Осложнения после нераспознанных повреждений мочевой системы в акушерской и гинекологической практике. Что такое пластика мочеточника и как к ней подготовиться

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ

Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшин-ные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологичес­кого процесса и объёма предполагаемого хи­рургического вмешательства (рис. 12-333). Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника - разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром,

идёт сначала ближе к краю подвздошно-рё-берной мышцы (т. iliocostalis) , а затем на уровне передней аксиллярной линии пере­ходит на переднюю стенку живота парал­лельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней прово­дят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, под­вздошному и тазовому отделам мочеточни­ка (рис. 12-333, 1).

Разрез Пирогова начинают от уровня передней

верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наруж-

Рис. 12-333. Разрезы для обнажения мочеточников. 1 -

разрез Фёдорова, 2 - разрез Израэля, 3 - разрез Пирого­ва, 4 -разрез Цулукидзе, 5 - разрез Кейя. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе­мы. - М., 1972.)


ного края прямой мышцы. После этого рас­секают поперечную фасцию живота, брюши­ну отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь (рис. 12-333, 3).

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных

пальца ниже уровня пупка от точки, располо­женной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к пря­мой мышце и по латеральному краю послед­ней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпук­лостью внутрь, а нижнюю - наружу. Разре­зав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней ко­сой и поперечной мышц живота и проника­ют в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оття­гивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отсла­ивают внутрь, после чего проникают в под­вздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза (рис. 12-333, 4).

Разрез Кейя длиной 10-12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассе­чения кожи, подкожной клетчатки и апо­невроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздош­ной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник (рис. 12-333, 5).

Если во время операции предполагается про­извести ревизию почки, Деревянко рекомен­дует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра (рис. 12-334).

Для обнажения тазового отдела мочеточни-

ка широкое распространение получил дос­туп Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну про­водят на 1 см выше лона, а доступ по Пфан­ненштилю - по естественной поперечной кожной складке на 3-4 см выше лона). Ду­гообразным разрезом длиной 15-18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и под­кожную клетчатку. Соответственно кожно­му разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пи­рамидальные мышцы. Брюшину отслаива-

Рис. 12-334. Разрезы для обнажения тазового отдела мочеточников. 1 - с ревизией почки по Деревянко, 2 - доступ Овнатаняна. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В.

ют кверху и к средней линии (рис. 12-335). Преимущества этого разреза - небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали при­менять менее травматичные косые перемен­ные разрезы без пересечения мышц.

РЕЗЕКЦИЯ И ШОВ МОЧЕТОЧНИКА

Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковыи катетер. Одним из описанных выше доступов обнажа-


ют забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие раз­меры, его по передней стенке рассекают в про­дольном направлении и сшивают в попереч­ном (см. рис. 12-335).

В тех случаях, когда на месте сужения моче­точника имеются рубцовые изменения, поражен­ный участок резецируют. Предварительно про­веряют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточ­ника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный учас­ток иссекают в пределах здоровых тканей. Пос­ле этого приступают к наложению шва мочеточ­ника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введён­ный эндоскопическим путём мочеточниковыи катетер. Мочеточник укладывают на место, кон­цы его приближают друг к другу и сшивают ко­нец в конец через адвентицию и мышечную обо­лочку (рис. 12-336, а). В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальней­шем может развиться сужение, поэтому для сши­вания концов мочеточника конец в конец мож­но рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении (рис. 12-336, б).

Можно накладывать шов с внедрением про­ксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассека­ют на 1 см в продольном направлении. Перед­нюю и заднюю стенки проксимального отрез­ка мочеточника, отступив от края на 1-1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дис­тального отрезка мочеточника (рис. 12-337, а).

Рис. 12-335. Расширение суженного участка мочеточни­ка, а - рассечение сужения в продольном направлении, б - ушивание рассечённого участка в поперечном направлении. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)


Рис. 12-336. Расширение суженного участка мочеточни­ка, а - сшивание отрезков мочеточника конец в конец, б - для увеличения просвета мочеточник иссечен в косом на­правлении. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)


Швы затягивают, внедряя центральный конец мочеточника в периферический. Накладывают дополнительные узловые швы на анастомоз.

Для сшивания мочеточника конец в бок конец нижнего отрезка мочеточника перевя­зывают, в продольном направлении рассекают переднюю его стенку. Конец верхнего отрезка прошивают П-образчными швами, свободны­ми концами которых через разрез прошивают стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 12-337, б). Нити затягивают и завязыва­ют, погружая центральный отрезок мочеточ­ника в дистальный. Края разреза подшивают к стенке инвагинирозанного отрезка.

При анастомозе бок в бок концы обоих от­резков мочеточника перевязывают, боковые стенки их в продольном направлении рассека­ют на 1 см. Узловыми швами края разреза про­ксимального отрезка мочеточника сшивают с краями раны дистального (рис. 12-337, в).

Выбор метода наложения шва на отрезки мочеточника связан с локализацией повреж­дения, его протяжённостью, состоянием поч­ки, условиями выполнения операции. Опера­цию заканчивают подведением к месту шва дренажной трубки и зашиванием раны. Ряд авторов рекомендуют до заживления раны мо­четочника отводить мочу путём пиелонефро-стомии.


держалки выше и ниже камня. По бокам пред­полагаемого разреза накладывают два прови­зорных шва и между ними продольно рассе­кают стенку мочеточника. Так как камни мочеточника почти всегда сопровождаются пе-риуретеритом, разрез проводят не над камнем, а выше или ниже его (рис. 12-338). После из­влечения камня проверяют проходимость мо­четочника. Убедившись в его проходимости, на края разреза накладывают узловые швы. не захватывая слизистую оболочку. После за­шивания мочеточник укладывают на место. К месту операции подводят дренажную труб­ку и рану зашивают. Во избежание пролеж­ней и перфорации подвздошных сосудов дре­нажную трубку изолируют от них марлевым выпускником.

При плохой проходимости терминального отдела мочеточника производят нижнюю ин-тубационную уретеротомию.

Техника. До операции по возможности про­изводят катетеризацию мочеточника. После уретеролитотомии конец катетера выводят в уретеротомический разрез и антеградно про­водят полиэтиленовую трубку. Проксимальный конец трубки проводят вверх по мочеточник}" выше места его разреза. Дистальный конец выводят через наружное отверстие уретры и оставляют на 5-6 дней.


УРЕТЕРОТОМИЯ

Техника. По одному из описанных выше доступов вскрывают забрюшинное простран­ство. Находят мочеточник, выделяют его из клетчатки, подводят марлевые или резиновые

Рис. 12-337. Шов мочеточника, а - шов мочеточника с вне­дрением проксимального отрезка в дистальный по типу во­досточной трубы, б - анастомоз мочеточника конец в бок; в - анастомоз мочеточника бок в бок. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе­мы. - М., 1972.)


Рис. 12-338. Уретеротомия. Мочеточник взят на держалки и продольно вскрыт. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)


УРЕТОРОСТОМИЯ Способ Матизена


Техника. Разрезом Фёдорова вскрывают заб-рюшинное пространство и выделяют верхний отдел мочеточника. После этого стенку моче­точника рассекают и края его раны подшивают к поясничным мышцам и коже (рис. 12-339). Через рану мочеточника в лоханку вводят кате­тер и рану зашивают. При наложении времен­ного свища мочеточника края его раны не под­шивают к коже.

ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕСАДКИ МОЧЕТОЧНИКОВ


Пересадку мочеточников (уретероцистонео-стомию) можно произвести в кожу, мочевой пузырь и кишку. Касаясь различных методов уретероцистонеостомии, необходимо указать, что при сшивании мочеточника со слизистой оболочкой мочевого пузыря часто образуются стриктуры. Во избежание этого осложнения необходимо, чтобы дистальный конец мочеточ­ника выстоял в полость мочевого пузыря на 1,5-2 см, или его косо срезают или расщеп­ляют по типу рыбьего рта.


Суть операции Матизена заключается в вык­раивании прямоугольной формы лоскута из стенки мочевого пузыря, который откидыва­ют в полость пузыря и в него укладывают мо­четочник. Центральный конец мочеточника по передней его стенке надсекают и фиксируют редкими швами к образованному лоскуту. Де­фект в мочевом пузыре ушивают, создавая устье мочеточника з виде соска (рис. 12-340). Мочу отводят через надлобковый свищ.

Способ Хилла

Хилл модифицировал технику Матизена.

После пересечения мочеточника в централь­ный его конец вводят мочеточниковый катетер (рис. 12-341. а), на протяжении 1-2 см иссе­кают адвентицию и мышечную оболочку (рис. 12-341, б). Оставшуюся слизистую оболоч­ку выворачивают, образуя сосок (рис. 12-341, в). Сосок через отверстие, сделанное в мочевом пузыре, проводят в пузырь и пришивают к внут­ренней поверхности его стенки (рис. 12-341, г). Для отведения мочи в пузырь вводят постоян­ный катетер или накладывают цистостому.

Способ Боари

Техника. После мобилизации соответствую­щей половины мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника последний пересекают в пределах здоровых тканей. Дистальный его конец перевязывают. В центральный конец вводят тонкую дренажную трубку, которую

Рис. 12-340. Уретероцистонеостомия по Матизену. 1 -

линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря, 2 - конец центрального отрезка мочеточника уложен в лоскут мочево­го пузыря и фиксирован, 3 - образованный сосок в полости мочевого пузыря. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)


Рис. 12-341. Уретероцистонеостсмия по Хиллу (пояснение в тексте).

фиксируют к мочеточнику узловыми швами у самого его края (рис. 12-342,а). Затем по переднебоковой поверхности со­ответствующей половины мочевого пузыря на протяжении 2,5-3 см в поперечном направ­лении выкраивают лоскут, ножка которого ле­жит на заднебоковой стенке пузыря. Лоскут поворачивают вверх, подгоняют его длину и на его край укладывают и фиксируют моче­точник. Затем лоскут сворачивают в трубку и сшивают узловыми кетгутовыми швами (рис. 12-342, б). Дефект мочевого пузыря ушивают узловы­ми кетгутовыми швами в продольном направ­лении, проведёнными через все слои пузыр­ной стенки. Дренажную трубку оставляют в мочеточнике на 10-12 сут. Дистальный её ко­нец у женщин выводят через уретру, у муж­чин - через дополнительный разрез на перед­ней стенке мочевого пузыря.

При пластике по Боари с помощью пузыр­ного лоскута можно заместить до 6-7 см тер­минального отдела мочеточника. Недостатков этой операции является то, что при вшивании мочеточника в пузырный лоскут соприкасаются между собой разнородные ткани: слизистая оболочка мочевого пузыря и адвентиция мо­четочника. Исходя из этого, ряд авторов (Фрум-кин, Кан и др.) рекомендуют удалять слизис­тую оболочку свободного конца лоскута на протяжении 1-1,5 см. Мочеточник укладыва­ют на демукозированное ложе и край его сши­вают со слизистой оболочкой пузыря так, что­бы слизистая оболочка мочеточника совпадала со слизистой оболочкой мочевого пузыря.

Операция Демеля

Техника. Обнажают тазовый отдел соответ­ствующего мочеточника и пересекают в преде­лах здоровых тканей. После этого по одной из описанных ниже методик производят эстрапе-ритонизацию мочевого пузыря и рассечение его в поперечном направлении (рис. 12-343, а). Ко­нец центрального отрезка мочеточника расщеп­ляют и имплантируют в верхнюю часть моче­вого пузыря. Разрез мочевого пузыря зашивают в продольном направлении (рис. 12-343, б). Мочу из мочевого пузыря отводят через допол­нительное отверстие на передней стенке пузы­ря. Дефект передней стенки закрывают обыч­ным способом.

В настоящее время для замещения мочеточника и мочевого пузыря предложено и используется на практике более 80 различных вариантов восстановительных операций . Наибольшее распространение среди них нашли реконструктивные вмешательства, основанные на использовании собственных неизмененных тканей мочевых путей (уретероуретероанастомоз, различные варианты перекрестных анастомозов, операции Боари, Демеля и psoas-hith), а также операции с применением в качестве трансплантатов различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и червеобразного отростка . По мнению многих авторов, функциональные и органические расстройства нижних мочевыводящих путей (НМП) могут являться если не абсолютными, то, во всяком случае, относительными противопоказаниями к кишечной реконструкции мочеточников . Поэтому перед восстановительной операцией следует убедиться в наличии или отсутствии расстройств НМП, а при их обнаружении постараться таковые полностью устранить .

В данной работе мы решили сравнить функциональное состояние нижних мочевых путей у пациентов с протяженными сужениями мочеточников, которым произведена кишечная и аппендикулярная уретеропластика или пластика с использованием собственных неизмененных тканей мочевых путей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для проведения сравнительного исследования нами были отобраны 175 больных с протяженными сужениями тазовых отделов мочеточников, которые оперированы и наблюдались в нашей клинике с 1998 по 2014 г. Возраст обследуемых колебался от 18 до 69 лет и в среднем составил 45,3±8,7 года. Мужчин было 79 (45,2%), а женщин 96 (54,8%). Все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 102 (58,3%) больных, которым произведена пластика протяженных дефектов мочеточников с использованием неизмененных тканей мочевыводящих путей (операция Боари и ее модификации); вторую – 54 (30,1%) больных, которым произведена кишечная пластика мочеточников и третью – 19 (10,9%) пациентов, которым выполнена аппендикоуретеропластика. Сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по полу и возрасту (p

Всем больным до операции и в разные сроки после нее было выполнено комплексное уродинамическое исследование, даже если они не предъявляли жалоб на расстройства мочеиспускания. Средние уродинамические показатели больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не отличались друг от друга (p>0,5). Оценка функционального состояния почек и мочевых путей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде осуществлялась также на основании обследования, включающего определение уровня сывороточного креатинина, электролитов, кислотно-основного состояния крови, ультрасонографию верхних и нижних мочевых путей, экскреторную урографию, реносцинтиграфию, ретроградную и антеградную пиелоуретерографию с пробой Whitaker′a, компьютерную томографию брюшной полости и малого таза, при необходимости цисто-и уретероскопию. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 16 лет (в среднем – 7,3±0,8 лет). При обработке данных все статистические вычисления производились с использованием компьютерной программы “STATISTICA for Windows”. При сравнениях установлен уровень значимости α = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную и симптоматическую терапию. Большое внимание уделялось функции мочевых дренажей, проводилась периодическое промывание их растворами антисептиков. Мочеточниковые интубаторы удаляли на 10–12–е сутки. После этого выполняли антеградную пиелоуретерографию и при хорошей проходимости извлекали нефростомический дренаж, а затем выписывали больного на амбулаторное лечение. В таблице 1 приведены данные о ранних послеоперационных осложнениях в группе пациентов, перенесших операцию Боари-Демеля.

Как видно из таблицы, частота ранних послеоперационных осложнений после замещения мочеточников по методу Боари, Демеля и psoas-hitch составила 4,9%. Еще более интересны данные о поздних осложнениях после этих опе-раций. Это связано с тем, что большой клинический материал отличается многообразием не только исходных показателей, но также и отдаленных результатов хирургического лечения. Сведения о поздних послеоперационных осложнениях после операций по методу БоариДемеля приведены в таблице 2. Из таблицы также видно, что двум больным на фоне прогрессирующего гидронефроза и вторичного сморщивания почки была выполнена нефрэктомия, один пациент перенес нефролитолапаксию по поводу рецидивной мочекаменной болезни при единственной почке. Среди поздних осложнений обращают внимание больные с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (5) и пациенты, у которых возник пузырно-мочеточниковый рефлюкс на здоровой стороне (2). Эти примеры подтверждают тезис о том, что широкое выделение стенки мочевого пузыря и выкраивание из него лоскута могут явиться причинами развития недостаточности детрузора .

В группе пациентов, которым произведена пластика тазового отдела мочеточника по методу Боари, ранние послеоперационные осложнения развились у 5 (4,9%) больных, поздние – имели место у 13 (12,8%) пациентов, что оказалось достоверно выше, чем в группах сравнения (p

Комплексное уродинамическое исследование было проведено всем пациентам и включало следующие показатели:

  • максимальная объемная скорость потока (мл/с);
  • время мочеиспускания (с); − количество остаточной мочи (мл);
  • объем мочевого пузыря при первом позыве (мл);
  • максимальный объем мочевого пузыря (мл);
  • микционное давление (см вод.ст.);
  • давление при максимальной емкости (см вод.ст.)

Средние уродинамические показатели больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не отличались друг от друга (p>0,5).

Таблица 1. Ранние послеоперационные осложнения после операции Боари-Демеля

Таблица 2. Поздние послеоперационные осложнения после операций Боари-Демеля

Осложнение Кол-во
больных
Метод лечения Исход
Гидроуретеронефроз
1-2 степени на стороне операции
3 Консервативное лечение Течение без
отрицательной
динамики
Нейрогенная дисфункция
мочевого пузыря
5 Консервативное лечение Выздоровление
Вторичный нефросклероз 2 1. Нефрэктомия
2. Консервативное
лечение, контроль
1. Выздоровление
2. Течение без
отрицательной
динамики
Рецидив мочекаменной
болезни
1 Нефролитолапаксия Выздоровление
Клинически значимый
пузырно-мочеточниковый
рефлюкс
2 Консервативное лечение Течение без
отрицательной
динамики
Всего 13 (12,8%)

Таблица 3. Данные уродинамических показателей НМП в зависимости от метода восстановительной операции

Показатели
уродинамики
Операция Боари
(n=102)
Кишечная пластика
мочеточника (n=54)
Аппендикулярная
пластика мочеточника
(n=19)
До
операции
Через
12мес.
До
операции
Через
12мес.
До
операции
Через
12мес.
Объем мочевого
пузыря, мл
410,7±21,3 321,8±14,6* 385,5±6,6 409,7±10,4 392,8±5,6 411,9±9,3
Частота
мочеиспускания
5,3±0,6 7,8±1,0* 5,7±0,8 5,7±0,2 6,2±0,9 6,2±0,5
Максимальная
скорость мочеиспускания, см вод.ст.
29,4±0,6 24,3±0,7* 26,8±3,6 28,7±2,5 28,1±3,7 27,7±3,1
Максимальное
давление, см вод.ст.
11,7±0,9 16,3±0,6* 13,3±0,7 12,8±0,6 13,4±0,9 13,2±0,7
Давление при первом
позыве, см вод.ст.
2,3 ±0,7 3,0±1,2 2,5±1,4 2,3±0,7 3,3±1,5 2,5±1,1
Давление при
максимальной
емкости, см вод.ст.
14,3±3,7 15,6±2,5 13,6±3,3 14,4±2,5 14,1±3,3 13,3±2,7
Объем возникновения
первого позыва, мл
158,8±9,6 119,3±8,3* 163,9±10,2 168,5±9,6 162,9±9,9 168,2±8,9
Комплаентность,
мл/см вод.ст.
35,5±5,3 24,2±3,6* 36,9±6,4 37,8±7,5 37,3±7,1 37,2±8,1
Объем остаточной
мочи, мл
18,7±4,0 16,5±3,8 15,6±3,3 18,6±4,9 16,9±4,0 19,2±5,1

В таблице 3 представлены сравнительные данные уродинамики НМП у больных до операции и после кишечной, аппендикулярной пластики мочеточников и пациентов, перенесших операцию Боари. По данным таблицы следует, что у больных последней группы через 12 месяцев после операции определяется достоверное снижение функциональной емкости, уменьшение эластичности стенки мочевого пузыря. Можно говорить о появлении таких характерных симптомов гиперактивности мочевого пузыря, как учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию.

Подобные изменения в уродинамических характеристиках мочевого пузыря у этих больных объясняются, вероятно, частичной денервацией детрузора во время выделения стенки и уменьшением его емкости, вызванного выкраиванием из него лоскута. Как видно из таблицы, у больных, перенесших кишечную и аппендикулярную реконструкцию мочеточников, подобных функциональных расстройств мочевого пузыря не наблюдалось. Минимальный травматизм при кишечной и аппендикулярной пластике, особенно при внутрибрюшинном выполнении кишечно-пузырного анастомоза, позволяет сохранить функциональные возможности мочевого пузыря у подавляющего большинства больных этой группы.

Полученные результаты убеждают в том, что по эффективности и безопасности кишечная пластика мочеточников ничуть не уступает, а может даже опережать результаты операции по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы. Поэтому следует пересмотреть существующее отношение к реконструкции мочеточников кишечным сегментом или аппендиксом как к резервному вмешательству, к которому прибегают в последнюю очередь, когда все остальные возможности исчерпаны.

Преимуществом аппендикулярной и кишечной пластики перед операцией Боари является то, что и без того поврежденному во время предшествующих операций мочевому пузырю наносится минимальная травма. При этом риск развития его дисфункции в результате снижения емкости, образования окружающих рубцов, деформации стенки и нейроваскулярных расстройств минимален. Средняя продолжительность операции при аппендикулярной пластике мочеточников ненамного выше, чем при операции Боари, однако по количеству ранних и поздних послеоперационных осложнений аппендикулярная пластика имеет преимущества перед “лоскутной”. Изучение уродинамических характеристик нижних мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной пластик перед “лоскутными” операциями, поскольку восстановление мочеточника за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную емкость, снижает эластичность стенки, проявляясь склонностью к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам. Замещение мочеточника аппендиксом представляет собой его удлинение до мочевого пузыря. Таким образом, червеобразный отросток в роли трансплантата является продолжением мочеточника, поэтому такое замещение можно назвать «идеальной» пластикой мочеточника.

Пластику мочеточника сегментом подвздошной кишки следует рассматривать как увеличение полости мочевого пузыря навстречу мочеточнику, так как кишка в данном случае играет роль буферного резервуара, относящегося к мочевому пузырю. Кишечное замещение мочеточника – более длительная и сложная операция по сравнению с непрямым уретероцистоанастомозом. Вместе с тем, статистически значимых различий в частоте ранних и поздних осложнений при кишечной, аппендикулярной и лоскутных пластик нами выявлено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кишечная, а в ряде случаев и аппендикулярная пластика, при протяженных стриктурах мочеточника зачастую являются единственной возможностью сохранить почку, избежать инвалидизирующей уретерокутанеоили нефростомии и восстановить мочеиспускание естественным путем. Данные операции позволяют заместить дефекты одного или обоих мочеточников любой локализации и протяженности и получить хорошие функциональные результаты на отдаленных сроках, нередко являясь эффективной и безопасной альтернативой операциям по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы. Изучение уродинамических характеристик нижних мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной пластик перед “лоскутными” операциями, поскольку восстановление мочеточника за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную емкость, снижает эластичность стенки, проявляясь склонностью к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов Н.Е. Довлатов З.А. Текеев М.А. Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении лучевых повреждений мочевыводящих путей. // Урология. 2012. N 2. С. 20 – 24

2. Gallucci M, Vincenzoni A, Flammia G, Alcini A, Albino G, Akpan GP. Bilateral ureter substitution with ileal loop in bilateral ureter stenosis after orthotopic neobladder reconstruction // Eur. Urol. Suppl. 2002. Vol. 1. P. 102.

3. Hohenfellner M, Black P, Leissner S, Allhof ER. Refluxing ureterointestinal anastomosis for continent cutaneus urinary diversion. // J Urol. 2002. Vol. 168. P. 1013-1017.

4. Cheng M, Looney SW, Brown JA. Ureteroileal anastomotic strictures after a Bricker ileal conduit: 50 case assessment of the impact of conversion from a slit incision to a "shield shaped" ileotomy. // Can J Urol. 2011. Vol. 18, N 2. P. 5644-5649.

5. Chung BI, Hamawy KJ, Zinman LN, Libertino JA. The use of bowel for ureteral replacement for complex ureteral reconstruction: long-term result. // J Urol. 2006. Vol. 175, N 1. P.179-183.

6. D´Urso GA , De Fabii AF. Ricerche sperimental sulla uretero-entero-plastika. // Il. Policlinico. 1900. Vol.VII, N 14. P.348

7. Komyakov BK, Ochelenko VA. Long-term results of 50 ureteral replacements with ileum. // Eur Urol Suppl. 2013. N 12. P.e562

8. Карпенко В.С. Кишечная пластика мочеточников в лечении приобретенных обструктивных уретерогидронефрозов // Урология. 2001. N 2. С.3 –6.

9. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Дорофеев С.Я., Бурлака О.О. Аппендикоуретеропластика.//Урология. 2006. N 5. С.19-24.

10. Motiwala H.G., Shab S.A., Patel S.M. Ureteric substitution with Boari bladder flap. // Br J Urol. 1990. Vol. 66. P. 369371.

11. Schoeneich G, Winter P, Albers P, Fröhlich G, Müller SC. Management of complete ureteral replacement. Experiences and review of the literature. // Scand J Urol Nephrol. 1997. Vol. 31, N 4. Р. 383-388.

12. Taha A, Querfani B, Sahnoun A, Hamid F, El Mrini M. Appendicular ureteroplasty to repair a ureteric lesion during disk surgery. // Prog Urol. 2005. Vol. 15, N 4. P. 725-728.

13. Komyakov B.K., Ochelenko V.A. Replacement of ureteral defects with vermiform appendix: report of 16 causes. // J Urol. 2013. Vol.189, N 4. P.6-7.

Осложнение оперативных вмешательств на брюшной полости и органах малого таза травмой мочеточника достаточно неприятное явление.

Большинство опытных акушеров-гинекологов на практике сталкивались с повреждением мочеточника той или иной степени, причем в большинстве случаев последнее диагностировалось в послеоперационном периоде. Наибольший риск имеется при радикальных, расширенных операциях по поводу злокачественных заболеваний шейки матки. По данным различных авторов, ятрогенная травма мочеточника при операциях по удалению матки по поводу новообразований и/или по поводу воспалительных заболеваний колеблется от 0,5 до 46% и от 0,1 до 17% случаев, соответственно.

Кроме больших онкогинекологических операций, риск повреждения имеется в следующих случаях:

  • Наложение акушерских щипцов.
  • Краниотомия.
  • Кесарево сечение при рассечении шейки матки в нижнем сегменте в поперечном направлении, и при экстирпации матки по поводу профузного кровотечения после кесарева сечения.
  • Во время прерывания беременности.
  • Операции на влагалище и матке, особенно при радикальных операциях по поводу рака шейки матки.
  • Удаление интралигаментарных опухолей.
  • При гистерэктомии влагалищным доступом.
  • Описаны случаи спонтанного некроза дистального отдела мочеточника вследствие очень плотного прилегания головки плода к костям таза.

Способствуют повреждениям нарушение топографоанатомических взаимоотношений мочевых и половых органов при их выпадении, изменение топографических соотношений, обусловленных опухолевыми и воспалительными процессами, при которых широкие связки матки инфильтрируются, укорачиваются и в процесс вовлекаются мочеточники. Поэтому оперирующий хирург обязан досконально знать не только анатомию, но и изменения мочевых путей при различных патологических процессах, без чего нельзя рассчитывать на уменьшение числа вышеуказанных осложнений.
Общность эмбриогенеза обуславливает тесные анатомические связи между мочевыми и женскими половыми органами, что приводит к высокой вероятности повреждения мочевого пузыря и мочеточников во время акушерских и гинекологических операций. Мочеточники пересекают общие подвздошные сосуды вблизи их разветвления, а затем направляются вдоль тазовой стенки к мочевому пузырю. В этих местах мочеточники расположены у оснований широких связок матки, позади яичников и маточных труб, затем проходят под сосудами матки и отстоят от шейки матки на 1,5-2 см. Вначале они располагаются параллельно маточным артериям, затем пересекают их и направляются кпереди и кверху между листками широких связок. На небольшом протяжении мочеточники лежат на передней стенке влагалища. На всем протяжении тазовый отдел мочеточников окружен фасциальным футляром и клетчаткой.

Мочеточники относительно более фиксированы в полости малого таза, особенно дистальнее внутренней подвздошной артерии. В тазовом отделе мочеточники могут смещаться латерально (фибромиома матки), или медиально. В акушерской практике повреждается преимущественно юкставезикальный и интрамуральный отделы, в гинекологической – тазовый отдел мочеточника. И если повреждение мочевого пузыря, как правило, распознается интраоперационно, относительно легко корригируется и не требует повторных реконструктивных операций, то повреждения мочеточников далеко не всегда своевременно диагностируются, в связи с чем восстановление здоровья женщины затягивается на длительное время, требует повторных оперативных вмешательств и в ряде случаев может привести к потере почки. У этих больных велика вероятность развития уросепсиса. Каждый гинеколог знает об этой опасности, но не всегда перед акушерской или гинекологической операцией врач оценивает состояние мочевой системы.

Около 30% повреждений мочеточников диагностируются интраоперационно, что позволяет сразу провести хирургическую коррекцию. В данном случае несколько удлиняется послеоперационный период, что вызвано необходимостью контроля урологом восстановления проходимости мочеточника, но повторных операций, как правило, не требуется.

Интраоперационными признаками повреждения являются:

  1. Заполнение раны мочой. В сомнительных случаях выполняется индигокарминовая проба (введение 5 мл 4% раствора индигокармина). Появление синего красителя в ране подтверждает факт повреждения и помогает установить его локализацию.
  2. Интраоперационное расширение мочеточника выше места операции. В данном случае требуется ревизия и визуализация мочеточника до мочевого пузыря с целью определения причины обструкции.

Основная задача врача при острой травме мочеточника сохранить почку. Обнаружение повреждения во время операции диктует необходимость следующих вариантов интраоперационной реконструкции: При полном пересечении мочеточника — наложение уретеро-уретеро или уретеронеоцистоанастомоза. Операция показана при ранении мочеточника в верхнем тазовом отделе: у верхней части широкой связки матки, в месте перекреста с подвздошными сосудами. Это несложная операция и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточника. Основные моменты этой операции следующие: концы мочеточников срезают косо, что обеспечивает большую площадь анастомоза и уменьшает возможность последующего образования стриктуры. Их сближение производят без натяжения. Анастомоз лучше выполнять на тонком катетере, который оставляют на 7–8 сут. Катетер способствует формированию анастомоза и обеспечивает отток мочи из — почки. Через 2-3 недели после пластической операции восстанавливаются нормальные сокращения мочеточника. При соединении концов мочеточников следует предпочесть атравматические иглы с хромированным кетгутом № 3/0 или № 4/0 и швы, не захватывающие слизистую оболочку. Операцией выбора при травме интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника является уретероцистоанастомоз. Уретероцистоанастомоз анатомически и физиологически вполне обоснован, так как эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря сходен по строению. Выполняют эту операцию в основном трансабдоминальным, реже трансвагинальным доступом.

Независимо, каким доступом выполняют операцию, основное условие – это создание прочного, хорошо функционирующего анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем. Для этой цели свободный конец мочеточника должен сохранять хорошее кровоснабжение, а имплантировать его следует в основание мочевого пузыря. Такая возможность представляется после частичной экстраперитонизации мочевого пузыря. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают две провизорные лигатуры и между ними рассекают стенку лучше в поперечном направлении. Затем с помощью тонкого инструмента непосредственно над треугольником Льето делают подслизистый туннель, куда втягивают почечный конец мочеточника. Предложено несколько десятков различных методов соединения мочеточника с мочевым пузырем. Наиболее удачные способы предложили Фритч (1916), Н.А. Лопаткин (1968) и др. Более эффективные результаты получают, когда мочеточники проводят в мочевой пузырь через подслизистый туннель. Уретероцистоанастомоз имеет значительные преимущества по сравнению с другими пластическими операциями. Он восстанавливает целость травмированного мочеточника и создает новое функционирующее соустье его с мочевым пузырем.

Операция Боари (Демеля, Грегуара) . При поражениях тазового отдела мочеточника, когда невозможно осуществить прямую реимплантацию в мочевой пузырь, а равно и уретеро-уретероанастомоз, тогда применяют операцию Боари. Предложили ее в конце XIX столетия Van Hook (1893) и Boari (1894). Однако долгие годы она не находила клинического применения. В литературе имеются только несколько сообщений о применении этой операции при острой травме мочеточника, но зато в плановой хирургии ее применяют довольно часто.

Уретерокутанеостомия. Показания к ней возникают в случаях острой травмы мочеточника, когда состояние больной тяжелое или бригада хирургов не готова выполнить реконструктивную операцию. Эта операция технически очень проста и для ее выполнения не требуется много времени. Почечный отрезок мочеточника вшивают в кожу подвздошно-паховой области, причем свободный его конец должен выстоять на 2-2,5 см над поверхностью кожи. Эта техническая деталь облегчает уход за оперированными больными в дальнейшем. Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией, так как позволяют со временем выполнить пластические операции на мочеточнике и сохранить функционирующую почку. При проколе мочеточника иглой к поврежденному отделу подводят мягкую резиновую трубку. Противоположный ее конец через кожную контрапертуру выводят наружу. Ее удаляют через 3-4 дня после прекращения выделения по ней мочи.

При неполном рассечении стенки мочеточника, на нее накладывают несколько тонких кетгутовых нитей и подводят резиновую трубку, которая не должна соприкасаться со швами. Ее выводят через кожную контрапертуру наружу и удаляют после восстановления пассажа мочи естественным путем. Оставление операционной раны без дренирования может привести к развитию мочевых затеков с последующим образованием мочеточниковой фистулы или мочевого перитонита . Таким образом, прокол или пристеночное ранение мочеточника не требуют реконструктивных операций. Достаточно ушить дефект мочеточника тонким кетгутом, но обязательно надо дренировать забрюшинное пространство, чтобы предупредить развитие мочевого перитонита или флегмоны.

При обнаружении перевязки мочеточника или сдавления зажимом – снятие лигатуры и при необходимости – катетеризация. При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо очень осторожно, чтобы избежать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования мочеточников тяжелых осложнений не наступает, хотя впоследствии могут развиться структуры. Во избежание таких осложнений в мочеточники вводят катетеры, которые оставляют в среднем на 4-5 сут. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетеризационного цистоскопа ввести в просвет его катетер и оставить на 4-5 сут. При более длительном сдавлении мочеточника травмированный участок подлежит резекции с последующим соединением разъединенных концов.

Можно решиться на нефрэктомию, когда мочеточнику нанесена непоправимая травма, а соматическое состояние больных или другая какая-нибудь причина не позволяет в последующем произвести пластическую операцию. Однако в таких случаях хирург должен быть уверен, что оставшаяся почка обеспечит возложенную на нее функцию. Для решения этого вопроса непосредственно после повреждения мочеточника может быть проведена индигокарминовая проба по следующей методике: в мочевой пузырь устанавливают катетер, а на центральный конец поврежденного мочеточника накладывают зажим и вводят внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Выделение через 3-6 мин краски по катетеру из мочевого пузыря свидетельствует о наличии и сохранении функции контралатеральной почки. Более достоверную информацию о последней дает экскреторная урография, если есть возможность выполнить ее на операционном столе. Эти исследования также позволяют исключить врожденно единственную или единственно функционирующую почку, когда и речи не может быть об органоуносящей операции.

Клинические проявления повреждений мочеточников, не распознанных во время операции зависят от характера повреждения (перевязан или пересечен) и могут появляются уже на первые сутки после операции. К сожалению, но часто бывает так, что признаки повреждения есть, но врач поначалу не придает им значения или не может правильно интерпретировать. Имеются случаи, когда травма мочеточника распознавалась через месяц и более после возникновения. В связи с этим у ряда больных на первый план выходят осложнения, связанные с обструкцией мочеточника и инфекцией (острый пиелонефрит) или с мочевыми затеками. И в том, и в другом случае вопрос о реконструкции уходит на второй план.

При перевязке мочеточников наиболее частыми признаками являются анурия, почечная колика, боли в пояснице, боли в пояснице в сочетании с гипертермией. Появление высокой лихорадки, боли в нижней части живота, пояснице, слабо выраженных симптомов раздражения брюшины должны насторожить врача.

При пересечении мочеточников клинические проявления, как правило, следующие: образование мочевых инфильтратов с последующим их дренированием через влагалище, образование мочеточниково-влагалищного свища , возникновение перитонита, появление анурии в сочетании с перитонитом, появление гематурии.

Появление вышеуказанных признаков требует уточнения диагноза с применением ультразвукового исследования почек и забрюшинного пространства, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии. При УЗИ почек как правило определяются ретенционные изменения различной степени вараженности, что зависит от характера травмы. При перевязке мочеточника они очевидны, при пересечении – минимальны, в связи с чем не всегда правильно оцениваются врачом.

На экскреторной урограмме определяются ретенционные изменения лоханки в сочетании с экстравазация мочи или без последней, на восходящей уретеропиелографии – экстравазация мочи или обструкция. По вопросу тактики лечения этого контингента больных в литературе существуют различные точки зрения. Есть сторонники двухэтапного оперативного лечения с предварительной нефростомией, но в большинстве случаев интраоперационных травм мочеточника, выявленных в ближайшем послеоперационном периоде, целесообразны одноэтапные, или первичные, восстановительные операции. Это позволяет в значительной мере сократить продолжительность лечения и реабилитационный период. К сожалению, у нас лечение чаще проводится двухэтапно, что связано не только с поздним распознаванием травмы, но и в ряде случаев с недостаточной квалификацией оказывающего помощь уролога.

При обнаружении травмы более чем через 5 суток, при присоединении инфекции в первую очередь устраняется поступления мочи в брюшную полость и забрюшинное пространство. Это достигается наложением нефростомы (открытой) или пункционной, если есть уверенность, что нет необходимости в дренировании забрюшинного пространства, так как при окклюзии мочеточника моча посредством рефлюксов может через ворота почки проникать в околопочечную клетчатку, приводить к развитию абсцессов и сепсиса. При простой перевязке мочеточника этого бывает достаточно, так как при рассасывании кетгутовых нитей в ряде случаев восстанавливается пассаж мочи. Одновременно широко дренируется клетчатка таза. После улучшения состояния больного создаются условия для проведения пластических операций на мочевых путях.

При пересечении мочеточника мочевые затеки распространяются на паравезикальное, параутеральное и даже околопочечное пространство или вниз в сторону влагалища. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Диагностика мочевой инфильтрации не вызывает затруднений, но чем больше времени проходит до момента прорыва мочи через абдоминальную рану или влагалище, или до дренирования затеков, тем большая вероятность возникновения дистрофических и гнойно-воспалительных процессов в мочевой системе и окружающих тканях и хуже условия для последующей пластической операции.

В области инфильтрата необходимо рассечение тканей и дренирование клетчатки таза через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Для этого со стороны малого таза перфорируют запирательную мембрану ближе к нисходящей ветви лобковой кости. При этом клюв корцанга выпячивает наружу на внутренней поверхности бедра. Над ним проводят разрез кожи и через него втягивают трубку в полость малого таза. Эффективно дренирование и через седалищно-прямокишечную ямку. При травме мочеточника моча может изливаться в околомочеточниковое пространство и инкапсулироваться с образованием уриномы. Клинически уринома проявляется недомоганием, макрогематурией, болями в животе. Рентгенологически при этом видны ретенционные изменения в почке, при УЗИ исследовании видна уринома. Уринома должна быть опорожнена во время люмботомии.

При повреждении мочеточников может возникнуть мочевой перитонит. Ранними симптомами перитонита является тахикардия, высокая температура тела, напряжение брюшной стенки. На фоне перитонита может возникнуть острая почечная недостаточность. При УЗИ исследовании будут определяться ретенционные изменения, при рентгенологическом – признаки экстравазации мочи.

Успех обеспечивает ранняя диагностика и своевременно выполненная операция. Операция заключается в закрытии дефекта мочевых органов. Пристеночный дефект может быть ушит на шине, которую выводят в мочевой пузырь. При полном пересечении мочеточника или резекции может быть выполнена уретерокутанеостомия. Если перитонит не выражен, может быть наложен уретеро-уретероанастамоза. Брюшную стенку ушивают с оставлением дренажей. После ликвидации угрозы жизни больной в последующем могут быть выполнены следующие реконструктивные операции:

  • уретеро-уретероанастомоз;
  • уретероцистоанастомоз;
  • операция Боари, Демеля, Грегуара;
  • кишечная пластика мочеточника;
  • пересадка мочеточника в кишку;
  • повторная операция и снятие лигатур.

Для профилактики повреждений мочеточника в ходе операции необходимы следующие мероприятия:

  1. катетеризация мочеточников до операции;
  2. широкий хирургический доступ, обеспечивающий возможность свободных манипуляций в ране;
  3. отделение мочевого пузыря от шейки матки и влагалища продольным рассечением брюшины вдоль круглой связки;
  4. оценка мочеточника от места перекрестка с маточной артерией до впадения в мочевой пузырь при восстановлении заднего свода влагалища после экстирпации матки;
  5. идентификация тазовых отделов мочеточников во время операции с ориентацией на подвздошные сосуды;
  6. отделение мочеточника от заднего листка широкой маточной связки в ходе экстирпации матки;
  7. тщательное отсечение крестцово-маточных связок при экстирпации матки;
  8. перевязка сосудов матки после широкого раскрытия пузырно-маточного и околопузырного пространства и отсепарирование заднего листка брюшины;
  9. следует взять за правило осмотр мочеточников в случаях, когда во время операции имелся повод к их ранению. Это позволяет своевременно распознать травму и провести корригирующие операции, которые могут избавить многих больных от тяжелых последствий.

Оперативные доступы к почкам. Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна-Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа (рис. 25).

При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумкина.

Рис. 25. Оперативные доступы к почке и мочеточнику.

1 – разрез Симона; 2 – разрез Пеана; 3 – Разрез Бергманна – Израэля; 4 – Разрез Федорова.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, от XII ребра до крыла подвздошной кости Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергманна – Израэля начинают несколько выше и медиальное угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3 - 4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии.

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня Х ребра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления (рис. 26). При этом открываются широкие возможности для подхода к высокорасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока.

Рис. 26. Доступ к почке по Нагамацу.

После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц. Первый слой состоит из двух мышц: вверху – широчайшая мышца спины, внизу – наружная косая мышца живота. Второй слой – задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота. Третий слой составляет одна мышца – поперечная мышца живота. После рассечения мышц и фасций (грудопоясничная фасция, квадратная мышца поясницы) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают медиально и кпереди. После этого становится видимой блестящая ретроперитонеальная фасция. Через нее пальпируется почка, окруженная жировой клетчаткой и капсулой. Ретроперитонеальную фасцию рассекают. Выделяют почку до ворот, и вывихивают ее в рану.

Оперативные доступы к мочеточнику. Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшинные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса и объёма предполагаемого хирургического вмешательства. Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника – разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя (рис. 27).

Рис. 27. Разрезы для обнажения мочеточников.

1 – разрез Федорова; 2 – разрез Израэля; 3 – разрез Пирогова; 4 – разрез Цулукидзе; 5 – разрез Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, идёт сначала ближе к краю подвздошно-рёберной мышцы, а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней проводят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному и тазовому отделам мочеточника.

Разрез Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.

Разрез Кейя длиной 10 – 12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю – по естественной поперечной кожной складке на 3 - 4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15 - 18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц (рис 28).

Рис. 28. Разрезы для обнажения тазового отдела мочеточника.

1 – с ревизией почки по Деревянко; 2 – Доступ Овтаняна.

Нефрэктомия. Показания: размозжение почки, опухоли, тяжелый пионефроз.

Положение больного: на боку здоровой стороны с подложенным под поясницу валиком, рука отведена за голову, нога на здоровой стороне согнута, на больной стороне – фиксирована в выпрямленном положении.

Обезболивание: наркоз.

Выбирать следует доступ, наилучшим образом обеспечивающий подход к почке или мочеточнику, при котором меньше повреждаются мышцы, сосуды и нервы. В этом отношении лучшими доступами являются косые разрезы по Пирогову – Бергманну – Израэлю. При необходимости обнажить мочеточник разрез продолжают до средней или даже медиальной трети паховой связки (L.Israel) или обеспечивают доступ к нижней части мочеточника (Н.И. Пирогов). При этом разрез продолжают на 4 см выше паховой связки и параллельно ей, через обе косые и поперечные мышцы живота до прямой мышцы.

Оперативный прием. Раздельно выделяют элементы ворот почки (мочеточник, артерия и вена).

Мочеточник выделяют как можно ниже от почечной лоханки. Под каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана или при помощи изогнутого зажима типа Федорова по две лигатуры. Сначала перевязывают артерию, затем вену. Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе к позвоночнику. Затем на расстоянии 1 см от первых лигатур завязывают вторые лигатуры (обеспечение надежности) на обоих сосудах. На расстоянии 1 см от вторых лигатур накладывают зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом Федорова и воротами почки. Раскрывая зажим Федорова, проверяют, не появилось ли кровотечение. При отсутствии кровотечения зажим удаляют и приступают к обработке мочеточника. На 2 – 3 см дистальнее устья мочеточника накладывают зажим. Ниже зажима мочеточник перевязывают. Под зажимом между ним и лигатурой отсекают и удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают лигатуру, и погружают его в мягкие ткани.

Проводят тщательный гемостаз в области ложа почки, подводят трубчатый дренаж и тампон. Рану послойно зашивают до дренажей.

Нефротомия. Показания: инородные тела, камни.

Положение больного: как при нефрэктомии.

Доступ к почке. Используют разрез типа Бергманна.

Оперативный прием. После обнажения почки на 1 см кзади от середины ее выпуклого края производят небольшой разрез (малососудистая зона) по длинной ее оси, ориентируясь на положение инородного тела. Через разрез вводят узкий корнцанг и извлекают инородное тело (рис. 29). По завершении манипуляции накладывают гемостатические сближающие швы из рассасывающихся нитей. Накладывают швы на фасциальную капсулу. Производят гемостаз. Люмботомическую рану послойно зашивают.

Рис. 29. Нефротомия с удалением камня из почечной чашки.

Операции при повреждениях почек. Показания: ранения и разрывы почек.

Оперативный доступ. При изолированном повреждении почки оптимальным доступом является косой поясничный разрез по Бергманну – Израэлю, при сочетанием повреждении органов брюшной полости – срединная лапаротомия.

Оперативный прием. При поверхностных разрывах почки накладывают узловые швы, нити проводят через паренхиму так, чтобы они не прорезались. При разрыве почки вблизи лоханки накладывают швы через наиболее глубокую точку раны и значительную часть паренхимы с захватом участка на противоположной разрыву стороне органа.

При повреждении лоханки и чашки при помощи катетера Фолея накладывают нефростому. Для этого производят отдельный разрез через среднюю и нижнюю чашки вне зоны швов паренхимы и проводят изогнутый зажим или диссектор в лоханку. Перфорируют паренхиму, обнаружив «носик» инструмента под фиброзной капсулой почки, над ним рассекают капсулу. Протягивают катетер, кончик его располагают в середине почечной лоханки. Фиксируют катетер к капсуле почки двумя кисетными швами. Разрез лоханки герметично зашивают.

При размозжении полюса почки без повреждения ее ворот выполняют резекцию полюса почки. При этом накладывают резиновый турникет или мягкий сосудистый зажим на почечную ножку. Выше линии резекции рассекают капсулу почки, сдвигают ее вниз (рис. 30). Клиновидно резецируют паренхиму почки. Временно расслабляя турникет, находят и лигируют обильно кровоточащие сосуды. Герметизируют полостную систему почки, накладывая на ее паренхиму вблизи вскрытой чашки узловые швы так, чтобы нити не проникали в просвет полостной системы. Рану паренхимы почки зашивают узловыми П-образными швами плотно один к другому. Смещенную фиброзную капсулу сдвигают на вновь сформированный полюс почки, и сшивают ее края узловыми швами (рис. 30, в).

Рис. 30. Резекция почки.

При распространении разрыва почки на ее ворота или при полном разрушении почки производят нефрэктомию. Обнажают ворота почки. Накладывают зажим типа Федорова на сосуды почки максимально близко к почечной паренхиме. Пересекают почечную артерию и почечную вену на 0,5 см дистальнее зажима. Накладывают дистальнее дополнительно зажим на почечную артерию и зажим на почечную вену. Перевязывают по отдельности почечные артерию и вену, снимают дистальные зажимы. Повторно перевязывают уже всю почечную ножку, снимают зажим Федорова. Подтягивая почку, выделяют мочеточник на всем протяжении. Мочеточник перевязывают и отсекают у места впадения в мочевой пузырь. Почку удаляют.

Завершение операции. Люмботомический разрез зашивают наглухо.

При органосохраняющих операциях дренируют паранефральное пространство, нефростомический катетер выводят через отдельный разрез.

Ошибки и опасности:

1) массивная кровопотеря при резекции полюса почки (для ее профилактики предварительно накладывают турникет на почечную ножку);

2) разрыв мочеиспускательного канала (катетеризация его при этом опасна усугублением повреждения и инфицированием парауретральной клетчатки; мочевой пузырь опорожняют надлобковой пункцией или накладывают эпицистостому).

Операции при паранефрите. Забрюшинная флегмона в области почки носит название паранефрита. Гной может скапливаться непосредственно в жировой клетчатке вокруг почки. Он может локализоваться как впереди почки, так и позади нее. Относительным препятствием к ее распространению могут быть соответствующие листки околопочечной фасции. Гнойники в подбрюшинной клетчатке могут располагаться вдоль поясничной и подвздошной мышц и в области толстой кишки.

Для надежного дренирования полости гнойника производят хирургическое вмешательство. Для диагностики и временного дренирования можно предпринять эндовидео хирургическое вмешательство. В полость гнойника вводят порт, через который, в свою очередь, вводят трубку для временного или постоянного дренажа по соответствующим показаниям для ликвидации острых воспалительных явлений.

Оперативное вмешательство. Положение больного: на здоровом боку с большим валиком в области поясницы.

Обезболивание: наркоз.

Доступ: разрез по Бергманну – Израэлю, который начинают от конца XII ребра, отступив на 4 – 5 см от линии остистых отростков.

При расположении гнойников по ходу мочеточника или по ходу пояснично-подвздошной мышцы разрез продолжают вниз, как при доступе по Н.И. Пирогову. В процессе рассечения и разъединения мышц подходят к очагу воспаления. Гнойник вскрывают (безопаснее – тупым концом инструмента), выпускают гной. Разрез расширяют вниз, очищают и обследуют полость, чтобы не оставить неопорожненными карманы или затеки. (Внимание! Перемычки в полости не разрывают, так как может возникнуть сильное кровотечение). Полость дренируют одной-двумя толстыми трубками и рыхло – марлевыми тампонами. Резиновые дренажи фиксируют прочными нитями к ране кожи. Края раны в некоторых местах суживают несколькими швами. Накладывают повязку.

Резекция и шов мочеточника. Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковый катетер. Одним из описанных выше доступов обнажают забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие размеры, его по передней стенке рассекают в продольном направлении и сшивают в поперечном (рис. 31).

Рис. 31. Этапы наложения швов при сужении мочеточника.

В тех случаях, когда на месте сужения мочеточника имеются рубцовые изменения, пораженный участок резецируют. Предварительно проверяют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный участок иссекают в пределах здоровых тканей. После этого приступают к наложению шва мочеточника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введённый эндоскопическим путём мочеточниковый катетер. Мочеточник укладывают на место, концы его приближают друг к другу и сшивают конец в конец через адвентицию и мышечную оболочку. В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальнейшем может развиться сужение, поэтому для сшивания концов мочеточника конец в конец можно рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении.

Можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассекают на 1 см в продольном направлении. Переднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника, отступив от края на 1-1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 32).

Операции при фимозе и парафимозе. Фимоз невозможность смещения крайней плоти за головку полового члена.

Положение больного: на спине.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия по средней линии тыльной поверхности полового члена.

Техника операции. Под крайнюю плоть по тыльной стороне полового члена вводят желобоватый зонд. По зонду рассекают оба листка крайней плоти, заходя за головку члена. В верхней части разреза выкраивают треугольный лоскуток по Розеру и пришивают его в верхнем углу кожной раны (рис. 32). Узловыми швами сшивают края обоих листков рассеченной крайней плоти. Накладывают повязку.

Рис. 32. Операция по Розеру при фимозе.

Парафимоз – удавка головки полового члена, часто является осложнением фимоза, возникающим в результате насильственного смещения суженной крайней плоти за головку полового члена.

Производят попытку вправления головки под наркозом и на фоне миорелаксации. Если неоперативные приемы не приводят к успеху, то необходима срочная операция.

Рассекают ущемляющее кольцо на тыльной стороне полового члена (рис. 33), и производят вправление его головки. По мере стихания воспалительного процесса производят круговое обрезание крайней плоти.

Рис. 33. Операция Гаека – Рошаля при парафимозе.

Операции при водянке яичка. Показание: увеличивающаяся водянка яичка.

Обезболивание: местное или общее.

Техника операции по Винкельманну. Доступ. Разрез кожи длиной 6–8 см производят по наружному краю мошонки над местом скопления жидкости. Разрез начинают от края мошонки. Послойно обнажают семенной канатик, подтягиванием за канатик яичко вывихивают в операционную рану.

Продольно над выпуклостью рассекают все оболочки до собственной. В последней делают надрез, края захватывают зажимами, и выпускают жидкость. Рассекают оболочку продольно (рис. 34). Избыточную часть оболочки удаляют. Оставшуюся часть ее выворачивают серозной поверхностью наружу, и противоположные края оболочки сшивают позади семенного канатика.

Яичко погружают обратно в мошонку. Производят тщательный гемостаз. Рану послойно зашивают наглухо.

Для профилактики отека мошонки на несколько дней назначают ношение суспензория.

Мочеточники наиболее подвержены травматизации при гинекологических операциях . Велика опасность повреждения мочеточников при расширенной экстирпации матки с придатками по поводу рака шейки матки ; при операциях по поводу удаления интралигаментарных кист, когда изменена топография мочеточников; при операциях по поводу эндометриоза с вовлечением в процесс мочевыводящих путей (при вагинальном доступе очень ограничен осмотр операционного поля); при надвлагалищной ампутации матки по поводу миом, исходящих из шеечного отдела и распространяющихся на мочевой пузырь. В настоящее время при обширных гинекологических операциях с целью избежания повреждения мочеточников их выделяют на протяжении 5-6 см. При этом трудно исключить повреждение адвентиции мочеточников, они как бы скелетизируются, особенно в случаях вовлечения их в воспалительный или опухолевый процесс. Полное пересечение обоих мочеточников встречается редко, одного мочеточника - в 1,5- 8% случаев. Нередко имеет место пристеночное (неполное) повреждение мочеточников. Кроме того, мочеточники могут захватываться в лигатуры при лигировании кровоточащих сосудов, их можно ошибочно принять за спайки и перевязать.

Пересечение мочеточников . При пересечении обоих мочеточников в ближайшие часы или на протяжении 2-3 суток мочеиспускания и выведения мочи нет. Наблюдаются анурия, боль внизу живота. Пальпацией в надлобковой области удается обнаружить признаки мочевой инфильтрации в тазу. Развивается картина восходящего пиелонефрита (появляется гектическая температура, повышается лейкоцитоз крови до 24 000-30 000). Больные с незамеченным во время операции пересечением одного мочеточника жалуются на тупую ноющую боль в области почки на стороне поражения и в надлобковой области. Отмечается повышение температуры тела. Развивается клиническая картина одностороннего пиелонефрита. Через 2-3 недели больные отмечают выделение мочи из влагалища, то есть образуется мочеточниково-влагалищный свищ. Описанные явления не столь быстро развиваются при пристеночных повреждениях мочеточников. Но и в том, и в другом случае процесс завершается образованием мочеточниково-влагалищных свищей. Нарушение оттока мочи из почек при повреждениях мочеточников, рубцово-склеротические изменения в области повреждения создают предпосылки для развития гидроуретеронефроза и в конечном итоге - почечной недостаточности .

Полное пересечение или пристеночное повреждение мочеточников в ходе операции редко обнаруживается, так как внимание врача направлено на борьбу с кровотечением. Последующая диагностика основана на данных специальных урологических исследований. При хромоцистоскопии, если имеется пересечение мочеточников, устья их не сокращаются, индигокармин в мочевой пузырь не поступает. При одностороннем пересечении мочеточника на стороне повреждения устье не сокращается, индигокармин из него не выделяется, на противоположной стороне индигокармин из устья выделяется. При пристеночном повреждении мочеточников устья сокращаются редко и слабо, индигокармин выделяется вялой струйкой. Ценную информацию можно получить с помощью экскреторной урографии: затекание контрастированной мочи в тазовую клетчатку указывает на сторону повреждения и его уровень.

Диагностика мочеточниково-влагалищных свищей также требует применения специальных урологических методов исследования. Так, окрашивание влагалищного тампона при хромоцистоскопии позволяет установить наличие мочеточниково-влагалищного свища и иногда - сторону повреждения. Обнаружение выделения окрашенной индигокармином мочи, введенного внутривенно, при осмотре влагалища в зеркалах также помогает определить мочеточниково-влагалищный свищ и в некоторых случаях - сторону повреждения. При подозрении на так называемые неполные мочеточниково-влагалищные свищи, образующиеся при пристеночном повреждении мочеточников, мы рекомендуем следующий диагностический прием. Туго тампонируют влагалище, катетеризируют один из мочеточников и в лоханку ретроградно вводят 1-2 мл индигокармина. Мочеточниковый катетер тотчас же извлекают. По окрашиванию тампона индигокармином определяют наличие мочеточниково-влагалищного свища и сторону повреждения. Такую же манипуляцию необходимо повторить и с другой стороны.

Высокой диагностической ценностью в выявлении мочеточниково-влагалищных свищей обладает метод вагинографии. Вводят кольпейринтер. После раздувания или заполнения жидкостью баллона через вмонтированный в него катетер во влагалище вводят контрастное вещество, которое через свищ проникает в мочеточник и заполняет чашечно-лоханочную систему, делают урографию. На рентгеновских снимках на стороне поражении получают такую же картину, как при ретроградной уретеропиелографии, что позволяет установить сторону повреждения.

Если пересечение мочеточника замечено во время операции или в 1-е сутки после нее, тотчас же восстанавливают его целостность сшиванием конец в конец, конец в бок или бок в бок на пластмассовой трубке или катетере. Пристеночные повреждения мочеточника, не замеченные во время операции, можно лечить консервативно посредством катетеризации на 8-10 дней. При сформировавшихся мочеточниково-влагалищных свищах придерживаются принципа органосохранения. В связи с техническими трудностями пластических операций в ранние сроки и плохими условиями (мочевая инфильтрация, нагноение) некоторые урологи па первом этапе ограничиваются наложением пиело- или пефростомы и дренированием тазовой клетчатки, а затем через 2-3 месяца после операции производят уретероцистонеостомию. При больших дефектах мочеточника, когда уретероцистонеостомия невозможна из-за его большого натяжения, выполняют операции типа Боари. Таким образом восстанавливается нормальная деятельность почек.

Перевязка мочеточников . В случае перевязки обоих мочеточников больные в первые 2-3 суток отмечают жесточайшую приступообразную боль в области почек. Наблюдается анурия, быстро развивается картина острой почечной недостаточности и двустороннего пиелонефрита. При односторонней перевязке вследствие компенсаторной функции контралатеральной почки острая почечная недостаточность не развивается, но больные испытывают жестокие приступы, почечной колики на стороне повреждения. Если не принять срочные меры, может развиться острый пиелонефрит и уретерогидронефроз.

Анурия в ближайшие часы после операции и в последующие 24- 48 ч, нарастание явлений острой почечной недостаточности (азотемия, дизэлектролитемия), метаболический ацидоз, гипергидратация, увеличение СОЭ, данные ЭКГ (признаки токсического миокардита), отеки свидетельствуют о том, что перевязаны оба мочеточника. На экскреторных урограммах, произведенных в первые часы после операции, когда выделительная функция почек еще сохранена, отмечается расширение чашечно-лоханочной системы, контрастное вещество в мочевой пузырь не поступает вследствие препятствия в дистальных отделах мочеточников, мочеточники выше препятствий расширены. В случае перевязки одного из мочеточников описанные рентгенологические изменения обнаруживаются на стороне повреждения. При хромоцистоскопии в случае двустороннего повреждения мочевой пузырь пуст, моча в пузырь не поступает, устья мочеточников сильно и быстро сокращаются вхолостую. Индигокармин из устьев не выделяется. При перевязке одного мочеточника аналогичная картина обнаруживается на стороне повреждения, из контралатерального устья наблюдаются мощные броски мочи, интенсивно окрашенной индигокармином. При попытке катетеризации мочеточников встречается непреодолимое препятствие на уровне 5-6 см с обеих сторон (в случаях двустороннего повреждения) или с одной стороны (при одностороннем повреждении). На ретроградной уретерограмме мочеточник заполнен только в нижней трети.

При анурии, развитии острой почечной недостаточности, то есть когда установлен диагноз перевязки обоих мочеточников, операция должна быть произведена не позже 48 ч. Рану расшивают, выделяют мочеточники, снимают лигатуры. Восстанавливают проходимость мочеточников и нормальный пассаж мочи. При одностороннем повреждении также снимают лигатуру с поврежденного мочеточника в ближайшие 48 ч, если это сделать позже, то придется резецировать поврежденный участок мочеточника и анастомозировать его концы, иначе в области повреждения образуется стриктура.

Скелетизирование мочеточника . Этот вид повреждений проявляется в более отдаленные сроки, чем описанные выше. Через 4-6 месяцев после гинекологической операции больные жалуются на появление тупой ноющей боли в области одной или обеих почек. По вечерам отмечается субфебрильная температура. Периодически боль обостряется, становится приступообразной. При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, обложенный язык, умеренная артериальная гипертония. Пальпируются увеличенные обе или одна почка, при этом степень болевых ощущений различна. Слабо положителен с одной или с обеих сторон симптом Пастернацкого. Возможны дизурические явления и видимое на глаз помутнение мочи.

Определяемое пальпаторно увеличение одной или обеих почек наводит на мысль о наличии гидроуретеронефроза с одной или с обеих сторон. Данные экскреторной урографии, ретроградной пиелографии позволяют установить диагноз гидроуретеронефроза, возникшего на почве сформирования стриктур мочеточников в дистальных отделах вследствие скелетизации их во время гинекологической операции. Подобные изменения мочеточников могут также наблюдаться и без их скелетизации во время гинекологической операции. Развитие рубцово-склеротических процессов в тазовой клетчатке, особенно после лучевой терапии, тоже может способствовать формированию стриктур мочеточников.

В большинстве случаев после скелетизирования мочеточников стриктуры их довольно значительны по протяженности (до 8-10 см), поэтому наиболее часто оперативное лечение заключается в анастомозировании мочеточника с мочевым пузырем с использованием операций типа Боари.

Для лучшей ориентировки во время гинекологической операции мы рекомендуем предварительно катетеризировать оба мочеточника. С целью обнаружения травмы мочеточников в ходе операции мы считаем целесообразным ввести внутривенно индигокармин на этапе выделения мочеточников. Этот прием, по нашим данным, является надежным для выявления нарушения целости мочеточников. При выделении мочеточников нужно соблюдать максимальную осторожность, стараться по возможности не нарушать его трофику.

Рассказать друзьям