Закрытая тупая травма груди переломы ребер. Симптомы при ушибах грудной клетки и способы лечения для облегчения боли

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Ушиб грудной клетки чаще всего сопровождается повреждением только мягких тканей. Тем не менее, при получении травмы необходимо обратиться к травматологу, так как в ряде случаев в патологический процесс вовлекаются внутренние органы. Для исключения жизнеугрожающего состояния необходима тщательная диагностика, после которой врач назначит соответствующее лечение.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.


Ушиб грудной клетки возникает после удара, при падениях с высоты, при дорожно-транспортных авариях. Чаще всего данный диагноз выставляется пациентам, увлекающимся экстремальными видами спорта. У мужчин ушибы грудины фиксируются по сравнению с женским полом гораздо чаще.

Грудная клетка выполняет важнейшую функцию – она защищает расположенные внутри полости органы и сосуды от внешних повреждений. К этим органам относят сердце, легкие, бронхи, кровеносные сосуды, самый важный из которых аорта. При ушибе грудной клетки в первую очередь страдают мягкие ткани, целостность кожного покрова не нарушается. Сильный удар вызывает повреждение мышц, подкожно-жировой клетчатки и сосудов, что проявляется болью, отечностью и образованием гематомы.

Но не всегда травмирование ограничивается только внешним кожным покровом. При значительных повреждениях ушиб может распространиться на сердце, легкие, привести к разрыву внутренних сосудов. В момент удара возможно смещение ребер, приводящее к травмированию рядом расположенных тканей. Опасные для жизни повреждения жизненно важных органов возникают как сразу после травмы, так и спустя несколько часов и даже дней. Поэтому при любом сильном ушибе груди нужно своевременно пройти обследования, на основании которого исключаются патологии, требующие экстренного медицинского вмешательства.

В группу ушибов грудины входят:

  • Ушибы мягких тканей грудной клетки и ребер ;
  • Ушиб сосудов ;
  • Ушиб сердца ;
  • Ушиб легкого ;
  • Переломы ребер, грудины, грудных позвонков .

Помимо ушиба может быть сотрясение, при такой травме видимые морфологические нарушения внешней части грудной клетки отсутствуют.

Клиническая картина ушиба

Симптоматика травмы определяется ее тяжестью и давностью получения повреждения. При сильном ушибе основные симптомы появляются практически сразу в момент удара, они резко выражены и могут нарастать.

Основные проявления травмы:

  • Болезненные ощущения в месте повреждения . В мягких тканях грудной клетки расположено множество нервных окончаний, удар приводит к их травмированию, что и вызывает боль. По характеру боли ноющие и тупые, тревожный признак – пульсирующая болезненность, так как этот симптом часто указывает на ушиб сердца. Боли при попытках движения, кашле, разговоре усиливаются.
  • Гематома . Возникает вследствие повреждения мелких сосудов, из которых кровь вытекает в мягкие ткани. Ушиб грудной клетки без синяка не является достоверным признаком повреждений легкой степени, так как при ударе могут повредиться и внутренние сосуды.
  • Отечность . При травме в месте повреждения скапливается жидкость, что приводит к нарастающему отеку.

Ушиб грудной клетки справа может вызвать травмирование легкого, вплоть до его разрыва.

Заподозрить травму можно по интенсивным болевым ощущениям, усиливающимся в момент вдоха.

Ушиб грудной клетки слева не исключает повреждение сердечной мышцы, что может привести к остановке сердца.

У взрослых людей травмирование грудины вызывает больше неприятных последствий по сравнению с детьми.

Сопутствующие повреждения

При ушибе грудной клетки возможно повреждение внутренних сосудов, бронхов, легких. Заподозрить подобные нарушения можно по следующим признакам:

  • Цианозу кожных покровов лица и конечностей . Отмечается бледность или синюшность кожи.
  • Нарушению дыхания . Пострадавшему становится трудно совершать вдохи и выдохи, так как движение грудной клеткой вызывает боль.
  • Кашлю . Иногда он сопровождается выделением кровянистой пены.
  • Головокружению . Развивается вследствие недостатка кислорода.
  • Болевому шоку . Пострадавший заторможен, не адекватно реагирует на расспросы окружающих, давление падает.
  • Замедлению пульса . Данный признак указывает на нарушение ритма сердца.

В результате ушиба грудной клетки нередко возникают и осложнения, требующие экстренного оказания квалифицированной медицинской помощи. Данные последствия травмы описаны ниже.

Диагностика

Ушиб грудной клетки установить не трудно, помогают в этом осмотр пострадавшего, выяснение характера травмы, пальпация. Но для того чтобы исключить внутренние повреждения необходимы инструментальные методы обследования:


  • Рентгенография. Устанавливает переломы грудины, ребер, позвонков.
  • МРТ . При проведении магнитно-резонансной томографии можно увидеть повреждения органов и сосудов, внутренние гематомы.
  • КТ . Исследование назначается, если рентгенография не дает достаточных данных для точной оценки всех повреждений.

В тяжелых случаях диагностика проводится в стационарных условиях – пострадавший весь период обследования должен находиться под наблюдением медперсонала.

Неотложная помощь

Первую помощь человеку с ушибом грудной клетки следует оказать еще до осмотра врачом. Заключается она в следующих мероприятиях:


  • Пострадавшему нужно помочь принять удобное положение – сесть так, чтобы спина немного отклонялась назад и опиралась на что-то.
  • Наложить давящую повязку на грудную клетку. Но сильно усердствовать не стоит, так как избыточное давление может усилить внутренние повреждения.
  • К месту болезненных ощущений приложить лед .

Если используется замороженный продукт или лед в грелке, то их прикладывают через ткань не более, чем на 30 минут.

Через 15 минутный перерыва процедуру можно повторить. Холодный компресс не только уменьшает боль, но и препятствует дальнейшему истечению крови из поврежденных сосудов.

Облегчить боль можно при помощи обезболивающих лекарственных средств – Кеторола, Баралгина, Анальгина.

Принципы лечения

Программа лечения и реабилитации каждому пациенту с ушибом грудной клетки подбирается индивидуально. При поверхностных повреждениях пострадавший лечится амбулаторно . При тяжелых травмах пациент должен быть госпитализирован в стационар.

Медикаментозная терапия


Главная цель при ушибах – уменьшить боль, снять воспаление и восстановить структуру мягких тканей. Пациенту назначают:

  • Обезболивающие препараты.
  • Противовоспалительные средства – Ибупрофен, Найз.
  • Ферментные препараты – Флогэнзи или Вобэнзим. Данные лекарства наделены противоотечным и противовоспалительным действием. При их применении быстрее проходит боль, улучшается рассасывание синяков на грудине. Ферменты хорошо переносятся и практически не имеют противопоказаний к применению.

При травме грудной клетки у ребенка медикаментозное лечение подбирается исходя из его возраста.

Показано и использование наружных препаратов. Мази Индовазин, Капсикам, Випросал, бальзам Дикуля облегчают боли и способствуют рассасыванию уплотнений и отечности. При гематомах рекомендуется использовать бальзам Спасатель, Синяк-Off, Гирудолгон . Место ушиба может болеть до нескольких недель, применение мазей ускоряет исчезновение дискомфортных ощущений.

Облегчить дыхание помогает тугая повязка, наложенная на грудную клетку. При отсутствии противопоказаний назначаются физиотерапевтические способы воздействия.

Полное восстановление при ушибах грудной клетки легкой степени занимает до трех недель. При сопутствующих внутренних повреждений лечение может продолжаться два-три месяца.

Если боль не проходит и не снижается на протяжении 5-7 дней после назначенного лечения, то следует сказать об этом доктору. Врач в зависимости от состояния больного назначит повторное обследование или подберет более сильные анальгетики.

Народные способы лечения

Назначенные врачом лечебные мероприятия можно сочетать и с народными способами лечения. В домашних условиях рекомендуется:

  • Первые два дня после удара использовать холодные компрессы. Процедуру проводят до 5 раз в день, накладывая холод на травмированное место на 15-20 минут.
  • На третий день холодные компрессы заменяют на согревающие. Можно начать использовать различные примочки, рассасывающие втирания. Место ушиба при использовании компрессов будет болеть меньше.
  • Делать дыхательную гимнастику. Ее проведение уменьшит застойные явления, нормализует работу легких.

Рассасывающим действием обладает мазь, приготовленная из меда и сока алоэ. Ингредиенты смешиваются в равном соотношении, в полученной смеси смачивается сложенная в несколько раз марля, после чего компресс прикладывается на один час к ушибленной области. Процедуру можно повторять до трех раз в день.

При ушибах можно использовать и разогревающую спиртовую настойку. Готовится она из пол-литра водки и ста грамм лечебных трав, можно использовать тысячелистник, эвкалипт, душицу. Смесь настаивается три дня, после чего из нее делается лечебный компресс на грудную клетку. Держать его можно всю ночь.

Париться в бане в первые дни после травмы нельзя.

Горячий воздух усиливает кровообращение, что повышает нагрузку на сердце и легкие. Поход в сауну или баню желательно планировать через две-три недели после падения или удара. В тяжелых случаях париться можно только после разрешения врача.

Поза для сна


Во сне болевые ощущения могут усилиться, так как движения в это время организм не контролирует. Чтобы избежать дискомфорта, лежать следует так, чтобы спина была немного поднята. Можно использовать подушки или приподнять изголовье кровати. На время сна желательно налаживать тугую повязку, что также снижает вероятность усиления болей.

Осложнения

При ушибах грудной клетки не исключается возникновение:

  • Перелома ребер . Костные обломки при этом могут сместиться и вызывать повреждение кровеносных сосудов и мягких тканей.
  • Перелома грудины посередине .
  • Пневмоторакса . Характеризуется нарушением целостности плевральной ткани, вследствие чего в полость между листком плевры и легким проникает воздух. Заподозрить пневмоторакс можно по нарастающей одышке, цианозу, удушью, тахикардии.
  • Гемоторакса . При разрывах крупных сосудов в плевральную полость попадает кровь, что вызывает сжатие легкого. Симптомы – учащение пульса и дыхание. Вынужденная поза с опорой на руки.

Опасен при травмах грудной клетки и ушиб сердца. При ударах в сосуды, питающие сердца, возможно образование тромба, что может вызвать инфаркт и инсульт. Образование уплотнения в области молочных желез при ушибах может дать толчок к формированию новообразования.

Пневмоторакс, гемоторакс, тромбоэмболия – показания для хирургического вмешательства.

Реабилитация


Процесс восстановления при ушибах грудной клетки можно ускорить. В этом помогают физиотерапевтические методы воздействия, дыхательная гимнастика. Пациентам с травмами необходимо помнить, что физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно . В первые дни после травм нужно ограничивать свои движения, не совершать резких поворотов, избегать нагибания.

Улучшить восстановление мягких тканей помогает и массаж. Вначале при массажировании область повреждения не затрагивают, разминают только прилегающие к ушибленному месту ткани. В период восстановления необходимо избегать повторных ударов и падений , так как они могут затянуть выздоровление.

При тяжелых ушибах с повреждением внутренних органов программу реабилитации должен подбирать врач.

Травмы грудной клетки, в том числе и ушиб, — повреждение, требующее консультации с врачом. Обратиться к травматологу необходимо, даже если удар по силе был незначительным – своевременная диагностика позволит вовремя назначить лечение, исключающее развитие угрожающих жизни осложнений.

Первая помощь при травмах груди

Повреждения грудной клетки - довольно частый вид повреждений, в практике скорой и неотложно помощи занимающий от 5,7 до 10% всех травм тела человека.
Грудная клетка является вместилищем таких важных органов, как сердце и лёгкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому повреждения грудной клетки могут представлять большую опасность для жизни.
Все повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые, на травмы с повреждением и без повреждения костей, с повреждением плевры и внутренних органов и без такового.

Закрытые повреждения грудной клетки являются основным видом повреждений мирного времени. От силы, с какой нанесено повреждение, места приложения этой силы и механизма травмы (удар, сдавление грудной клетки ударная волна и т.д.) зависят тяжесть, глубина, характер повреждения и соответственно его клинические проявления (ушибы, гематомы грудной стенки, отслойка кожи и т.д.).
По степени травматизации стенки грудной клетки нельзя судить о серьёзности повреждения внутренних органов. Так, неправильно считать, что обычный перелом рёбер не может быть связан с серьёзным повреждением лёгких.

Наиболее частым повреждением грудной клетки являются переломы рёбер . Среди всех закрытых травм грудной клетки они составляют от 40 до 80%.
У детей и подростков повреждения грудной клетки в виде переломов встречаются очень редко, но с возрастом, когда грудная клетка делается более ригидной, частота этих повреждений увеличивается. Редкость переломов рёбер у детей объясняется эластичностью и гибкостью у них грудной клетки. Однако это одновременно увеличивает возможность повреждения висцеральных (внутренних) органов.
По механизму травмы переломы рёбер можно разделить на прямые, непрямые и отрывные. При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. При отдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический - подвижный и длинный - смещается кнутри. Двойной перелом одного ребра происходит по типу сочетанного перелома (одновременное воздействие прямого и непрямого воздействия). Множественный перелом рёбер обычно сопровождается значительным смещением отломков, особенно при двойных переломах. Отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра.
При переломе рёбер их отломки могут повредить плевру и лёгкое, а также межрёберные сосуды, что сопровождается кровотечением в полость плевры (пневмоторакс). Кроме того, возможны кровоизлияния в лёгкие (чаще в нижние доли) от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю. Не исключены также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением сосудов и бронхов.
Перелом рёбер всегда отягощает и без того тяжёлое общее состояние больного вследствие развития гипоксии (недостатка кислорода) и гиперкапнии (избытка углекислоты).

Симптомы . Боль на месте повреждения, болезненность при сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении. Дыхательные движения короткие и поверхностные. Болевой синдром резко усиливается при кашле. Больной лучше себя чувствует в положении сидя, чем лёжа.

Лечение . Первая помощь пострадавшим с переломами рёбер и их дальнейшее лечение направлены на купирование (устранение) болевого синдрома, облегчение внешнего дыхания и профилактику пневмонии, которая очень часто развивается при множественных переломах рёбер у пожилых людей.
Перелом одного ребра без других повреждений органов грудной клетки не относится к разряду тяжёлых травм и лечится, как правило, амбулаторно.
Пострадавшим с переломом 2 и более рёбер может потребоваться стационарное лечение. У таких больных в течение 1-2 недель, а иногда и дольше наблюдаются боли при дыхательных экскурсиях грудной клетки: боли можно уменьшить, рекомендовав больному полусидячее положение положение в постели, применив тугое бинтование грудной клетки или же наложение лейкопластырной повязки (в момент выдоха). Можно обернуть грудную клетку широким полотенцем или куском полотна. При этом необходимо помнить, что грудная клетка имеет форму конуса и поэтому без дополнительной фиксации повязки быстро смещаются. Лучше всего фиксировать повязки сверху небольшими лямками. Следует категорически предостеречь от против наложения давящих повязок пожилым людям. очень хорошо снижают болевой синдром новокаиновые блокады в место перелома 0,5% раствором новокаина в количестве 10-20 мл. У пожилых людей вместо новокаина лучше вводить 1% раствор лидокаина как менее токсичный препарат (до 20 мл). Иногда приходится назначать болеутоляющие средства. Полное выздоровление происходит при этом через 4-6 недель.
Реже встречаются другие повреждения грудной клетки: ушибы, сотрясения и сдавления. При ударе по грудной клетке тупым предметом возможны её ушиб и сотрясение; другим повреждением является сдавление грудной клетки тупыми, но твёрдыми предметами. Механизм этих повреждений разный, но клиническая картина и патогенез сходные. Они могут быть вызваны падением, прижатием тела каким-либо твёрдым предметом, обвалами сыпучих и твёрдых пород, а также сильным сотрясением воздуха.

При сотрясениях в тканях организма не находят каких-либо анатомических изменений, однако при этом развивается чрезвычайно тяжёлая картина шока. Дыхательные движения крайне неравномерны и болезненны. Облегчить это состояние можно только вдыханием кислорода под повышенным давлением и обеспечением полного покоя.
Клиническая картина сотрясения грудной клетки характеризуется следующими признаками: тяжёлым общим состоянием, цианозом, похолоданием конечностей, едва уловимым неровным пульсом, затруднённым дыханием, неровным, частым, поверхностным при достаточно ясном сознании.

Ушибы грудной клетки небольшой силы характеризуются только болезненностью и небольшой гематомой (кровоизлиянием) в месте ушиба; практически они не требуют никакого лечения.
При сильных ушибах наступают обширные кровоизлияния в ткани и полости. Может произойти также массивный разрыв тканей и органов со смертельным исходом. Лёгкое при контузии может быть разорвано во многих местах.

Сдавления грудной клетки тела тупыми, но не твёрдыми предметами напоминают собой по своей клинической картине ушибы. При них на посиневшей коже груди, головы и шеи отмечаются точечные кровоизлияния (экхимозы), однако последние не бывают обширными и нередко напоминают петехиальную сыпь. Такие же точечные экхимозы появляются на конъюнктивах глаз, на коже ушных раковин и барабанной перепонке.
Редким повреждением являются переломы грудины. Переломы грудины могут полными и неполными, прямыми и непрямыми. Прямой перелом грудины может возникнуть в результате удара тяжёлым предметом в грудь, при автомобильных катастрофах, особенно при ударе груди водителя о руль, сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении. Непрямой перелом грудины бывает обусловлен чрезмерной мышечной тягой в 2 противоположных направлениях. Подобные переломы иногда происходят при переразгибании позвоночника или, наоборот, при резком его сгибании. Переломы грудины чаще всего локализуются на границе рукоятки и тела и значительно реже на самом теле. Иногда происходит смещение тела грудины кзади, подчас один фрагмент находит на другой. Решающую роль в диагностике переломов грудины играет боковая рентгенография.
При переломах грудины больные жалуются на боли, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Пальпация всегда болезненна. Иногда отмечаются крепитация, деформация и гематома.
Лечение изолированных переломов грудины без смещения отломков сводится к покою и назначению анальгетиков. При смещении отломков производят репозицию на жёсткой постели в положении больного на спине с подкладыванием жёсткого валика (умеренное сгибание позвоночника) с одновременным вытяжением в глиссоновой петле в течение 2-3 недель. Во всех случаях необходимо произвести новокаином места перелома или ваго-симпатическую блокаду, назначить болеутоляющие средства.

Открытые повреждения грудной клетки в мирных условиях встречаются редко, но частота их резко возрастает в военное время. Различают повреждения грудной клетки огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением костей (рёбер, грудины, ключицы, лопатки) и без такового, по характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные повреждения.

При изолированных ранениях грудной клетки без повреждения скелета пострадавшие находятся в удовлетворительном состоянии. Первая помощь заключается в наложении им асептической или давящей (если есть кровотечение) повязки.

Среди проникающих ранений грудной клетки выделяют ранения без открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом и с клапанным пневмотораксом. При прочих равных условиях тяжесть повреждения при проникающих ранениях грудной клетки в значительной степени связана с сопутствующими нарушениями целости скелета грудной клетки, при которых масштабы повреждения увеличиваются за счёт действия костных осколков, внедряющихся в ткань лёгкого и способствующих развитию гнойной инфекции.
При проникающих ранениях грудной клетки наблюдается проникновение воздуха и кровотечение в область плевры (гемопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждённые сосуды грудной стенки или лёгкого, либо того и другого вместе.
Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением лёгкого. Это последнее характеризуется прежде всего кровохарканием, подкожной эмфиземой и гемотораксом. Каждый из этих симптомов в отдельности не играет решающей роли в диагностике. Диагностическое значение имеет лишь сочетание нескольких симптомов.
Наиболее постоянным симптомом является кровохаркание. Подкожная эмфизема часто появляется в результате нагнетания воздуха в подкожную клетчатку из полости плевры, куда он в свою очередь попадает через рану или раненый бронх. Обширная быстро распространяющаяся эмфизема свидетельствует о наличии клапанного пневмоторакса. В диагностике этих состояний важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.

Пневмоторакс . Травматическим пневмотораксом называется патологическое состояние грудной клетки, характеризующееся скоплением воздуха в полости плевры. Этот воздух может попасть в плевральную полость через рану грудной стенки или повреждённого бронха. Воздух раздвигает листки плевры и лёгкое спадается.
Травматический пневмоторакс встречается в 55-80% случаев всех проникающих ранений грудной клетки. Он может быть открытым, закрытым и клапанным.

Закрытым пневмотораксом называют такое состояние, когда рана грудной клетки закрывается сместившимися тканями, а поступивший в плевральную полость воздух не сообщается с внешней средой. При попадании небольших порций воздуха в плевральную полость последний быстро рассасывается. Умеренное скопление воздуха в плевральной полости не вызывает значительных функциональных нарушений.

Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом характеризуются тем, что воздух при вдохе всасывается через рану, а при выдохе выходит из неё наружу. Этот воздух вызывает спадение лёгкого и смещение органов средостения в здоровую сторону.

Опасной разновидностью пневмоторакса является клапанный (нарастающий) пневмоторакс , который образуется, если особенности раны таковы, что возможно вхождение воздуха в полость плевры и невозможно его обратное выдыхание. Клиническая картина при клапанном пневмотораксе характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания. На первое место выступают удушье, цианоз, тахикардия. при перкуссии определяется коробочный звук.
Клиническая картина при пневмотораксе вообще характеризуется одышкой, тахикардией, цианозом кожи и слизистых оболочек. К этим основным явлениям вскоре могут присоединиться симптомы наступающего гемоторакса.
При пневмотораксе происходит смещение органов средостения в здоровую сторону при каждом вдохе и выдохе - баллотирование средостения. Это затрудняет вентиляцию лёгкого, приток крови к смещённому сердцу в результате перегиба сосудов средостения и вызывает значительное раздражение рецепторов плевры.
В момент вдоха при пневмотораксе в здоровое лёгкое поступает наружный воздух через трахею, но наряду с этим в него частично засасывается и воздух из спавшегося лёгкого, которое в этой фазе ещё более сжимается. При выдохе лёгкое на стороне повреждения немного расправляется, захватывая часть отработанного воздуха из здорового лёгкого. так возникает парадоксальное дыхание лёгкого на стороне повреждения и маятникообразное передвижение воздуха между обеими лёгкими. Всё это вместе с нарастающей кровопотерей постепенно ухудшает состояние пострадавшего. Поэтому раненые с открытыми повреждениями грудной клетки, особенно при клапанном пневмотораксе, нуждаются в срочном оказании медицинской помощи.

Первая помощь пострадавшим с ранениями грудной клетки при наличии пневмоторакса заключается в наложении повязки на рану. Повязка должна быть герметизирующей (окклюзионной). Для этого можно использовать прорезиненную оболочку пакета первой помощи, которую внутренней (стерильной) стороной накладывают непосредственно на рану, либо заклеивают рану липким пластырем. Поверх них накладывают массивную давящую повязку в фазе выдоха, иммобилизирующую грудную клетку.
При выраженных явлениях пневмоторакса, особенно клапанного, производят плевральную пункцию и отсасывают попавший в плевральную полость воздух до того момента, когда оттянутый поршень шприца самостоятельно не возвращается в исходное положение (отрицательное давление в плевральной полости). Если этого не удаётся достигнуть, пострадавшего эвакуируют, не вынимая иглы (последнюю фиксируют к коже с помощью нитей и закрывают повязкой).
Напряжённый закрытый пневмоторакс может вызвать образование подкожной эмфиземы в силу механического действия мышц, проталкивающих воздух через разрыв париетальной плевры. Травматическая эмфизема может возникнуть от сдавления грудной клетки любой этиологии. При этом она может распространяться на значительное расстояние, доходя до мошонки и верхней части бёдер. Эмфизема средостения наблюдается при напряжённом пневмотораксе с разрывом медиастинальной плевры либо вследствие разрыва первичных бронхов или трахеи. Воздух проходит в средостение и эмфизема распространяется на верхнюю часть груди, шею и лицо.

Гемоторакс - скопление излившейся свободной крови в плевральную полость - может наблюдаться при повреждении лёгкого, межрёберных артерий или внутренней грудной артерии. Открытые повреждения грудной клетки сопровождаются гемотораксом до 50%, закрытые - до 7,7% случаев.
Количество излившейся крови в плевральную полость может быть весьма различным и колебаться от нескольких миллилитров, скопляющихся в синусах до 1 литра и более. Если крови излилось немного (до 150 мл), то гемоторакс часто остаётся нераспознанным. Количество крови, излившейся в плевральную полость, всегда связано с характером и локализацией раны. При поверхностном повреждении лёгкого большого гемоторакса не бывает.
В отдельных случаях гемоторакс сочетается с пневмотораксом. Это патологическое состояние называется гемопневмотораксом.
Клиническая картина гемоторакса характеризуется сочетанием следующих патологических состояний: внутриполостного кровотечения, ателектаза (сморщивания) лёгкого, смещения органов средостения, нарушения гемодинамики и шока.
Различаю малый гемоторакс (уровень излившейся крови доходит до середины лопатки) и большой. При большом гемотораксе состояние больного всегда бывает крайне тяжёлым. Больной находится в вынужденном сидячем положении, опираясь телом на руки, взгляд страдальческий, дыхание учащено и поверхностно, отмечается цианоз, пульс напряжён и учащен, сознание ясное, т.е. имеется клиническая картина II или III степени. Часто бывает выражена подкожная эмфизема. При повреждении лёгкого при гемотораксе наблюдается кровохаркание. Необходимы рентгенологическое исследование и диагностическая плевральная пункция.
При малом пневмотораксе, а нередко и при среднем, необходимо проводить консервативное лечение. Излившаяся в плевральную полость кровь рассасывается. Однако иногда средний гемоторакс и почти всегда большой требуют максимального удаления крови из плевральной полости с помощью плевральной пункции в 1 - 2-е сутки. При переломе рёбер и шоке рекомендуется ваго-симпатическая блокада. Одновременно следует применять антибиотики, увлажнённый кислород, искусственное аппаратное дыхание, проводить противошоковые мероприятия и т.д. В случаях нарастающего гемоторакса рекомендуется торакотомия с целью ревизии и остановки кровотечения.

Травматический шок . При травмах грудной клетки без повреждения лёгких и плевры клиническая картина развивающегося шока является типичной, как при любом травматическом шоке. При проникающих ранениях грудной клетки клиническая картина шока несколько отличается от обычной и носит название плевропульмонального шока.
Важнейшая патогенетическая особенность плевропульмонального шока заключается в том, что при нём наблюдается не только транспортная гипоксемия, связанная с уменьшением объёма циркулирующей крови, как при других формах шока, но и вентиляционная гипоксемия. Часто возникающая на этом фоне кровопотеря особенно плохо переносится больными и ухудшает их состояние.
У раненых в грудь с открытым пневмотораксом обычно на первый план выступают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, явления резкой гипоксемии. Артериальное давление падает, пульс становится нитевидным, частым и мягким, дыхание - частым и поверхностным. резкое удушье, кашель, боли в грудной клетке утяжеляют состояние больного.
Терапию шока необходимо проводить наряду с другими мероприятиями на первом этапе оказания первой помощи. Оно включает введение наркотиков, перевязку больных, внутривенное капельное введение растворов полиглюкина или других кровезаменителей. В больнице таких пострадавших помещают или в противошоковую палату, или в реанимационное отделение и проводят у них полный комплекс мер борьбы с шоком, при необходимости прибегают к оперативному лечению.


Травмы грудной клетки

К травмам грудной клетки относятся травмы сердца, легких или ребер. Они могут быть тупыми или проникающими. Тупые травмы обычно возникают при автокатастрофах и взрывах, от удара грудью о рулевое колесо, а также во время занятий спортом, например при столкновении на футбольном поле.

Тупые травмы и ранения груди встречаются довольно часто. Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым.

Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами реанимации

(инфузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация

гемодинамики). Сопутствующие повреждения, из которых чаще всего встречаются переломы,

травмы головы и живота, нередко более опасны, чем травма груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

Угрожающие жизни состояния, которые встречаются при травмах груди и требуют

неотложной помощи:

    Тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).

    Тотальный гемоторакс (повреждение сердца или легкого, разрыв магистрального сосуда,

кровотечение из межреберных сосудов, травма живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость).

    Напряженный пневмоторакс (разрыв легкого, обширное повреждение бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи).

    Разрыв аорты или ее крупной ветви (тупая травма - результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже - проникающее ранение груди).

    Окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки (часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом).

    Разрыв диафрагмы (тупая травма часто сопровождается обширным разрывом диафрагмы с

выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания).

Проникающие ранения груди часто сопровождаются повреждением диафрагмы и органов

брюшной полости. Торакоабдоминальную травму следует предположить, если рана находится на

уровне сосков или ниже. Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости возможно и при

более высоком расположении входного отверстия - если рана нанесена длинным предметом, а

также при огнестрельных ранениях из-за непредсказуемости движения пули. При тупой травме

груди могут быть повреждены структуры, находящиеся на значительном расстоянии от места удара

(крупный сосуд, бронх, диафрагма). Опасны даже небольшие повреждения (например,

изолированный перелом ребра). Если не уделить им должного внимания, возможны серьезные

осложнения (в том числе пневмония).

Некоторые виды травм

Тампонада сердца - острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или

другой жидкости в полости перикарда.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Причиной может быть повреждение легкого, трахеи, бронха или грудной стенки либо сочетание этих повреждений. При «сосущих» ранах грудной стенки плевральная полость сообщается с атмосферой; исчезновение отрицательного давления в плевральной полости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс). Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевральной полости постепенно нарастают и возникает напряженный пневмоторакс. Основные патофизиологические последствия открытого пневмоторакса - гиповентиляция и перемещение воздуха из здорового легкого в спавшееся во время выдоха и обратно во время вдоха. При напряженном пневмотораксе кроме этого сдавливаются вены средостения, снижается венозный возврат и нарушается вентиляция здорового легкого. Дисфункция миокарда, обусловленная кислородным голоданием, усугубляет нарушения гемодинамики.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. При гемотораксе вакуум в плевральной

полости сохраняется, поэтому нарушения вентиляции существенно меньше, чем при пневмотораксе. Однако при сильном кровотечении кровь сдавливает легкое и смещает средостение в противоположную сторону. Тотальный гемоторакс считается самым серьезным осложнением травм груди, поскольку один плевральный мешок может вместить более половины ОЦК. Особенно опасны колотые раны у основания шеи, которые часто сопровождаются повреждением крупных сосудов и кровотечением в плевральную полость. Дренирование плевральной полости начинают как можно раньше; отсасываемую кровь используют для обратного переливания. Если дренирующая трубка работает неудовлетворительно и гемоторакс сохраняется (свернувшийся гемоторакс), необходима торакотомия для извлечения сгустка крови, чтобы предотвратить образование фиброторакса или эмпиемы. Иногда этого можно достичь путем введения в плевральную полость фибринолитических препаратов.

Повреждения аорты и крупных сосудов. При проникающем ранении аорта может быть

повреждена в любом месте. При тупой травме груди обычно происходит разрыв дуги аорты под

левой подключичной артерией на уровне артериальной связки. (Самый частый механизм подобных

травм - резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет.) Реже встречаются разрывы восходящей аорты и нисходящей аорты у аортального отверстия диафрагмы. При разрыве аорты большинство пострадавших погибает на месте происшествия. Среди госпитализированных

летальность в первые сутки достигает 50%, если не установлен диагноз и не проведено лечение.

Переломы ребер и другие повреждения грудной стенки приводят к ограничению дыхательной

экскурсии грудной клетки, ателектазу, пневмонии. В результате может развиться острая дыхательная недостаточность. Наиболее опасны окончатые переломы - множественные двойные или двусторонние переломы ребер с образованием «реберного клапана». Однако даже изолированный перелом ребра может привести к тяжелым нарушениям дыхания.

Повреждения паренхимы легких (разрыв, ранение) часто возникают при переломах ребер,проникающих ранениях груди и как осложнение СЛР. Повреждение легочных вен может осложниться воздушной эмболией сосудов большого круга кровообращения, поэтому накорень легкого немедленно накладывают зажим, а затем перевязывают или ушивают поврежденныйсосуд.

Ушиб легкого характерен для тупой травмы груди и часто локализуется под «реберным

клапаном». В течение 24-48 ч после травмы может развиться острая дыхательная недостаточность.

Клиническая картина и данные рентгенографии при ушибе легкого напоминают пневмонию, однако

в первое время нет лихорадки и признаков инфекции. Диффузное пропитывание кровью паренхимы

легких, обусловленное множественными кровоизлияниями, может привести к выключению из

вентиляции пораженного участка легкого, внутрилегочному шунтированию крови и гипоксемии. Эти изменения развиваются постепенно и достигают максимума через 24-48 ч после травмы, поэтому диагноз часто ставят с опозданием.

Разрывы и ранения трахеи и бронхов обычно приводят к пневмомедиастинуму, пневмотораксу, выделению большого количества воздуха по дренажам. При рентгенографии выявляют ателектаз, иногда - отделение легкого от корня. При неполном разрыве главного бронха дефект может оказаться закрытым герметичными тканями, клиническая картина - отсутствовать. В этом случае через несколько недель или месяцев на месте повреждения развивается грануляционная ткань, просвет бронха суживается и легкое полностью спадается. Типичная локализация повреждений - киль трахеи при тупой травме груди, граница гортани и трахеи - при ударе в шею. Нередко встречается сопутствующее повреждение легочной артерии.

Острый медиастенит - это стремительно притекающий, очень тяжелый инфекционный процесс с большой летальностью. Чаще всего его вызывает перфорация пищевода, реже - разрыв трахеи или проникновения инфекции из ротоглотки. Главные симптому – боль позади нижних отделов грудины или между лопаток дисфагия, дыхательные расстройства и крепитация с цветущим сепсисом, неустойчивой гемодинамикой, которая быстро прогрессирует. Инфузионная и антибактериальная терапия должна быть начата немедленно. Главный фактор устраняют в соответствии с основополагающими принципами. Требуется дренирование средостения через ткани грудной клетки и шеи.

Хилоторакс - скопление лимфы в плевральной полости. Хилоторакс возникает при

повреждении грудного лимфатического протока (шейной или грудной части). Это довольно редкое

осложнение травм груди, встречается в основном при проникающих ранениях средостения.

Характерные признаки - нарастающее скопление жидкости в плевральной полости, отделение

молочно-белой жидкости по дренажам. В большей части случаев дефекты грудного лимфатического протока закрываются самостоятельно. Вплоть до выздоровления действует правило «ничего внутрь»;

Разрыв диафрагмы обычно возникает при тупых травмах груди или живота. Проникающие

ранения груди и живота тоже могут сопровождаться повреждением диафрагмы, которое при

консервативном лечении часто остается нераспознанным и много лет спустя проявляется

ущемленной диафрагмальной грыжей. Более того, ранение диафрагмы часто не замечают даже во

время лапаротомии. Напротив, при тупой травме обычно возникают обширные разрывы диафрагмы, часто с выпадением органов брюшной полости в грудную (то есть с образованием травматической диафрагмальной грыжи). При рентгенографии грудной клетки обычно выявляют горизонтальные уровни жидкости и газа в нижних отделах легочных полей. Большие травматические грыжи затрудняют дыхание.

Повреждения сердца. При ранениях чаще всего страдают расположенный спереди правыйжелудочек и передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. Рану сердца ушиваютнерассасывающимися нитями, накладывая швы на всю толщину миокарда и стараясь не захватитькоронарные артерии. При повреждении проксимальных отделов коронарных артерий единственныйспособ избежать обширного инфаркта миокарда и гибели больного - экстренное коронарноешунтирование. Перевязывать можно лишь самые дистальные ветви. При проникающих раненияхсердца возможно повреждение внутрисердечных структур; поэтому во время операции тщательнопальпируют все камеры сердца. Дрожание при пальпации - признак нарушения целостимежжелудочковой перегородки или клапана. Дефекты межжелудочковой перегородки в остромпериоде после травмы, как правило, не ушивают. То же самое касается повреждений клапанов. При тупой травме груди возможны разрывы камер сердца с развитием тампонады. Большинство таких больных погибает на месте происшествия, остальным необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Во время операции, как правило, обнаруживают разрыв предсердия, который нужно ушить. Ушиб сердца лечат так же, как инфаркт миокарда, поскольку и клиническая картина, и осложнения (в том числе аритмии, разрыв стенки желудочка) весьма сходны.В тяжелых случаях могут потребоваться инотропные средства и внутриаортальная баллоннаяконтрпульсация.

Травматическая асфиксия возникает при сильном одномоментном или длительном сдавлении

грудной клетки. Лицо, шея и верхняя половина груди («декольте») имеют синюшную или багровую

окраску, цвет остальных кожных покровов не изменен. Характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву. В остром периоде отмечается неврологическая симптоматика

(потеря сознания, психические нарушения, эпилептические припадки), которая обычно исчезает в

течение суток после травмы. Цианоз лица недопустимо расценивать сразу как признак дыхательной

недостаточности и приступать к ИВЛ.

I . Осмотр

1. Цианоз- признак нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью.

Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»), нужно

заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для

травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под

конъюнктиву.

2. Самостоятельное дыхание - наличие или отсутствие;

    западение межреберий во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей);

    парадоксальное дыхание(окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки);

    односторонние дыхательные движения(разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс); стридор (повреждение верхнихдыхательных путей).

3. Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) - признак повреждения

легкого или главного бронха.

4. Обращают внимание на необычные дыхательные шумы, стридор, «сосущие» раны грудной стенки.

5. При проникающих ранениях обязательно осматривают и переднюю, и заднюю поверхность

туловища (на спине может располагаться выходное отверстие).

II. Подкожная клетчатка . Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема - признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха.

III . Грудная клетка . Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях. Обращают внимание на симметричность грудной клетки, характер дыхательных движений, движущийся в противоестественном направлении участок грудной стенки («реберный клапан»). При переломе ребра

IV. Шейные вены. Набухшие непульсирующие шейные вены - признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается

V . Легкие. При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз (закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация

инородного тела). Громкий тимпанический (коробочный) звук над одним легким, особенно в случае

проникающего ранения с этой стороны, - признак пневмоторакса. Возможен напряженный

пневмоторакс.

VI . Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении одного из клапанов (что нередко встречается при тупой травме груди), разрыве сосочковых мышц или межжелудочковой перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий хруст снега (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.

Принципы лечения.

После проведения реанимационных мероприятий и постановки

предварительного диагноза определяют тактику лечения. Возможны три варианта - дренирование

плевральной полости, операция и выжидательная консервативная терапия.

Показания к дренированию плевральной полости :

    Пневмоторакс (любой степени)

    «Сосущая» рана грудной стенки

    Острый гемоторакс (любой степени).

    Подострый гемоторакс (средний или тотальный)

Показания к операции :

    Тампонада сердца

    Обширная зияющая рана грудной стенки

    Проникающие ранения переднего и верхнего средостения с возможным повреждением

    внутренних органов (признаки гемоторакса, пневмоторакса, тампонады сердца).

    Продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость

    Выделение по дренажам большого количества воздуха (независимо от того, расправляется

легкое или нет).

    Установленный разрыв трахеи или главного бронха.

    Разрыв диафрагмы может возникнуть как при тупой травме, так и при проникающем ранении

  • Разрыв аорты любой локализации.

    Перфорация пищевода.

    Инородные тела грудной полости (нож, пуля, осколок и т. д.)

Литература:

Конден Р., Найхус Л. (под ред.) «Клиническая хирургия» 1998 ,

С. Шварц, Дж. Шайерс, Ф. Спенсор (под ред.) «Справочник по хирургии» 2006.

Зачастую повреждения и различного рода травмы грудного отдела означают перелом ребер, кроме того, бывают травмированы важнейшие органы человеческого организма (сердце, легкие, основные кровеносные сосуды). Оказывая первую помощь пострадавшему, не забудьте определить, есть ли нарушения дыхания, чрезвычайно опасные для жизни человека. Именно такое последствие наиболее характерно для рассматриваемого типа травмы.

Последствия

Различают несколько наиболее опасных последствий травм груди:

  • Пневмоторакс (накапливание в плевральной полости большого количества воздуха).
  • Гемоторакс (попадание крови в плевральную полость).
  • Эмфизема средостения (начинает давить на крупные вены).
  • Травматическое удушье.
  • Ушиб сердца.
  • Тампонада сердца (скопление крови в перикарде в результате его повреждения обломками ребер).

Виды ранения

Разновидности повреждений:

  • травмы грудного отдела (повреждения могут быть открытые и закрытые);
  • повреждения легких;
  • травмы, отличающиеся повышенной сложностью (это может быть разрыв бронхов или диафрагмы, нарушение функции сердечной мышцы).

Данные виды ранений грудной клетки могут быть нанесены ножом или другим оружием. Ножевые ранения часто происходят в ходе драк и разных бытовых ссор, также могут возникать колотые раны по неосторожности и в ходе ДТП, ЧС и различных природных и техногенных катастроф.

Ранения, полученные человеком от огнестрельного оружия, в основном возникают в ходе военных действий, демонстраций, пикетов, а также в ходе драк, перестрелок и ссор. Эти ранения могут быть нанесены человеческому организму пулей, автоматной или пулеметной очередью, осколком или дробью. А также в ходе разрыва мин, гранат и применения разрывных кассетных снарядов.

В зависимости от применяемого оружия они делятся на сквозные, слепые и касательные ранения. У первых ранений есть два отверстия - в которое вошел повреждающий предмет, и второе отверстие, откуда этот предмет вышел. У второго вида ранений есть только входное отверстие, выходное отверстие отсутствует.

Характеристика ранений

Ранения грудной клетки могут быть нанесенные по касательной, тогда повреждаются только мягкие ткани. При проникающем ранении могут быть поломаны кости грудной клетки, нарушена область вокруг легких, повреждены легкие. В результате ранения, нанесенного ножом, в основном разрушается целостность мягких тканей и повреждаются сосуды, кости остаются целыми. Если же ранение получено после применения любого из видов оружия, разрушаются не только мягкие ткани и сосуды, а ломаются кости, и сломанные кости под силой выстрела вслед за собой ломают и разрывают внутренние органы и кости грудной клетки.

Ножевые ранения

Ранения, нанесенные острыми колющими и режущими предметами, сопровождаются следующими повреждениями органов, мягких тканей и сосудов. Во многих случаях при проникающем ранении повреждаются легкие, в результате чего в них попадает воздух или открывается кровотечение.

Причиной кровотечения могут быть разорванные внутренние междуреберные и другие артерии, которые находятся в грудной клетке. В результате этого кровотечения у человека ухудшается дыхательная функция и работа сердца. В том случае, когда в легкие попал воздух, но нет кровотечения, нужно принять все необходимые медицинские методы. Через несколько суток воздух сможет выйти из легких.

Ранение в области сердца

Кроме мягких тканей, артерий и сосудов, ранение может задеть как оболочку сердца, так и сам орган. очень серьезное, так как может привести к остановке данного органа, в результате чего человек умирает.

В основном в результате ранения такого органа, как сердце, поврежденными оказываются предсердие или желудочки, в редких случаях повреждается только оболочка органа. Ранение очень опасно из-за кровотечения в виде фонтана, а также кровь наполняет близлежащие органы.

Огнестрельные ранения

При огнестрельном ранении грудной клетки повреждения более серьезные, так как влекут за собой разрыв тканей, сухожилий, костей, сосудов и артерий. Кроме самого зарядного вещества, которое попадет в рану, в нее еще и вовлекаются куски одежды, и другие посторонние предметы. При таком ранении, кроме органов, которые находятся в груди, поврежденными могут оказаться и органы, находящиеся в брюшном отделе человеческого организма.

Локальность раны зависит от применяемого вида оружия, угла и расстояния, с которого производится выстрел. Если выстрел осуществляется сверху, пуля может через дыхательные пути попасть в желудок. В зависимости от мощности и калибра пуль или снарядов в организме могут быть повреждены также печень, почки и остальные внутренние органы.

Так как нарушается дыхание, человек плохо себя чувствует из-за недостатка кислорода в крови. Кроме этого, ощущается боль, нарушение сердцебиения. Из раны выступает кровь, как бы наполненная кислородом, в виде пены. Значит, повреждены легкие, а также у раненого может проявляться кровь в слюне. Или кровотечение из ротовой полости и одновременно из раны. В случае ранения сердца, человек имеет измененный цвет лица, на теле повышается потоотделение. Люди с данным видом ранения находятся в шоке, часто в больницу поступают без сознания. При проверке пульса результат едва ощутимый. В случае пулевого ранения давление артериальное сильно понижено.

Визуально при повреждении сердца можно увидеть на груди в районе сердца увеличенную область. Если в ходе выстрела пуля попала в печень, сосуды или селезенку, кровь из этих органов заполняет все пустое пространство и все органы внутри брюшной части тела.

Симптомы

Грудная клетка, несмотря на свою жесткую структуру, чаще подвержена травматизации, чем иной другой участок костного скелета. Неосторожное падение, резкий удар, болезнь или чрезвычайная ситуация вполне способны нарушить целостность реберной дуги и грудины, привести к возникновению множественных проблем с дыхательной, сердечно-сосудистой системой.

Для того чтобы диагностировать у себя начало серьезных сбоев, необходимо знать симптомы повреждения стенок грудины:

  1. Болевой синдром, возникающий каждый раз при глубоком вдохе или выдохе.
  2. Кашель грудной и очень сильный, со свистящим звуком.
  3. Кровоотхаркивание. Если имеет место внутреннее кровотечение и воспаление внутренних органов, кашель быстро дополняется мокротой с примесью крови.
  4. Деформация костного корсета. Если имел место перелом сводов.
  5. Развитие пневматоракса - то есть избыточного накопления воздуха в плевральной полости. Его признаками служат булькающие, свистящие, хриплые тоны при совершении вдоха или выдоха. Главная опасность этого состояния - развитие острой дыхательной недостаточности, асфиксия, атония.
  6. Увеличение температуры тела до 38-39 градусов.
  7. Лихорадка.
  8. Отек легкого. Проявляется появлением белой пены около рта в сочетании с нарушением дыхательной функции, учащенным сердцебиением, снижением или резким подъемом артериального давления, головокружением, слабостью, тошнотой.

Первая помощь

Оказывается она как на месте, так и в срочном порядке в ближайшем медицинском учреждении. Первую помощь при проникающем ранении грудной клетки нужно оказать на месте, если этого не сделать, медицинская помощь уже будет бесполезна. Это в случае когда в организм не поступает нужное количество кислорода. Нужно срочно наложить ватный или марлевый тампон на место ранения, смазав чем-то жирным, чтобы воздух не попадал в рану. Затем сверху необходимо наложить кусок полиэтилена и повязку.

При любом виде ранения больного срочно нужно доставить в ближайшее медицинское лечебное заведение.

Спасение жизни

Первая помощь при проникающем ранении грудной клетки - дать пациенту обезболивающее, поскольку такие травмы довольно болезненны. Можно применить метамизол натрия, кеторолак, трамадол в дозировке 1-2 мл. И только медицинские работники в исключительных случаях могут дать пострадавшему наркотический анальгетик, например 1%-ый раствор промедола. Также необходимо найти, чем обработать открытую рану (перекись водорода, йод, бриллиантовая зелень).

При переломе ребер первое, что нужно сделать, - наложить фиксирующую герметичную повязку. Если есть раны, они должны быть обработаны, следом на поврежденный участок накладывается целлофан и только после этого фиксирующая повязка.

При ушибе сердца, сопровождающемся болями в области груди, пониженным давлением и учащенным сердцебиением, применяются медицинские препараты, блокирующие боль. Как правило, вводятся они внутривенно.Транспортировка пострадавших возможна только в лежачем положении со слегка приподнятой верхней частью тела на носилках. При тампонаде сердца перевозка осуществляется в полусидячем положении с использованием носилок. Все без исключения пострадавшие с травмами грудной клетки нуждаются в срочном медицинском вмешательстве. Для этого больного доставляют в ближайшее хирургическое отделение, где врачи останавливают кровотечение, а также применяют снимающие боль препараты и средства для поддержки функции сердца. Дополнительно применяют кислородные ингаляции.

В случае тампонады сердца необходимо сделать пункцию перикарда. Из иглы, которой прокололи перикард, начинает непрерывно бежать кровь. Ее не вынимают до доставки больного в больницу, где врачи полностью остановят кровотечение. Также при развитии врач прокалывает иглой плевральную полость, после чего удаляет скопившиеся там воздух и кровь.

Как транспортировать с ранением грудной клетки?

Транспортировку пострадавшего следует производить, соблюдая определенные правила относительно того, в каком положении он находится. Таким образом, сопровождающий должен проявлять особое внимание к позе, в которой транспортируется раненный. Следует оказать ему помощь по приведению в полусидячее положение с подогнутыми коленями. Приведя пострадавшего в данную позу, необходимо подложить под него валик. Транспортировка должна производиться также в соответствии со следующими принципами:

  • оперативность;
  • безопасность - требуется обеспечение проходимости дыхательных путей пострадавшего, обеспечение газообмена, а также наличие доступа к дыхательному руслу;
  • щадящее отношение - не допускается причинение боли пострадавшему от ранения путем несоблюдения условий транспортировки, поскольку это может привести к шоковому состоянию.

Вероятность спасения жизни раненного напрямую зависит от успешности произведенной транспортировки, в частности, от занимаемого положения. Таким образом, соблюдение принципов транспортировки - один из наиболее важных пунктов в оказании в область грудной клетки.

Лечение

Необходимая первичная медицинская помощь— найти, чем обработать открытую рану, наложение повязки с толстым слоем стерильной ваты, обшитой бинтом, края должны быть на несколько сантиметров больше диаметра повреждения. Также поможет прекращение поступления воздуха в ткани при помощи специального пластыря.

Перед транспортировкой раненного следует ввести обезболивающие препараты:

  • морфин;
  • пантопон и т. д.

При пулевых ранениях следует удалить раздробленные части или сильные ушибы хирургическим путем. Это поможет предотвратить сепсис и дальнейшее загнивание тканей.

Лечение ушибов

При сильном ушибе грудной клетки нужно обеспечить пациенту свободный доступ к кислороду, ввести обезболивающую блокаду. Независимо от типа ранения грудной клетки требуется сделать рентген для полного понимания масштабов повреждения.

Только после этого назначается дальнейшее лечение и принимается решение насчет того, нужно ли хирургическое вмешательство. При механическом сотрясении грудной клетки у потерпевшего наступает шоковое состояние и появляются проблемы с самостоятельным дыханием. В таком случае требуется организовать поступление воздуха искусственным путем.

Лечение открытых ран

В случае получения открытых, рваных повреждений необходимо остановить кровотечение.Также при травмах такого характера нельзя обойтись без наложения швов. При переломе ребер следует ограничить телодвижения пострадавшего до прибытия скорой помощи, так как кость может задеть сердце, сосуды или легкие, что приведет к более серьезным последствиям, например, к кровоизлиянию. В больнице ребра зафиксируют в правильном положении с помощью специального корсета. Не следует пренебрегать рентгенографией, так как с ее помощью можно выявить наличие осколков, которые нужно удалять хирургическим путем. На протяжении периода процесса заживления (от 4 до 7 недель) применяются болеутоляющие препараты, к примеру, "Новокаин".

При ранении легких в первую очередь необходимо наложить тугую повязку во время выдоха. Нельзя давать пострадавшему потерять сознание от потери крови, так как это может привести даже к летальному исходу. Далее раненному требуется искусственное аппаратное дыхание, принятие мер по обработке мягких тканей антисептическими средствами для предотвращения заражения и наложение швов. Позже при ранении легких в первую очередь необходимы регулярные перевязки во избежание появления гнойных ран.

– травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

МКБ-10

S20-S29

Общие сведения

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Классификация

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

  • Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
  • Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких , гемоторакс и пневомоторакс , переломы грудины , ребер и грудных позвонков .
  • Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии , при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

  • Непроникающие.
  • Проникающие.
  • Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
  • С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
  • С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
  • Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
  • Без открытого гемоторакса или с его наличием.
  • Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Причины

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер и грудины

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер . Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины . Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания . Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады . Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки . Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция .

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный . При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости . При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия , цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

Рассказать друзьям