Основы военно-полевой хирургии (лекция). Что такое военная полевая хирургия

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Огромный вклад внес Пирогов в развитие военно-полевой хирургии. Ему пришлось участвовать в нескольких войнах, которые вела тогда Россия - на Кавказе, в Крыму, на Балканах. В 1854- 1855 гг., во время Крымской войны, в осажденном Севастополе он много оперировал, руководил оказанием медицинской помощи раненым. Впоследствии как представитель Красного Креста он наблюдал работу лечебных учреждений воюющих армий во время Франко-прусской войны 1870 г., участвовал в деятельности военно-медицинской службы российской армии во время русскотурецкой войны 1877-1878 гг. Когда началась Крымская война, Пирогов добровольно отправился в осажденный Севастополь. Дни и ночи проводил он в госпиталях и на перевязочных пунктах, под снарядами и пулями оперировал сам и руководил операциями, которые делали его молодые помощники.

Пирогов первым в мире организовал и применил женский уход за ранеными в районе боевых действий. Сестра милосердия А.И. Крупская, работавшая под руководством Пирогова в Севастополе, писала, что нельзя было не последовать его примеру: он заботился о больных как родной отец о детях, и пример его человеколюбия и самопожертвования сильно всех воодушевлял. Солдаты считали, что Пирогов способен творить чудеса. Однажды на перевязочный пункт принесли на носилках солдата без головы. Доктор стоявший в дверях, махал руками и кричал: «Куда несете? Ведь видите, что он без головы». «Ничего, Ваше благородие, - отвечали солдаты, - голову несут за нами, господин Пирогов как-нибудь привяжет, авось, еще пригодится наш брат-солдат»...

Рассматривая войны как «травматические эпидемии», Пирогов досконально изучил военно-полевую хирургию тех лет, выявил ее позитивные и негативные стороны и, самое главное, разработал и применил на практике принципы рациональной организации помощи раненым. Он указывал на необходимость тщательной сортировки раненых: «Я первый ввел сортировку раненых на севастопольских перевязочных пунктах и уничтожил этим господствовавший там хаос, - писал Пирогов. - Я горжусь этой заслугой».

Он требовал приближения медицинской помощи к боевым позициям и соблюдения единой системы хирургического лечения на всех этапах эвакуации. Он настаивал на рассредоточении больных и раненых как средстве «против распространения травматических зараз». Кроме того, он применил в практике военно-полевой хирургии принцип сберегательного лечения, руководствуясь которым выступал против ранних ампутаций и зондирования свежих ран. Именно Пирогов предложил широко применять для иммобилизации гипсовую повязку, разработал хирургическую тактику при различных ранениях, описал классическую картину шока.

В своих трудах Пирогов впервые сформулировал важнейшие положения военно-полевой хирургии, которые не потеряли своей актуальности и поныне. Это подтвердил опыт Великой Отечественной войны и других вооруженных конфликтов. Исходя из положения, что «война есть травматическая эпидемия» и медицинская помощь на войне должна быть такой же организованной, как рациональные противоэпидемические меры, Пирогов впервые обосновал важность деятельности военно-медицинской администрации. «Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация. Без распорядительной и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей».

Обо всем этом Пирогов писал в своих известных трудах - «Начала общей военно-полевой хирургии», «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии», а также в отчетах о поездке на Кавказ в 1847 г. и в Эльзас и Лотарингию в 1870 г. и других работах. Известный хирург и признанный специалист по военно-полевой хирургии Н.Н. Бурденко в предисловии к книге Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии» так оценивал деятельность своего великого предшественника: «Главная заслуга Николая Ивановича Пирогова перед медициной вообще и перед военно-полевой хирургией в частности состоит в создании его учения о травмах и об общей реакции организма на травмы, о местной очаговой реакции на травмы, в учении о ранениях, об их течении и осложнениях, далее, в учении о различных видах огнестрельных ранений с незначительным повреждением окружающих тканей, о ранениях, осложненных повреждением костей, сосудов, нервов, о лечении ранений, в его учении о повязках при ранениях мягких частей, при чистых и инфицированных ранах, в учении о неподвижных гипсовых повязках, в учении о полостных ранениях. Все эти вопросы в его время были еще не решены. Всему этому материалу, накопленному в виде отдельных наблюдений, не доставало синтетической обработки. Пирогов взялся за эту колоссальную задачу и выполнил ее с исчерпывающей полнотой для своего времени, с объективной критикой, с признанием чужих и своих ошибок, с одобрением новых методов, пришедших на смену как его собственным взглядам, так и взглядам его передовых современников».

Еще по теме Военно-полевая хирургия:

  1. Особенности травматической болезни в военно-полевой хирургии и в медицине катастроф
  2. Пути оптимизации психологических свойств военно-полевого быта
  3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВОЕННО-ПОЛЕВОГО БЫТА ВОЙСК И МЕТОДЫ ЕГО ОПТИМИЗАЦИИ

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ЛЕКЦИЯ №1

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ ВО ВРЕМЯ ВОЙНЫ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ. ИСТОРИЯ ЭТОГО ВОПРОСА. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ.

· Военно-полевая хирургия. Название предмету дал великий русский хирург Н.И. Пирогов. После того как он закончил свою практическую деятельность он написал труд “Начало военно-полевой хирургии” в 2-х томах, где изложил все свои мысли, идеи и практику.

· Оппель предложил назвать предмет военная хирургия.

· Английский автор Труета написал после окончания 1-й мировой войны труд “Опыт первой мировой войны”, после чего стали всегда писать опыты войны. В СССР по указанию Сталина был написан “Опыт советской медицины во время Великой отечественной войны” в 35 томах.

· Леонардов - известный деятель советской медицины называл военно-полевую хирургию как травматология на театре боевых действий.

Военно-полевая хирургия - раздел хирургии, включающий организацию хирургической помощи и организацию лечения раненых и пораженных на войне. Словом полевой подчеркивается организационная сторона дела. Военно-полевая хирургия отличается от хирургии мирного времени:

· массовостью хирургической работы. Может никого не быть, а потом может быть поступление большого количества раненых. Недаром Пирогов называл войну травматической эпидемией.

· В условиях массовости работы главное место принадлежит организации

· врачи работающие в условиях действующей армии должны быть здоровыми, молодыми, храбрыми, находчивыми и сообразительными.

· Все оборудование должно быть возимым, поэтому все оборудование стандартизировано и описано. Оно заключено в санитарные сумки и сумки фельдшера, ящики и укладки, в большие сундуки. Основные комплекты это: сумка санинструктора, ящик полевой фельдшерский, ВП1 и ВП2 - малая и большая перевязочная, Г8 - большая операционная - используется на этапах квалифицированной и специализированной помощи, в состав входят инструменты для всех операций; комплект Б1 - мешок, в котором имеется стерильный перевязочный материал в виде индивидуальных перевязочных пакетов, Б2 - мешок с транспортными шинами для иммобилизации 25 раненых (в мешок входят шина Крамера, шина Дитерихса, шина праща Энтина).

· В проведении массовой хирургической работы на войне используется определенный объем помощи. В военно-полевой хирургии все регламентировано. Объем помощи зависит от 2-х факторов:

1. боевой обстановки (наступление, отступление, позиционная война) и от применяемого оружия.

2. От медико-тактической обстановки: имеется ввиду число поступающих раненых и состояние самого медицинского пункта (обеспеченность кадрами и готовность к работе).

Чтобы обеспечить полный и необходимый объем помощи необходимо использовать медицинскую сортировку раненых.

Несколько слов об истории развития военно-полевой хирургии.

Известный московский профессор Юдин говорил что хирургия родилась и постепенно обособилась от хирургии военной, а не наоборот. Войны всегда были движущей силой прогресса в смысле развития средств ведения войны и в смысле развития хирургии: каждая война давала толчок хирургии.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

· Древний этап. Военно-полевая хирургия существовала в древнем Египте, что отражено на фресках. Занимались ею главным образом жрицы. В древней Индии существовала и существует книга “Аюрт веда”. Гиппократ (460-370 гг. д. н. э.) был современником великих Греко-персидских войн, занимался лечением раненых. Результатом явился труд “Трактат о ранах”. Лечил вывихи и предложил оригинальный метод вправления вывиха плеча. Лечил горбатых путем сбрасывания их с высоты на горб, при этом позвоночник ломался, а горб исправлялся.

· В эпоху возрождения появилось огнестрельное оружие и соответственно огнестрельные раны. Эти ранения отличались особой тяжестью, они нагнаивались. Считалось что все раны отравлены, поэтому их заливали кипящим маслом, прижигали раскаленным железом. Появились раневые врачи, которые занимались исключительно лечением огнестрельных ран: Парацельс (1493-1541), Абруаз Паре (1517-1580) - французский хирург, был личным врачом Карла IX. Амбруаз Паре предложил применять жгут при кровотечении из конечности, делать рассечение огнестрельной раны для улучшения оттока, рекомендовал выполнять редкие перевязки т.к. лишние перевязки травмируют рану, предложил впервые в мире перевязку крупных сосудов. Тогда же появились госпитали, хотя они были и при Юлии Цезаре в древности (назывались валитудинариями, и были немногочисленны).

· Во Франции появились передвижные и стационарные госпитали. Личный хирург Людовика 15-го во Франции в 1737 году опубликовал “Трактат о ранах”, где появилось понятие о первично хирургической обработке раны. Доминико Ларрей (личный хирург Наполеона Бонапарта) с его именем связано зарождение военно-полевой хирургии как определенной системы. Он ввел в практику носилки, санитарный транспорт, выделил в армии команды для выноса раненых. Но его тактика была - тактикой работы в одной точке, потому что войска двигались по территории, поэтому помощь оказывалась внутри армии. За одно Бородинское сражение Ларрей лично ампутировал более 200 конечностей, так как во время единственным лечением огнестрельных переломом была ампутация, поскольку почти всегда рана нагнаивалась. В русской армии была другая тактика: раненых транспортировали в города, были созданы определенные этапы оказания помощи: на передовых линиях были перевязочные пункты, были небольшие отряды военной помощи, лазареты, фуры, подвижные госпитали (в 10-15 верстах от линии фронта), главные госпитали находились в городах вокруг Москвы. Существовала система развоза раненых.

· В условиях возрастания санитарных потерь в русско-турецкой войне развернул свою деятельность Н. И. Пирогов (1810-1881). С его именем связано развитие научной военно-полевой хирургии, он является основоположником, он установил законы военно-полевой хирургии, ввел медицинскую сортировку раненых (каждый должен получить помощь в зависимости от надобности и возможных осложнений), впервые применил обезболивание при операциях на ранах (эфир), ввел транспортную иммобилизацию, которая стала лечебной, стал широко применять гипсовую повязку (гипсовые повязки накладывали древние египтяне, Авиценна, Матиссан (франц.) предложил налипную алебастровую повязку: бинты накладывались по ноге, сверху покрывали жидким гипсом). Н. И. Пирогов стал применять женский труд.

· В Германии был изобретен индивидуальный перевязочный пакет Эсмархом, кровоостанавливающий жгут с цепочкой. Все это способствовало лечению мелкокалиберных ранений. Эрик Бергман выдвинул неправильный тезис, что все огнестрельные раны стерильны. Это было опровергнуто во время первой мировой войны, когда появились тяжелые осколочные ранения. Петербургский профессор Н.И. Петров (позже основатель института онкологии) сделал доклад в Варшавском университете о том, что все раны являются микробно-загрязненными и являются потенциально опасными развитием инфекции.

· Р. Р. Вреден (работа у нас в институте в 1931-1934 гг.) в 17 павильоне, заведовал отделением ортопедии и костного туберкулеза). Во время русско-японской войны предложил сортировочные марки (к раненому прицепляли талон, по которому он дальше следовал и получал соответствующий объем помощи)

· Н.А. Оппель (был в основном начальником кафедры военно-полевой хирургии в военно-медицинской академии) предложил этапное лечение, т.е. эвакуацию и одновременное лечение.

СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ ВО ВРЕМЯ ВОЙНЫ существующая в армии именуется этапным лечением с эвакуацией по назначению. Суть этапного лечения заключается в том, что раненым и пораженным прежде, чем они будут доставлены в учреждение, где получат полное лечение, проходят несколько медицинских учреждений или этапов эвакуации.

Этап медицинской эвакуации - это силы и средства медицинской службы, расположенные на пути движения раненого с поля боя в тыл для оказания помощи. Для каждого этапа установлен определенный круг хирургических мероприятий, которые принято называть объемом помощи. Объем помощи - это сумма хирургических мероприятий к выполнению, которых предназначен и подготовлен данный этап. Объем помощи раз и навсегда полностью определить нельзя, он может меняться в сторону расширения и сужения, поэтому различаются три объема помощи:

1. Полный, когда делается все что положено

2. Сокращенный, когда, например, поступает очень много раненых и приходится отказываться от некоторых манипуляций с тем чтобы обслужить всех

3. Минимальный, такой объем, который приходится использовать, если использовано оружие массового поражения. В этих условиях оказывают помощь по жизненным показаниям.

ВИДЫ ПОМОЩИ

1. Первая медицинская помощь, оказывается на поле боя

2. Доврачебная медицинская помощь оказывается на медицинском пункте батальона (МПБ)

3. Первая врачебная помощь оказывается на медицинском пункте полка (МПП).

4. Квалифицированная помощь оказывается в отдельном медицинском батальоне и отдельном медицинском отряде.

5. Специализированная помощь оказывается в зоне фронта - в передовой госпитальной базе фронта, и вне зоны фронта в тыловой госпитальной базе фронта.

На поле боя оказывают помощь санитар и санинструктор. У них на оснащении имеется сумка с индивидуальными перевязочными пакетами, стерильные повязки для живота, груди; ожоговые повязки (контурные), ампулы с антидотами, наркотиками, кровоостанавливающие жгуты. Транспортных шин нет. Это по существу на этап эвакуации, потому что это делается с ходу. Здесь используется само и взаимопомощь в большей мере (осуществляется только по указанию командира). Санинструктор организует гнездо раненых, оказывает помощь, из гнезд идет эвакуация на себя: полковой медицинский пункт высылает транспорт и перевозит раненых. Используется транспортер переднего края для эвакуации 2-х сидячих и 2-х лежачих раненых.

В МПБ работает фельдшер, он также оказывает помощь с ходу: накладывает транспортные шины или выполняет иммобилизацию с помощью подручных средств, аутоиммобилизацию (раненая рука после перевязки прибинтовывается к туловищу, нога фиксируется к другой ноге).

Наложение жгута производиться не более чем на 3 часа, так как после этого срока могут развиться некрозы. Афганские моджахеды использовали оригинальный метод остановки кровотечения: брали иглу типа Дешана, прокалывали ткани под лонной костью, проводили трубку под сосуды и затягивали сосуды, кровоснабжение при этом шло через коллатерали.

На сортировочной площадке раненые распределяются на раненых имеющих травления отравляющими веществами и радиоактивными веществами, которые отправляются на площадку специальной обработки (ПСО), где проводится частичная специальная обработка.

Тяжело раненые поступают в перевязочные, все остальные поступают в эвакуационную палату и отсюда далее.

В сортировочно-эвакуационном отделении выполняются:

регистрация (заполнение карты первичной медицинской помощи: введение антибиотиков, сывороток, анатоксинов, антидотов, наркотиков. В зависимости от дополнительных повреждений оставляется цветная полоса на карте:

при облучении - голубая

при стойком отравлении - желтая

при бактериальном заражении - черная

при кровотечении и жгуте - красная

Эта карта является паспортом раненого.

МЕРОПРИЯТИЯ НЕОБХОДИМЫЕ ПРИ СОСТОЯНИЯХ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ:

1. временная остановка кровотечения и контроль за жгутами

2. транспортная ампутация

3. новокаиновые блокады поврежденной конечности, а также вагосимпатическая блокады на шее, паранефральная блокада что уменьшается явления шока.

4. При шоке и большой кровопотере производится струйное переливание крови.

5. При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря.

6. При напряженном пневмотораксе и асфиксии необходимо проколоть межреберные пространства, откачать воздух и сделать клапанные дренаж.

7. Частичная противохимическая обработка и введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки.

При сокращенном типе помощи можно не делать блокады, вводить антибиотики вокруг раны, не менять повязки и иммобилизацию, и не заполнять документацию

Этап квалифицированной медицинской помощи в ОмедБ и ОМО. Это госпиталь, со своими транспортными средствами. Здесь проводится:

· сортировка: ходячие уходят, раненые в глаз относятся к тяжелым (т.к. бывает симпатическое поражение другого глаза, что может привести к слепоте).

Главное место - большая операционная, где оперируют ранения в грудь и живот. Если имеется тяжелый шок или пострадавший потяжелел его временно направляют в противошоковую палату: их две - одна для раненых, другая для обоженных с талоном Ш.

Все кто прооперирован получают талон О.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ В ГОСПИТАЛЯХ:

· госпитали для легкораненых, здесь главным образом лечатся раненые в кисть, сроком не более 60 дней.

· остальные госпитали формируются из военно-полевого хирургического госпиталя и отряда специализированной медицинской помощи (торакоабдоминальная, ожоговая, рентгеновские и др. группы)

· специализированный хирургический полевой подвижной госпиталь - самый главный и большой, для раненых в голову, позвоночник, шею. Здесь раненые проходят санитарный пропускник и распределяются в хирургические отделения:

1. нейрохирургическое отделение со спинальным, челюстно-лицевым отделениями.

2. ЛОР-отделения

3. глазное отделение

· ортопедический госпиталь (с рентгеновским отделением и гипсовой группой)

· торакоабдоминальный госпиталь

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ.

Медицина катастроф построена на принципах военно-полевой хирургии. Медицина катастроф - это раздел медицины предусматривающий разработку стратегии и тактики оказание экстренной помощи большому количеству пострадавших в экстремальных условиях при острой нехватке сил и средств медицинской службы. Это бывает при землетрясениях, наводнениях, взрывах, крушениях транспорта.

Фазы оказания помощи

1. фаза изоляции: само и взаимопомощь, вынос из опасной зоны.

2. фаза спасения: проведение спасательных работ отрядами извне, медицинская сортировка. Проводятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям и по 3-му объему помощи. Диагностика проводится только по клиническим признакам.

3. фаза восстановления: поступление пострадавших на этапы квалифицированной и специализированной помощи.

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

1. первая медицинская помощь. Первичная врачебная помощь может оказываться с элементами квалифицированной помощи, если есть соответствующие врачи. Работа бригад в автономном режиме. Бригады оснащаются медицинским имуществом, транспортом, электростанциями, автоперевязочными, палатками и полевой кухней. В сортировке очень важно выделение легко пострадавших и требующих длительного квалифицированного и специализированного лечения.

2. поступление в многопрофильные полевые хирургические госпитали. Здесь определяются очередность и срочность операций, реанимационные мероприятия, подготовка к операциям, лечение шока и борьба с кровопотерей.


Пишу рефераты: E mail [email protected] от 10 до 20 тыс. Оплата в Санкт-Петербурге при получении, в других городах по почте. Возможна предоплата в счет будущих рефератов. Список готовых рефератов можно заказать по почте (адрес указан выше).

Военно-полевой хирург проводит операции в условиях боевых действий, а также занимается организацией лечения боевых травм.


Заработная плата

30.000–40.000 руб. (spb.rosrabota.ru)

Место работы

Военные госпитали, горячие точки, военные части.

Обязанности

Главная задача военно-полевого хирурга — оказать своевременную медицинскую хирургическую помощь на поле боя, помочь раненым оправиться от травм и увечий. Хирург проводит операции, разрабатывает новые методы лечения. Правда, в данном случае акцент, прежде всего, делается на сохранение жизни любой ценой и перемещение раненого в военный госпиталь.

Фактически, работа военного хирурга сродни профессии врача скорой помощи, но намного сложнее ввиду высокого процента тяжёлых травм, нанесённых боевым оружием. Помимо операций военно-полевой хирург организует помощь раненым, определяет целесообразность оказания медицинской помощи.

Важные качества

В профессии важны такие качества, как: отважность, готовность работать долгое время в горячих точках, чувство сострадания, коммуникабельность, лидерские качества, стрессоустойчивость и умение находить взвешенные решения в экстренных ситуациях.

Отзывы о профессии

«Я первый ввёл сортировку раненых на севастопольских перевязочных пунктах и уничтожил этим господствовавший там хаос. Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация… Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому еще мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи».

Н. И. Пирогов,
основоположник военно-полевой хирургии.

Стереотипы, юмор

Профессия связана с большим риском для жизни, что накладывает свой отпечаток на характер. Представители профессии отважны, обладают стойким характером и готовы к любым трудностям. На должности чаще можно встретить мужчину.

Обучение

Для работы военно-полевых хирургом требуется высшее медицинское образование, полученное в военном вузе, например, в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Медицинские вузы в Москве: МГУ им. Ломоносова, Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Российский национальный исследовательский медицинский университет РНИМУ имени Н. И. Пирогова.

Военно-полевая хирургия - раздел хирургии и военной медицины, объектом изучения которого являются патология боевых повреждении, их диагностика, клиническое течение и методы лечения, а также организация оказания хирурги­ческой помощи раненым и пораженным на этапах медицинской эвакуации в дей­ствующей армии и в тылу страны. Возникновение военно-полевой хирургии непосредственно связано с деятельностью выдающегося русского хирурга Николая Ивановича Пирогова во время Севастопольской военной кампании 1853-1856 годов, где он применил несколько новаторских методов лечения раненых, которые и определили направление деятельности военно-полевой хирургии.

Энциклопедичный YouTube

    1 / 3

    Ампутация предплечья. Врачи 1МГМУ. Чечня - 1995 © Amputation of the forearm

    Ампутация нижней конечности. Чечня-1995. Врачи 1МГМУ © Amputation of lower limb. Chechnya-1995

    Осколочная рана шеи-Fragmental wound of a neck

    Субтитры

Особенности военно-полевой хирургии

В отличие от общей хирургии, военно-полевая хирургия также разрабатывает методы лечения раненых в условиях боевых действий, но при этом акцент делается на сохранение жизни после ранения и эвакуацию вначале в полевой госпиталь, а затем в тыл .

Военный хирург - это не только хирург широкого профиля, осуществляет непосредственное хирургическое лечение раненых на соответствующем этапе эвакуации, но также организатор помощи раненым в условиях боевых действий, он определяет целесообразность оказания медицинской помощи на месте или эвакуации - выполняет медицинскую сортировку .

История

Методы лечения в условиях ведения боевых действий имеют глубокую историю. Ещё в войсках Древнего Египта существовали перевязочные пункты. Легионеров Древнего Рима обслуживали постоянные команды врачей, имелись невооружённые депутаты, которые выносили раненых с поля боя.

Полковые врачи упоминаются в разрядных списках с 1616 года .

С распространением огнестрельного оружия военно-полевая хирургия сконцентрировалась на лечении огнестрельных ран.

С развитием артиллерии в XIX веке сильно увеличилось число осколочных ранений, что потребовало разработки новых методов иссечения поражённых тканей. Так, например, в России первые массовые тяжёлые повреждения от огнестрельного оружия наблюдались в Отечественную войну 1812 г. и затем в русско-турецких войнах XIX столетия, что дало возможность Пирогову говорить о «травматических эпидемиях».

Значительные изменения в теорию и практику военно-полевой хирургии внесла Вторая мировая война. Громадный опыт советской военной медицины за время ВОВ - наибольший опыт из всех воевавших стран - обобщён в многотомном труде "Опыт советской медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945 гг: Коллектив авторов, 1949-1955 г." - 35 томов. Эпохальным событием в военно-полевой хирургии стало широкое применение пенициллина, начиная с 1941-1942 года, которое предотвратило и исцелило гнойные осложнения ран, сохранило жизнь и здоровье огромному количеству раненых.

С появлением химического и ядерного оружия перед военными хирургами встали новые задачи, над которыми они работают в мирное время.

Хронология медицинских достижений на поле боя

  • В 1403 году во время битвы при Шрусбери , с лица 16-летнего принца Генри с помощью специально разработанного хирургического инструмента была удалена стрела.
  • Специальный транспорт для эвакуации раненных солдат с поля боя впервые использовали испанские войска во время осады Малаги (1487) .
  • Французский военный хирург Амбруаз Паре (1510-1590) заложил основы современной военно-полевой хирургии. Он ввёл захватывание кровоточащих сосудов инструментами и их лигатуру для остановки кровотечения во время ампутации. Паре также ввёл мазь для лечения боевых ран, в которой в качестве антисептика использовался скипидар .
  • Французский военный хирург Жан-Доминик Ларрей во время наполеоновских войн (1803-1815) ввёл практику триажа то есть сортировки раненных в зависимости от тяжести полученных в бою травм.

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

КАК НАУКИ. ПРЕДМЕТ И ОСОБЕННОСТИ

ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Военно-полевая хирургия - это составная часть военной медицины и раздел хирургии, изучающий организацию оказания хирургической помощи раненым на войне , современную боевую патологию и особенности лечения раненых в зависимости от характера боевых действий.

Предметом военно-полевой хирургии является изучение вопросов лечения раненых на войне. Лечение раненых и лечение ран - предметы разных хирургических дисциплин. Учение о ранах является предметом общей хирургии, а вопросы лечения ран различной локализации изучаются в частных разделах нейрохирургии, травматологии и других хирургических дисциплин. При этом, они изучаются вне связи с организационными вопросами, возникающими при большом количестве раненых и в различных условиях ведения боевых действий. Это положение является основной отличительной особенностью военно-полевой хирургии , поскольку в полевых условиях далеко не всегда возможно выполнение полного комплекса лечебно-диагностических мероприятий, разработанного в современных условиях мирного времени для ран различной локализации.

Военно-полевая хирургия отличается от иных хирургических дисциплин и другими особенностями . Прежде всего к ним относятся: Изучение вопросов медицинской сортировки раненых, являющихся основой организации хирургической помощи при массовом поступлении раненых и пораженных. Изучение вопросов оказания хирургической помощи в сложных и опасных условиях, в палатках и даже в неприспособленных помещениях.

Изучение особенностей оказания хирургической помощи и ее содержания в медицинских подразделениях, частях и лечебно-профилактических учреждениях. Определение рационального объема оказываемой хирургической помощи в зависимости от условий тактической, тыловой и медицинской обстановки. Изучение способов оказания медицинской помощи, методов хирургического лечения, оптимальных сроков и видов эвакуации раненых при ранениях различной локализации. Изучение хирургического оснащения и комплектно-табельного имущества, состоящего на снабжении медицинских подразделений, частей и лечебно-профилактических учреждений, и отработка практических навыков работы с ними. Военно-полевая хирургия как отрасль военной медицины представляет собой совокупность знаний по организации оказания хирургической помощи раненым на войне и лечению раненых с конкретными ранениями, их последствиями и осложнениями. Организационной формой приложения этих знаний является система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению. Согласно В.А. Оппелю, ее основу составляет единство процессов лечения и эвакуации по мере продвижения раненых в тыл.

Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению применяется только в военных условиях: начиная от мелких вооруженных конфликтов и заканчивая крупномасштабной войной. В зависимости от масштабов военных действий она может модифицироваться, и даже могут стать иными отдельные ее элементы, но суть остается неизменной. Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению может быть полноценно реализована только в государственном масштабе, когда на период ведения боевых действий в стране или в регионе действуют законы военного времени либо соответствующие подзаконные акты.

В условиях локальных войн и вооруженных конфликтов лечебно-эвакуационное обеспечение раненых базируется на концепции оказания ранней специализированной хирургической помощи (СХП) , основанной на авиамедицинской эвакуации раненых из боевых порядков войск непосредственно в передовые многопрофильные ВГ (МВГ).

Для военной медицины своеобразным законом является военно-медицинская доктрина . Суть ее впервые наиболее полно сформулировал на первом пленуме (12-13 сентября 1940 г.) Ученого медицинского совета ГВСУ

Ефим Иванович Смирнов (1904- 1989), возглавлявший Главное военно-санитарное управление Красной Армии (рис. 1.1).

Применительно к военно-полевой хирургии военно-медицинская доктрина - это совокупность научно обоснованных принципов оказания хирургической помощи и лечения раненых на войне, которая в военных условиях принимает статус закона . Основными из них являются 3 принципа.

1-й - единство взглядов на этиологию, патогенез и лечение боевой хирургической патологии, единая терминология, единое определение понятий. То есть, в военных условиях лечение раненых всеми врачами осуществляется по единой методике, изложенной в «Указаниях по военно-полевой хирургии» 2 , вне зависимости от взглядов научных школ, знаний и навыков, которые врачи приобрели в период обучения и практической деятельности.

2-й - преемственность в оказании всех видов хирургической помощи. Она основана на единстве всех лечебных и эвакуационных мероприятий, проводимых на каждом этапе медицинской эвакуации. Это означает, что на всех этапах медицинской эвакуации выделяются однородные группы раненых:

Нуждающиеся в мероприятиях неотложной помощи на данном этапе (в операционной, перевязочной либо палате интенсивной терапии);

Нуждающиеся в оказании медицинской помощи в функциональных подразделениях данного этапа в порядке очереди;

Подлежащие эвакуации после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении;

Нуждающиеся только в симптоматической терапии.

2 В настоящее время действуют «Указания по военно-полевой хирургии», утвержденные начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации в 2000 г. (готовится новое издание Указаний, учитывающее опыт контртеррористической операции на Северном Кавказе 1999-2002 гг.)

Рис. 1.1. Ефим Иванович Смирнов (1904 -1989)

Далее - раненым, нуждающимся в неотложной помощи, на всех этапах медицинской эвакуации выполняются однородные лечебные мероприятия: устранение асфиксии, остановка кровотечения, устранение напряженного пневмоторакса и т.д.

3-й - последовательность в оказании хирургической помощи раненым в виде наращивания объема и сложности однородных лечебных мероприятий по мере продвижения раненых в тыл. Например, раненому с наружным кровотечением из поврежденного магистрального сосуда конечности на поле боя накладывается жгут; при оказании первой врачебной помощи осуществляется контроль жгута; при оказании квалифицированной хирургической помощи (КХП) выполняется восстановление кровотока в конечности путем временного протезирования поврежденного сосуда; а на этапе оказания СХП производится окончательная остановка кровотечения и восстановление магистрального кровотока в конечности с помощью шва или аутовенозной пластики поврежденной артерии.

Таким образом, содержанием предмета военно-полевой хирургии является:

1. Изучение, анализ и разработка новых направлений организации всех видов хирургической помощи раненым и пораженным в военных условиях различного масштаба. После Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. изучалась, анализировалась и преподавалась система организации хирургической помощи в крупномасштабной войне. В период холодной войны (ядерного противостояния СССР и США в 1960-1970-х гг.) проводились изучение, анализ и преподавание системы оказания хирургической помощи в ракетно-ядерной войне. Начиная с середины 1980-х гг., изучается, анализируется и преподается система организации хирургической помощи и лечения раненых в локальных войнах и вооруженных конфликтах ограниченного масштаба.

2. Анализ и изучение современной боевой патологии. Современная боевая патология может возникнуть при применении противником широкого арсенала средств поражения, начиная от стрелкового оружия, взрывных боеприпасов и заканчивая современными видами ядерного, химического и биологического оружия. Средства поражения постоянно совершенствуются - следовательно, за мыслью технической должны успевать знания медицинские, что и является важной научной и практической задачей военно-полевой хирургии.

3. Разработка комплектов медицинского имущества и оснащения для оказания хирургической помощи в полевых условиях. Кроме того, анализ,

изучение и внедрение в практику военно-полевой хирургии передовых достижений современной медицинской науки и техники. В последние десятилетия разработаны и внедрены в практику военно-полевой хирургии современные комплекты хирургических инструментов и аппаратов: КСТ-1 - многопрофильный комплект для оказания КХП и ранней СХП, основу которого составляют универсальные стержневые аппараты для внеочагового остеосинтеза; эндохирургический мобильный комплекс КСТ-01-ЭХ - для выполнения эндовидеохирур-гических операций в полевых условиях. Разработаны и поступают на снабжение медицинской службы ВС РФ бронированные медицинские машины для оказания доврачебной и первой врачебной помощи раненым, мобильные средства развертывания полевых медицинских частей и лечебно-профилактических учреждений (на базе модулей переменного объема) и др.

Научной и практической основой развития военно-полевой хирургии в мирное время является хирургия повреждений , объектом которой служат особенности течения травматической болезни при тяжелых повреждениях, в т.ч. и при огнестрельных ранениях, все чаще встречающихся в работе лечебно-профилактических учреждений гражданского здравоохранения. В последние годы число огнестрельных ранений в мегаполисах настолько увеличилось, что стали говорить о «военно-городской хирургии» (Б.В. Петровский ). Сегодня хирургию повреждений определяют как самостоятельную формирующуюся дисциплину хирургического профиля, содержанием которой является организация и оказание хирургической помощи, лечение пострадавших, получивших огнестрельные и неогнестрельные ранения, травмы любой локализации (в т.ч. множественные и сочетанные) в мирное время. Общими чертами для военно-полевой хирургии и хирургии повреждений являются многопрофильность дисциплин и изучение вопросов организации оказания хирургической помощи, а отличием - только условия, в которых оказывается хирургическая помощь: военно-полевая хирургия - на войне, хирургия повреждений - в мирное время.

Ряд общих проблем с военно-полевой хирургией имеет медицина катастроф , появившаяся в связи с увеличением числа природных и техногенных катастроф. В 1989 г. при окружных военных госпиталях (ОВГ) для срочного выезда в районы бедствий были созданы медицинские части постоянной боевой готовности - медицинские отряды специального назначения (МОСН или по современной номенклатуре - омедо СпН).

1.2. ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

В истории развития военно-полевой хирургии различается 4 основных периода :

Накопление сведений о патологии и лечении ран на войне в отрыве от вопросов организации оказания медицинской помощи раненым (до XIX в.).

Формирование научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск (XIX в.).

Разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне (первая половина XX в.).

Разработка организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах, внедрение концепции ранней СХП (со 2-й половины XX в. по настоящее время).

Принципы организации оказания медицинской помощи и лечения раненых на войне вырабатывались на протяжении тысячелетий, со времен возникновения первых войн в Древнем Египте, Китае, Индии, Греции, Риме, Древней Руси. Об этом свидетельствуют археологические раскопки и литературные источники: фрески египетских городов 3-го тысячелетия до н. э., индийские ведические тексты, сочинения Гомера, Гиппократа, старейшие русские книги и жития. На золотой вазе, обнаруженной при раскопках кургана Куль-Оба возле г. Керчи (VII в. до н. э.), изображены скифы, оказывающие медицинскую помощь на поле боя (рис. 1.2).

В первом историческом периоде развития (до XIX в.) военно-полевая хирургия накапливала сведения о патологии и лечении неогнестрельных (до XIV в.) и огнестрельных ран в отрыве от вопросов организации оказания медицинской помощи раненым.

Разрабатывать организационные аспекты военно-полевой хирургии не было необходимости в связи с

Рис. 1.2. Рисунок на вазе - оказание первой помощи на поле боя

ограниченным масштабом боевых сражений того времени. Медицинскую помощь раненым начинали оказывать по окончании сражения, «на месте». Установки по лечению раненых на войне не отличались от правил лечения ран в мирное время (рис. 1.3).

Появление в XIV в. огнестрельного оружия и его применение в войнах качественно изменило характер боевой травмы. Огнестрельные раны отличались от колото-резаных обширностью и тяжестью повреждения тканей, частым возникновением инфекционных осложнений

(ИО). Этот факт именитые хирурги того времени Г. фон Пфальспейндт,

П. Д Аржелати, Й. де Виго и др. объясняли отравлением ран «пороховым

ядом», в соответствии с чем огнестрельные раны очищали от пороха, прижигая каленым железом или заливая кипящим маслом.

Только в XVI в. концепция отравления огнестрельных ран порохом была опровергнута. Выдающийся французский военный хирург Амбруаз Паре (1509-1590) объяснил тяжесть огнестрельных ран образованием

большого количества размозженных тканей и предложил «расширять» (т.е. рассекать) огнестрельную рану (рис. 1.4).

Рис. 1.3. Иллюстрация, показывающая многообразие боевых ранений (из карманного руководства по лечению ранений Г. Герсдорфа, 1517 г.)

Рис. 1.4. Амбруаз Паре (1509-1590)

Рис. 1.5. Леонардо Боталло (1519-1588)

Рис. 1.6. Анри-Франсуа Ледран (1685-1770)

Вместо кипящего масла для лечения огнестрельных ран он успешно применил мазевые повязки. Известный итальянский анатом и военный хирург Леонардо Боталло (1 519 -15 8 8) и с с л е -довал составные части пороха и доказал, что в них не содержится ядовитых веществ (рис. 1.5).

В XVII в. французский военный хирург Анри-Франсуа Ледран (1685-1770) установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если производить первичные разрезы (т.е. рассечение) ран, и рекомендовал превращать рану в широкую конусообразную полость, создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого (рис. 1.6).

Он предложил термин «debridement» 3 (рассечение раны), применяемый за рубежом и сегодня.

В XVIII в. известный французский военный хирург Пьер-Жозеф Дезо (1744-1795) впервые описал технику операции первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельной раны в ее современном понимании, т.е. рассечение, иссечение и дренирование (рис. 1.7).

Активная хирургическая тактика лечения огнестрельных ран нашла поддержку хирургов многих стран:

3 Debridement (франц.) - дословно, «устранение перемычек, рассечение сращений». В последующем являлось аналогом русского термина «первичная хирургическая обработка»

Германии - И. Бильгер, Франции - Д.Ж. Ларрей, П. Перси, России - Я.В. Виллие, И.Ф. Буш, П.А. Дубовицкий.

Русская хирургия XVIII- XIX вв. значительно продвинулась в изучении морфологии и лечения огнестрельной раны. Военный врач доктор медицины А.А. Чаруковский (1798-1848) в книге «Военно-походная медицина» (1836 г.) объяснял тяжесть огнестрельных ран тем, что «действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближние цельные части и, вследствие чего, скоро развивается воспаление, переходящее в помертвение». Таким образом,

А. Чаруковский считал особенностью огнестрельной раны большой объем повреждения тканей и значительную распространенность его от раневого канала , чем высказывал вполне современный подход к строению огнестрельных ран. В руководстве также были даны рациональные рекомендации по хирургическому лечению огнестрельных ран.

Широкому внедрению активной хирургической тактики в лечении огнестрельных ран до ХIХ в. мешало отсутствие методов обезболивания при оперативных вмешательствах и средств профилактики инфекционных осложнений. Для предупреждения смертельных септических осложнений при огнестрельных переломах конечностей хирурги широко применяли первичные ампутации (так, французский хирург Д. Ларрей в ходе Бородинского сражения лично выполнил более 200 ампутаций конечностей).

Второй период развития военно-полевой хирургии ознаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск. В XIX в. войны приобрели длительное течение, а боевые действия - маневренный характер, в военных сражениях стали участвовать многотысячные армии, во много раз возросло число раненых. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии

Рис. 1.7. Пьер-Жозеф Дезо (1744-1795)

Рис. 1.8. Доминик Жан Ларрей (1766-1842)

Рис. 1.9. Яков Васильевич Виллие (1768-1854)

личным составом. Военно-полевая хирургия, оставаясь «хирургией военно-полевых ранений», стала расширять свой предмет за счет разработки организации оказания медицинской помощи раненым.

Большое влияние на развитие военно-полевой хирургии в начале XIX в. оказали хирурги армий Наполеона: Пьер-Франсуа Перси (1754-1825) и, особенно, Доминик Жан Ларрей (1766-1842) (рис. 1.8).

По предложению главного хирурга Рейнской армии Наполеона Перси для оказания помощи раненым были созданы «передовые подвижные хирургические отряды». Он ввел в практику военно-полевой хирургии санитаров с носилками, которые выносили раненых во время боя (до этого раненых выносили только после окончания сражения). Главный хирург Наполеоновской армии выдающийся военный хирург и ученый Д. Ларрей (наравне с Я.В. Виллие и Н.И. Пироговым) является одним из основоположников современной военно-полевой хирургии. Ларрей впервые разработал систему оказания хирургической помощи , идея которой заключалась в приближении хирургической помощи к раненым. Он создал полевые подвижные перевязочные лазареты - «летучие амбулансы».

Хирурги на легких повозках с небольшим набором медикаментов и инструментария следовали на поле боя непосредственно за войсками и с ходу оказывали медицинскую помощь раненым. Тяжелых раненых вывозили в развернутые поблизости лазареты, где их оперировали старшие хирурги. При оказании хирургической помощи Ларрей предлагал тяжелораненых оперировать в первую очередь, т.е. применял начала медицинской сортировки 4 , блестяще развитые позже Н.И. Пироговым.

В те же годы в России наибольшую роль в организации оказания помощи раненым на войне сыграл выдающийся военный хирург Яков Васильевич Виллие (1768-1854), руководитель военно-медицинской службы русской армии, первый президент Санкт-Петербургской Императорской Медико-хирургической (позже - Военно-медицинской) академии (рис. 1.9).

Им были разработаны «Краткое наставление о важнейших хирургических операциях» (1806 г.) - по сути, первые отечественные указания по военно-полевой хирургии и «Положение об учреждении полевых госпиталей и больниц при соединенной армии» (1805 г.) 5 - первое руководство по организации работы ВГ. В русской армии хирургическая помощь рядом с полем боя оказывалась в перевязочных пунктах («лазаретных обозах») на 200 коек, где часть раненых (в т.ч. «слабые», т.е. легкораненые) задерживалась, а остальных эвакуировали в главные подвижные госпитали. Виллие предусматривал эшелонирование и запас ВГ, большое значение придавал маневру госпиталями в ходе военных кампаний. Эту систему, весьма прогрессивную для своей эпохи, можно считать прообразом современной организации этапного лечения раненых на войне.

Таким образом, труды и практическая деятельность выдающихся военных врачей Я.В. Виллие и Д.Ж. Ларрея определили зарождение военно-полевой хирургии как системы оказания помощи раненым на войне.

Дальнейшее развитие военно-полевой хирургии, становление ее как научной отрасли медицины , связаны с именем гениального отечественного хирурга Николая Ивановича Пирогова (1810-1881), анатома и общественного деятеля, профессора Военно-медицинской академии (рис. 1.10).

4 Зачатки медицинской сортировки можно найти еще в древнеегипетском папирусе Смита (XVI в. до н.э.), где всех раненых предлагалось разделять на излечимых, сомнительных и безнадежных.

5 Позднее Я.В. Виллие подготовил «Положение для временных военных госпиталей при Большой Действующей Армии» (1812 г.), где разделил госпитали на развозные, подвижные и главные.

Имея богатейший опыт оказания хирургической помощи раненым в 4 войнах: Кавказской (1817-1864 гг.), Крымской (Восточной) (1853-1856 гг.), Франко-прусской (1870-1871 гг.) и Русско-турецкой (1877-1878 гг.), Н.И. Пирогов опубликовал ряд крупных научных трудов 6 , в которых сформулировал основные положения военно-полевой хирургии, не утратившие своего значения до настоящего времени (рис. 1.11).

Вклад Н.И. Пирогова в военно-полевую хирургию огромен и признан во всем мире. Он выявил основные особенности военно-полевой хирургии по сравнению с хирургией мирного времени. Определением войны как «травматической эпидемии» Пирогов дал четкое

Рис. 1.10. Николай Иванович Пирогов (1810-1881)

6 1) Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции: Ч.1-2.-Дрезден, Тип.Блохмана, 1865-1866. 2) Пирогов Н.И. Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе в 1870 году. - СПб, 1871. 3) Пирогов Н.И. Врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг. - СПб, 1879.

Рис. 1.11. Титульный лист первого издания «Начал общей военно-полевой хирургии» Н.И. Пирогова

представление о масштабе лечебно-эвакуационных мероприятий на войне и выдвинул на первый план в военно-полевой хирургии значение вопросов организации медицинского обеспечения войск . Главным инструментом организации оказания хирургической помощи раненым Пирогов считал медицинскую сортировку с определением тяжести ранений и очередности оказания помощи. Пирогов впервые применил на войне наркоз . Он широко внедрил гипсовую повязку для лечения огнестрельных переломов костей у раненых и на этом основании сформулировал идею «сберегательного лечения» взамен господствовавшего в то время мнения о необходимости первичных ампутаций конечностей. Пирогов дал подробные рекомендации по применению временной и окончательной остановки кровотечения у раненых. Он привлек к оказанию помощи раненым на войне женщин, положив тем самым начало институту медицинских сестер . Велики заслуги Пирогова в исследовании патологии боевых травм. Его описание травматического шока стало классическим и упоминается во всех современных руководствах. Гениально предсказав инфекционный характер гнойных осложнений у раненых, связанных с болезнетворными органическими агентами («миазмами»), Пирогов предложил конкретные меры профилактики и лечения - систему «рассеивания раненых на войне». В целом роль Н.И. Пирогова в истории отечественной медицины можно охарактеризовать словами В.А. Оппеля: «Пирогов создал школу. Его школа - вся русская хирургия».

Несмотря на всеобщее признание, идеи Н.И. Пирогова по организации оказания медицинской помощи раненым на войне долго не находили широкого практического воплощения, т.к. не были официально регламентированы. Они требовали реорганизации медицинской службы, подготовки военно-медицинских кадров и дополнительного материального обеспечения 7 . Получилось наоборот: неправильно интерпретированная доктрина Пирогова о «сберегательном (консервативном) лечении раненых на театре войны» способствовала снижению хирургической активности в передовых ВГ.

Новые перспективы в военно-полевой хирургии появились с открытием антисептики и обезболивания. Наркоз , введенный в практику американским дантистом Уильямом Мортоном (1846 г.) и впервые примененный на войне Н.И. Пироговым (1847 г.), а также

7 В полной мере идеи Н.И. Пирогова об организации оказания хирургической помощи раненым были внедрены только в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., значительную роль в этом сыграл начальник ГВСУ Е.И. Смирнов

антисептический метод лечения ран с использованием карболовой кислоты, предложенный английским хирургом Джозефом Листером (1867 г.), значительно расширили возможности военно-полевой хирургии. Антисептический метод в сочетании с ПХО ран был впервые в мире применен на Русско-турецкой войне (1877-1878 гг.) российскими хирургами Николаем Васильевичем Склифосовским (1836- 1904), Карлом Карловичем Рейером (1846-1890) (рис. 1.12, 1.13), а также Э. Бергманом, С.П. Коломниным и др., что позволило им широко использовать ПХО ран.

Однако дальнейшему развитию активного хирургического лечения ран на войне помешала господствовавшая в конце XIX - начале XX вв. ошибочная концепция первичной стерильности огнестрельной раны , выдвинутая работавшим в университетах России и Германии крупным военным хирургом, первооткрывателем хирургической асептики Эрнстом Бергманом (1836-1907) и известным немецким военным хирургом Фридрихом Эсмархом (1823-1908). Эта концепция была предложена на

Рис. 1.12. Николай Васильевич Склифосовский (1836-1904)

Рис. 1.13. Карл Карлович Рейер (1846-1890)

основании опыта Франко-прусской (1870-1871 гг.) и Англо-бурской (1899-1902 гг.) войн, в которых преобладали ранения с большого расстояния, нанесенные остроконечными оболочечными пулями. Такие раны часто заживали под струпом без хирургического вмешательства. Поэтому огнестрельную рану предлагалось лечить консервативно, закрыв ее первичной асептической повязкой из индивидуального перевязочного пакета , предложенного Ф. Эсмархом в 1876 г.

Оперируемость у раненых в передовых лечебно-профилактических учреждениях составляла в Русско-турецкую войну (1877- 1878 гг.) только 0,8-1,1% (рис. 1.14, цв. илл.), в Русско-японскую войну (1904-1905 гг.) - 1,7-4,2%. Консервативная тактика в лечении раненых огнестрельным оружием господствовала и в начале первой мировой войны (1914-1918 гг.), когда в структуре санитарных потерь стали преобладать осколочные ранения, чаще сопровождавшиеся развитием раневой инфекции. Однако хирурги бездействовали, занимаясь преимущественно перевязками и лечением уже развившихся осложнений. Хирургическая бездеятельность сопровождалась «эвакуацией раненых во что бы то ни стало» в тыл страны. Это вело к пагубным последствиям: у раненых возникало большое количество инфекционных осложнений. По выражению В.А. Оппеля, «хирургия плелась в хвосте инфекции, а не обгоняла ее». Госпитали, по свидетельству очевидцев, «тонули в потоках гноя».

Концепция первичной стерильности огнестрельной раны была опровергнута микробиологическими исследованиями русского военного хирурга Н.Н. Петрова (1876-1964), сформулировавшего в 1916 г. тезис о первичном (в момент ранения) инфицировании огнестрельных ран . Широкое распространение получили антисептические методы лечения ран . Во время первой мировой войны часто применялся метод Карреля-Дакена, заключавшийся в постоянном орошении ран 0,5% раствором гипохлорида натрия. Использовались такие антисептики, как риванол, гипертонический раствор (5-10%) поваренной соли, препараты серебра и другие.

В первую мировую войну хирурги убедились в том, что огнестрельные раны, особенно осколочные, содержат много некротических тканей, отторжение которых всегда сопровождается развитием инфекционного процесса. Антисептики помогают только затормозить или снизить тяжесть инфекционного процесса. Радикально предупредить развитие осложнений и способствовать гладкому заживлению ран можно только хирургическим методом - своевременным проведением ПХО раны.

Идея активного хирургического вмешательства в раневой процесс стала овладевать хирургами, а несостоятельность консервативного отношения к огнестрельной ране становилась все более и более очевидной. Практическая возможность широко применить хирургическую обработку огнестрельных ран была у хирургов французской, английской и германской армий в период «позиционной войны» (Западный фронт, 1914-1916 гг.). Хорошие дороги позволяли доставлять раненых в госпитали в кратчайшие сроки после ранения.

В России необходимость активного хирургического лечения раненых осознавали и пропагандировали известные военные хирурги, занимавшие руководящие должности в армии: Н.А. Вельяминов, В.А. Оппель, Р.Р. Вреден, Н.Н. Бурденко, С.Р. Миротворцев и др. Значительный вклад в отечественную военно-полевую хирургию этого периода внес главный хирург (хирург-инспектор) русской армии Николай Александрович Вельяминов (1855-1920), который добился единого руководства над всеми военно-медицинскими учреждениями и впервые ввел должности главных хирургов армий (рис. 1.15). Однако дефекты в организации лечебно-эвакуационного обеспечения в российской армии не позволили развернуть массовую хирургическую

работу в передовых лечебно-профилактических учреждениях.

Из-за плохих дорог и неудовлетворительного транспорта раненые доставлялись в госпитали в поздние сроки. На передовых перевязочных пунктах хирургические операции даже не планировались: они не обеспечивались ни кадрами, ни материальными средствами. Оперируемость раненых в перевязочных отрядах дивизии была чрезвычайно низкой - 0,6-3,3%. В системе оказания медицинской помощи раненым по-прежнему господствовал принцип «эвакуация прежде всего».

Рис. 1.15. Николай Александрович Вельяминов (1855-1920)

войска впервые использовали боевые отравляющие вещества, произведя газобаллонную атаку хлором, 13 июля 1917 г. там же они впервые применили новое отравляющее вещество - иприт (снаряды «желтый крест»). Это заставило хирургов учитывать при оказании помощи раненым и развертывании лечебно-профилактических учреждений возможность применения противником химического оружия.

В первую мировую войну 1914-1918 гг. Россия потеряла убитыми более 2 млн человек. Санитарные потери ранеными составили около 3 млн человек. Летальность среди раненых в российской армии составила 13,5%, в строй вернулось только 40% военнослужащих 8 .

Третий период развития военно-полевой хирургии - разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне - связан с именем выдающегося военного хирурга, профессора Военно-медицинской академии Владимира Андреевича Оппеля (1872-1932) - преемника Я.В. Виллие и Н.И. Пирогова в организационных вопросах военно-полевой хирургии (рис. 1.16).

Активный участник первой мировой и Гражданской (1917- 1922 гг.) войн, В.А. Оппель отстаивал идею ранних оперативных вмешательств при лечении огнестрельных ран. В октябре 1915 г. в своей статье «Основания сортировки раненых с лечебной точки зрения на театре военных действий», опубликованной на страницах «Военно-медицинского журнала», он предложил развернуть «большую хирургию в передовом лечебном поясе действующей армии». Таким образом, В.А. Оппель впервые обосновал принцип этапного лечения раненых на войне , который получил дальнейшее развитие в

Рис. 1.16. Владимир Андреевич Оппель (18 7 2 -19 32)

его классических трудах 9 . Сущность этапного лечения состоит в том, что лечение раненых теснейшим образом увязывается с эвакуацией, при этом хирургическая помощь оказывается в максимально ранние сроки после ранения. Система этапного лечения определяет объем хирургической помощи для каждого этапа медицинской эвакуации, а также средства и способы эвакуации раненых. Основным элементом системы этапного лечения признавалась медицинская сортировка раненых. Оппель считал, что для успешного этапного лечения раненых необходима специализация хирургической помощи в армейском и фронтовом тылу.

Во время первой мировой войны система этапного лечения раненых родилась как теория, но практически не применялась, поскольку ей не соответствовали организационные формы военно-медицинской службы действующей армии, не было соответствующих кадров и оснащения этапов эвакуации. В последующие годы советскими хирургами была продолжена работа по обобщению опыта лечения раненых в годы Первой мировой и Гражданской войн. В 1929 г. система этапного лечения раненых была официально регламентирована в «Руководстве по санитарной эвакуации в Рабоче-крестьянской Красной Армии».

В стране развернулась широкомасштабная работа по подготовке кадров военных врачей, в т.ч. военно-полевых хирургов. В 1931 г. в Военно-медицинской академии под руководством В.А. Оппеля открылась первая в России и в мире самостоятельная кафедра военно-полевой хирургии с собственной клиникой 10 , которая воспитала целую плеяду выдающихся военно-полевых хирургов, обогативших своими трудами военно-медицинскую науку.

В 1930-х гг. система этапного лечения раненых в отечественной медицине утвердилась окончательно, на ее основе была разработана военно-медицинская доктрина . В 1934 г. по проблеме «Этапное лечение раненых на войне» была проведена первая Всесоюзная конференция хирургов, а в 1936 г. - XXIII Всесоюзный съезд хирургов. На XXIV съезде хирургов СССР (1938 г.) обсуждалось учение о ранах и методы лечения ран. Предметом дискуссий на этих съездах были проблемы травматического шока, ожогов, анаэробной инфекции,

9 Оппель В.А. Организационные вопросы передового хирургического пояса действующей армии. - Петроград.: Государственная Типография, 1917. - 130 с. Оппель В.А. Очерки хирургии войны / Под ред. И.А. Клюсса. - Л.: Медгиз, 1940. - 400 с.

10 Символично, что клиника военно-полевой хирургии была размещена в здании академической «Михайловской больницы», построенной по завещанию и на средства Я.В. Виллие в 1873 г.

обезболивания. Особое внимание было уделено переливанию крови раненым.

Принятая военно-медицинской службой РККА система этапного лечения раненых вскоре прошла проверку в локальных войнах тех лет: в гражданской войне в Испании (1936-1939 гг.), в боях у озера Хасан (29.07-11.08.1938 г.), сражении при реке Халхин-Гол в Монголии (28.05-16.09.1939 г.), а также в советско-финляндской («зимней») войне (1939-1940 гг.). Была подтверждена возможность приближения квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий. Сделан вывод о необходимости организации СХП раненым. Хирурги убедились в целесообразности ПХО огнестрельных ран и недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый опыт организации заготовки и переливания крови на войне. Руководили хирургической работой в указанных боевых действиях ученики В.А. Оппеля: М.Н. Ахутин, С.И. Банайтис, И.А. Клюсс, В.И. Попов, а также другие сотрудники Военно-медицинской академии - Н.Н. Еланский, П.А. Куприянов.

В полной мере система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению была реализована в гигантском масштабе на фронтах Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. Уже в июле 1941 г. были изданы первые «Указания по военно-полевой хирургии» , которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. Впервые в истории военной медицины официально устанавливались единые методы организации оказания хирургической помощи раненым на войне.

Дальнейшее совершенствование организации оказания хирургической помощи и лечения раненых осуществлялось под руководством начальника Санитарного управления Красной Армии (с августа 1941 г. - Главного военно-санитарного управления КА, с мая 1946 г. - Главного военно-медицинского управления ВС МО СССР) Е.И. Смирнова, Главного хирурга Красной Армии Николая Ниловича Бурденко (1876-1946), его заместителей - Семена Семеновича Гирголава (1881-1957), В.Н. Шамова, В.С. Левита, хирургов-инспекторов С.С. Юдина и В.В. Гориневской, главных хирургов фронтов и флотов Михаила Никифоровича Ахутина (1898-1948), Станислава Иосифовича Банайтиса (1899-1954), Петра Андреевича Куприянова (1893-1964), Николая Николаевича Еланского (1894-1964), И.И. Джанелидзе, В.И. Попова, А.А. Вишневского, И.Д. Житнюка, М.С. Лисицина, П.Н. Напалкова, Б.А. Петрова, Е.В. Смирнова и др. (рис. 1.17-1.22).

Рис. 1.17. Николай Нилович Бурденко (1876-1946)

Рис. 1.18. Семен Семенович Гирголав (1881-1957)

Рис. 1.19. Михаил Никифорович Ахутин (1898-1948)

Рис. 1.20. Станислав Иосифович Банайтис (1899-1954)

Рис. 1.21. Петр Андреевич Куприянов (1893-1964)

Рис. 1.22. Николай Николаевич Еланский (1894-1964)

В ходе войны были внесены усовершенствования во все разделы военно-полевой хирургии. Уточнены показания для ПХО и вторичной хирургической обработки (ВХО) ран, а также для наложения первичного шва, разработана техника закрытия ран вторичными швами. Большое внимание во время войны было уделено проблеме травматического шока у раненых. На фронте работали специальные противошоковые бригады и группы по изучению шока у раненых (М.Н. Ахутин, Н.Н. Еланский, В.И. Попов, А.Э. Асратян). При лечении шока и кровопотери впервые широко применялось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба крови для обеспечения раненых (В.Н. Шамов, Н.Н. Еланский, С.И. Банайтис, А.Н. Филатов). Для профилактики шока использовались новокаино-вые блокады и местная анестезия методом «тугого ползучего инфильтрата» по А.В. Вишневскому. Применение транспортной иммобилизации и лечебных гипсовых повязок улучшило результаты лечения огнестрельных переломов костей конечностей. Значительно улучшились по сравнению с прошлыми войнами исходы лечения раненных в голову, грудь, живот и таз.

Впервые были разработаны и внедрены организационные формы СХП раненым: нейрохирургической (Н.Н. Бурденко, В.Н. Шамов), торакоабдоминальной (П.А. Куприянов, С.И. Банайтис, С.С. Юдин), отоларингологической (В.И. Воячек), офтальмологической (Б.А. Поляк), стоматологической (Д.А. Энтин), урологической (А.П. Фрумкин, А.И. Васильев), травматологической (Н.Н. Еланский, Н.Н. Приоров, С.А. Новотельнов), ангиохирургической (Б.В. Петровский), легкораненым (В.В. Гориневская).

Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в многотомном коллективном труде «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», изданном по постановлению Совета Министров СССР в 1955-1957 гг. и сохранившем значение до наших дней. Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению, действовавшая во время Великой Отечественной войны, продемонстрировала высокую эффективность и стала основой организации лечения раненых на войне. Дивизионные медицинские пункты, которые развертывали медико-санитарные батальоны дивизий для оказания квалифицированной медицинской помощи раненым и больным, были центром хирургической работы на фронте. Оперируе-мость в них на завершающем этапе войны достигала 45-55%, причем до 70-90% вмешательств приходилось на долю ПХО ран. По сравнению с первой мировой войной результаты лечения раненых значительно улучшились: более чем вдвое снизилась летальность, почти в 2 раза возросло число раненых, возвращенных в строй.

В Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. Советский Союз потерял убитыми 27 млн человек (в т.ч. около 9 млн военнослужащих). Санитарные потери ранеными составили более 15 млн человек. Летальность среди раненых составила 7,5%, возвращены в строй 72,3%.

Опыт отечественной военно-полевой хирургии, приобретенный в период второй мировой войны, составляет основу современных представлений об организации медицинской помощи и лечения раненых в крупномасштабной войне.

Вместе с тем развитие военно-полевой хирургии продолжалось, что вначале выразилось в изменении характера боевой патологии . В августе 1945 г. США применили против Японии ядерное оружие. В Хиросиме одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 000 человек; в Нагасаки - 75 000 человек. Стало очевидным, что на смену существующим обычным видам оружия пришло качественно новое оружие массового поражения (ОМП). Принципиально новый вид боевой

патологии, вызванный поражением ионизирующей радиацией в сочетании с ожогами и травмами, получил наименование - комбинированные радиационные поражения (КРП). Реальная возможность возникновения мировой термоядерной войны поставила задачу изучения этой патологии. В результате полигонных испытаний, большого числа экспериментальных исследований выдающимися советскими учеными Александром Николаевичем Беркутовым (рис. 1.23), Л.С. Корчановым, М.Н. Фар-шатовым, Г.Н. Цыбуляком, А.Ф. Цыбом был изучен патогенез лучевых поражений, особенности течения КРП [феномен взаимного отягощения (ФВО)], отработаны мероприятия по оказанию медицинской помощи раненым и пораженным при применении атомного оружия.

Во время войн в Корее (1950-1953 гг.) и Вьетнаме (1964-1973 гг.) американскими войсками широко применялся напалм - возникла проблема лечения боевых ожогов огнесмесями и комбинированных механо-термических поражений (КМТП) (В.А. Долинин). Появились новые виды обычного оружия: шариковые бомбы, снаряды со стреловидными элементами, высокоскоростные пули уменьшенного

Рис. 1.23. Александр Николаевич Беркутов (1906-1972)

Рис. 1.24. Илья Иванович Дерябин (1920-1987)

калибра, боеприпасы объемного взрыва и др. Экспериментальные исследования позволили изучить особенности ранений, вызываемых этими видами оружия (А.Н. Максименков, Е.А. Дыскин, И.Г. Перегудов, Ю.Г. Шапошников, А.В. Алексеев, Л.Б. Озерецковский и др.).

В период противостояния двух мировых государственно-политических систем («эпоха холодной войны») совместными усилиями организаторов военного здравоохранения (Д.Д. Кувшинский, А.С. Георгиевский, Н.Г. Иванов, И.А. Юров, О.С. Лобастов и др.) и военно-полевых хирургов [Н.Н. Еланский, А.А. Вишневский, А.Н. Беркутов, Илья Иванович Дерябин (рис. 1.24) и др.] продолжалось совершенствование организационных вопросов этапного лечения раненых в условиях ракетно-ядерной войны.

Однако, вторая половина ХХ и начало ХХI вв. вошли в историю как эпоха локальных войн и вооруженных конфликтов, что способствовало дальнейшему развитию военно-полевой хирургии, поскольку условия оказания помощи раненым в них существенно отличаются от мировых войн.

1.3. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

За истекшие после второй мировой войны годы на планете произошло около 200 локальных войн и вооруженных конфликтов (в Корее, Вьетнаме, Алжире, Сирии, Эфиопии, Израиле, Аргентине, Индии, Иране, Афганистане, Ираке, Югославии, на Северном Кавказе и др.).

Особенности оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Боевые действия ведутся на ограниченной территории силами и средствами, имеющимися в мирное время. Ежесуточное поступление раненых на этапы медицинской эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах значительно меньше, чем в крупномасштабной войне. Благодаря эффективному использованию вертолетов для авиамедицинской эвакуации раненых, сроки их доставки на этапы медицинской эвакуации значительно сокращаются. Организационно в оказании медицинской

помощи раненым выделяются 2 периода: период маневренных боевых действий и период рейдовых боевых действий войск, которые принципиально отличаются. При рейдовом характере боевых действий медицинские части и ВГ развертываются стационарно, что значительно улучшает условия оказания медицинской помощи раненым и обеспечивает возможность раннего оказания СХП. Применение относительно небольших воинских контингентов для ведения боевых действий при наличии мощных военно-медицинских ресурсов мирного времени позволяет постоянно использовать силы и средства медицинского усиления, широко применять высокоэффективные технологии хирургии повреждений. Основной особенностью организации хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах является сокращение многоэтапности с целью уменьшения сроков оказания СХП.

Локальные войны и вооруженные конфликты второй половины ХХ вв. - начала ХХI вв. унесли сотни тысяч человеческих жизней, но наиболее крупные из них одновременно послужили очередным толчком в развитии военно-полевой хирургии.

Особенности оказания помощи раненым в локальных войнах впервые проявились во время боевых действий американских войск в Корее (1950-1953 гг.) и, особенно, во Вьетнаме (1964-1973 гг.) . В Корее за 3 года войны погибло 53 тыс. американских военнослужащих. Санитарные потери ранеными составили 103 тыс человек, летальность среди раненых - 3,5%, возвращены в строй - 73,7%. Во Вьетнаме за 10 лет войны было убито 50 тыс американских военнослужащих. Санитарные потери ранеными составили 300 тыс человек, летальность среди раненых - 2,6%, возвращены в строй - 81,4%.

Вертолеты впервые применялись для эвакуации практически всех раненых. Госпитали ВС США развертывались на территории военных баз в сборных модулях и надувных палатках. Кроме того, вблизи побережья курсировали госпитальные судна. В госпиталях работали хирурги-специалисты с соответствующим оснащением, что позволяло оказывать специализированную хирургическую помощь большинству раненых уже через 30-40 мин после ранения. После оказания СХП раненых самолетами эвакуировали в ВГ на территории Японии и на континентальную часть США. Во время войны в Корее при лечении тяжелораненых в состоянии шока широко использовались переливания больших доз крови, что сопровождалось увеличением числа посттрансфузион-ных осложнений, особенно острой почечной недостаточности (ОПН).

Это способствовало стремительному развитию методики гемодиализа и привело к изменению тактики лечения травматического шока.

Организация оказания медицинской помощи раненым во вьетнамской войне оказалась столь эффективной, что на основе этого опыта в США была полностью перестроена система скорой медицинской помощи пострадавшим мирного времени. Благодаря ранней доставке раненых и специальной подготовке военных хирургов, во вьетнамской войне впервые широко применялось восстановление поврежденных артерий конечностей, что позволило снизить частоту послеоперационных ампутаций до 13,5% (во вторую мировую войну, когда производили перевязку артерий, было зарегистрировано 49,6% ампутаций). В период вьетнамской войны были впервые описаны патологические изменения в легких при тяжелых ранениях и массивной кровопотере («мокрое легкое» и др.). На основании этих данных впоследствии появились представления об «остром респираторном дистресс-синдроме взрослых» (наиболее тяжелой форме поражения легких при травме), а затем и полиорганной недостаточности (ПОН) как новой методологии лечения тяжелых ранений и травм, альтернативной концепции травматического шока.

Особенностями войны в Афганистане (1979-1989 гг.) были неблагоприятные климато-географические условия горно-пустынной местности, постоянное противодействие противника авиамедицинской эвакуации раненых путем применения переносных зенитно-ракетных комплексов, большое количество раненых от минно-взрывного оружия (до 30% санитарных потерь хирургического профиля), высокая частота опасных инфекционных заболеваний (встречались у 5-8% раненых). Возросла тяжесть боевой травмы, более чем у половины раненых наблюдались множественные и сочетанные ранения. Частота развития травматического шока составила 25%. За 9 лет войны в Афганистане погибло 14 427 советских военнослужащих. Санитарные потери ограниченного контингента советских войск ранеными составили 50 127 человек, летальность среди раненых - 4,7%, возвращены в строй - 82%.

Квалифицированная хирургическая помощь раненым советским военнослужащим в Афганистане оказывалась в медицинских ротах (медр) в Газни, Гардезе, Джелалабаде, Файзабаде, отдельных медицинских батальонах (омедб) в Баграме, Кабуле, Кундузе, Шинданде, гарнизонных ВГ в Кандагаре, Пули-Хумри, СХП - в МВГ (Кабул). Затем раненые самолетами эвакуировались на территорию страны: в 340 ОВГ в г. Ташкенте и лечебно-профилактические учреждения

Центра. Основная роль в организации оказания хирургической помощи раненым в Афганистане принадлежала Главному хирургу МО СССР К.М. Лисицину, главным хирургам Туркестанского военного округа Е.А. Волку и В.П. Костенко, армейским хирургам П.Н. Зубареву, Э.В. Чернову, И.Д. Косачеву, Г.А. Костюку, А.В. Низовому.

В ходе войны в Афганистане отечественной медициной был накоплен значительный опыт в лечении современной боевой патологии. Впервые в широких масштабах использовалась авиамедицинская эвакуация раненых (рис. 1.25), что позволило в ранние сроки оказывать специализированную помощь большинству тяжелораненых.

Ввиду поступления большого количества раненых с МВР, эта тяжелая патология была детально изучена, разработаны пути снижения частоты осложнений и летальных исходов. При лечении огнестрельных переломов длинных костей впервые использовался внешний осте-осинтез компрессионно-дистракционными аппаратами Г.А. Илизарова, у раненых с повреждением магистральных артерий впервые широко применялось временное внутрисосудистое протезирование. Были впервые изучены особенности лечения тяжелораненых, у которых, кроме ранения, развились инфекционные заболевания (гепатит, брюшной тиф, малярия и др.). Накопленный опыт лечения раненых явился основой для

Рис. 1.25. Погрузка раненых в санитарный вертолет Ми-8 (Афганистан)

издания в 1988 г. «Указаний по военно-полевой хирургии МО СССР», впервые учитывавших особенности оказания хирургической помощи в локальных войнах.

Лечебно-профилактические учреждения, развернутые сначала в палатках (рис. 1.26 цв. илл.), а уже на 3-4-й годы войны - в сборно-щитовых модулях (рис. 1.27 цв. илл.), были хорошо оснащены и оказывали хирургическую помощь тяжелораненым, доставляемым вертолетами в среднем через 6 час после ранения. Поскольку возникали частые перерывы авиамедицинской эвакуации раненых, широкое распространение получило выдвижение специализированных групп медицинского усиления в стационарно развернутые омедб (омедр) и гарнизонные ВГ вблизи районов интенсивных боевых действий. Успешный опыт оказания такой помощи позволил сформулировать концепцию неотложной СХП (Нечаев Э.А., Брюсов П.Г., Ерюхин И.А., 1993 г.), основанную на выдвижении специалистов с оснащением в передовые медицинские части и лечебно-профилактические учреждения для оказания неотложных мероприятий СХП раненым с наиболее тяжелыми ранениями.

В ходе контртеррористических операций российских войск на Северном Кавказе в 1994-1996 и 1999-2002 гг. особенности оказания медицинской помощи определялись скоротечным и маневренным характером боевых действий войск (особенно в 1994-1995 гг.) с переходом к рейдовым боевым операциям батальонными тактическими группами; отмечались значительные санитарные потери при штурме укрепленных населенных пунктов; территория зоны военных действий была сравнительно ограниченной с близко расположенными по ее периметру стационарными гарнизонными ВГ.

В вооруженном конфликте 1994-1996 гг. погибло 5552 военнослужащих МО РФ. Санитарные потери ранеными составили 16 098 человек, летальность среди раненых - 1,5%, возвращены в строй - 87,1%. В контртеррористической операции 1999-2002 гг. погибло 2750 военно-служущих МО РФ, получили ранения 6569 военнослужущих*. Летальность среди раненых составила 1,5%, возвращены в строй - 89,5%.

Первая врачебная помощь (рис. 1.28 цв. илл.) оказывалась в медр врачами, получившими первичную подготовку по хирургии, а также по анестезиологии и реаниматологии. Для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым впервые использовались медицинские

* По сообщению пресс-службы МО РФ [Электронный ресурс]. - Режим доступа http://www.strana.ru

отряды специального назначения (омедо СпН) (рис. 1.29 цв. илл.). СХП раненым оказывалась в МВГ 1-го эшелона (гг. Владикавказ, Моздок, Буйнакск), развернутых на базе гарнизонных ВГ при помощи групп усиления из Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и центральных ВГ. Затем раненые самолетами эвакуировались в ВГ Северо-Кавказского военного округа и других прилегавших военных округов (МВГ 2-го эшелона). Раненые с наиболее тяжелыми (сочетанными) ранениями, нуждающиеся в узкоспециализированных видах хирургической помощи с применением современных медицинских технологий, а также раненые с тяжелыми осложнениями - эвакуировались в центральные лечебно-профилактические учреждения Министерства Обороны Российской Федерации (МВГ 3-го эшелона). Организация оказания хирургической помощи раненым на Северном Кавказе проводилась под руководством главных хирургов МО РФ П.Г. Брюсова, Н.А. Ефименко, заместителя главного хирурга МО РФ Е.К. Гуманенко, главных хирургов Северо-Кавказского военного округа В.К. Зуева, С.Н. Татарина.

Благодаря авиамедицинской эвакуации тяжелораненых, большинству из них хирургическая помощь оказывалась в течение 2-5 ч после ранения. При этом попытки выдвижения хирургов-специалистов в омедо СпН для оказания специализированной помощи оказались безрезультатными ввиду сложных условий работы и частых передислокаций отрядов. Анализ результатов лечения раненых в Чеченской Республике, проведенный в ноябре 1996 г. на 36-м пленуме Ученого медицинского совета при начальнике ГВМУ, показал, что оптимальным вариантом системы лечебно-эвакуационного обеспечения является эвакуация раненых вертолетами - сразу после оказания первой врачебной помощи - непосредственно в специализированные МВГ 1-го эшелона. Такая концепция двухэтапного лечения раненых получила название ранняя СХП (Е.К. Гуманенко, 1996).

К достижениям отечественной военно-полевой хирургии в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе следует отнести значительное улучшение результатов лечения раненых путем реализации двухэтапной системы оказания хирургической помощи, а также эффективного внедрения новых технологий при оказании ранней СХП: применение стержневых аппаратов внешней фиксации при переломах длинных трубчатых костей и костей таза из комплекта КСТ-1, эндовидеохирургия при ранениях груди и живота, методика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при

крайне тяжелых ранениях, комплексное лечение генерализованных инфекционных осложнений ранений и др.

Квалифицированная хирургическая помощь впервые рассматривалась как вынужденное мероприятие, ее оказывали только на тех направлениях, где отсутствовала возможность постоянной эвакуации раненых вертолетами. Был пересмотрен перечень мероприятий квалифицированной хирургической помощи: переведены в разряд специализированных вмешательств трепанация черепа при сдавле-нии головного мозга (Б.В. Гайдар) и хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных костей (В.М. Шаповалов). Большое внимание уделялось улучшению ангиотравматологической помощи раненым (И.М. Самохвалов). Постоянно работавшие в ВГ Моздока, Владикавказа и Буйнакска многопрофильные группы медицинского усиления из ВМедА им. С.М. Кирова и центральных ВГ обеспечили высокий уровень оказания СХП тяжелораненым на основе передовых технологий хирургии повреждений. Впервые была апробирована система лечения легкораненых в условиях современного вооруженного конфликта. С учетом полученного опыта лечения раненых было подготовлено очередное издание «Указаний по военно-полевой хирургии» (2000 г.).

Военно-полевая хирургия как составная часть военной медицины, раздел медицинской науки и клинической хирургии, самостоятельная учебная медицинская дисциплина впервые сформировалась у нас в стране более 75 лет назад с открытием кафедры военно-полевой хирургии в ВМедА (1931 г.). Эта кафедра, основанная В.А. Оппелем, и возглавлявшаяся затем в разное время такими известными хирургами, как Н.Н. Еланский, В.И. Попов, С.И. Банайтис, А.Н. Беркутов, И.И. Дерябин, И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко сыграла значительную роль в развитии отечественной военно-полевой хирургии. Кафедра военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и сегодня является научным, лечебным и учебно-методическим центром, координирующим подготовку кадров военно-полевых хирургов для Вооруженных Сил РФ.

Принципиальные изменения современной военно-медицинской доктрины были обсуждены на пленумах Ученого медицинского совета при начальнике Главного военно-медицинского управления МО РФ в 1996 и 2005 гг. Развитие военно-полевой хирургии продолжается с использованием всех достижений медицинской науки (объективная оценка тяжести травмы, концепции травматической

болезни и хирургической реанимации, эндовидеохирургия, запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение, телемедицина, новые направления лечения генерализованных форм инфекционных осложнений ранений и др.), а также с учетом особенностей локальных войн и вооруженных конфликтов. Поскольку угроза возникновения крупномасштабной войны и применения ОМП не устранена, классическая система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению также сохраняет свою актуальность.

Современная военно-полевая хирургия претерпела значительные изменения не только со времен Я.В. Виллие и Н.И. Пирогова, Н.А. Вельяминова и В.А. Оппеля, но и в сравнении с периодом Великой Отечественной войны. Этапное лечение раненых в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах не исчезло, изменились сами этапы медицинской эвакуации и содержание мероприятий хирургической помощи. Достижения последних десятилетий в военно-полевой хирургии, основанные на новых организационных решениях, максимальном внедрении современных технологий и лечебной тактики хирургии повреждений мирного времени, с одной стороны, привели к значительному улучшению результатов лечения боевой травмы, а с другой - стали основанием для пересмотра ряда положений лечебно-эвакуационного обеспечения войск, вплоть до разработки новой военно-медицинской доктрины.

Основными задачами современного этапа развития военно-полевой хирургии являются: сокращение многоэтапности в оказании хирургической помощи раненым, уменьшение сроков оказания СХП, применение современных технологий хирургии мирного времени в военных условиях, подготовка кадров военно-полевых хирургов.

Контрольные вопросы:

1. Назовите отличительные особенности военно-полевой хирургии от других хирургических дисциплин.

2. Дайте определение понятия и перечислите основные принципы военно-медицинской доктрины.

3. Назовите основные периоды развития военно-полевой хирургии и особенности каждого из них.

4. Назовите основные положения научного вклада Я.В. Виллие в военно-полевую хирургию.

5. Перечислите основные положения научного вклада Н.И. Пирогова в военно-полевую хирургию.

6. Перечислите основные положения научного вклада В.А. Оппеля в военно-полевую хирургию.

7. Каков вклад советских хирургов в годы Великой Отечественной войны в развитие военно-полевой хирургии?

8. Назовите особенности современной военно-полевой хирургии.

9. Дайте определение концепции ранней СХП.

10.Какими достижениями характеризовалась хирургическая помощь раненым в ходе войны в Афганистане и при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе?

11.Какой русский хирург впервые применил наркоз при оказании хирургической помощи раненым на войне?

12.Назовите известных современных российских военно-полевых хирургов.

Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.

Рассказать друзьям