Недостаточное всасывание жирных кислот в тонком кишечнике. Как лечить синдром нарушения всасывания пищевых веществ

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Желудочно-кишечный тракт человеческого организма несет большую функциональную нагрузку. Большинство процессов в нем происходящих, нацелено на переработку и усвоение продукции попадающей в организм. Благодаря действию кислот, ферментов и других активных веществ ЖКТ, происходит распад продуктов на белковые, жировые и углеводные соединения, а так же витамины и минералы. Эти питательные составляющие насыщают кровеносный состав.

Иногда происходят сбои в работе этих налаженных, естественных процессов, врач может поставить диагноз: нарушение функции всасывания кишечника или «синдром мальабсорбции» . Данное заболевание не обладает широким ареалом распространения, но может проявить себя у новорожденного ребенка.

Синдром нарушения всасывания кишечника, что это?

При диагностировании болезни, возникает закономерный вопрос: синдром нарушения всасывания кишечника, что это? Если коротко - патологическое состояние, которое характеризуется широким спектром сбоев в работе кишечника по расщеплению и усвоению питательных веществ. Обычно, данный вид патологии не имеет самостоятельного развития, а является симптомом других болезней кишечного тракта. Описание клинической картины будет находиться в зависимости от первопричины заболевания.

Виды, причины, симптомы нарушений всасывания

Существуют виды первичного, генетически обусловленного, и вторичного, приобретенного синдрома мальабсорции. В первом случае болезнь получает развитие вследствие наследственной патологии в строении слизистой тонкого кишечника. Приобретенная, вторичная недостаточность обусловлена повреждением кишечной оболочки, возникающим в случаях заболеваний ЖКТ.

Мальабсорбция проявляется при хронических панкреатитах , болезнях печени, дисахаридазной недостаточности, характеризующихся недостатком выработки того или иного пищеварительного фермента. Достаточно большая группа состоит из заболеваний, поражающих слизистую тонкой кишки, при выраженном иммунодефиците организма. Нарушение функции всасывания кишечника может спровоцировать операционное вмешательство в желудке и тонком отделе кишечника.

Основным симптомом данного заболевания в большинстве случаев является диарея , в виде обильного, зловонного стула и значительное снижение массы тела. Медицинские анализы и обследования выявят патологию в процессах расщепления и усвоения питательных элементов, минеральных солей и витаминов.

Нарушение всасывания жиров в кишечнике

При мальабсорции жира в кишечнике каловые массы больного приобретают жирный блеск и теряют цвет (стеаторея). Основной причиной патологии является неправильное питание. Злоупотребление молочной диетой вызывает функциональные нарушения в кишечном тракте, кальциевые и магниевые соли образуют неусвояемые «мыльные» соединения с жирными кислотами. Частое голодание с дефицитом белка провоцирует недостаток аминокислот необходимых для выделения холина, нехватка которого снижает получение печеночного лецитина и как результат – нарушение всасывания жиров в кишечнике.

Болезни поджелудочной железы (панкреатиты, опухоли, камни в протоках) и поражения печени, так же являются причинами нарушения функции расщепления и усвоения из-за дефицита липазы и желчных кислот. Недополучая необходимое количество жира, организм реагирует выпадением волос и кожными заболеваниями.

Нарушение всасывания углеводов в кишечнике

Расстройство процесса усвоения углеводов сопровождается осмотической диареей . Не подвергшиеся расщеплению и всасыванию ди- и моносахариды проникают в кишечный тракт, меняя показатель осмотического давления. Не усвоенные углеводы подвергаются атаке микроорганизмов, образуя соединения органических кислот, газов и вызывая прилив жидкости. Происходит увеличение в объеме массы, содержащейся в кишечнике. Возникают спазматические боли, метеоризм , усиливается перистальтика. Выделяется большое количество каловых масс жидкой консистенции с газовыми пузырьками и зловонным запахом. Нарушение всасывания углеводов в кишечнике может быть обусловлено генетически или приобретено вследствие кишечных заболеваний.

Нарушение всасывания белков

При патологии всасывания белков в кишечнике не образуется необходимое количество аминокислот. Нарушение процесса происходит при недостатке поджелудочного сока, возникающего при болезнях ЖКТ. Слабое действие кишечных ферментов на белковые соединения возникает при усиленной перистальтике. К тому же, расстройство всасывания провоцирует разложение белков бактериальными микроорганизмами, что приводит к формированию ядовитых образований. Происходит процесс интоксикации организма продукцией распада. Недостаток кишечных ферментов для расщепления белков вызывает «белковое голодание» в организме.

Нарушение всасывания воды в кишечнике

Кишечник человека за день принимает 8 – 10л воды, из них 2л через пищевод. Абсорбция жидкости происходит в тонком отделе кишечника в результате растворения сахаров и аминокислот. Нарушение всасывания данных веществ в тонкой кишке вызывает торможение процесса всасывания воды и электролитов. Нерасщепленные вещества, меняя осмотическое давление, не дают жидкости продвигаться и держат её в просветах кишечника. Вода может плохо всасываться из-за нарушений моторики, слишком быстрого продвижения по кишечнику. Нарушение электролитного обмена вызывает выраженные периферические отеки и асцит.

Нарушение всасывания витаминов в кишечнике

Физиологические сбои в обменных процессах приводят к витаминному дефициту, который вызывает кожные заболевания, анемию, остеопороз. Признаком нарушения всасывания витаминов в кишечнике является полиорганная недостаточность и мышечная атрофия. Наблюдается трофическое изменение ногтевых пластин, обильное выпадение волос. Недостаток витаминов «Е», «В-1» вызывает расстройства ЦНС (парестезию, различные нейропатии). Заработать «куриную слепоту» можно с дефицитом витамина «А», а мегалобластная анемия развивается при недостатке витамина «В-12».

Нарушение всасывания железа в кишечнике

Суточное потребление железа в норме составляет 20 мг. Элемент поступает в организм в формах мио- и гемоглобина. Процент усвоения составляет десятую часть, столько же ежедневно организм теряет. В желудке железистые соединения освобождаются от белковых связей. Основной процесс всасывания железа происходит в начальных отделах тонкого кишечника. Болезни ЖКТ обуславливают нарушение всасывания железа и его потери при язвах, опухолях и других воспалительных заболеваниях на слизистой оболочке. В результате получает развитие железодефицитная анемия. Формированию данной патологии способствуют так же обширные резекции желудка и тонкого кишечника.

Анализы и диагностические процедуры

Появление симптоматики синдрома мальабсорции требует обращения к специалисту. Проведя внешний осмотр и пальпацию, гастроэнтеролог пропишет необходимые анализы и диагностические процедуры. Обязательные анализы, проводимые в лаборатории:

  • исследование крови и мочи, оценивает общее состояние и определяет проблемы кроветворения;
  • анализ кала, рассчитывает степень расщепления жиров;
  • проба на мазок, выявляет патогенную микрофлору кишечника;
  • дыхательный тест (проба воздуха на выдохе), обнаруживает хеликобактерии, помогает определить сложности всасывания лактозы.

Диагностические процедуры, с применением аппаратного исследования:

  • эндоскопическое обследование, с применением зондовой методики для визуального осмотра и сбора материалов для биопсии кишечных тканей;
  • ректоскопическое обследование, для визуального осмотра слизистых толстого кишечника;
  • рентгенограмма с бариевым раствором, для определения общего состояния кишечного тракта.

Проведя необходимую диагностику, врач назначит соответственную терапию. Методы лечения подбираются гастроэнтерологом по конкретным причинам, спровоцировавшим заболевание.

Нарушение всасывания в кишечнике: лечение

Терапия синдрома НВК обращена на восстановление нормальной перистальтики кишечника. Показано применение ферментных и антибактериальных препаратов, обязательно соблюдение диеты. Обычно назначают ферменты, содержащие высокую концентрацию липазы, к примеру «Креон» имеет хорошие отзывы. Так же используют «Мезим», «Панкреатин» и «Лоперамид» . После приема ферментов у человека быстро проходит диарея , происходит увеличение массы тела. Врач может назначить инъекции витаминов, электролитных и белковых растворов. В процессе лечения нарушения всасывания в кишечнике в рацион включают пищевые добавки для пополнения минерального и витаминного дефицита. На практике, при лечении данного заболевания нет универсальных рекомендаций. Каждый случай требует в комплексе диагностики и индивидуального курса терапии.

Лечебное питание

Нарушение в усвоении пищи вызывает у человека резкое снижение веса, теряется не только жировая прослойка, но и мышечная масса. Лечебное питание при синдроме мальабсорбции должно быть достаточно калорийным, ежедневный рацион должен содержать белок в количестве 140 -150 гр. Насыщение диеты белками повышает активность ферментов тонкого кишечника и усиливает всасывательную способность. Для снижения нагрузки на желудок и кишечник лучше разделить прием пищи на 5 -6 раз и готовить небольшие порции. Заболевшим рекомендовано ограничение в продуктах, вызывающих нарушение всасывания. К примеру, диагноз цилиакии исключает употребление пищи из злаков - пшеницы, ржи, овса, ячменя и др. При непереносимости лактозы исключается из рациона потребление молочнокислой продукции.

Курс лечебного питания при мальабсорбции назначает специалист, как и ограничения в продуктах. Диету нужно обязательно соблюдать, она неотъемлемая и важная часть лечебного курса.

Нарушения всасывания (мальабсорбция) препятствуют расщеплению и всасыванию сахара, белка, жиров. Может быть врожденным или развиться в случае повреждения мест, где вырабатываются ферменты (кишечник, поджелудочная железа, печень). Первичное нарушение всасывания неизлечимо, а вторичное может исчезнуть после лечения поврежденного органа. Причинами нарушений могут быть различные изменения в организме пациента.

Причины нарушения всасывания

Причины нарушений всасывания могут быть разными, некоторые из них:

Непереносимость лактозы

Рассмотрим детальнее такую причину нарушения всасывания, как непереносимость лактозы. Это заболевание является следствием уменьшения или отсутствия в кишечнике фермента лактазы, который разрушает лактозу. Генетическая непереносимость лактозы распостраненное явление, однако в возрасте 3-5 лет онцентрация фермента лактазы снижается приблизительно у 75% детей всего мира. Вторичная непереносимость обычно является следствием таких болезней, как гастроэнтерит и энтероколит . Непереносимость лактозы выражается следующими симптомами:

  • Вздутие живота;
  • Рвота;
  • Бурчание и судороги;
  • Жидкий стул.

Если вы чувствуете постоянный дискомфорт после стакана молока, кефира, ряженки, а также других молочных продуктов, эти симптомы могут указывать на индивидуальную непереносимость лактозы. Также иногда симптомы проявляются или усиливаются с возрастом. Если вы предполагаете, что у вас нетерпимость лактозы, проконсультируйтесь с врачом.

Непереносимость сахарозы

Данная причина является распостраненной формой ослабления всасывания в кишечнике, но симптомы не проявляются до введения в пищу сахарозы (продукты, которые содержат сахар). Те же заболевания, что вызывают вторичную непереносимость лактозы, вызывают и вторичную непереносимость сахарозы; часто обе непереносимости присутствуют одновременно. Симптомы непереносимости могут быть следующими:

  • Вздутие живота;
  • рвота;
  • диарея;
  • сильная жажда;
  • отсутствия аппетита.

В результате каких факторов развивается непереносимость сахарозы? Прежде всего:

Лечение сахаразной недостаточности сводится к диетотерапии. В первый год жизни ребенка необходимо кормление материнским молоком, а также молоком без сахара. Также нужно отказаться от употребления каш, пюре и киселей с высоким содержанием сахара и крахмала. Предпочтительна овощная и фруктовая диета, углеводным компонентом которой является фруктоза (шпинат, зеленый горошек, вишня, лимоны). Также диетолог начзначет употребление аскорбиновой кислоты (витамин С).

Нарушение всасывания белков

Это расстройство, препятствующее расщеплению пшеничного или ржаного белка в кишечнике. Это расстройство может быть наследственным, но механизм его передачи неизвестен. Так как эти белки не могут быть расщеплены, больные дети страдают от симптомов ослабления всасывания белков. В пищеварительном тракте белки расщепляются под влиянием протеолитических ферментов. При этом, с одной стороны, белковые вещества и другие азотистые соединения, входящие в состав пищи, теряют свои специфические особенности, с другой стороны, из белков образуются аминокислоты, из нуклеиновых кислот — нуклеотиды и т.д. Нарушение белкового обмена может быть обусловлено следующими факторами:

  • нарушения расщепления и всасывания белков в желудочно-кишечный тракт;
  • медленное поступление аминокислот в ткани и органы;
  • нарушение биосинтеза белка;
  • промежуточные нарушения при обмене аминокислот;
  • изменения скорости распада белка;
  • патология образования конечных продуктов обмена.

Образовавшиеся при переваривании пищи или находившиеся в ней азотсодержащие вещества с небольшой молекулярной массой подвергаются всасыванию. Врачи разделяют первичные (гастрит, язвенная болезнь, рак) и вторичные расстройства секреторной функции эпителия в результате отека слизистой желудка или кишечника. Недостаточное образование свободных аминокислот из пищевых белков может происходить при ограниченном поступлении в кишечник сока поджелудочной железы. Слабое действие пищеварительных ферментов на белки может возникнуть при усилении перистальтики кишечника. Также нарушения расщепления белка ускоряет процесс бактериального расщепления аминокислот, что увеличивает образование ядовитых соединений. В следствии, начинается интоксикация организма этими продуктами гниения.

Нарушение всасывания жиров

Нарушение всасывания жиров может быть компонентом болезни. Некоторые заболевания способны вызывать повышение уровня ферментов, расщепляющих жиры. В результате ткани повреждаются. Также довольно часто нарушения наблюдаются с момента рождения в связи с наследственным отсутствием жировых ферментов. Нарушение всасывания жиров обычно происходит вследствие одного из поражений поджелудочной железы или печени:

  • Муковисцитоз. Это наследственное и неизлечимое заболевание. Оно способно вызвать нарушение всасывания и дыхания, пищеварения. Также поражает легкие, поджелудочную железу и печень.
  • Недостаточность поджелудочной железы. Отсутствие ферментов, которые способны расщеплять жиры и белки.
  • Панкреатит. Наблюдается при тяжелых детских болезнях (свинка, мононуклеоз). Также может развиться при повреждении поджелудочной железы ударом в живот тупым предметом. Если ткани повреждены сильно, может быть нарушение всасывания жиров.
  • Расстройства печени. Распостраненным расстройством печени, которое нарушает всасывание жиров, является муковисцидоз, гепатит, цирроз печени.

Лечение нарушения всасывания

Неприятные ощущения в брюшной полости могут быть вызваны разными причинами, которые возникают вследствие каких-либо расстройств или отклонений. Очень часто это может быть нарушение всасывания в кишечнике – патологическое состояние, при котором абсорбция питательных веществ резко снижается. Во многих случаях это бывает связано с тем, что у больного активно развиваются инфекционные или наследственные заболевания, а также недостаточность секреции поджелудочной железы.

В наше время специалисты диагностируют это состояние при более чем ста различных заболеваний, поэтому визит к врачу является обязательным при первых же проявлениях того, что желудок стал плохо переваривать, а кишечник усваивать пищу.

Что необходимо знать в первую очередь

Нарушение всасывания – это целый комплекс определенных симптомов, которые являются следствием расстройства ряда физиологических процессов, ответственных за «доставку» питательных элементов в кровоток через стенки кишечника. Медицинская терминология имеет специальный термин для обозначения этого явления – мальабсорбция. Иными словами, при этом состоянии кишечник не способен полноценно всасывать жиры, микроэлементы, кислоты, витамины, воду и так далее.

Совет: не следует путать это понятие с синдромом мальдигестии, при котором нарушаются процессы переваривания (не всасывания) углеводов, жиров и белков.

Мальабсорбция может являться составным симптомом различных заболеваний, но также еще и отдельным заболеванием. Тут все зависит от вида нарушения всасывания:

  • частичное нарушение – при нем кишечник не может обработать лишь определенные виды веществ (галактозы, например, или каких-нибудь других);
  • тотальное нарушение – невозможность всасывания абсолютно всех нутриентов, образующихся в результате переваривания пищи желудком.

Появление мальабсорбции: причины

Естественный процесс пищеварения состоит из трех этапов – переваривание пищи, всасывание веществ и ферментов, после чего отработанные массы выходят из организма. Первый этап проходит в желудке, где белки начинают расщепляться на аминокислоты и пептиды, и тонком кишечнике, в котором жиры расщепляются до кислот, а углеводы превращаются в моносахариды.

При мальабсорбции стенки кишечника не усваивают полезные вещества, что приводит к эвакуации их из организма

Все расщепление протекает благодаря воздействию на пищу особых ферментов – это изомальтоза, трипсин, пепсин и так далее. Они нужны для выработки глюкозы, вместе с которой питательные элементы соединяются с водой и всасываются в стенки тонкого кишечника, после чего распространяются по всему организму.

Если в этих процессах появляются нарушения, то их причинами может быть следующее:


К появлению нарушений в усвоении стенками кишечника питательных элементов могут привести любые заболевания, которые снижают иммунитет. Их развитие значительно уменьшает сопротивляемость организма различным инфекциям, вследствие чего появляются дисфункции самых разных органов. К ним относится и желудочно-кишечный тракт.

Все выше сказанное лишь подтверждает, что причин, которые вызывают нарушение всасывания в кишечнике, может быть великое множество. Диагностировать правильную способен только специалист после проведения всех необходимых лабораторных исследований и ознакомления с результатами общих и более узких анализов.

Симптомы мальабсорбции – как ее распознать

Частичные нарушения протекают в скрытой форме и диагностировать их достаточно тяжело, поскольку велика вероятность перепутать с симптомами многих других заболеваний ЖКТ. Если же расстройства тотальные, то клиническая картина не такая запутанная и о наличии отклонения можно судить по следующим признакам:

  • – вкрапления жировых клеток в каловых массах;
  • отеки;
  • диарея – часто встречается, когда не усваивается вода;
  • вздутие живота (не всасываются углеводы);
  • частые переломы и боли в конечностях, которые появляются в результате нехватки витамина D, фосфора и кальция;
  • потеря веса – из-за отсутствия белков;
  • частые кровотечения, появляющиеся вследствие нехватки витамина K.

Важно: нарушение всасывания в кишечнике – достаточно серьезная угроза для здоровья, так как нехватка питательных элементов негативно сказывается на всем организме целиком. Дефицит белка приведет к резкому похудению, отекам и появлению психических отклонений, нехватка углеводов – снижению умственной способности и так далее.

Едва ли не самым главным симптомом принято считать приступообразные или опоясывающие боли в брюшной полости, которые зачастую проявляют себя в вечернее время суток. Их сила порой бывает настолько велика, что больной не может сидеть или стоять. При наличии болей такого характера и с определенной периодичностью следует как можно быстрее показаться врачу, который назначит все необходимые диагностические процедуры.

Методы диагностики

Если по вышеописанным симптомам врач может сделать предварительные выводы о синдроме нарушенного кишечного всасывания и степени его тяжести, то следующие исследования помогут прояснить ситуацию и поставить более точный диагноз:

  • – обследование поверхности толстой кишки, проводимое ректально. Детям до 12-и лет осуществляется под общим наркозом;
  • выявление антител, если есть подозрение на наличие целиакии;
  • копрологическое и бактериологическое исследование образцов кала;
  • ФГДС;
  • если выявлена недостаточность поджелудочной железы – панкреатохолангиография.
Наряду с этим берутся стандартные анализы: кровь, моча и кал для определения уровня ферментов, проводятся УЗИ и МРТ брюшной полости (для выявления патологий и степени их развития).

Выбор метода диагностики назначается специалистом после первичного осмотра и предварительного установления клинической картины. Нередко они могут сочетаться вместе, представляя целый комплекс исследований.

Процесс лечения: что нужно делать

После завершения всех диагностических мероприятий и появлению четкой клинической картины, врач назначает лечение нарушения всасывания в тонком кишечнике. Наибольший упор при этом делается на диету, употреблению средств с ферментами в составе, восстановлению эвакуаторной функции тонкого кишечника и приеме антибактериальных средств.

Как подобрать диету

В первую очередь необходимо исключить из ежедневного рационы продукты, вызывающие нарушение всасывания. Если, например, организмом не усваивается лактоза, то нужно перестать употреблять все молочные продукты. При целиакии подбирается такое питание, в котором отсутствуют злаки – ячмень, овес, пшеница и так далее.

Когда больной начинает стремительно худеть, то специалист дополнительно назначает прием нутриентов:

  • при остеопорозе – фосфор и кальций;
  • при целиакии – фолиевая кислота и железо.

Питаться необходимо часто (5-6 раз в день) и небольшими порциями. Очень полезно пить больше воды и стараться следить, чтобы пища содержала достаточное количество углеводов и белков, но как можно меньше жиров.

Лечение ферментами

Поскольку одна из причин мальабсорбции нарушение синтеза ферментов, то врач может назначить курс лечения с приемом специальных препаратов. К ним относятся средства с высоким содержанием липазы (это вещество чувствительно к уровню pH желудка и способно благотворно на него воздействовать).

Одним из таким препаратов можно назвать Креон. Содержащиеся в нем панкреатические ферменты улучшают пищеварительный процесс, повышая способность стенок кишечника усваивать белки, жиры и углеводы. Он выпускается в виде желатиновых капсул, которые быстро растворяются в желудке. Лекарство напрямую воздействует на симптомы плохой всасываемости кишечника и помогает стабилизировать уровень ферментов.

Совет: при назначении врачом этого препарата обязательно уточните дозировку. Креон выпускается с разным количеством панкреатина – от 150 мг в капсуле до 400 мг.

Креон – популярный и часто назначаемый врачами препарат со специальными ферментами

Эффект от приема подобных препаратов становится заметным уже на следующие сутки. У больного постепенно начинает прекращаться диарея и нормализуется стул, также человек начинает набирать потерянный вес.

Этиотропная терапия: воздействие на первопричину.

Выше упоминалось, что плохая всасываемость кишечника может быть признаком наличия разнообразных заболеваний ЖКТ. Если у больного именно такой случай, то врач назначает курс лечения с приемом определенных препаратов:

  • аутоимунные заболевания – показаны цитостатики и стероиды;
  • панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью – терапия с приемом ферментов в комплексе с диетой. Из лекарств назначаются Но-шпа или Папаверин для обезболивания и Мезим для лечения;
  • целиакия – пожизненная безглютеновая диета (отсутствие в рационе злаковых культур). Также назначаются препараты с глюконатом кальция и, если имеет место инфекция, антибактериальные средства.

Все вышеописанные методы диагностики и лечения должны назначаться исключительно лечащим врачом, самостоятельно пытаться избавиться от мальабсорбции не рекомендуется. Статья носит справочный характер и не является руководством к действию.

При лечении больных хроническим энтеритом необходимо обращать внимание на функциональное состояние других органов пищеварения -желудка, поджелудочной железы. Нормализация функции этих органов или заместительная терапия при секреторной недостаточности желудка, поджелудочной железы способствует улучшению пищеварения в кишечнике.

При секреторной недостаточности желудка назначаются желудочный сок по 1 столовой ложке на 1 / 2 стакана воды во время каждого приема пищи, пепсидил - в той же дозе, реже - ацидин-nencm или бетацид по 1-2 таблетки на 1 / 2 стакана воды во время еды, для стимуляции желудочной секреции используется лимонтар по 1 таблетке в 1 / 2 стакана воды до еды (см. гл. "Лечение хронического гастрита").

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы компенсируется применением во время еды 2-3 драже препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы: панкреатина, дигестала, мезима-форте, солизима, сомилазы, оразы, нигедазы, панзинорма, фестала, энзистала (подробно об этих препаратах - см. гл. "Лечение хронического гастрита"). Следует обратить внимание на то, что применение ферментных препаратов, содержащих желчь (панзинорм, фесгал, энзистал, дигестал), может усиливать диарею, так как желчные кислоты усиливают моторную функцию кишечника.

Больным хроническим энтеритом, страдающим одновременно хроническим холециститом с сопутствующей пшомоторной дискинезией, показаны желчегонные средства, содержащие желчь (холензим, аллохол, лиобил), однако при усилении диареи вместо них следует назначать желчегонные средства, не содержащие желчь (фламин, кукурузные рыльца, бессмертник, ташцехол, оксафенамид, никотин, берберин и др.) - подробно об этих препаратах см. гл. "Лечение хронического холецистита".

При хроническом энтерите, особенно при выраженной степени заболевания, значительно нарушаются секреторная, моторно-эвакуаторная и всасывательная функции тонкого кишечника. При сниженной, но еще сохраненной всасывательной способности тонкой кишки показано применение препаратов, стимулирующих всасывательную функцию.

По данным А. В. Фролькиса (1989), установлено положительное влияние эфедрина (по 0.025-0.05 г 3 раза в день), L-ДОФА (леводопа) -по 100-200 мг 2-3 раза в день на всасывательную функцию тонкого кишечника у больных хроническим энтеритом. А. И. Парфенов (1981) для стимуляции всасывания в тонком кишечнике рекомендует принимать нитраты пролонгированного действия - сустак или нитронг по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 10-15 дней. Всасывательную функцию кишечника стимулируют также анаболические стероиды (В. В. Трусов, 1981), эуфиллин (А. В. Фролысис, 1981). О лечении анаболическими стероидами будет сказано ниже. Лечение хронического энтерита эуфиллином не получило широкого клинического распространения в связи с выраженными диспептическими явлениями при приеме препарата внутрь.

6.1.4. Применение антидиарейных средств Антидиарейные средства можно подразделить на пять групп:

Ингибиторы парасимпатической нервной системы (атропин и другие холинолитические препараты) и адренергические средства;

Препараты, непосредственно действующие на моторику кишечника;

Средства, способствующие уплотнению каловых масс;

Средства, способствующие выделению с калом желчных кислот;

Средства, оказывающие преимущественно антисекреторное действие

Ингибиторы парасимпатической нервной системы и адреномиметики

ХОЛИНОЛИТИКИ и адреномиметики снижают моторную активность кишечника и уменьшают диарею.

Из холинолитиков наиболее часто применяют экстракт белладонны по 0.015 г 3 раза в день, татифиллин по 0.003 г 3 раза в день или 0.2% раствор по 0.5-1 мл подкожно 2-3 раза в день, реже - 0.1% раствор атропина по 0.3-0.5 мл подкожно 1-2 раза в день. Целесообразно комбинировать холи-нолитики с фенобарбиталом, который потенцирует действие холинолитиков на кишечник, а также стимулирует кишечные энзимы. Можно рекомендовать следующую пропись:

Экстракта белладонны - 0.015 г Фенобарбитала - 0.04 г

По 1 порошку Зараза в день

Из адреномиметиков в качестве антидиарейного средства наиболее часто используется эфедрин в дозе 0.025-0.05 г 3 раза в день внутрь. Он

тормозит моторную функцию кишечника и улучшает всасывательную функцию тонкого кишечника. Эфедрин хорошо сочетается с холинолити-ками. добавление эфедрина к препаратам висмута, кальция усиливает их антидиарейный эффект. Можно рекомендовать следующие прописи:

Эфедрина гидрохлорида - 0.025 г Экстракта белладонны - 0.015 г Фенобарбитала - 0.04 г По 1 порошку 3 раза в день.

Эфедрина гидрохлорида - 0.025 г Экстракта белладонны - 0.015 г Кальция карбоната - 0.5 г По 1 порошку 3 раза в день.

Эфедрина гидрохлорида - 0.025 г Экстракта белладонны - 0.01 г Ппатифилпина гидротартрата - 0.02 г По 1 порошку 3 раза в день.

Препараты, непосредственно действующие на моторику кишечника

Кодеин - усиливает непропульсивную моторику кишечника, тормозит пропульсивные сокращения, повышает тонус кишечника и его сфинктеров, благодаря этому способствует замедлению транзита кишечного содержимого и оказывает противодиарейное действие. Однако в связи с возможным развитием пристрастия к нему кодеин как антидиарейное средство почти не применяется.

Реасек - комбинированный препарат. Это дифеноксшат в сочетании с атропином, усиливает сегментирующие сокращения тонкой кишки, а на двигательную активность толстой кишки действует нормализующе: при пониженной моторике повышает ее, при повышенной - понижает, что позволяет рассматривать этот препарат как универсальное противопонос-ное средство, которое может быть использовано при диарее с ослабленной и повышенной моторной активностью кишечника.

Препарат назначается по 1-2 таблетки (2.5 мг) 3 раза в день, на первый прием можно назначать до 4 таблеток.

Лоперамид (имодиум) - синтетический агонист опиоидных рецепторов. Препарат практически лишен наркотических свойств, не вызывает привыкания и хорошо переносится даже при длительном применении. Лоперамид угнетает пропульсивную перистальтику, усиливает непропульсив-ные сокращения, повышает тонус кишечника и его сфинктеров, тормозит секрецию воды и электролитов; все эти свойства препарата приводят к ан-тидиарейному эффекту. Лоперамид выпускается в капсулах по 0.002 г и во флаконах в виде 0.002% раствора по 100 мл. Назначают внутрь при острой диарее вначале по 0.004 г (2 капсулы), затем после каждого жидкого стула по 0.002 г (1 капсула). При хронической диарее дают вначале по 0.004 г, затем по 0.002 г от 1 до 6 раз в день.

При применении лоперамида возможны запор , тошнота, головокружение. В этих случаях лечение препаратом прекращается. Не рекомендует-

ся назначать лоперамид одновременно с холинолитиками (во избежание взаимного усиления эффектов).

Нуфеноксол - также стимулирует опиоидные рецепторы, усиливает абсорбцию и тормозит секрецию воды и солей, обладает выраженным ан-тидиарейным эффектом.

Средства, способствующие уплотнению каловых масс

Эта группа препаратов оказывает антидиарейное действие в связи с тем, что значительно уменьшает секрецию в кишечнике, уплотняет каловые массы.

Кальция карбонат - применяется как одно из наиболее эффективных антидиарейных средств в дозе 0.5-1 г 3-4 раза в день. Ионы кальция подавляют активность аденилатциклазы и активируют фосфодиэстеразу, тем самым способствуют расщеплению циклического аденозинмонофосфата, что вызывает антисекреторное действие.

В то же время имеются данные о том, что антагонисты кальция, являющиеся блокаторами медленных кальциевых каналов и тормозящие поступление в клетки ионов кальция, стимулируют в кишечнике всасывание воды и оказывают антидиарейное действие.

Экспериментально обнаружен антидиарейный эффект за счет усиления всасывания воды в кишечнике у нифедипина (коринфара), верапами-ла, дилтиазема.

Препараты висмута - обладают местным вяжущим, обволакивающим и адсорбирующим действием. Кроме того, они способны также снижать секрецию в подвздошной кишке.

Из солей висмута наиболее часто используют висмута субнитрат по 0.5 г 4 раза в день. Препарат хорошо сочетается с кальция карбонатом в той же дозе, что усиливает антидиарейный эффект.

Средства, способствующие выделению с калом желчных кислот

Известно, что неабсорбировавшиеся желчные кислоты значительно усиливают кишечную секрецию и вызывают диарею. Как и при хроническом энтерите, этот фактор имеет значение в развитии "желчной диареи" при заболеваниях и резекциях подвздошной кишки, первичных нарушениях всасывания желчных кислот, состояниях после холецистэктомии, ваго-томии.

Препараты, адсорбирующие желчные кислоты, способствующие выделению их с калом, обладают антидиарейным эффектом, так как устраняют стимулирующее кишечную моторику действие желчных кислот.

Алюминия гидрооксид - применяется внутрь в виде 4% суспензии по 1 чайной ложке на У 2 стакана воды 4-6 раз в день. Препарат активно связывает желчные кислоты и является одним из лучших для лечения "желчной диареи", но может применяться для лечения диареи любого происхождения.

Полифепан - препарат, получаемый при переработке лигнина - про-. дукта гидролиза углеводных компонентов древесины. Полифепан адсорбирует на себе примерно 40 желчных кислот, а также кишечные бактерии. Назначается внутрь в виде гранул по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды в 1 стакане воды. Лечение продолжается около 5-7 дней.

Бшшгнин - препарат растительного происхождения, являющийся модифицированным лигнином (органическое полимерное соединение, содержащееся в клеточных оболочках). Активно связывает желчные кислоты в кишечнике. Принимают внутрь по 5-10 г (1-2 чайные ложки) 3 раза в день за 30-40 мин до еды, запивая водой.

Холестирамин - ионообменная смола, образует в кишечнике невса-сывающиеся комплексы с желчными кислотами, которые выделяются с капом. Назначается внутрь по 3-4 г 3-4 раза в день в Д стакана воды.

Все вышеназванные препараты, адсорбирующие желчные кислоты, не следует принимать одновременно с другими лекарственными средствами, так как всасывание последних будет резко затрудняться.

Средства, оказывающие преимущественно антисекреторное действие

К антвдиарейным средствам, оказывающим преимущественно антисекреторное действие, относятся ингибиторы фермента простагландинсин-тетазы, обеспечивающего синтез простагландинов. При раде заболеваний кишечника, сопровождающихся диареей, содержание простагландинов в кале и в крови повышается.

К антидиарейным препаратам - ингибиторам простагландинсинтета-зы - относятся салазопрепараты (см. гл. "Лечение неспецифического язвенного колита"), индометацин, ацетилсалициловая кислота. Однако ацетилсалициловая кислота и индометацин широкого клинического применения для лечения диареи не получили в связи с их действием на желудок.

Антисекреторное действие выявлено у растительного желчегонного средства - берберина, а также у никотиновой кислоты и нейролептиков (трифтазина, аминазина, галопервдола, хлорпротиксена).

Нормализация моторной функции кишечника

При преобладании гипермоторного компонента и выраженном болевом синдроме эффективны миотропные спазмолитики: но-шпа по 0.04 г 3 раза в день, галидор по 0.1 г 3 раза в день, феникаберан по 0.02 г 3 раза в день.

Для снижения скорости эвакуации назначаются атропин, платифил-лин, метацин в течение 2 недель.

Запоры у больных хроническим энтеритом встречаются значительно реже, чем поносы. При запорах рекомендуется применять послабляющие средства (см. гл. "Лечение запоров").

Для стимуляции двигательной активности кишечника применяется церукал (метоклопрамид) в таблетках по 0.01 г 3 раза в день. Церукал является специфическим блокатором дофаминовых рецепторов

.1. Коррекция нарушений белкового обмена

Для коррекции нарушений белкового обмена необходимы: 1. Увеличение количества белка в диете до 120-130 г, использование мелкодисперсных белковых продуктов, сбалансированных по аминокислотному, минеральному составу (белковый энпит).

2. Применение анаболических стероидных препаратов, стимулирую-щих синтез белка. Назначаются неробол (метандростенолон) по 0.005 г 2-3 раза в день, метиландростендиол по 0.01 г 2-3 раза в день в течение 1 месяца, нероболил.ретаболил по 1-2 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в 7-10 дней в течение 3-4 недель. Длительное применение анаболических средств не рекомендуется, так как они обладают некоторыми андрогенны-МИ свойствами и могут вызвать гипертрихоз и нарушение менструального цикла у женщин, а неробол, кроме того, подавляет выработку тонкой кишкой моноглицеридлипазы. Женщинам более целесообразно назначать анаболические стероидные препараты продленного действия (ретаболил), поскольку у них меньше выражен андрогенный эффект. Анаболические стероидные препараты способствуют ликвидации белковой недостаточности, нарушенных обменных процессов, улучшению регенерации слизистой оболочки кишечника и улучшению ее всасывательной функции. Действие анаболических стероидов реализуется на уровне клеточной мембраны с усилением ферментативной активности, что способствует прохождению аминокислот через клеточный барьер.

3. Зовдовое энтеральное белковое питание - капельно через зонд в желудок вводятся белковые гидролизаты (казеин, аминазол) (А. С. Логинов, 1985) со скоростью 60 капель в минуту по 250 мл ежедневно в течение 18-20 дней, всего на курс 3.5-5 л Гидролизата казеина или аминазола.

А. Р. Златкина (1994) рекомендует вводить капельно белковые препараты (плазму, аминазол, альвезин, смеси чистых аминокислот) черед зонд в двенадцатиперстную кишку. Преимуществом Энгерального питания является отсутствие ПИрогеННЫх и аллергических реакций, что нередко встречается при внутривенных введениях белковых препаратов. Однако внутривенное капельное вливание белковых препаратов используется также при наиболее выраженных степенях мальабсорбции.

4. Внутривенное капельное вливание 10% раствора альбумина - 100- 150 мл, свежезамороженной плазмы - 200 мл 1 раз в неделю.

5. Внутривенное капельное вливание смесей чистых аминокислот, сбалансированных по аминокислотному составу. Такой путь поступления аминокислот в организм удобен тем, что не требует участия слизистой оболочки кишечника, кроме того, аминокислоты быстрее и лучше используются для синтеза белка. Лечение препаратами аминокислот внутривенно капельно проводится ежедневно на протяжении 10-15дней.

Полиамин - водный раствор 13 аминокислот, из них 8 - незаменимые; препарат вводится внутривенно капельно, начиная с 10-20 капель в минуту (первые 30 мин), затем по 25-35 капель в минуту. Суточная доза препарата составляет около 400 мл в день. Одновременно с полиамином следует вводить раствор глюкозы (до 0.5 г на 1 кг массы тела в час) и витаминов. А. Л. Гребенев и Л. П. Мягкова (1994) рекомендуют вводить полиамин по 250 мл 1 раз в день в течение 20 дней.

Альвезин "Новый" - водный раствор, содержащий 14 аминокислот, сорбит, ионы калия, магния, хлора. Вводят внутривенно капельно от 200 до 400 мл в день. В отличие от ранее выпускавшегося препарата альвезин "Новый" содержит дополнительно аланин, глутаминовую, аспарагиновую кислоты, а содержание гликокола снижено.

Аминоплаэмол - раствор, содержащий 21 аминокислоту, в том числе триптофан, а также сорбит и соли натрия, калия и магния. Вводится так же, как полиамин.

6. Внутривенное вливание белковых гидролизатов.

Аминокровин - препарат, получаемый путем кислотного гидролиза белков крови человека с добавлением глюкозы. Содержит свободные ами-

нокислоты (40 г на 1000 мл) и низкомолекулярные пептиды. Вводят внутривенно капельно, суточная доза составляет около 300-400 мл в сутки.

Гидролизатказеина - препарат, получаемый при кислотном гидролизе белка молока - казеина, содержит раствор аминокислот и простейших пептидов. Вводится внутривенно капельно, начиная с 20 капель в минуту, при хорошей переносимости скорость введения может быть увеличена до 40-60 капель в минуту. Суточная доза составляет около 450 мл.

Аминотроф - усовершенствованный по составу гидролизат казеина. В 1000 мл препарата содержится 50 г аминокислот, в том числе 0.5 г L-триптофана, а также ионы калия, кальция, магния.

Инфузамин - препарат, получаемый путем глубокого гидролиза белков крови человека с добавлением аминокислот L-триптофана и L-изолейкина. В 1000 мл раствора содержится 45 г аминокислот, а также ионы натрия, калия, хлора, D-сорбит.

На фоне лечения как смесями аминокислот, так и белковыми гидро-лизатами необходимо продолжать прием анаболических стероидов для улучшения синтеза белков. Надо помнить о том, что при внутривенном введении белковых гидролизатов возможны выраженные аллергические реакции, вплоть до шока. Поэтому при лечении синдрома белковой недостаточности предпочтение следует отдавать смесям аминокислот, которые лучше усваиваются организмом и редко вызывают аллергические реакции.

Из рассмотренного выше становится ясно, что неадекватно низкое относительно потребностей организма всасывание нутриентов из просвета кишечника могут вызывать расстройства любого вида и этапа пищеварения, патологические изменения органов-эффекторов пищеварительной системы.

Симптомокомплекс, вызываемый синдромом недостаточного всасывания как патологического состояния всего организма, весьма вариабелен. Вот только некоторые симптомы или проявления синдрома: повышенная утомляемость, мышечная слабость, понос, метеоризм, глосситы, стоматит, макроцитарные и железодефицитные анемии, боли в костях и остеопороз, экзема, тетания и парастезии, периферическая нейропатия, аменорея, ночная слепота и т.д.

Синдром нарушенного кишечного всасывания (мальабсорбции ) может быть первичным (наследственным) или вторичным (приобретенным).

Наследственный синдром мальабсорбции чаще всего носит характер селективного дефицита ферментов или транспортных переносчиков. Вследствие этого страдает всасывание одного или нескольких близких по своей структуре пищевых веществ. К этой группе нарушений всасывания относят непереносимость моносахаридов (глюкозы, галактозы, фруктозы); недостаточность дисахаридаз (непереносимость лактозы, сахарозы); недостаточность пептидаз (целиакия); нарушение всасывания липидов (абеталипопротеинемия), аминокислот (триптофанмальабсорбция, метионинмальабсорбция) и витаминов (В 12 , фолиевой кислоты).

Приобретенный синдром недостаточного всасывания (мальабсорбции) наблюдается обычно после гастрэктомии (или резекции кишечника), при заболеваниях кишечника (энтероколиты, болезнь Крона и др.), поджелудочной железы, печени и др.

Ниже дадим краткую характеристику ряда болезней, в основе которых лежат патологические изменения стенки тонкого кишечника, приводящие к недостаточному всасыванию нутриентов.

Целиакия (нетропическая болезнь, глютеновая болезнь). Этиопатогенез заболевания до конца не ясен, но считается, что болезнь представляет собой следствие повышенной чувствительности к глютену, который содержат зерна злаков, употребляемых в пищу человеком. Глютен - это белковая часть клейковины, склеивающего компонента зерен пшеницы, ржи, ячменя, овса. Одна из фракций глютена - глиадин может оказывать токсическое действие на слизистую оболочку тонкой кишки. Целиакия - это полигенное заболевание.

Теории, объясняющие патогенез заболевания.

1. Энзимопатическая гипотеза (см. выше) трактует целиакию как интестинальную энзимопатию. В основе ее лежит предположение, что целиакию обусловливает врожденный дефицит специфической пептидазы, расщепляющей токсическую фракцию глиадина.

2. Иммунопатологическая гипотеза связывает возникновение глютеновой болезни с патологической реакцией системы иммунитета на глютен. Действительно, в крови выявляют циркулирующие антитела к глютену. Кроме того, патологические изменения слизистой оболочки кишки вследствие целиакии характеризуются признаками аутоиммунного поражения (рост содержания тучных и плазматических клеток, эозинофилов).

3. Синтетическая теория гласит, что нерасщепленный вследствие энзимопатии глютен взаимодействует с клетками системы мононуклеарных фагоцитов в подслизистом слое стенки кишки, что приводит к их активации как начальному моменту аутоиммунного поражения.

Приведу примеры патологий, обусловливающих развитие приобретенного синдрома мальабсорбции.

Первичный или вторичный амилоидоз подслизистого слоя стенки тонкого кишечника может быть причиной падения кишечного всасывания. При этом связанное с амилоидозом угнетение моторики тонкого кишечника способствует патологическому росту кишечной флоры в его просвете, что еще в большей степени угнетает всасывание нутриентов.

Лучевое поражение кишечника (радиационный энтерит) - обычно это следствие лучевой терапии злокачественных опухолей соответствующей локализации. Как следствие - стриктуры кишки, фиброзное перерождение ее стенок. Ведущее звено патогенеза синдрома недостаточного всасывания при радиационном энтерите - нарушение микроциркуляции в стенке кишки и брыжейке и потеря ими кровеносных и лимфатических микрососудов.

Инсулинзависимый сахарный диабет также может приводить к развитию синдрома недостаточного всасывания за счет нарушений иннервации стенки кишки, связанных с диабетической нейропатией, вызывающих изменения моторики кишечника; угнетения моторики кишечника вследствие очень интенсивного бактериального роста в его просвете; недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы (особенно часто при вторичном диабете).

Болезнь Крона - это хроническое воспалительное заболевание стенок органов, составляющих пищеварительный канал, которое обусловливает их патологические изменения на любом уровне от ротовой полости до анального отверстия. Чаще заболевание возникает в возрастном диапазоне от 12 до 30 или в возрасте около 50 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Это полигенное заболевание. Известно, что вероятность страдать от болезни выше у родственников пробанда, чем у других представителей популяции.

Часть исследователей считает болезнь Крона аутоиммунным заболеванием (выявляется рост числа определенных Т-лимфоцитов, патологические клоны Т-клеток). Об аутоиммунном характере заболевания свидетельствует его частое сочетание с аутоиммунным артритом.

Патологические изменения стенки кишки при болезни Крона включают: утолщение стенки вследствие воспаления, захватывающего все ее слои; увеличенные мезентеральные лимфатические узлы; гранулемы стенки кишки (в 50 % случаев); глубокие извитые или линейные изъязвления стенки кишки как причина образования свищей и стриктур; чередующиеся участки нормальной и патологически измененной слизистой оболочки кишки.

Клинически часто сопровождается болевым синдромом типа кишечных колик. Колики у пациентов связаны с обструкцией пассажу кишечного содержимого вследствие утолщения стенки патологически измененной кишки со снижением ее просвета и возникновением стриктур.

Пернициозная анемия, часто выявляемая при болезни Крона, связана с низкой абсорбцией витамина В 12 патологически измененной повздошной кишкой. Другие симптомы: лихорадка, потеря веса, выраженная общая слабость, анорексия и диарея. Клиническое течение болезни характеризуется чередованием ремиссий и обострений.

Еще одной причиной развития вторичного синдрома недостаточного всасывания может быть малая абсорбционная площадь внутренней поверхности кишечника. Это чаще всего следствие обширной резекции тонкого кишечника (болезнь Крона, ишемический некроз и т.д.). Резекция 50 % тонкой кишки не приводит к синдрому недостаточного всасывания при условиях структурно-функциональной сохранности оставшейся части. Резекция 40–50 % тонкой кишки обычно хорошо переносится больными при сохранении проксимального отдела 12-перстной кишки, дистального отдела подвздошной кишки и илеоцекального клапана. Резекция подвздошной кишки и только одного илеоцекального клапана может приводить к выраженной диарее и нарушениям всасывания при удалении менее 30 % кишки.

Диарея

Диарея - учащенное опорожнение кишечника, при котором фекальные массы имеют жидкую консистенцию.

Патогенетическая классификация диареи :

1. Секреторная . Ведущее звено патогенеза: рост секреции натриевого катиона в просвет кишечника как причина возрастания в нем общего количества осмолей, как следствие - повышается количество фекальных масс через их разжижение (встречается при холере,VIPоме).

2. Экссудативная . Патогенез: воспаление стенок кишечника как причина низкого кишечного всасывания (встречается при язвенном колите, шигеллезе, амебиазе).

3. Как результат низкого кишечного всасывания: а) осмотическая (рост осмолярности содержимого кишечника вследствие появления в нем неабсорбируемых молекул, в частности из-за недостаточности пищеварения). Встречается при хроническом панкреатите, дефиците лактазы, действии слабительных; б) из-за потери части кишечника (снижение части абсорбционной поверхности); в) вследствие расстройств моторики кишечника. Патогенез - снижение времени кишечной абсорбции (гипертиреоз, синдром раздраженной кишки).

Несколько слов о диарее при эндокринопатиях. О роли гормонов АПУД-системы в патогенезе диареи (синдром Вернера–Моррисона - панкреатическая холера) мы поговорим ниже. Сейчас отмечу в качестве примера, что некоторые из опухолей мозгового слоя надпочечников образуют и высвобождают простагландины, способные стимулировать моторику кишечника и секрецию ионов в просвет кишки энтероцитами. Полагают, что патогенный выброс простагландинов данными опухолями приводит к диарее. Лечение диареи - хирургическое удаление опухоли.

Из сказанного следует, что диарея - это очень полиэтиологичный синдром. Рассматривать эту проблему подробнее мы не имеем возможности. Далее остановлюсь лишь на синдроме раздраженной кишки .

Это патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями моторики кишечника. Известны три клинических варианта данного синдрома. Первый из них называют спастическим колитом . Больные при этом варианте жалуются на постоянные боли в области живота и запоры. Прием пищи как стимул для регуляторных влияний, усиливающих моторику толстой кишки, может вызвать боли в области живота через 1–1,5 часа после еды. При втором варианте синдрома больные страдают от перемежающейся диареи и часто не испытывают каких-либо болей в животе (первичная диарея ). Третий вариант характеризуют поносы, которые сменяют запоры, и боли в области живота.

Рассказать друзьям