Спаечная непроходимость. Спаечная кишечная непроходимость, описание патологии, диета

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Патология, мешающая продвижению останков пищи и желудочного фермента в область прямой кишки, называется «спаечная кишечная непроходимость». Она может быть вызвана многими причинами, но, как правило, это происходит вследствие хирургического вмешательства. Игнорирование признаков заболевания и отсутствие лечения могут привести к более серьезным проблемам со здоровьем.

Спайка - это тяж, который образовывается из соединительных тканей. В дальнейшем она способствует сдвигу и срастанию внутренних органов. История болезни начинается с момента повреждения прохода. Это могут быть случайные механические травмы, инфекционные заболевания, скопления кровяных сгустков и чужеродных тел. В некоторых случаях наблюдается рост соединительной ткани, что дает повод для формирования небольших отростков. У 15% пациентов такие спайки возникают после перенесенных операций. Недуг проявляется сразу или через длительное время (вплоть до нескольких лет). Некоторые люди имеют предрасположенность к формированию таких спаек. Она вызвана избытком ферментов. В такой ситуации болезнь может проявиться даже после незначительной травмы.

История болезни

Еще в древности люди страдали от симптомов заболевания «кишечная непроходимость». История говорит о том, что первым диагностировать ее смог датский анатом Бартолин в 1654 году. Спаечный процесс впервые был описан Хантером в 1797 году.

Но официально история болезни ведет свой отсчет с 1906 года. Именно тогда Биллер впервые смог продемонстрировать рентгенологическое изображение газовых пузырей брюшной полости. В 1911 Шварц предложил использовать контрастный метод обследования кишок с целью определения механической кишечной непроходимости.

В 1910 году Вейстерман использовал способ длительной зондовой аспирации желудочного содержимого с целью лечения пареза желудочно-кишечного тракта. В 1931 году Хеллер использовал гастростомию.

Причины

Спаечная непроходимость кишечника бывает динамической и механической формы. Главным основанием для возникновения динамической формы являются кишечные спазмы. Они провоцируются многими факторами: отравление химикатами, инфекционные заболевания и пр. Признаки механической непроходимости кишечника встречаются у более чем 70% пациентов. Причиной является огромное скопление спаек, стеснение некоторых участков кишечника во время грыжи, заворот, глисты или камни в желчном пузыре. Другие причины появления спаек:

  • гнойные воспаления и кровотечения в брюшной полости (например, перитонит);
  • ишемия ЖКТ;
  • оперативное вмешательство, которое приводит к пересушиванию брюшины (аппендэктомия, оперирование матки и ее придатков).

Процесс формирования спаек начинается при нарушении резорбции воспалительного элемента и его замещении соединительной тканью. Брюшная полость после травмирования начинает вырабатывать экссудат клеевидной консистенции. В дальнейшем его клетки формируют соединительную ткань. Из нее теряется фибрин, который рассасывается после полного заживления. Если же фибрин остается на месте, то со временем он обрастает коллагеновыми и эластическими волокнами, что в итоге становится причиной формирования спаек. В исключительных ситуациях наблюдается .

Симптоматика

У острой формы спаечной кишечной непроходимости наблюдаются разные признаки, которые обуславливаются продолжительностью недуга. Главные характеристики: резкое начало, интенсивные болевые ощущения в районе живота, большой объем рвотной массы с примесью желчи. На более поздних строках наблюдается эксикоз: заострение черт лица, язык становится суховатым, живот увеличивается в размерах, повышается уровень перистальтики кишечника. Кишечные петли в раздутом состоянии начинают контурировать сквозь стенки брюшины (симптом Валя). Во время ректального исследования можно заметить, что полость прямой кишки пустая и баллонообразно раздута. Рентгенологические симптомы становятся более выраженными: при наличии низкой непроходимости заметна множественность уровней кишечника (или чаши Клойбера). При высоком уровне они единичные и проявляются в виде затемнения нижней части живота.

Плавное начинание свойственно и той форме недуга, которая вызывается воспалительным инфильтратом. Но до того как заболевание начнет проявлять себя, можно заметить ослабление общего состояния организма и повышение температуры тела. В области брюшины прощупывается уплотненное скопление инфильтратов, доставляющее болезненные ощущения. Анализы крови показывают наличие гнойного воспаления.

Странгуляционная непроходимость длится в качестве сверхострой формы. Боли имеют схваткообразный характер. Наблюдаются регулярные позывы к рвоте. В рвотных массах содержатся остатки пищи и слизь. Очень быстро возрастает уровень проявления токсикоза и эксикоза. На раннем этапе живот не вздувается. Он мягкий и с симметричной формой, но с болезненными симптомами. В кишечной полости четко слышны перистальтические шумы. Позже пациент кажется вялым и малоподвижным. У него усиливаются признаки токсикоза и перитонита.

Диагностика

Диагностируют спаечную кишечную непроходимость основываясь на основных симптомах и информации из истории болезни, которая привела к операции в брюшной полости. Первостепенные способы диагностирования:

  • контрастирование кишечника взвесью сульфата бария и последующий рентгенологический осмотр.

Такое обследование позволит узнать уровень растяжки кишечных петель, чаши Клойбера, обнаружить затемнения в нижней части живота и застой контраста в некоторых петлях.

Сегодня для диагнострования спаечной кишечной непроходимости используют и такие методы, как КТ, лапароскопия, УЗИ органов брюшной полости, МРТ. При их помощи гастроэнтеролог или хирург смогут определить причину проявления недуга, его форму и уровень тяжести повреждений.

Лечение

Ранняя кишечная непроходимость лечится при помощи комплексных консервативных процедур. Тяжелее всего в этой ситуации определить необходимое время лечения и самый подходящий способ хирургического вмешательства. Все детали в подробностях описываются в истории болезни. Перед операцией пациент придерживается схемы питания, состоящей из специальной питательной смеси. В этот период проводят дополнительные физиопроцедуры, которые влияют на уровень сокращения толстой кишки и снижают скорость потери влаги в организме. При острой непроходимости назначаются срочные предоперационные мероприятия. Применяют:

  • промывание живота;
  • клизму;
  • двухстороннюю почечную блокаду с использование новокаина.

В той ситуации, когда признаки недуга проявляются на третьи сутки по окончании операционных действий, нужно устранить паретический элемент непроходимости. Для этого в область перидурального пространства вводится тримекаин. В дополнение прописывают сифонные клизмы, промывание желудка и гипертонический раствор натрия хлорида (внутривенное введение). Все эти процедуры осуществляются курсами.

Под хирургическим вмешательством при спаечной кишечной непроходимости подразумевается резекция кишечника, спаечное рассоединение, обходной анастомоз. Достаточно широкой популярностью обладает и хирургический метод Нобля, в процессе которого врачи частично или полностью разъединяют петли и избавляются от спаек. При этом части тонкого кишечника укладываются смежно, сшиваются и прочно фиксируются в этом положении.

В послеоперационный период больному внутривенно вводят кровезаменитель и солевой раствор, проводят антибактериальную и воспалительную терапии и стимулирование моторной деятельности кишечника. На первых порах пациенту показано придерживаться постельного режима. Также существует специальная диета. Время приема пищи и жидкости определяет доктор. Во время первого послеоперационного месяца больной находится в условиях диспансерного наблюдения и посещает физиотерапевтические процедуры.

Рацион во время лечения

Терапевтический комплекс при кишечной непроходимости включает в себя и особую схему питания. Диета прописывается врачом. Следите за тем чтобы суточная доза еды была минимальной. Старайтесь не перенасыщаться и не перегружать свою пищеварительную систему. Рацион должен быть щадящим и предусматривать дробные приемы пищи. Промежуток между трапезами длится до 3-х часов. Суточная норма жидкостей - до 2-х литров. Основой рациона могут быть:

  • нежирные бульоны на основе мяса и овощей;
  • отвары;
  • отварные блюда в пюреобразном состоянии;
  • каши на водяной основе;
  • суфле из творога;
  • компот.

Лечение кишечной непроходимости в домашних условиях невозможно! Как только появляются симптомы, указывающие на данное состояние, необходимо обращаться к врачу.

Во время заболевания нарушается эвакуация содержимого из кишечника, и замедляются обменные процессы. Выделяют полную и частичную непроходимость, острую и хроническую форму. При нарастании симптоматики состояние становится настолько серьезным, что без хирургического вмешательства больной может умереть.

Причины возникновения кишечной непроходимости

Опасное состояние может вызываться такими факторами:

  • сильным спазмом кишечника, вызванным усиленной перистальтикой, при котором возникает кишечный заворот;
  • появлением инородных образований – опухолей и девиртикул – закрывающих просвет кишечника;
  • спаечная болезнь после операций органов, расположенных в брюшной полости;
  • резкое изменение характера питания (в основном у детей);
  • глистная инвазия;
  • интоксикация организма – например, при отравлении свинцовыми парами;
  • возрастные изменения, вызывающие нарушения метаболизма и снижающие тонус мускулатуры кишечника.

Динамическая и механическая непроходимость

Динамическая кишечная непроходимость возникает при усилении мышечного тонуса.

Причинами возникновения состояния являются:

  • заболевания центральной нервной системы;
  • приступ боли при мочекаменной болезни;
  • рефлекторная реакция мускулатуры во время инсульта или инфаркта;
  • после операционного вмешательства под влиянием наркоза;
  • при возникновении побочного действия медицинских препаратов;
  • аллергические реакции.

Механическую непроходимость рассматривают как странгуляционную и обтурационную.

При обтурационной закупорке кишечник пережимается спайками – это происходит при инвагинации и при завороте кишок. Функциональность брызжейки и сосудов нарушается, кровоснабжение отдельных участков кишечника блокируется, что приводит к некрозу и может вызвать гангрену.

При странгуляционной форме появляется некроз отдельных участков кишечника, так как нервные волокна сосудов и брызжейки передавливаются. В этом случае может возникнуть заворот кишечника, узлообразование, ущемление грыжи. Последствия опасных состояний: геморрагический шок, непроходимость каловых масс, кишечная гангрена. В этом случае летальный исход может наступить через 10-12 часов.

Обтурационная и спаечная непроходимость

Обтурационная кишечная непроходимость классифицируется следующим образом:


  • интраорганная форма – закупорка вызвана желчными камнями, каловыми массами, глистными инвазиями;
  • экстраорганная – к ней приводят опухоли кишечника и гинекологических органов;
  • интрамуральная – развивается из-за болезни Крона, появления рубцов и опухолей.

Часто кишечная непроходимость бывает смешанного типа. Так проявляется спаечная кишечная непроходимость, которая развивается постепенно, из-за нарастания спаечных процессов в брюшной полости, или инвагинацией, когда одна часть кишечника внедряется в другую.

Классификация и признаки болезни

Также заболевание делятся:

  • по механизму развития – хроническая, рецидивирующая или острая кишечная непроходимость;
  • по симптоматике – полная или частичная закупорка.

При лечении кишечной непроходимости учитываются симптомы, которые ее сопровождают.

Признаки кишечной непроходимости:

  • сильные болевые ощущения, которые нарастают с течением времени и имеют схваткообразный характер;
  • тошнота и рвота, кишечное содержимое имеет запах кала;
  • запор;
  • повышенное газообразование;
  • высокая температура;
  • вздутие живота.

В начальной стадии болезни перистальтика сохраняется, и даже усиливается. Пульс учащается, во рту появляется сухость, уменьшается слюноотделение.

При установке диагноза выделяют следующие симптомы:


  • напряжение брюшины;
  • звук кишечника становится глухой, и его очень хорошо слышно;
  • кишечник вздувается отдельными зонами;
  • появляется пульсация аорты.

При рентгеновском обследовании на снимке можно увидеть характерный признак заболевания – чашу Клойбера – увеличенные и утолщеные отечные петли кишечника. В начальной фазе илеусного крика передняя брюшная стенка может оставаться мягкой в течение первых часов, пальпация безболезненна.

Это может «обмануть» медицинского работника, и драгоценное время будет упущено. Поэтому очень важно обратить внимание на неравномерное вздутие живота.

Интенсивное бурление кишечника длится около 22 часов, боль из одной области распространяется по всей области живота. Через 16 часов после начала заболевания начинается рвота – по пищеварительному тракту проходят рвотные массы, части пищи, смешанные с продуктами переработки – может появиться кровавый понос. Интоксикация продолжается около 3 суток, а затем наступает перитонит в терминальной фазе.

При наступлении перитонита возникает необходимость срочного хирургического вмешательства. Если операция не проведена, исход один – летальный. Самоизлечение невозможно.

При установке диагноза очень важно его дифференцировать. Начальные стадии развития болезни напоминают острый аппендицит, почечную колику, острый холецистит или панкреатит, перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, острую пневмонию.

Для выбора метода лечения следует выявить вид кишечной непроходимости – динамический или механический, так как от этого во многом зависит терапевтическая схема.

Лечение заболевания

Если болезнь диагностирована в течение первых часов развития, можно ограничиться консервативными методами. Все терапевтические мероприятия необходимо проводить сразу же после поступления пациента в стационар.

Сначала снимают боль с помощью инъекций спазмолитиков и паранефральной блокады, устанавливается сифонная клизма, проводится желудочное дренирование, восстанавливается водно-электролитный баланс. Если в течение 2 часов устранить симптомы непроходимости не получается, обязательно проводится хирургическое вмешательство.

Выбор способа операции зависит от формы кишечной непроходимости и характера возникшего препятствия.

При операции могут рассекаться рубцы, проводиться резекции, устраняться завороты или узловые странгуляции путем расправления кишечных петель. При наличии инородных включений их удаляют, при этом нарушается целостность самих петель кишечника.


В случае онкологических процессов операции проводятся по специфическим схемам, и в дальнейшем может потребоваться специальное лечение. Если вовремя диагностировать заболевание не удалось, возникают серьезные осложнения. Появляется некроз стенок кишечника, их целостность нарушается, кишечное содержимое изливается в брюшную полость, что вызывает острый воспалительный процесс – перитонит. Если лечение не начинают и на этой стадии, в течение считанных часов развивается абдоминальный сепсис, что приводит к смерти больного.

Самой распространенной формой непроходимости кишечника бывает спаечная кишечная непроходимость. Существуют разные виды этого недуга, которые требуют специального лечения. Какие признаки указывают на то, что у больного образуются спайки в кишечнике, какое лечение показано и каких мер профилактики придерживаться, чтобы избавиться от такого заболевания?

Что это за заболевание?

Спаечная кишечная непроходимость - это заболевание, при котором в кишечнике образуются в виде перемычек, в результате чего нарушается движение пищи по органу. Это заболевание проявляется как осложнение от проведенной ранее хирургической . Спайки мешают нормальному процессу пищеварения, вызывают дискомфорт и болезненные ощущения в животе.

Если у маленького ребенка ранее была произведена операция на брюшной полости, например, удаление аппендицита, и после нее появились сильные боли в области кишечника, нужно срочно обратиться к врачу, так как чаще всего образуется острая спаечная непроходимость. Недуг может проявиться в раннем возрасте, ели у ребенка врожденные кишечные спайки. В этом случае поможет консервативное оперативное вмешательство по устранению рубцов.

Виды болезни

В зависимости от природы происхождения спаек, в кишечнике выделяют разные ее виды. По происхождению острая спаечная болезнь кишечника бывает врожденной, когда человек рождается с патологией и на определенном этапе жизни появляются характерные симптомы, которые указывают на наличие недуга. Спайки бывают приобретенные, которые появляются в результате механического повреждения или как осложнение после операции.

Болезнь характеризуется и по тому, каким образом сдавливаются сосуды, которые осуществляют питание органа. Если сдавливаются сосуды брыжейки, то спаечная болезнь называется странгуляционная. Когда в кишечнике появилось механическое препятствие, в этом случае развивается обтурационная спаечная болезнь. Сочетание обоих синдромов одновременно называется сочетанное спаечное образование.

Причины недуга

Спайки в кишечнике могут быть, как осложнение после проведенной ранее операции на органах брюшной полости.

Спайки в кишечнике формируются из-за механического травматического повреждения, когда происходит выброс крови в брюшную полость, при кишечной недостаточности. Недуг может развиться на фоне попадания в кишечник чужеродного предмета, который нарушает проходимость органа, в результате чего образуется воспаление. Токсины и отравляющие вещества тоже являются причиной возникновения спаек. Рубцы появляются как осложнение после проведенной ранее операции на органах брюшной полости, в результате заболевания мочеполовой системы.

Рубцы в кишечнике образуются в результате расстройства способности органа рассасывать воспалительные рубцы, в результате чего, специфические ткани кишечника заменяются обычным соединительным эпителием. Когда происходит травмирования кишечника, на месте ранки образуется специальное вещество - экссудат, он способствует скорому заживлению места повреждения, выделяя специальное вещество, которое обволакивает рану. На этом месте образуется рубец, который при нормальных обстоятельствах, по мере затягивания ранки рассасывается. Но бывает так, что этого не происходит, в результате чего образуется спайка.

Характерные признаки

Если у человека в кишечнике образуются спайки, то первым симптомом является проявление чувства боли в том месте, где локализуется рубец. Если вовремя не начать лечение, тогда болезненное ощущение распространяется по всей нижней части живота, мешая полноценной жизнедеятельности. В некоторых случаях рубцы не вызывают сильные боли, больной чувствует дискомфорт в животе, который усиливается, а потом утихает. Со временем численность приступов увеличивается, больной плохо себя чувствует, теряет в весе, попутно развиваются и другие нарушения в работе организма: появляются проблемы с дыхательной и сердечно-сосудистой системой. Из-за непроходимости кишечника в организме начинается процесс интоксикации, когда продукты распада не выводятся полноценно и естественным путем. Больному становится плохо, случаются приступы стенокардии и удушья, головокружение, потеря сознания. Больного преследуют такие симптомы острой спаечной непроходимости:

  • тошнота и частые приступы рвоты;
  • постоянные запоры, из-за которых в кишечнике образуется большое количество газов;
  • тяжесть в желудке из-за того, что пища неполноценно переваривается и застаивается в органах желудочно-кишечного тракта.
Тошнота, частые приступы рвоты – симптомы острой спаечной непроходимости, при наличии которых нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.

При наличии таких симптомов и при регулярных болевых приступах в области брюшной полости, нужно немедленно обратиться за медицинской помощью, так как затягивание и несвоевременное лечение вызывает тяжелые осложнения, от которых можно избавиться только с помощью хирургического вмешательства. Чтобы поставить окончательный диагноз и начать адекватное лечение, врач направляет пациента на диагностические исследование и анализы.

Диагностика спаечной кишечной непроходимость

Непроходимость кишечника - это опасное заболевание, поэтому чтобы его выявить, больному нужно пройти тщательное диагностическое обследование. При таком недуге врач чаще всего назначает МРТ, КТ, УЗИ или рентгенографическое исследование с применением контраста. Благодаря этим методам исследования, удастся установить точный диагноз, при этом не причиняя пациенту дискомфорта и болезненных ощущений. До прохождения любого вида исследования нужно подготовиться, так как от этого будет зависеть точность и информативность результата. Когда диагноз спаечная непроходимость органа подтвердился, доктор выбирает подходящую схему лечения.

Лечение болезни

Лечение недуга зависит от характера и симптоматики его проявления. Если заболевание выявлено на ранней стадии, то в этом случае врач назначает внутривенные инъекции для ускорения процесса рассасывания спаек. Помимо этого, прописывается лечебная диета, которая поможет органам желудочно-кишечного тракта восстановиться. Лечебная физкультура и режим дня тоже являются обязательными элементами при излечении заболевания.

Если недуг определился поздно и он запущен, то в этом случае поможет только консервативное оперативное вмешательство. Важно вовремя сделать операцию, так как воспалительные процессы в кишечнике провоцируют некроз тканей. За сутки перед операцией больному делают промывание кишечника. Если больной поступил в больницу в тяжелом состоянии, его срочно доставляют в реанимационное отделение и оказывают необходимую медицинскую помощь. Операция делается такими способами:

  1. когда в брюшной полости делается большого размера надрез, иными словами - лапаротомия;
  2. когда производится небольшой разрез и операция происходит с видеоассистированием;
  3. во время операции делается маленький прокол, без разрезания стенок органа. этот вид операции самый безопасный, человек подвержен минимальной опасности, период восстановления маленький, послеоперационного рубца практически не видно.

Ранняя спаечная непроходимость может возникнуть на различных этапах послеоперационного периода. Имеется определенная зависимость между сроками развития осложнения, его характером и течением основного заболевания. Мы отметили, что в первые 3-4 дня после хирургического вмешательства по поводу разлитого гнойного перитонита спаечная непроходимость обычно возникает на фоне тяжелого пареза кишечника, и в таких случаях развивается ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. Однако наиболее часто осложнение наблюдается к концу 1-й недели и до 2-13-го дня послеоперационного периода, когда общее состояние ребенка значительно улучшается. В таких случаях нарушение проходимости зависит только от перегибов и сдавлений кишечных петель плоскостными спайками. Возникает наиболее типичная, простая форма ранней спаечной непроходимости. В этот период (5- 13-й день) также может развиваться спаечная непроходимость, вызванная воспалительным инфильтратом, в который запаиваются кишечные петли. У части детей острое нарушение проходимости кишечника развивается на 3-4-й неделе. В таких случаях наблюдается отсроченная форма ранней спаечной непроходимости, при которой наряду с обтурацией могут развиться явления странгуляции вследствие образующихся к этому времени в брюшной полости шнуровидных спаек.

Подобное разделение ранней спаечной непроходимости связано с тем, что при каждой из указанных форм имеются некоторые особенности клинического проявления и врачебной тактики при выборе методов лечения.

Клиническая картина. У детей с тяжелым парезом кишечника и перитонитом в первые дни после оперативного вмешательства развивается ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. В связи с тяжелым общим состоянием больного и выраженными явлениями основного заболевания симптоматика непроходимости вначале бывает недостаточно отчетливо выражена и развивается постепенно. Ребенок жалуется на периодически усиливающиеся постоянные боли в животе, мало отличающиеся от имевших место в связи с парезом кишечника. Постепенно боль становится схваткообразной, рвота - более частой и обильной. Если ребенку был введен постоянный зонд в желудок, то можно отметить увеличение количества отсасываемой жидкости. Типичное для пареза равномерное вздутие живота несколько изменяет свой характер - появляется асимметрия за счет переполненных газом отдельных петель кишечника. Временами через брюшную стенку прослеживается вялая перистальтика. Аускультатнвно периодически- выявляются слабые кишечные шумы. Пальпация живота болезненна вследствие имеющихся перитонеальных явлений. Поглаживание по брюшной стенке усиливает перистальтику и вызывает повторные приступы болей. Самостоятельного стула нет, после сифонной клизмы можно получить незначительное количество каловых масс, слизи и газов.

Рентгенологическое исследование помогает подтвердить диагноз непроходимости. На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях (рис. 53).

Если явления спаечной непроходимости возникли на фоне интенсивной антипаретической терапии (продленная эпидуральная анестезия и др.), то диагностика значительно облегчается. У ребенка после вмешательства наблюдается постепенное улучшение общего состояния, явления пареза начинают стихать, и в этот период появляются схваткообразные боли в животе, рвота, асимметричное вздутие живота, видимая перистальтика кишечника. Перестают отходить газы. Отчетливо выслушиваются звонкие кишечные шумы. Однако период более ярких симптомов механической непроходимости бывает сравнительно коротким и наступает прогрессирование пареза кишечника. Следует помнить о том, что в первые часы возникновения спаечной непроходимости каждое введение в перидуральное пространство тримекаина усиливает приступы болей, сопровождается рвотой, заметным оживлением видимой перистальтики кишечных петель, расположенных выше места непроходимости.

Крайне редко острая непроходимость кишечника развивается в первые 2-3 дня после сравнительно легкой операции, произведенной по срочным показаниям или в плановом порядке. Симптомы возникают внезапно, на фоне обычного послеоперационного состояния. Ребенок начинает кричать от сильных болей в животе. Появляется рвота желудочным содержимым. При осмотре живот не вздут, иногда определяются его асимметрия и видимая перистальтика. Пальпация несколько болезненна. Выслушиваются периодические звонкие кишечные шумы. Стула нет, газы не отходят. В таких случаях хирург должен думать о возникшем сочетанием заболевании- острой механической непроходимости странгуляционного типа. У нас было 3 подобных больных.

Простая форма ранней спаечной непроходимости, развивающаяся в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка (5-13-й день после операции), проявляется наиболее отчетливо. У ребенка внезапно возникают приступообразные боли в животе, интенсивность которых постепенно увеличивается. Появляется рвота, вначале пищевыми массами, затем с примесью желчи. При осмотре живота выявляется асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически можно видеть перистальтику, которая сопровождается приступами болей. Прослушиваются звонкие кишечные шумы. Над

участками вздутых кишечных петель определяется тимпанит. Пальпация может сопровождаться усилением перистальтики и повторными болевыми приступами. В промежутках между приступами живот мягкий, доступен для пальпации. Газы периодически отходят, стул может вначале быть самостоятельным.

Для простой формы ранней спаечной непроходимости характерно нарастание клинических симптомов. Через несколько часов общее состояние заметно ухудшается, рвота становится частой, ребенок резко беспокоится из-за приступов болей в животе. Появляются признаки обезвоживания. Язык становится сухим, с белым налетом. Пульс частый. Данные анализов крови и мочи - без особенностей. На обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляются неравномерные по величине горизонтальные уровни, без характерной локализации.

Приступы болей могут закончиться самопроизвольно, но чаще временное прекращение болей сменяется повторением комплекса симптомов кишечной непроходимости. Газы перестают отходить, стула нет.

Для ранней спаечной непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом, также характерно сравнительно постепенное начало. Однако явлениям непроходимости обычно предшествуют ухудшение общего состояния ребенка, повышение температуры тела. В брюшной полости пальпируется болезненный плотный инфильтрат. Результаты анализов крови указывают на гнойный процесс. В редких случаях инфильтрат (межкишечный абсцесс) формируется без заметной общей реакции больного, и тогда обследование ребенка в связи с явлениями непроходимости позволяет диагностировать основную причину развивающегося патологического процесса в брюшной полости.

Ранняя отсроченная спаечная непроходимость, возникшая на 3- 4-й неделе послеоперационного периода, обычно осложняет тяжелые, длительно текущие перитониты. В таких случаях симптомы, характерные для простой ранней спаечной непроходимости, развиваются постепенно, периодически усиливаясь. Однако непроходимость может возникнуть у ребенка, благополучно перенесшего операцию или выписанного домой после проведенного хирургического вмешательства по поводу острого аппендицита, травмы брюшной полости и т.д. При этом непроходимость обычно протекает с бурной клинической картиной и может быть обусловлена странгуляцией шнуровидными спайками.

Лечение ранней спаечной непроходимости требует индивидуального подхода в зависимости от общего состояния ребенка, развития основного заболевания, сочетанных осложнений и сроков, прошедших от момента первой операции. Во всех случаях лечение начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий, которые, являясь предоперационной подготовкой, сравнительно часто позволяют ликвидировать непроходимость.

Наиболее сложная и ответственная задача хирурга - правильно определить допустимые сроки консервативного лечения и при его неэффективности выбрать рациональный метод хирургического вмешательства.

Консервативное лечение начинают вслед за выявлением самых ранних признаков спаечной непроходимости. Во всех случаях отменяют кормление через рот, назначают комплекс мероприятий, усиливающих перистальтику кишечника, предупреждающих интоксикацию и обезвоживание, а также поднимающих реактивные силы организма. Интенсивность и продолжительность консервативного лечения зависят от общего состояния ребенка, наличия и стадии пареза кишечника, а также сроков появления симптомов ранней спаечной непроходимости.

Если осложнение возникло в первые дни после операции на фоне имеющегося перитонита и тяжелого пареза кишечника 11-III степени, те консервативное лечение в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию (или уменьшение) паретического компонента непроходимости.

Если в послеоперационном периоде антипаретические мероприятия включали продленную эпидуральную анестезию, то обычно к моменту возникновения у ребенка спаечной непроходимости моторика кишечника частично восстанавливается. В таких случаях введение тримеканна в эпидуральное пространство продолжают в обычные сроки и одновременно проводят остальные лечебные мероприятия: промывают желудок 2% раствором натрия гидрокарбоната, ставят сифонную клизму, внутривенно вводят гипертонический раствор натрия хлорида и прозерин. Подобный комплекс повторяют через каждые 2 1/2-3 ч.

Сложнее проводить консервативное лечение при развитии спаечной непроходимости у детей, у которых продленная эпидуральная анестезия в послеоперационном периоде не применялась. В таких случаях лечение начинают с пункции эпидурального пространства и введения «дозы действия» тримекаина. Одновременно промывают желудок, ставят сифонную клизму и проводят общеукрепляющие мероприятия. Только после 3-7 блокад (через 7-12 ч) обычно наступает некоторое улучшение общего состояния и появляется заметная перистальтика кишечника. Вместе с этим несколько уменьшается количество отсасываемого через зонд желудочного содержимого. С этого времени ребенку одновременно с эпидуральной блокадой назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника (гипертонические растворы, прозерин и др.), продолжают промывание желудка, сифонные клизмы, то есть начинают проведение всего комплекса консервативного-лечения. При наличии механической непроходимости это способствует появлению характерных симптомов илеу-са - ребенок начинает периодически беспокоиться, жаловаться на усиление приступов болей, появляется асимметрия живота, иногда видимая перистальтика.

У детей со спаечной непроходимостью и тяжелым парезом кишечника консервативные мероприятия продолжают не менее 10-12 ч. Если за этот период болевые приступы нарастают или остаются прежней интенсивности, то ребенка оперируют. Если наступило заметное улучшение общего состояния, уменьшились боли и количество отсасываемого желудочного содержимого или при сифонной клизме отошли газы, то лечение продолжают еще в течение 10-12 ч. Оставшиеся к этому времени или повторяющиеся симптомы непроходимости требуют хирургического вмешательства.

Ранняя спаечная непроходимость, возникающая в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка, также подлежит консервативному лечению. Вначале больному промывают желудок и ставят очистительную, а затем сифонную клизму. Если при этом не отошли газы и не получен стул, то начинают продленную эпидуральную анестезию. После введения «дозы действия» тримекаина назначают внутривенно прозерин, гипертонический раствор натрия хлорида, ставят повторно сифонную клизму, промывают желудок. Все эти мероприятия обычно сопровождаются некоторым усилением болей (иногда повторной рвотой) в связи с активизацией перистальтики ки-. шечника. Однако у "/ 3 детей после проведения 2-3 курсов подобной терапии явления непроходимости стихают, в таких случаях консервативные мероприятия продолжают до 18-24 ч, и они могут закончиться полной ликвидацией осложнения. Если в течение первых 5-6 ч консервативное лечение не приносит облегчения или дает только временный эффект, то показана релапаротомия.

Такой же тактики придерживаются при ранней спаечной непроходимости, возникшей при ограниченном перитоните в связи с формирующимся инфильтратом в брюшной полости.

При появлении непроходимости на 3-4-й неделе послеоперационного периода возможен странгуляционный характер илеуса. В связи с этим допускается кратковременная (2-3 ч) и интенсивная консервативная терапия. Больному промывают желудок, ставят сифонную клизму. В редких случаях явления непроходимости ликвидируются, но обычно улучшения в состоянии не наступает, и ребенка оперируют.

Оперативное лечение. Объем и характер хирургического вмешательства определяются- формой ранней спаечной непроходимости. Следует помнить, что разделение множественных плоскостных спаек и одномоментная «радикальная» ликвидация непроходимости являются наиболее рискованными операциями. Неизбежное при этом вмешательстве повреждение организующихся спаек и серозного покрова кишечника создает условия для бурного распространения спаечного процесса и рецидива непроходимости. В то же время, если плоскостные «свежие» спайки «е травмировать, то при активном противовоспалительном и физиотерапевтическом лечении их обратное развитие у детей наступает сравнительно быстро. Следовательно, при ранней спаечной непроходимости наиболее правильным хирургическим вмешательством является наложение временной энтеростомы с расчетом на рассасывание спаек и самопроизвольное восстановление нормального пассажа кишечного содержимого. Наши наблюдения показывают, что у 40 детей, которым была наложена энтеростома, самостоятельный стул появился в первые 17 дней после операции. Нормализация акта дефекации позволяет ликвидировать кишечный свищ.

Оперативное вмешательство при ранней спаечной непроходимости проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Оперативный доступ избирают с учетом локализации разреза брюшной стенки, произведенного при первой лапаротомии. Наиболее часто приходится пользоваться левым парамедианным доступом, так как при ранней спаечной непроходимости операция может закончиться созданием тонкокишечного свища. При необходимости этот разрез расширяют и производят другие виды хирургического вмешательства, характер которых окончательно уточняют только после вскрытия брюшной полости.

Техника операции при ранней спаечно-паретической непроходимости. Брюшную полость вскрывают левым парамедианным разрезом (5-6 см) на уровне пупка. Дальнейший ход операции зависит от характера и распространенности спаечного процесса. Если к ране предлежат раздутые и спавшиеся, «склеенные» нежными плоскостными спайками кишечные петли, то ревизия брюшной полости нецелесообразна, так как обтурационный характер непроходимости очевиден. В таких случаях хирург осторожно освобождает наиболее раздутую петлю тонкой кишки и приступает к наложению энтеростомы.

Техника энтеростомии. Мобилизованную петлю кишки подводят к ране и подшивают отдельными тонкими шелковыми (капроновыми) швами атравматичной иглой к брюшине и апоневрозу (рис. 54, а). Затем кишку фиксируют редкими швами к коже, образуя внебрюшинную площадку размерами 4-2 см. Окружность раны покрывают слоем стерильной цинковой пасты, электроножом крестообразно вскрывают просвет кишки и тщательно отсасывают содержимое (рис. 54, б).

Если в брюшной полости обнаружено значительное количество гнойного выпота и видны раздутые свободные от спаек отечные кишечные петли, то для выяснения причины непроходимости рану расширяют и производят ревизию брюшной полости. Отсасывают электроотсосом выпот. Осторожно эвентрировав раздутые петли кишечника, в брыжейку вводят 7-20 мл 0,25% раствора новокаина и устанавливают локализацию спаечного процесса (чаще в области первичного очага воспаления или у послеоперационного рубца). Затем, не разделяя плоскостные спайки, находят наиболее дистальный приводящий отдел свободной тонкой кишки (раздутой газом) и намечают место наложения энтеростомы. После этого производят добавочный разрез (длиной не более 3-4 см) в боковом отделе брюшной стенки, ближе к очагу спаечного процесса, и подшивают стенку кишки для создания свища по изложенной выше методике. Брюшную полость зашивают наглухо. После этого электроножом вскрывают просвет выведенной тонкой кишки. В редких случаях, когда имеется значительное количество раздутых паретичных кишечных петель, делающих невозможным зашивание брюшной полости, подшитую кишку вскрывают (или пунктируют в месте будущего свища толстой иглой) до окончания операции.

Техника операции при простой форме ранней спаечной непроходимости. Брюшную полость вскрывают в нижнебоковом отделе (противоположном стороне первой операции) небольшим разрезом (4-5 см). Обнаружив характерный спаечный процесс, ревизию брюшной полости не производят и накладывают энтеро-стому на раздутую газом петлю кишки.

Крайне редко по вскрытии брюшной полости выявляют свободные от спаек кишечные петли и наличие прозрачного или геморрагического выпота. В таких случаях можно подозревать странгуляционный механизм непроходимости, и хирург должен вскрыть брюшную полость отдельным срединным разрезом для широкой ревизии. При наличии плоскостных спаек, вызывающих непроходимость, создают обычный тонкокишечный свищ, используя для этого первый боковой разрез. Если находят шнуро-видные и плотные сформировавшиеся плоские спайки, то их рассекают, ликвидируют перегибы кишечной трубки, убеждаются в жизнеспособности кишки и в брюшную полость вводят гидрокортизон в 10 мл 0,25% раствора новокаина из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела ребенка вместе с антибиотиками широкого спектра действия. Раны брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

Техника операции при непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом. Производят срединную (парамедианную) лапаротомию выше определяемого инфильтрата. Осматривают свободную часть брюшной полости, не разделяя спайки (опасность инфицирования!). Если в инфильтрат впаян только терминальный отдел подвздошной кишки, то образуют обходной анастомоз (илеотрансверзоанастомоз), так как на быструю ликвидацию воспалительного спаечного процесса рассчитывать не приходится.

Когда имеется значительный инфильтрат и при ревизии выявлен относительно короткий приводящий отрезок свободной тощей кишки, обходной анастомоз может дать ребенку только временное облегчение. В таких случаях постепенно происходит заброс химуса дистальнее созданного соустья и появляются болевые приступы вследствие переполнения кишки, расположенной между анастомозом и местом непроходи-

мости. Подобное осложнение может возникнуть в первые дни после операции при наличии проходимого участка кишки в краевых отделах инфильтрата или появиться по мере ликвидации воспаления и рассасывания плоскостных спаек (позднее возможны странгуляция шнуровид-ными спайками и некроз кишечной стенки).

Для предупреждения описанных осложнений мы разработали и применяем двухмоментную операцию временного отключения запаянных в инфильтрате отделов кишечника с выведением отводящей петли на переднюю брюшную стенку для последующего введения питательных растворов и «тренировки» выключенной кишки.

Техника I этапа операции «отключения» по Г. А. Б а и р о в у. Дистальный конец тощей кишки перевязывают толстой нитью, отступя от места перехода в инфильтрат на 7-10 см, несколько выше пережимают зажимом и пересекают (рис. 55, а). Затем создают анастомоз «конец в бок» между оральным концом тощей кишки и поперечной ободочной (рис. 55, б). Конец отводящей петли выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез в виде одноствольного свища, подшивая кишку по окружности изнутри к брюшине и снаружи к коже редкими шелковыми швами. В просвет выступающей над кожей кишки вводят резиновую трубку и фиксируют к ней, завязывая вокруг шелковую нить (рис. 55, в). Брюшную полость закрывают наглухо после введения антибиотиков.

Проходимость впаянного в инфильтрат дистального отдела кишки восстанавливается, по нашим данным, в период от 20 до 40 дней после операции. Через 5-6 мес, когда полностью исчерпана возможность самопроизвольного рассасывания спаек, производят II этап операции, Которая нормализует соотношения в брюшной полости, включая в пищеварение значительный отдел тонкой кишки.

Техника II (реконструктивного) этапа операции. Окаймляющим разрезом иссекают свищ и накладывают зажим" на конец освобожденной кишки. Разрез расширяют кверху и разделяют функционирующий еюнотрансверзоанастомоз, пересекая по зажиму тонкую кишку и зашивая двухрядным швом в косопоперечном направлении образовавшийся дефект в толстой кишке. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают анастомозом «конец в конец» между проксимальным и ранее отключенным отделами тонкой кишки.

Техника операции при ранней отсроченной спаечной непроходимости. Производят широкую срединную лапаротомию (у грудных детей - парамедианную) и тщательно осматривают кишечник. Обычно находят множество формирующихся шнуровид-ных и плотных плоскостных спаек. Спайки рассекают, полностью восстанавливая проходимость кишечника, брыжейку инфильтруют 0,25% раствором новокаина (7-10 мл) и брюшную полость закрывают наглухо после введения гидрокортизона.

Послеоперационное лечение. Всем детям проводят продленную эпи-дуральную анестезию в течение 4-5 дней, а при наличии спаечно-паре-тической формы непроходимости дополнительно назначают медикамен-

тозные средства, усиливающие перистальтику кишечника. Продолжают интенсивное лечение основного заболевания. Парентеральное питание проводят путем капельных вливаний в подключичную вену, пунктируя ее по Сельдингеру. Со 2-го дня назначают противоспаечную физиотерапию.

При наличии энтеростомы несколько раз в день производят туалет раны и на кожу в окружности ее накладывают цинковую пасту. На свищ кладут стерильные салфетки (не забинтовывают), которые меняют по мере намокания и загрязнения. Когда появляется нормальный стул (восстанавливается проходимость кишечника), свищ прикрывают жировыми повязками и забинтовывают. Чаще энтеростома закрывается самостоятельно, в ряде случаев приходится ликвидировать кишечный свищ оперативным путем.

С 4-5-го дня после отключения запаянного в инфильтрат кишечника начинают вводить через свищ 5% раствор глюкозы (по 15-20 мл каждые 2-3 ч), затем количество жидкости увеличивают до 30-50 мл. После восстановления проходимости отключенного отдела кишечника через свищ 3-4 раза в день медленно вводят питательные растворы по 100-150 мл (бульон, глюкоза, сливки), которые частично всасываются. Детей выписывают из стационара после нормализации стула. Родителей в отделений специально обучают правильному уходу за ребенком. Повторные осмотры хирургом необходимы каждые 2-3 нед до направления на II этап операции.

Кишечная непроходимость – это патологическое состояние организма, при котором происходит нарушение прохождения остатков пищи и желудочных соков по направлению к толстой кишке пациента. При игнорировании клиники недуга, несвоевременном выявлении либо самолечении заболевание может приобретать более внушительные размеры, нанося ощутимый вред человеческому организму.

Что такое спайки и особенности их возникновения

Спайками называют тяжи, образовывающиеся из частей соединительных тканей, вследствие чего происходит сращивание и смещение внутренних органов пациента. Основной причиной появления спаек в организме является повреждающий фактор. Из-за случайной механической травмы, инфекционного заболевания, наличия большого количества скопившихся сгустков крови или инородных тел, а также благодаря воздействию разнообразных химических веществ соединительная ткань начинает расти, приводя к образованию небольших отростков. У большинства пациентов (5-20%) спайки возникают вследствие ранее перенесенных операций. В этом случае болезнь может проявиться либо сразу после хирургического вмешательства, либо спустя несколько лет после него. Также существует отдельная категория пациентов, у которых заложена предрасположенность к возникновению спаек в виде избытка некоторых ферментов. Такие ферменты дают о себе знать в случаях получения даже самых небольших и несерьезных травм.

Причины спаечной непроходимости кишечника

Спайки представляют собой затяжное и довольно серьезное заболевание. Игнорирование пациентом их существования может привести к образованию острой формы спаечной непроходимости кишечника. В данном случае у больного возникает нарушение пассажа содержимого желудочно-кишечного тракта, развивается микроциркуляция и воспаление брюшной полости.

Спаечную непроходимость кишечника принято разделять на две основные группы: и механическую. Основной причиной возникновения динамической непроходимости у пациентов разных возрастных категорий является возникший спазм (паралич) кишечника. Такой спазм может быть спровоцирован чем угодно: отравлением химическими или ядовитыми веществами, ранее перенесенными тяжелыми инфекционными заболеваниями и т.д. Механическая спаечная непроходимость кишечника – это заболевание, встречающееся более, чем у 80% больных. Кроме наличия большого количества спаек в организме, недуг может быть вызван ущемлением некоторой части кишечника при грыже, а также заворотом, наличием глистов или желчных камней.

Симптомы заболевания

Первой и основной симптом, с помощью которого можно диагностировать спаечную непроходимость в кишечнике – это боль. В зависимости от тяжести и степени заболевания боль может быть как резкой и интенсивной, так и умеренно-слабой и регулярной повторяющейся. Приступы боли у пациента могут ослабевать и снова возобновляться. Кроме этого, больной ощущает неприятное вздутие живота, сильное , и слабое мочеиспускание. На ранних стадиях проявления болезни может возникнуть рвота с неприятной желто-зеленой примесью. Характер и количество рвотных выделений зависит от стадии протекания заболевания. При прогрессирующей кишечной непроходимости у пациента начинает появляться задержка дыхания, сердечно-сосудистые спазмы, повышается температура и начинается тахикардия.

Диагностика

Диагностировать кишечную непроходимость квалифицированный специалист может как во время пальпации, так и при тщательном осмотре и опросе пациента. При обнаружении спаек в организме важную роль играет любая информация о характере болевых ощущений. Пациент сдает кровь для лабораторного анализа, а также проходит рентгенографию всех органов брюшной области. Более детальное обследование включает в себя УЗИ и компьютерную томографию, позволяющую с более вероятной точностью выявить первопричину заболевания, поставить диагноз, а также назначить правильное и эффективное лечение.

Лечение спаечной кишечной непроходимости

При наличии ранней стадии заболевания терапевтические процедуры начинаются с проведения комплексного консервативного лечения. Наиболее сложной задачей врача является определение сроков консервативного лечения и (при их неэффективном действии) – выбор наиболее рационального метода хирургического вмешательства. Дооперационный период включает в себя кормление пациента через рот специальными питательными смесями, а также комплекс мероприятий, оказывающих усиленное действие на перистальтику толстой кишки и снижающих обезвоживание организма. Если имеет место поздняя стадия непроходимости, проводится срочная предоперационная подготовка. Врачи назначают пациенту промывание желудка, клизму и двухстороннюю почечную блокаду новокаином.

Хирургическое вмешательство представляет собой резекцию кишечной области, разъединение спаек и обходной анастомоз как приводящей, так и отводящей петлей кишок. Также весьма популярной в последнее время является операция Нобля, во время которой специалисты проводят полное либо частичное разъединение петель, ликвидируют имеющиеся спайки и укладывают части тонкого кишечника рядом с другом, сшивая и крепко фиксируя их в таком положении. После проведения операции пациенту внутривенно продолжают вводить кровезаменители и солевые растворы, делают противобактериальную и антивоспалительную терапии, а также стимулируют моторную функцию кишок всеми доступными способами. В первые несколько суток больному приписывается постельный режим и щадящий рацион. Есть и пить ему можно исключительно с разрешения врача. В течение первого месяца пациент пребывает на диспансерном наблюдении, проходит разнообразные восстановительные и физиотерапевтические процедуры.

Правильное питание при заболевании

Особое значение при лечении спаечной кишечной непроходимости имеет правильно составленная диета. Основные рекомендации по соблюдению щадящего режима питания сводятся к минимальному количеству потребляемой пищи. Больной не должен переедать и перегружать свой организм. Пища должна быть дробной, принимать ее необходимо небольшими порциями каждые 2-3 часа. Максимальный объем жидкости – 1,5 литра в день.

Основа рациона заключается в приеме нежирных мясных либо овощных бульонов, теплых отваров и блюд, имеющих перетертый или пюреобразный вид. Разрешается употреблять каши на воде, различные яичные и творожные суфле, компоты и отвары. Из меню необходимо исключить газированную воду, молоко, кефир, а также продукты, имеющие плотную консистенцию.

Рассказать друзьям