соответствует потере 94–200 г тканевых протеинов или 375–800 г белка мышц. Это данные по расчету питания у больных, нуждающихся в реанимации. Им показано полное ПП из-за выраженного отрицательного баланса азота и невозможности получать еду естественным путем, вследствие чего возникают усиление катаболизма (распада тканей) и угнетение анаболизма (построения новых клеток).

Помимо послеоперационного периода, показаниями к полному ПП являются:

  • голодание или поражение органов пищеварительного тракта;
  • обширные ожоги;
  • патология печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, гипертермия, когда происходит усиленный распад белка;
  • инфекции с резким обезвоживанием и нарушением всасывания при поражении кишечника (холера, дизентерия);
  • психические болезни (анорексия);
  • кома или продолжительное бессознательное состояние.

Согласно правилу «7 дней или 7% массы» ПП назначается пациенту, который не ел 7 дней либо при каждодневном взвешивании в стационарном отделении потерял 7% веса. При потере массы тела более 10% развивается кахексия как следствие потери калорий и белка.

После лучевой или химиотерапии ПП назначают для повышения адаптации и устранения вредных последствий после этих методов лечения. Назначение ПП происходит индивидуально у каждого больного.

В целом показания к ПП сводятся к трем пунктам:

  • невозможность питания естественным путем у стабильных пациентов в течение 7 дней, у истощенных - в более короткие сроки;
  • необходимость создания функционального покоя при поражении какого-либо пищеварительного органа (поджелудочной железы, кишечника, желудка);
  • гиперметаболизм, при котором нормальное питание не покрывает потребности организма в необходимых нутриентах.

ПП не проводится в случаях:

  • отказа пациента;
  • отсутствия улучшения прогноза при использовании ПП;
  • возможности введения питания другими путями, покрывающее потребности в необходимых веществах.

Парентеральное питание через вены

Основной путь введения ПП - внутривенный. Манипуляция осуществляется через периферический или центральный сосуд.

В первом случае инфузия осуществляется посредством капельницы - через введенную в сосуд иглу, канюлю или катетер. Применяется при необходимости ПП в течение суток или в случае применения ПП как дополнительного способа питания.

Во втором случае вливание раствора происходит через катетер, введенный в центральный сосуд. Такая необходимость возникает для длительного ПП, когда больной находится в тяжелом состоянии или коме. Смеси вводятся через подключичную вену, реже - бедренную, еще реже - яремную.

Для введения гипертонических концентрированных растворов нельзя использовать периферические вены. Их маленький диаметр, низкая скорость кровотока, мягкость стенок приводит к флебиту или тромбозу. В крупных магистралях эти смеси из-за большего размера вены и высокой скорости крови разбавляются и не вызывают подобных изменений.

Осмолярность растворов при внутривенном введении учитывается и во избежание развития дегидратации. В периферическую кровь должны вводиться растворы, по своей плотности приближающиеся к физиологической. Нормальная осмолярность плазмы крови составляет 285–295 мосм/л, а у большинства растворов для ПП она значительно превышает эти цифры - 900 мосм/л. Вливание таких веществ (превышающих показатели 900 мосм/л) в периферический сосуд категорически запрещено.

При проведении ПП необходимо соблюдать некоторые правила:

  1. Протеины, липиды, углеводы вводятся только в виде их составляющих, которые сразу поступают в ткани: аминокислоты, жировые эмульсии, моносахариды.
  2. Смеси с высокой осмолярностью вводятся только в крупные вены.
  3. Система для введения препарата меняется на новую раз в сутки.
  4. Соблюдение скорости инфузии и объема, в определении которых учитывается вес больного: 30 мл/кг при стабильном состоянии. Для тяжелого пациента цифры увеличиваются.
  5. Все незаменимые компоненты ПП применяются одновременно.

Инфузионное внутривенное введение растворов по продолжительности разделяется:

  • на циклическое (в течение 8 часов);
  • продленное (12-18 часов);
  • постоянно на протяжении суток.

Установка катетера

Для продолжительного ПП растворы и смеси вводятся через крупные центральные вены, например, подключичную. Широко применяется ее катетеризация по Сельдингеру.

Алгоритм установки венозного катетера:

  • пункция сосуда иглой;
  • проведение проводника через иглу в вену с удалением иглы;
  • нанизывание катетера на проводник;
  • введение катетера в сосуд, удаление проводника.

Предварительно производится обработка операционного поля антисептиком. Перед процедурой обработку проводят еще раз. При этом пациент лежит на спине с опущенной головой для профилактики воздушной эмболии.

Энергетический баланс

Схемы ПП питания рассчитываются с учетом энергетических потребностей. Они зависят от возраста, пола, степени катаболизма.

Существует специальная формула для расчета - Гарриса-Бенедикта. По нему подсчитывается основной обмен - энергозатраты покоя (ЭЗП). При малоподвижном образе жизни или маленьком росте и массе тела полученные показатели оказываются завышенными.

Формула для подсчета энергетического обмена:

  • у мужчин: 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) — (6,8 х возраст);
  • у женщин: 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) — (4,7 х возраст).

В - вес в кг, Р - рост в см.

Для расчета потребности энергии в сутки ЭЗП умножают на фактор активности метаболизма: это готовые цифры, и составляют при разной патологии:

  • хирургическая (1–1,1);
  • одновременно несколько переломов (1,1–1,3);
  • инфекционная (1,2–1,6);
  • ожог (1,5–2,1).

Примерная расчетная величина ЭЗП составляет 25 ккал/кг/сут. При умножении на фактор метаболической активности (в среднем - 1,2–1,7) получается 25–40 ккал/кг/сут.

Потребность в белке

Любой человек должен употреблять 0,8 г/кг веса белка в сутки. Необходимость в протеине зависит от тяжести состояния пациента: она увеличивается до 2,5 г/кг веса при патологии.

При проведении ПП аминокислоты, которые являются компонентами белка, используются в основном как строительный материал в анаболических процессах, а не как источник энергии. Только при ожогах и сепсисе белок употребляется организмом одновременно для двух целей. Это связано с низким усвоением липидов и углеводов у таких пациентов. При указанной патологии (тяжелые травмы, септические состояния) преобладают катаболические процессы, поэтому эффективно введение растворов с аминокислотным составом с разветвленной цепью:

  • лейцин;
  • изолейцин;
  • валин.

Благодаря их использованию:

  • быстрее нормализуются показатели крови;
  • снижается количество аллергий замедленного типа.

Азотистый баланс

Азотистый баланс определяется полученным с белками и затраченным азотом. Соответственно, баланс может быть:

  • нулевым – при равном поступлении и расходе азота в организме;
  • отрицательным – при превышении распада азота над его поступлением;
  • положительным – при поступлении азота, которое больше его расхода.

Положительным баланс считается при полном покрытии необходимости организма в энергии. У здорового человека такое состояние наблюдается даже при нулевом энергообеспечении из-за запасов в организме питательных веществ.

Отрицательный баланс азота возникает:

  • при тяжелом стрессе (иногда он не восстанавливается даже до нулевого, несмотря на низкие затраты энергии);
  • у больных.

Создание положительного азотистого баланса - это золотое правило парентерального введения питательных веществ: 1 г азота содержится в 6,25 г белка (16%). Определив количество азота, рассчитывается необходимое количество протеина по выделенному азоту.

Питательные вещества

В состав ПП должны входить все необходимые компоненты:

  • углеводы;
  • липиды;
  • протеины;
  • электролитные растворы;
  • витаминные препараты;
  • микроэлементы.

Эти пищевые составляющие должны ежедневно контролироваться.

Добавки в парентеральное питание

Для ПП применяется раствор, который не содержит других компонентов. Их добавляют в смесь при необходимости исходя из состояния пациента, для поддержания гомеостаза. Электролиты, которые должны присутствовать в растворе для внутривенного вливания: натрий, калий, кальций, фосфор. При необходимости добавляют также витамины и микроэлементы.

Электролиты

Вводимые смеси должны иметь минеральный состав, включающий основные необходимые элементы.

Калий содержится в большом количестве внутри клетки. Он теряется при форсированном диурезе, при активации метаболизма потребность в нем резко повышается. При ПП количество калия увеличивается - определяется гипергликемия. Из-за имеющейся глюкозы в составе ПП в крови повышается количество инсулина. Это активирует K+ Na+ — АТФазу и поступление ионов К+ из межклеточного жидкости в клетку.

Натрий - основной элемент межклеточной жидкости. Его определяют в плазме крови. Вводится в вену в виде солей: хлорида, бикарбоната, ацетата. Ацетат необходим для предотвращения развития ацидоза, при поступлении в организм из него образуется бикарбонат.

Магний участвует в создании мышечных клеток и структуры кости. Из организма выводится в больших количествах с мочой, поэтому важно рассчитывать диурез при его пополнении и учитывать почечный кровоток. Дефицит магния развивается при алкоголизме, истощении, патологии паращитовидных желез, приеме аминогликозидов в связи с повышенным выделением магния с мочой на его фоне. При выраженном недостатке вводится внутривенно в растворах, поскольку гипомагниемия вызывает сниженное содержание кальция в крови.

Кальций также включается в смесь, особенно при сепсисе и травмах, когда происходит его усиленная потеря. Расходуется кальций, содержащийся в костях, происходит снижение и при гиповитаминозе D. Также это происходит при гипоальбуминемии, поскольку кальций связан с этой фракцией белка (примерно 50-60%).

Фосфаты присутствуют в эритроцитах, входят в состав аминокислот, фосфпротеидов и липидов, участвуют в обменных процессах в костной ткани. При тяжелой патологии и длительном голодании развивается истощение, которое приводит к гипофосфатемии. Парентеральное питание этот процесс усиливает, поскольку глюкоза, как и в случае с калием, переводит фосфор из внеклеточной жидкости внутрь клетки.

Витамины

В ПП добавляются витаминные препараты A, D, Е в их водорастворимой форме, группа В, аскорбиновая, фолиевая кислота, биотин. Они применяются в дозировках, значительно превышающих указанную в инструкции суточную потребность. Витамин К вводится раз в 7-10 дней, кроме тех пациентов, которым назначены антикоагулянты. Пациент на гемодиализе должен получать фолиевую кислоту - добавляется в обязательном порядке, поскольку происходит ее вымывание после процедуры. При переводе на энтеральное питание он получает поливитамины в таблетках.

Микроэлементы

Основные микроэлементы (хром, марганец, медь, селен и цинк) добавляются в питательную смесь для внутривенного введения ежедневно.

Гепарин

Гепарин добавляется для улучшения проходимости вен и катетеров в дозе 1000 ед на 1л раствора.

Альбумин

Альбумин используется при тяжелой белковой недостаточности (при его содержании в сыворотке < 2,0 г/л).

Инсулин

Инсулин нет необходимости применять пациентам с ненарушенным углеводным обменом. Он нужен при выявленном сахарном диабете.

Программа парентерального питания при панкреатите

ПП используется в реаниматологии при , онкологических новообразованиях ПЖ, после проведенных хирургических операций.

Назначение белкового питания, жиров и углеводов делает нутрициолог, который определяет:

  • калораж;
  • состав;
  • суточное количество необходимых питательных веществ.

Парентеральное питание не усиливает выработку , тем самым создает функциональный покой органу. Поэтому ПП входит в комплексную терапию панкреатита, которую начинают сразу после восстановления гомеостаза и выведения из шока. Липидные эмульсии усиливают воспалительный процесс в паренхиме железы и противопоказаны при остром панкреатите.

Начало ПП, внесение изменений и прекращение

Существует базисный протокол нутриционной поддержки пациентов с , где представлен подробный перечень необходимых смесей, их названия, инструкция по приготовлению к каждому из лекарственных препаратов и их количество, которые необходимо вводить пациентам в зависимости от степени тяжести и основных жизненных показателей. Лечение в условиях стационара проводится согласно имеющемуся руководству с методическими указаниями, которое содержит описание терапии с применением ПП по дням в зависимости от выявленной патологии, длительности применения питательных растворов, изменения в их введении по дозам и объему, и условия прекращения, согласно показателям гомеостаза. Описана также современная методика ПП, которая основана на принципах:

  • переливания из различных емкостей;
  • технологии «всё в одном».

Последняя разработана в двух вариантах:

  • «два в одном» - двухкамерный мешок с глюкозой, электролитами и препаратами аминокислот (Нутрифлекс);
  • «три в одном» - один мешочек содержит все 3 составляющие: углеводы, липиды, компоненты протеинов (Кабивен): такой контейнер имеет дополнительную возможность введения витаминов и микроэлементов – это обеспечивает сбалансированный состав смеси.

Наблюдение за больным

После выписки из стационара больной наблюдается по месту жительства. В этот период ему необходимы:

  • организация рационального режима питания;
  • мониторинг биохимии.

И ребёнок, и взрослый должны периодически проходить общий медицинский осмотр. В случае резкого ухудшения состояния, при появлении болей и высокой температуры рекомендуется вызвать врача на дом.

Длительное время пациент находится:

  • на жесткой по Певзнеру (исключается жирное, острое, жареное, копченое; пища принимается часто и дробно в теплом виде);

Осложнения при парентеральном питании

При ПП возможно развитие осложнений:

  • технических (надрыв вены, эмболия, пневмоторакс);
  • инфекционных (тромбозы в катетере или инфекции в нем, вызывающие сепсис);
  • метаболических (нарушения гомеостаза из-за неправильного введения ПП, приводящие к возникновению флебитов, нарушениям функций дыхательной системы, печени);
  • органопатологических (ранние и поздние).

Ранние последствия проявляются:

  • аллергией;
  • гипергидрозом;
  • одышкой;
  • головокружением, резкой слабостью;
  • гипертермией;
  • поясничной болью;
  • воспалением в месте введения препарата.

Поздние органопатологические осложнения ПП являются результатом неправильного применения жирных эмульсий:

  • холестаз;
  • гепатоспленомегалия;
  • тромбоцитопения и лейкопения.

Во избежание осложнений необходимо перед применением изучить флакон или пакет с сухим препаратом, дату выпуска, прочие данные, четко представлять фармакологию и совместимость назначаемых смесей, их возможность проникать через гистогематические барьеры печени, легких, мозга.

Только при тщательном соблюдении всех показаний и правил введения ПП лечение проходит успешно и пациента постепенно переводят на обычный режим.

Энтеральное питание назначается пациентам, которые не хотят или не способны употреблять пищу через пищевод. В данном случае необходимые вещества сразу попадают в кишечник, где и начинают усваиваться через слизистую оболочку. Пероральный вид питания предполагает прием еды небольшими глотками или через трубочку.

Суть и преимущества метода

Что такое энтеральное питание, интересуются многие пациенты, которые страдают болезными желудка, пищевода, а также неврологическими расстройствами. Данный способ приема пищи показан также истощенным больным, которые не имеют возможности полноценно употреблять пищу через рот.

Энтеральное питание – это тип дополнительного или лечебного питания, при котором всасывание веществ происходит через слизистую оболочку кишечника. Поступление еды может осуществляться через зонд, который вводится в кишечник или желудок (в зависимости от специфики заболевания). Данный вид питания предполагает использование специальных смесей, химический состав которых позволяет снизить нагрузку на желудочно-кишечный тракт.

Энтеральное питание для истощенных больных и пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта имеет ряд преимуществ:

  • обеспечение организма всеми необходимыми веществами;
  • предотвращение развития атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте;
  • отсутствие опасных для жизни пациентов последствий.

Применять данный вид питания можно только при наличии медицинского назначения.

Какие могут быть показания

Энтеральное питание показано пациентам, которые страдают следующими заболеваниями:

  • желудочно-кишечное кровотечение;
  • острая форма панкреатита;
  • заболевания, сопровождающиеся нарушением глотательных рефлексов;
  • инфекционные заболевания;
  • нервная анорексия;
  • серьезные ожоги и травмы.

Данный вид питания показан практически всем пациентам, которые по той или иной причине не могут обеспечить себя энергией с помощью перорального способа приема пищи.

Медицинские противопоказания

Энтеральное питание запрещается применять в следующих случаях:

  • острая кишечная недостаточность;
  • непереносимость смеси;
  • кишечная непроходимость механического типа;
  • продолжительное кровотечение в кишечнике;
  • нарушения, связанные с всасыванием и перевариванием пищи.

В таких ситуациях энергетические потребности пациента удовлетворяются парентеральным способом.

Классификация энтерального питания по способу введения смесей

Виды энтерального питания классифицируются на следующие типы:

  • сиппинговое;
  • зондовое;
  • через зонд;
  • введенный в стому.

Сипинговое питание – это употребление пищи в жидкой форме небольшими глотками. Для обогащения организма необходимыми веществами применяются специальные смеси, которые содержат все необходимые организму витамины и микроэлементы. Пациенту необходимо давать одну порцию такой пищи один раз в 20 минут.

Зондовое питание – это пассивная доставка пищевых компонентов, которая предполагает использование зондов. Один конец конструкции находится в ротовой полости, а второй – в кишечнике.

Введение веществ через стому назначается пациентам с частичной или полной непроходимостью пищевода. Данная система может применяться временно или регулярно в зависимости от специфики диагноза

Классификация зондов

Виды зондов для энтерального питания классифицируются в зависимости от технологии установки, толщины трубки и материала производства. Чаще всего используются следующие виды:

  • гастральный (введение через рот);
  • назогастральный (введение через носовой проход);
  • гастростома (ставится через искусственно созданное отверстие);
  • еюностома (один конец трубки вводится в просвет тонкого кишечника, а второй конец зонда вводится снаружи).

Питание через зонд с использованием еюностомы применяется крайне редко. При назначении необходимо учитывать диаметр зонда. Назначается в следующих случаях:

  • бессознательное состояние;
  • ослабленное состояние пациента;
  • различные нарушения функции глотания;
  • реабилитация после операций на пищеводе или желудке.

При выборе зонда необходимо учитывать также вид материала, из которого он изготовлен. Желудочный зонд для энтерального питания должен быть гибким, желательно силиконовым. Пациентам более комфортно использовать приспособления с меньшим диаметром. Не рекомендуется выполнять процедуру самостоятельно, так как её проведение требует специальных навыков и подготовки.

Питание через назогастральный зонд предполагает введение трубки через нос. Данный вид используется при серьезных заболеваниях (пищевые свищи, острый панкреатит, травмы живота, миастения, инсульты, слабость глоточной мускулатуры).

Разновидности медицинских смесей

Смеси для искусственного питания различаются по химическому составу, консистенции и способу ввода вещества в организм. Вид выбирается на основе особенностей диагноза и потребностей пациента.

Наиболее частый препарат для энтерального питания – это Нутризон, сбалансированная и богатая белками смесь, которая содержит различные витамины, марганец, селен, йод, фтор, медь, цинк, железо, хром и другие элементы.

Нутризон может применяться в качестве основного или дополнительного питания. Средство назначается пациентам, которые страдают от плохой моторики кишечника. Препарат широко применяется людьми, которые имеют заболевания ЖКТ, так как не содержит в составе пищевых волокон.

Смеси для энтерального питания разделяются на следующие виды:

  • стандартные;
  • мономерные;
  • полуэлементные;
  • элементные.

Смеси отличаются химическим составом и энергетической ценностью, поэтому используются при лечении различных заболеваний ЖКТ.

Особенности мономерных смесей

Мономерные смеси применяются на ранних строках восстановления тонкого кишечника. Они способствуют нормализации водно-электролитного баланса. В аптеке можно купить готовый продукт или заказать его приготовление из отдельных компонентов.

Препараты данной группы не оказывают негативного воздействия на кишечник, поэтому могут использоваться в большинстве случаев, при которых энтеральное питание являются дополнительным или основным (заболевания ЖКТ, реабилитация после операций, общее истощение организма).

Характеристика элементных смесей

Элементные смеси состоят из нутриентов, которые почти полностью всасываются в кишечнике и требуют минимальных энергетических затрат при переваривании. Такие вещества практически не дают отходов, они лишены глютена и лактозы. В состав таких смесей входят незаменимые жирные кислоты, витамины и микроэлементы, однако содержание натрия в них минимальное.

Питание для лежачих больных через зонд чаще всего базируется на применении элементных смесей, так как такие вещества не создают дополнительной нагрузки на организм.

Особенности полуэлементных составов

Полуэлементные составы производятся из белкового гидролиза и являются оптимальными с точки зрения необходимых организму витаминов, минералов и микроэлементов. Смеси отличаются хорошей всасываемостью и безопасностью для организма.

Чаще всего полуэлементные смеси для энтерального питания назначаются пациентам со следующими проблемами:

  • плохое всасывание и переваривание;
  • хронический панкреатит;
  • экзокринная панкреатическая недостаточность;
  • частичная кишечная непроходимость;
  • воспаление кишечника;
  • кишечные свищи.

Высокую эффективность полуэлементные смеси проявляют в период подготовки к оперативным вмешательствам на кишечнике, поскольку содержащиеся в них вещества легко всасываются и практически не дают отходов.

Зондовое питание в домашних условиях часто базируется на использовании данных смесей. Часто рекомендуется применять Нутрилон Пепти ТСЦ, Пептисорб или Пептамен.

Характеристика стандартных полимерных смесей

Стандартные полимерные смеси могут использоваться в качестве дополнительного и основного источника энергии для человека. Они выпускаются в нескольких видах.

Пациентам с непереносимостью лактозы дают составы, которые не содержат в себе молока. Такие смеси более дорогие, но острая необходимость в их использовании возникает крайне редко.

Рекомендуется частое кормление небольшими порциями или медленное введение через зонд. Зондовое питание в реанимации требует использования более простых по составу веществ, поэтому стандартные полимерные смеси применяются на поздних сроках лечения (Берламин Модуляр, Нутризон, Нутрикомп Стандарт).

Какие устройства применяются при искусственном кормлении

Применение смесей требует использования специальных устройств и принадлежностей. Набор необходимых предметов зависит от того, какой способ приема еды доступен конкретному пациенту. Стандартная гравитационная система для энтерального питания включает в свой состав следующие элементы:

  • роликовый зажим;
  • емкость для вещества;
  • съемный универсальный коннектор;
  • капельная камера;
  • специальная силиконовая вставка.

В производстве конструкций для искусственного кормления используются только стерильные материалы. При покупке необходимо убедиться в том, что в изделии отсутствуют вещества, которые могут вызвать аллергическую реакцию организма

Насос для энтерального питания применяется для автоматической и дозированной подачи смеси в организм человека. Такое устройство должно состоять из специального адаптера, инструкции и держателя.

Современные модели позволяют осуществлять одновременную и запрограммированную подачу питания и жидкости. Такие приборы имеют встроенную память, что позволяет сохранять информацию о работе помпы. Устройство для энтерального питания существенно упрощает процесс кормления больных.

Какие осложнения могут возникнуть

Чаще всего осложнения проявляются в форме диареи, рвоты и тошноты. Такие реакции могут возникнуть по различным причинам, определить которые возможно только после проведения дополнительных исследований.

Также осложнения появляются при неправильном выборе способа питания. Неподходящие виды возможного доступа для энтерального питания могут значительно ухудшить состояние здоровья пациента, поэтому выбор доступа веществ в организм совершается на основе комплексной диагностики.

Все осложнения при искусственном питании можно разделить на три группы:

  • инфекционные и метаболические;
  • желудочно-кишечные;
  • механические.

В первую группу входит нарушение обмена веществ, баланса жидкости и инвазия. К желудочно-кишечным осложнениям относят диареи, спазмы, вздутия и нарушения всасывания. Механическими осложнениями является паротит, ринит, закупорка или смещение зонда, эрозия пищевода.

Роль медсестры в организации энтерального питания очень значима, ведь неправильно установленный зонд или другой элемент установки может привести к возникновению серьезных осложнений в состоянии здоровья пациента.

Перечень преимуществ энтерального питания

Энтеральный метод питания больных имеет следующие преимущества по сравнению с традиционным:

  • возможность поддержания функций кишечника;
  • использование естественного защитного барьера кишечника;
  • возможность использования различных способов введения;
  • использование в качестве основного или дополнительного питания.

При отсутствии противопоказаний врач может назначить различные режимы энтерального питания, что даст пациенту дополнительный комфорт и возможность выбора.

Заключение

Энтеральное питание позволяет доставлять необходимые вещества в организм пациента внутрикишечным или внутрижелудочным способом. Метод введения специальных смесей зависит от особенностей здоровья и диагноза пациента. Данный вид питания используется в качестве основного или дополнительного. Разнообразие смесей позволяет подобрать оптимальный вариант, чтобы удовлетворить энергетические потребности организма.

Рассказать друзьям