Торакальная хирургия - операция на лёгких и грудной клетке. Что значит торакальное отделение

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Многие интересуются, что такое торакальное отделение. На самом деле здесь все просто. В этом отделении проводятся операции на грудной клетке. Исходя из этого, становится понятно, чем занимаются торакальные хирурги. Они лечат недуги органов, которые расположены в грудной клетке. Как известно, с течением времени многое меняется. Раньше эти врачи оперировали все органы, расположенные в груди, но позже от данной обширной специальности отсоединилась хирургия сердца, пищевода, сосудов, молочной железы.

Именно так дело обстоит и на сегодняшний день. Неудивительно, что произошло такое разделение, ведь раньше все хирургические вмешательства осуществлялись открытым методом, а это уж точно сложнее эндоскопических операций. Врачам было намного труднее производить необходимые манипуляции. А ведь в отделение торакальной хирургии каждый день поступали новые пациенты. В данной ситуации более узкая специализация и постоянные операции на единственном органе позволяли доктору стать экспертом в своем деле. В настоящее время, когда в хирургии активно используется торакоскоп, большинство открытых вмешательств канули в Лету. Теперь производятся Техника их проведения стала намного проще, осложнения у пациентов развиваются редко, следовательно, возникли предпосылки к обратному совмещению специальностей.

Операции на легких

Хирургическое торакальное отделение никогда не бывает пустым. Пациентов всегда много. На лидирующей позиции по частоте проведения в торакальной хирургии находятся Самые распространенные болезненные процессы, при которых вмешательство необходимо - это туберкулез (приблизительно 80-85% случаев), злокачественная опухоль легкого, нагноительные недуги (бронхоэктазы, абсцессы и т. п.), а также кисты.

Решение проблем с пищеводом

Хирургия пищевода - весьма распространенный вид вмешательства. Операции требуются при рубцовых сужениях, ожогах, кистах, травмах и доброкачественных опухолях этого органа. Также хирургическое вмешательство необходимо, если в дыхательные органы попал посторонний предмет. Кроме того, операции проводятся при пищеводно-трахеальных свищах, раке грудного отдела данного органа, дивертикулах, варикозе.

Средостение - очень проблемная область

Многие, к сожалению, еще не в курсе, что такое торакальная хирургия. А ведь это необходимо знать. Это хирургия органов, расположенных в груди. Недуги средостения, при которых необходима помощь торакального хирурга, - это новообразования, хилоторакс, стенозы бронхов, а также трахеи, хронические и острые медиастиниты. К этим заболеваниям следует относиться серьезно. Ни для кого не секрет, что хирургические вмешательства на средостении являются очень непростыми. Больные также сложно переносят такие операции. После подобных хирургических вмешательств у них бывает много осложнений. Поэтому есть некоторые противопоказания для таких операций: возраст свыше 60-65 лет, декомпенсация сердечной деятельности, туберкулез, метастазы новообразований, гипертония, и т. д.

Избавление от болезней грудной клетки

Что касается иных патологических процессов в данной области, то врач нередко сталкивается с травмами разного характера, новообразованиями, перихондритами, воспалительно-гнойными поражениями тканей. Не слишком часто встречаются воронкообразная и килевидная грудь, (например, лопаток и ребер). Пациенты с такими заболеваниями поступают в торакальное отделение относительно редко.

Патология перикарда и плевры

Хирургические вмешательства на перикарде и плевре в медицинской практике проводятся намного чаще, чем на средостении, а также грудной стенке. Когда необходимы операции? При хронической и острой эмпиеме плевры, травмах, доброкачественных новообразованиях, дивертикулах и

требующие хирургического вмешательства

Хирургические вмешательства на диафрагме практикуются нечасто. Недуги, при которых требуется операция, - это опухоли, релаксация и травмы диафрагмы, а также кисты и грыжи различных происхождений. При наличии данных болезней следует немедленно обращаться в торакальное отделение. Чем раньше будет проведена операция, тем лучше. Многие боятся хирургического вмешательства и откладывают его на неопределенное время, а болезнь прогрессирует. В результате человеку становится все хуже, боли беспокоят все чаще, а ведь было бы намного лучше вовремя обратиться к врачу. В такой ситуации нужно постараться победить свой страх и все-таки пойти к хирургу. Следует понимать, что другого выхода из этой ситуации просто нет. Не стоит обманывать себя и откладывать принятие решения в долгий ящик.

Медицина разделена на множество дисциплин для того, чтобы врач мог заниматься исключительно определенной областью науки и более глубоко изучать существующие заболевания. Пациенту следует лишь прийти к доктору и озвучить имеющиеся жалобы. Но, чтобы провести адекватное лечение, например, заболевания легких, следует обратиться к торакальному хирургу. Врачу потребуется немало времени, чтобы провести диагностику, назначить лечение и обеспечить реабилитацию пациента.

Компетенция торакального хирурга

Торакальный хирург - врач, который занимается диагностикой, лечением острых и хронических заболеваний органов грудной клетки. Важно отметить, что доктор избавляет пациента от недуга лишь с помощью оперативного вмешательства.

В компетенцию торакального хирурга входит следующее:

  • Ознакомление с жалобами пациента, историей болезни.
  • Визуальный местный осмотр тела человека, в особенности грудной клетки.
  • Проведение перкуссии, пальпации грудной клетки и аускультации легких.
  • Измерение основных функций дыхания (жизненная емкость легких, индекс Тиффно) с помощью аппаратуры.
  • Интерпретация результатов исследований: бронхоскопии, торакоскопии, цитологического исследования плевральной жидкости.
  • Работа за операционным столом: проведение разных этапов операций на легких, плевре.
  • Проведение мероприятий по оказанию неотложной помощи пациентам, которые получили травмы вследствие ДТП, падений, ножевых и огнестрельных ранений.
  • Проводить сердечно-легочную реанимацию при необходимости в быту и условиях операционной.
  • Работа с документацией, историей болезни.
  • Назначение консервативного лечения при заболеваниях органов грудной клетки в послеоперационном периоде.
  • Проведение пластических операций на грудной клетке.
  • Владение техникой оперативных вмешательств на легких при онкологической патологии.

Торакальный хирург изучает не только свою узкую специальность. Также доктор должен быть компетентным в хирургии пищевода и желудка, аорты и других органов средостения.

Какими органами занимается торакальный хирург

Дыхание для человеческого организма жизненно необходимо, без этой функции человек не может существовать. Строение органов, отвечающих за процесс газообмена между кровью и вдыхаемым воздухом, очень сложное. Торакальный хирург ежедневно сталкивается с проблемами в таких органах:

  • Трахея - трубкообразный орган, который проводит воздух в бронхи.
  • Бронхи - разветвления трубчатых структур с эластичными, состоящими из хрящей, стенками. Бронхи делятся на 20-24 порядка, и проводят воздух к легочной ткани.
  • Легкие - парный орган, состоящий из эпителиальной и соединительной ткани. Осуществляет газообмен в организме, насыщает венозную кровь кислородом.
  • Плевра - тонкая «пленка», состоящая из двух листков, окутывает всю поверхность легких, часть бронхов, сосудов, а также грудную клетку с внутренней стороны.
  • Пищевод - трубчатый орган, по которому пища поступает в желудок. Находится в средостении, соединяется с желудком в брюшной полости.
  • Средостение - пространство, которое расположено между легкими. В этой зоне расположены сердце, аорта, нервные пучки, лимфоузлы, трахея, пищевод.
  • Диафрагма - мышечный орган, который расположен в виде купола, верхушкой направленного к голове. Диафрагма усиливает расправление легких при вдохе, отграничивает органы брюшной полости от плевральной полости.
  • Ребра - осуществляют каркасную функцию, крепятся к грудным позвонкам с одной стороны и грудине - с другой.
  • Грудина - костная структура, которая соединяет другие кости грудной клетки.
  • Ключица - кость, соединяющая плечо с грудиной.

Грудная клетка имеет форму трапеции, узкая часть которой расположена у шеи, а широкая - направлена вниз к животу. Для осуществления дыхания требуется слаженная работа межреберных мышц, диафрагмы и фиксации костных элементов (ребер, ключицы).

Жалобы, с которыми обращаются к доктору

Жалобы со стороны органов дыхания не только приносят дискомфорт, но и могут служить предвестником серьезной проблемы у человека. При заболеваниях органов дыхательной системы пациенты указывают на следующее:

  • Боли в передней и задней поверхности грудной клетки.
  • Кашель, который может начинаться внезапно или постепенно усиливаться.
  • Резкая боль в одной стороне грудной клетки во время приступа сильного кашля. Пациент иногда описывает это состояние, как будто «что-то разорвалось в легких».
  • Кровохарканье - кашель с примесью свежей крови или прожилков крови.
  • Ощущение инородного тела в трахее, когда невозможно спокойно сделать вдох и выдох.
  • Выделение гнойной мокроты с кашлем.
  • Одышка, которая появляется в покое, сопровождается сильным кашлем, болью в легких.
  • Чувство переполнения в одной стороне грудной клетки, сопряженное с одышкой.
  • Резкая боль и прострелы в области перелома ребер после травмы.
  • Деформация грудной клетки в виде киля или впадины в области грудины.
  • Высокая температура тела, со скачками на протяжении дня.
  • Изжога, которая беспокоит постоянно.
  • Плохое прохождение пищи во время еды, отрыжка, рвота.

Жалобы к торакальному хирургу могут быть и со стороны других органов. Например, слабость диафрагмы может спровоцировать проникновение части желудка в грудную полость (грыжа). При этом будут наблюдаться боли в животе, изжога, тошнота, рвота. Чаще торакальный хирург имеет дело с патологией легких и плевры.

Какие заболевания органов дыхания лечит торакальный хирург

Сферу деятельности торакального хирурга можно разделить на две дисциплины: патология органов средостения и дыхания. К заболеваниям органов дыхания, которые лечит специалист, относят:

  • Кавернозная форма туберкулеза легких, при которой образуются гнойные полости и разрушается смежная легочная ткань.
  • Абсцесс легкого - полостное образование со сформированной стенкой и гнойным содержимым.
  • Киста легкого - образование округлой формы, которое имеет тонкую стенку, наполнено прозрачной неинфицированной жидкостью.
  • Инфаркт легкого - омертвение (некроз) легочной ткани.
  • Буллезная эмфизема - разрушение структуры легкого, при этом образуются обширные тонкостенные полости без жидкостного компонента.
  • Инородные тела бронхов.
  • Гангрена легкого - гнойное расплавление легочной ткани.
  • Гемоторакс - накопление крови в плевральной полости. Возникает после травм грудной клетки, при переломах ребер.
  • Пневмоторакс - появление свободного воздуха в плевральной полости, при этом сдавливается все легкое.
  • Легочное кровотечение может быть вызвано онкологией, травмой, туберкулезом, в послеоперационном периоде.
  • Аплазия, гипоплазия легких - врожденная аномалия, при которой существует недоразвитие ткани легкого.
  • Рак легких, бронхов, плевры.
  • Экссудативный плеврит - накопление гнойной жидкости в плевральной полости.
  • Эмпиема плевры - воспаление двух плевральных листков, когда в грудной полости накапливается гнойное содержимое.
  • Эхинококкоз легкого, когда в ткани образуется киста. Эта полость имеет прозрачную жидкость и тонкую стенку.
  • Перелом ребер.
  • Разрыв диафрагмы.
  • Подкожная эмфизема - накопление воздуха из поврежденного легкого под кожей грудной клетки.

Доктор должен уметь распознать острые заболевания, которые случаются после травм. Ведь именно такие состояния требуют неотложной помощи, из-за угрозы жизни больного.

Какие заболевания средостения лечит торакальный хирург

Средостение расположено между плевральными полостями за грудиной. В компетенцию торакального хирурга входит лечение такой патологии:

  • Медиастенит - гнойное воспаление клетчатки средостения. Инфицированное содержимое может проникать вверх на шею, а иногда и опускаться в забрюшинное пространство.
  • Рак пищевода, при котором пациент ощущает боли при глотании, потерю веса, постоянное чувство голода.
  • Разрыв пищевода возникает вследствие обильной и длительной рвоты, травмы.
  • Ахалазия кардии - нейрогенное заболевание дистального отдела пищевода, при котором сохраняется спазм пищеводно-желудочного сфинктера. При этом пациенты не могут глотать даже воду, которая впоследствии удаляется с рвотой.
  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Врожденная диафрагмальная грыжа - выпячивание органов брюшной полости (кишка, желудок, печень) в плевральную полость из-за дефекта в диафрагме.
  • Лейкообразная грудина - дефект, при котором средний и нижний отдел грудины вдавлен в средостение. При этом существует косметический дефект, эта патология влияет на работу сердца, прохождение пищи по пищеводу.
  • Дивертикул пищевода - мешкообразное выпячивание стенки пищевода в полость средостения. Часто пациенты жалуются на отрыжку с неприятным запахом и рвоту пищей, съеденой накануне.
  • Тимома - опухоль тимуса. Этот орган расположен в верхнем средостении и тесно прилежит к грудине.
  • Стриктура пищевода - стойкое сужение полости органа, при котором прием пищи приносить болевые ощущения.

Лечить заболевания органов средостения, особенно гнойные формы, следует немедленно. Это связано с быстрым распространением гнойного процесса по природным каналам и массивным всасыванием продуктов распада тканей. Врач должен вовремя распознать недуг и предпринять соответствующие меры.

Методы исследования, которые назначает торакальный хирург

Торакальный хирург полагается на лабораторные анализы:

  • Общий анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • RW крови (реакция Вассермана).
  • Креатинин и мочевина крови.
  • Фибриноген плазмы.
  • Протромбиновый индекс, тромбиновое время.
  • МНО (международное нормализированное отношение).
  • Электролиты крови - натрий, калий, хлор, кальций.
  • Исследование мокроты на микроскопию, наличие бактерий туберкулеза.

Все же главное значение для диагноза имеет инструментальное исследование. В этом случае торакальный хирург использует:

  • Рентгенографию органов грудной клетки в прямой, косой и боковой проекциях.
  • Ультразвуковое исследование плевральной полости.
  • Компьютерная томография грудной полости.
  • Бронхоскопия.
  • Торакоскопия.
  • Магнитно-резонансная томография органов грудной полости.
  • Плевральная пункция (введение иглы в плевральную полость, чтобы определить наличие жидкости).
  • Спирография - определяет функциональные возможности легких.
  • Медиастиноскопия.
  • Сцинтиграфия легких.
  • Эзофагогастрография - исследование слизистой пищевода и желудка.

В неотложных состояниях требуется быстрая координация действий между торакальным хирургом и врачом-диагностом. Для этого необходимо предоставить возможность докторам действовать сообща и попытаться сохранить жизнь больному.

Человеку нужно принимать во внимание следующие рекомендации торакального хирурга:

  • Избегайте контакта с больными на туберкулез.
  • Появление высокой температуры тела (выше 390С), кашля и одышки должно заставить человека сделать рентгенографию грудной клетки.
  • Если на работе существует повышенная запыленность среды, надо пользоваться респираторами.
  • Лейкообразную грудную клетку лучше лечить в детском возрасте, тогда костная ткань более податлива.
  • Если перелом ребер сопровождается резкой одышкой, болью и кашлем - нужно срочно обратиться к врачу.
  • Кровохарканье - первый признак онкологического заболевания бронхов или легких.
  • При постоянной изжоге нужно проверить, нет ли у человека грыжи.
  • Ежегодно нужно делать флюорографию, чтобы на ранних стадиях выявить заболевания легких.

Заболевания легких протекают с тяжелыми осложнениями, которые угрожают жизни пациента. Поэтому следует бережно относиться к своему здоровью.

Вконтакте

Одноклассники

Область медицины, на которой специализируется торакальный хирург, называется торакальной хирургией, и занимается лечением заболеваний органов грудной клетки – легких, пищевода, бронхов, трахеи, плевры. Как попасть на прием к этому специалисту, какие методы диагностики и оперативного вмешательства он использует – вопросы, которые будут рассмотрены в данной статье.

Тораксом называют область грудной клетки, включающую в себя грудной отдел позвоночника с отходящими от него ребрами, грудную стенку, диафрагму и верхнюю часть брюшной полости. Область хирургии, которой занимается торакальный хирург, охватывает широкий спектр заболеваний органов грудной клетки – легких, плевры, бронхов, трахеи, пищевода. Она включает в себя оказание помощи при травмах, острых состояниях, патологиях, онкологических и воспалительных процессах.

При современном разнообразии методов диагностики, у торакального хирурга есть возможность объективно оценить клиническую картину болезни, выбрать соответствующий метод хирургического лечения. Существуют следующие основные методы торакальной хирургии:

  • торакотомия;
  • торакоскопия;
  • торакоцентез;
  • пункция плевральной полости;
  • дренирование плевральной полости.

Торакотомия

Центральным методом торакальной хирургии является торакотомия – вскрытие грудины, с помощью разреза межреберной ткани. Она проводится на разных участках, место разреза зависит от локализации заболевания и задач операции. Различают срединную, переднебоковую, заднебоковую торакотомию. Пациент во время операции лежит на спине (во время большинства открытых операций на сердце) или на боку (при резекции легкого). Минимальная торакотомия является последним достижением торакальных хирургов – размер разреза не превышает 10 см.

Торакоскопия

Способ эндоскопического исследования, называемый торакоскопией, позволяет торакальному хирургу провести широкую диагностику плевральной полости, внешней оболочки легких, допускающий некоторые виды микроопераций на органах средостения, плевре, легких. Торакоскопия проводится с помощью лапароскопа, который вводится в плевральную полость вместе с установленной на нем камерой, устройством для аспирации. Через него возможно взятие биопсии, введение лекарственного препарата, использование других хирургических инструментов.

Торакоабдоминальная хирургия

Область хирургии, включающая в себя оказание помощи пациентам с заболеваниями органов грудной клетки и органов, располагающихся в верхней части брюшной полости, например желудка или диафрагмы, называют торакоабдоминальной хирургией. Соответствующие отделения занимаются лечением:

  • опухолей брюшины;
  • эмфиземы легких;
  • легочных кровотечений;
  • грыж грудной стенки, диафрагмы;
  • заболеваний пищевода;
  • пороков развития средостения;
  • травм грудной стенки и их осложнений;
  • повреждениями трахеи и бронхов.

Торакальная онкология

Хирург, специализирующийся на лечении доброкачественных или злокачественных образований в органах грудной полости и верхней части брюшины, называется торакальным онкологом. В его ведении находится онкология, развивающаяся в:

  • молочных железах;
  • легких;
  • сердце;
  • пищеводе;
  • средостении;
  • печени;
  • желудке;
  • щитовидной и вилочковой железах.

Что лечит торакальный хирург

Помощь пациентам, страдающим различными заболеваниями торакса, его основных органов, оказывает торакальный хирург. Это могут быть состояния, вызванные травмами – гемоторакс, пневмоторакс и хилоторакс (скопление в плевральной полости крови, воздуха и лимфы), лечение опухолей органов грудной полости, заболеваний бронхов, воспалений легких, патологий плевры или перикарда (тканевой оболочки сердца). Специалист в области торакальной хирургии диагностирует и лечит больных со следующими диагнозами:

  • плеврит;
  • абсцесс легких;
  • закупорка легочной артерии;
  • стеноз трахеи;
  • скопление гноя (эмпиема) в плевральной полости;
  • ателектаз легкого;
  • воспаление реберной костной ткани;
  • бронхоэктаз;
  • патологии пищевода, щитовидной и вилочковой желез.

Щитовидная и вилочковая железа

За выработку основных гормонов-регуляторов обменных процессов отвечает щитовидная железа. Она подвержена механическим повреждениям открытого и закрытого характера, воспалительным заболеваниям (тиреоидиты), может стать местом развития злокачественной опухоли. Торакальный хирург осуществляет постановку точного диагноза и лечение (проведение хирургического вмешательства) при раке, кистообразных образованиях, узловом или токсическом зобе железы.

Вилочковая железа или тимус, находится в центре грудины, вырабатывает клетки иммунной системы, осуществляет лимфопоэтическую, эндокринную и иммунорегуляторную функции. От нее зависит состояние всей иммунной системы взрослого человека, развитие всех систем органов у ребенка. При увеличении размера, гипофункции или гиперфункции железы и других ее патологиях развиваются аутоиммунные заболевания, поэтому важно своевременное обследование у врача или у хирурга, специализирующегося на заболеваниях торакса.

Травмы грудной клетки

Выделяют следующие травмы грудной клетки, при которых пострадавших для оказания неотложной помощи доставляют в отделение торакальной хирургии:

  • проникающее ранение (огнестрелы, колотые раны);
  • производственные, дорожно-транспортные травмы тупого характера;
  • повреждение стенки грудной клетки – переломы, ушибы ребер;
  • повреждения органов средостения

Хирург проводит визуальный осмотр, перкуссию и аускультацию дыхательных шумов, полное обследование тела, назначает необходимые лабораторные общие и специальные анализы. К первой помощи относят обеспечение свободного дыхания (при попадании в рану инородных тел проводится их скорейшее удаление для освобождения всего дыхательного пути), снятие шока, снижение напряжения пневмоторакса. Дальнейшая терапия ведется согласно характеру травмы, общему анамнезу пациента.

Заболевания органов дыхания

Хирург, занимающийся заболеваниями легких и других органов дыхания – это специалист, обладающий высокой квалификацией в этом направлении медицины. Предметом его деятельности являются воспалительные процессы, повреждения, врожденные или приобретенные патологии бронхов, трахеи, дыхательных путей. В случае необходимости проводит оперативное вмешательство при туберкулезе или онкологических заболеваниях этих органов.

Хирургическое лечение патологий пищевода

Делать операцию на пищеводе необходимо при таких его патологиях, как дивертикулез (деформация стенки пищевода с образованием полостей в его стенке, приводящая к скоплению в них остатков пищи), образование злокачественных и доброкачественных опухолей, химический или термический ожог. Провести ее может хирург, специализирующийся на лечении органов торакса, профессионал в области торакальной хирургии.

Чем занимается

В области компетенций хирурга, занимающегося болезнями торакса, входит постановка диагноза с помощью современных диагностических методов (УЗИ, МРТ, томографии, рентгенологического исследования), принятие решения о необходимости хирургического вмешательства, проведение операции, ведение пациента в послеоперационный период. Грудная хирургия требует высокой квалификации, поэтому большинство именитых медицинских институтов имеют кафедры, готовящие этих специалистов.

Методы диагностики заболеваний грудной клетки

Хирургам, занимающимся торакальной хирургией, доступны всевозможные ультрасовременные или традиционные методы диагностики, что увеличивает точность постановки диагноза и обуславливает эффективность последующего лечения. Используется диагностика с помощью следующих инструментов и методов:

  • ультразвуковое исследование;
  • рентген;
  • КТ грудной клетки;
  • магнитно-резонансная томография;
  • компьютерная томография;
  • бронхоскопия;
  • спирография;
  • торакоскопия;
  • плевральная пункция;
  • биопсия;
  • ангиография (чтобы определить состояние кровеносных сосуды).

Когда нужна консультация торакального хирурга

На консультацию к хирургу, занимающемуся оперативным лечением органов торакса, часто направляют другие специалисты – терапевты, пульмонологи, гастроэнтерологи, онкологи. Самостоятельное обращение к этому узкопрофильному специалисту возможно при наличии таких симптомов как затрудненное дыхание, нарушение процесса сглатывания, постоянный кашель с гнойным отхаркиванием, следы крови в рвоте, боли в груди очагового или общего характера. Положить вас в стационар для всестороннего обследования или нет, будет решать проводящий первичную консультацию доктор.

Торакальная хирургия в Москве

Создание торакальных отделений в больницах и клиниках стало в последнее время нормальной практикой в здравоохранении. Торакальная хирургия легких и других органов торакса является специализацией хирургических отделений следующих клиник города Москвы:

  • РНХЦ им. академика Б.Петровского;
  • клиника торакальной хирургии и онкологии;
  • центр респираторной медицины Интеграмедсервис;
  • национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова;
  • детская Филатовская больница;
  • институт хирургии им. А.В. Вишневского.

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Н овые технологии и пути развития торакальной хирургии

После окончания Второй мировой войны то­ракальная и, в частности, легочная хирур­гия была одним из наиболее бурно развива­ющихся разделов хирургической специальности. Со второй половины XX века она уступила свое пе­редовое место сердечно-сосудистой хирургии.

В конце 70-х годов казалось, что в дальнейшем развитии торакальной хирургии как науки и хи­рургической субспециальности наметился застой. Хирургическое лечение туберкулеза, рака, гной­ных заболеваний легких и плевры, опухолей и кист средостения, заболеваний грудной стенки и диа­фрагмы было хорошо освоено и получило широ­кое распространение. Затем были разработаны восстановительные и реконструктивные операции на трахее и бронхах, которые постепенно вошли в повседневную практику.

Однако очень скоро — уже с начала восьмидеся­тых годов — импульс для дальнейшего развития то­ракальной хирургии создали новые диагностичес­кие методы, прогресс в трансплантологии, а с нача­ла девяностых — развитие так называемой миниин-вазивной хирургии. Одновременно на фоне успе­хов фундаментальных и смежных прикладных на­ук совершенствовалась технология выполнения операций.

Улучшенные методы визуализации при различ­ной внутригрудной патологии позволяют получать объемное изображение и точнее оценивать анато­мическую ситуацию, в том числе наличие, локали­зацию и распространенность патологических из­менений.

Признанными методами улучшения визуализации при исследовании легких стали высокоразрешаю­щая, затем спиральная и в последние годы — мульти-планарная компьютерная томография. Высоко­разрешающая компьютерная томография является стандартным методом исследования больных с лока­лизованными и диффузными поражениями легких. Спиральная томография открыла пути реконструк­ции и создания объемных, так называемых 3-D изоб­ражений. Стало возможным получать картины, сход­ные с брохоскопическими («компьютерная бронхо­скопия»), бронхографическими («компьютерная бронхография»), а при внутривенном контрастиро­вании — и ангиографическими («компьютерная анги­ография»). Компьютерная ангиография становится наиболее приемлемым способом диагностики тром­боэмболии в системе легочной артерии. Мультипла-нарная томография, при которой используются не один, а 4-8 детекторов, улучшает разрешение за счет

сокращения времени сканирования, уменьшения ар­тефактов, улучшения пространственного разреше­ния и более широких возможностей обработки изоб­ражения.

Магнитно-резонансная томография в тора­кальной хирургии приобретает все большее значе­ние. У больных с новообразованиями средостения для выявления их отношения к окружающим структу­рам магнитно-резонансная томография нередко бо­лее информативна, чем компьютерная. При опухолях заднего средостения она позволяет выяснить их рас­пространение в межпозвонковые отверстия и позво­ночный канал. Новые перспективы открываются в исследованиях легочных сосудов, легочного крово­обращения и вентиляции. Более сильные магниты и контрастное усиление позволяют получить достаточ­но четкое изображение контрастированных легоч­ных сосудов при одной задержке дыхания. Качество получаемой 3-D картины мало отличается от таково­го при обычной ангиографии или спиральной ком­пьютерной томографии с контрастированием.

В настоящее время магнитно-резонансную томо­графию начинают использовать для оценки вентиля­ции различных отделов легких после предваритель­ной ингаляции гиперполяризованного гелия.

В дифференциальной диагностике внутригрудных злокачественных опухолей и для выявления метаста­зов все большее распространение получает пози- тронная эмиссионная томография (ПЭТ). В ос­нове этого метода лежит оценка клеточного метабо­лизма. Внутривенно вводят радиофармакологичес­кий препарат FDG (1°F — флюородеоксиглюкоза), ко­торый чувствителен к усиленному метаболизму глю­козы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознаны в лим­фатических узлах диаметром менее 1 см. Информа­тивность ПЭТ увеличивается при ее сочетании с ком­пьютерной томографией и создании совмещенных изображений. Чувствительность и специфичность метода при исследовании новообразований в легких превышает 90%.

Для выявления жидкости в плевральной полости и контроля во время пункции и дренирования можно использовать ультразвуковое сканирование, при котором между париетальной плеврой и легким от­мечается гипоэхогенная зона. После пневмонэкто-мии динамический ультразвуковой контроль часто заменяет более громоздкое рентгенологическое ис­следование.

В ранней эндоскопической диагностике рака легко­го оказываются полезными спектроскопические ме­тоды — аутофлюоресцентная и флюоресцент­ ная бронхоскопия. Аутофлюоресцентную бронхо-

скопию производят без особой подготовки пациента после обычного осмотра бронхов. Специальной све­товой системой созданного для этой цели бронхо-скопа индуцируют свечение подслизистого слоя бронха. Это свечение проникает через слизистую оболочку и в норме имеет зеленый цвет. В области утолщенного и патологически измененного эпите­лия слизистой оболочки свет поглощается более ин­тенсивно и наряду с нормальным зеленым полем оп­ределяется темная зона. Для выявления «интраэпите-лиальных» опухолей аутофлюоресцентная бронхо­скопия почти в 6 раз чувствительнее обычной (Weigel Т. исоавт., 2001).

Для флюоросцентной бронхоскопии или фотоди­намической диагностики пациенту предварительно вводят 5-аминолевулиновую кислоту (ALA), которая в опухолевой ткани превращается в протопорфирин IX. Освещение специальной световой системой бронхоскопа выявляет его флюоресценцию. Опухо­левую зону распознают по красному цвету. Флюорес­центная бронхоскопия полезна не только в ранней диагностике, но и в процессе послеоперационного контроля за больными раком легкого.

Совершенно новым методом для получения интра-операционной картины тканей является оптичес­ кая когерентная томография. Этот метод заимст­вован из офтальмологии и существенно модифици­рован. Оптическая томография аналогична примене­нию ультразвука, но основана на использовании све­та. Поэтому она имеет пространственное разреше­ние на 1-2 порядка больше ультразвука. Получаемые в реальном времени черно-белые двухмерные изоб­ражения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением, которое до по­следнего времени представлялось в операционном поле совершенно неосуществимым. Появляется воз­можность интраоперационной оптической биопсии без удаления ткани с разрешением, которое прибли­жается к гистологическому (Boppart S. и соавт., 2000). Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления су­дить о наличии метастазов рака. Очень важной явля­ется возможность более точного определения гра­ниц опухолевого роста во время операции. Ведутся работы по созданию контрастных препаратов, мини­атюрных наконечников и компактных аппаратов для оптической когерентной томографии.

Выявлению скрытых очагов инфекции способству­ют радионуклидные методы. Так, меченные радио­нуклидом 99nvj- c _ aHTHTejia ВВ одят внутривенно. Они связываются с антигеном CD-I 5, который экспресси-руется нейтрофилами. Через 2-90 мин локализацию меченых антител и, следовательно, очага инфекции выявляют сканированием.

Первые аллотрансплантации одного легкого в клинической практике с успехом сделал J.Cooper в Торонто (Канада) в 1983 г. С тех пор были разрабо­таны раздельная одномоментная аллотрансплан-тация обоих легких, аллотрансплантация обоих легких одним блоком, аллотрансплантация сердца с легкими, повторная аллотрансплантация легких. Основными заболеваниями, при которых произво­дят трансплантацию легких, являются диффузная эмфизема, фиброзирующий альвеолит, первичная легочная гипертензия. Через один год после транс-

плантации выживаемость больных составляет 65-78%, процент 5-летней выживаемости равен 43 (S.McKellar, 2001).

В январе 1993 г. в клинике Южно-Калифорний­ского университета V.Starnes и RCohen положили начало трансплантации легких от живых доноров. Была сделана трансплантация долей легких от ро­дителей на место обоих удаленных легких у 22-лет­ней женщины с муковисцидозом. В дальнейшем трансплантация долей легкого от живых родствен­ных доноров получила определенное распростра­нение, главным образом в США. В России в 1993 г. Ю.Н. Левашевым совместно с нами была сделана одна такая операция мальчику 11 лет с гистиоцито-зом X - он умер через 43 дня в результате отторже­ния трансплантированной доли и аденовирусной инфекции.

Аллотрансплантации легких в России нам изве­стно лишь 4, из которых в литературе подробно описаны 2. Максимальный срок жизни после этих операций составил 35 дней. В 1990 г. Ю.Н. Левашев в Санкт-Петербурге впервые успешно осуществил аллотрансплантацию трахеи у больной с фибрози-рующим медиастинитом и резким протяженным трахеальным стенозом.

Значение развития трансплантации легких со­стоит не только в расширении возможностей лече­ния больных с дыхательной недостаточностью, но и в стимуляции развития новых аспектов торакаль­ной хирургии.

Трудности с получением донорских органов сти­мулируют поиск возможностей для использования органов животных. Экспериментальные работы по ксенотрансплантации легких проводятся в ряде стран.

Размеры и травматичность операционного до­ступа в торакальной хирургии имеют существен­ное значение. Во многих случаях именно доступ, а не внутригрудное вмешательство, определяет об­щую переносимость операции, темп выздоровле­ния, срок восстановления трудоспособности.

Принципиальное требование к размерам опера­тивного доступа классически сформулировал Th. Kocher в конце прошлого века: доступ должен быть настолько большим, насколько это нуж­ но, и настолько малым, насколько это воз­ можно.

С современных позиций мы по-новому оцениваем те стремления и подходы, которые уже имели место более 50 лет назад и закладывали основы миниинва-зивной торакальной хирургии. Так, Л.К. Богуш в 1950 г. разработал методику и технику экстраплеврально­го пневмолиза при туберкулезе легких через неболь­шой разрез в подмышечной области. Отслойку легко­го он производил при освещении полости лампоч­кой торакоскопа. По-видимому, это было первое или одно из первых миниинвазивных торакальных вме­шательств, которое получило широкое распростра­нение в институтах, больницах, диспансерах и про­тивотуберкулезных санаториях страны. В конце пя­тидесятых — начале шестидесятых годов при опера­циях на легких мы также начали пользоваться подмы­шечным доступом, а затем — боковой торакотомией в положении больного на здоровом боку. Особеннос­тью боковой торакотомии стало весьма экономное

рассечение мышц: на небольшом участке рассекают только переднюю зубчатую мышцу, отводят назад широчайшую мышцу спины, а затем широко разделя­ют мышцы межреберного промежутка. Хорошее поле операционного действия достигается разведением краев раны двумя взаимно перпендикулярными рас­ширителями. Постепенно этот способ торакотомии получил довольно широкое распространение, осо­бенно после публикации во Французской медико-хи­рургической энциклопедии в 1980 г.

Самым малым доступом для операции на легких всегда отличалась торакоскопическая хирургия, ко­торую основал H.Jacobeus в 1910-1913 гг. Главной операцией было разрушение плевральных сращений у больных туберкулезом легких с искусственным пневмотораксом. Торакоскопическим способом вы­полняли и многие другие операции, включая, напри­мер, грудную симпатэктомию. В Москве первая тора­коскопическая операция была сделана в 1929 г. КДЕсиповым в Областном туберкулезном институте (теперь это НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова). Из этого же института вышла хорошо известная монография А.Н. Розанова «Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких» (1949). Перед Второй мировой войной и после ее окончания торакоскопическая хи­рургия получила очень широкое распространение, и в СССР производили до 50 тыс. таких операций в год. Н.Г. Стойко и особенно Л.К. Богуш внесли много но­вого в методику и технику прежней торакокаустики и проявили чудеса хирургического мастерства. В шес­тидесятых годах, когда применение искусственного пневмоторакса стало редким, торакоскопическая хи­рургия почти утратила свою роль.

Второе рождение торакоскопической хирургии на­чалось в восьмидесятых годах. Оно связано с про­грессом видеотехники и возможностью передачи цветного изображения высокого качества на боль­шие мониторы. Вначале для видеоторакоскопии пользовались инструментами и сшивающими аппа­ратами, применяемыми для лапароскопической хи­рургии. Затем были созданы специальные торакаль­ные наборы и сшивающие аппараты. В литературе широко используются термины «видеоторакоскопическая» и «миниинвазивная» хирургия. Однако под эндоскопической хирургией правильнее понимать операции, выполняемые с помощью эндоскопов через естественные анато­мические отверстия — в торакальной хирургии это рот и нос. Операции через проколы грудной стен­ки — это эндохирургические операции. Миниин­ вазивная хирургия — более широкое понятие. Оно объединяет эндохирургические опера­ ции — с одной стороны, и открытые операции через малые хирургические доступы с дру­ гой. Фактически речь идет о наших обычных хи­рургических вмешательствах из малых, экономных оперативных доступов. Поэтому мы предпочитаем говорить о миниинвазивных доступах в торакаль­ной хирургии.

Первую видеоторакоскопию с эндохирургической операцией — шейно-грудную симпатэктомию — сде­лал, по-видимому, R. Wittmoser в Дюссельдорфе в 1968 г. Его телекамера была весьма громоздкой и со­единялась приспособлением типа гармошки с при­митивным телескопом. Однако современная видео­торакоскопия и торакальная эндохирургия возникли

позже — в начале девяностых годов. Совместная ин­тенсивная работа многих медицинских коллективов и ряда промышленных фирм, производящих необхо­димое оборудование, привела к быстрому распрост­ранению эндохирургических вмешательств. Пожа­луй, ни один раздел торакальной хирургии не разви­вался так быстро. В Европе, Америке, Японии с помо­щью видеоторакоскопии стали производить самые различные внутригрудные операции, включая лоб -и пневмонэктомию, резекцию пищевода, удаление опухолей средостения, резекцию межпозвонкового диска, коррекцию кифосколиоза. В Москве этому во­просу было уделено внимание в нашем программном докладе на пленуме Научного совета по хирургии при Президиуме РАМН (декабрь 1993 г.). Затем раз­ные стороны торакальной эндохирургии обсужда­лись на заседании Президиума РАМН, на Всероссий­ском симпозиуме «Новые технологии в медицине» и многих других последующих медицинских форумах. Детально рассматривались анестезиологическое обеспечение торакальных эндохирургических опе­раций и их техническое оснащение, показания и противопоказания к разным операциям, проводи­лось их сравнение с обычными открытыми торакаль­ными операциями.

Первые внутригрудные операции в условиях видео­торакоскопии в России произвели специалисты по эндоскопической хирургии ААОвчинников, Ю.И. Галлингер — это были биопсии легких.

Техническое оснащение для видеоторакоскопии и эндохирургических операций производят, комплек­туют и широко рекламируют многие фирмы. Среди расходных материалов наиболее дорогими являются сшивающие аппараты. Высокая стоимость одноразо­вых аппаратов побудила ряд фирм, в основном евро­пейских, к разработке многоразовых моделей. Важно отметить прогресс в получении трехмер­ного изображения. Давно известно, что изображе­ние, воспринимаемое одним глазом, слегка отлича­ется от изображения, воспринимаемого вторым. На разнице изображений в обоих глазах основыва­ется восприятие объема и глубины, т.е. получение трехмерного изображения. Для этого эндоскоп ос­нащают специальной камерой, в которой имеются две оптические системы. Они обеспечивают раз­дельную передачу на особый монитор двух не­сколько различающихся изображений — условно левого и правого. Раздельное восприятие изобра­жения с монитора левым и правым глазом хирурга осуществляется через стереоскопические очки. При этом изображение, передаваемое левой опти­ческой системой, хирург воспринимает левым гла­зом и наоборот (3-dimensional system — 3D). Полу­чаемое в итоге трехмерное изображение облегчает ориентировку в полости и действия инструмента­ми, которые приближаются к привычным в откры­той хирургии. Отдельно следует упомянуть о созда­нии специального видеомедиастиноскопа, кото­рый позволяет производить медиастиноскопию также и обычным способом под прямым визуаль­ным контролем. Видеомедиастиноскопия незаме­нима для преподавания и консилиумов во время исследования.

При планировании эндохирургических опера­ций важнейшее значение имеют данные компью­терной томографии груди. Анестезия может быть различной: общей, местной, региональной (межре-

берная, эпидуральная, блокада звездчатого узла). Наиболее распространена общая анестезия, обыч­но с раздельной интубацией бронхов и бронхоско­пическим контролем положения трубки после по­ворота больного на бок Применение бронхобло-каторов более сложно и небезопасно. За вентиля­цией, оксигенацией крови и гемодинамикой необ­ходим мониторный контроль.

Преимущества эндохирургических операций пе­ред открытыми следующие:

положительное отношение пациента;

меньшая болезненность после операции;

быстрое восстановление функции руки на опе­ рированной стороне;

более короткий срок госпитализации;

раннее восстановление трудоспособности.

Основными недостатками эндохирургии явля­ются невозможность пальпации во время вмеша­тельства, ограниченность в инструментальных действиях, сложность остановки кровотечения, до­роговизна оборудования и расходных материалов; приходится также учитывать необходимость раз­дельной интубации бронхов и блокады бронха с обеспечением коллапса легкого на оперируемой стороне.

Важнейший вопрос — показания к эндохирурги­ческим операциям. Во многих госпиталях Европы, Америки, Японии они, с нашей точки зрения, чрез­мерно расширены. При этом следует обратить вни­мание на психологическое давление, которое час­то оказывает на хирургов фактор привлечения больных, соображения престижа, а также финансо­вая политика промышленных фирм. На данном этапе основные показания к торакальным эндохи­рургическим операциям могут быть сформулиро­ваны следующим образом (см. таблицу).

Приведенная таблица требует некоторых коммен­тариев. Так, при диссеминированных заболеваниях легких у больных с серьезной дыхательной недоста­точностью эндохирургическая биопсия опаснее обычной открытой биопсии из-за необходимости

раздельной интубации бронхов, блокады бронха и коллапса легкого на оперируемой стороне. Мы в та­ких случаях всегда предпочитаем открытую био­псию.

У больных со спонтанным пневмотораксом опера­ция показана, как правило, в рецидивирующих случа­ях. Однако, например, летчиков, пловцов (ныряльщи­ков) оперировать целесообразно при первом эпизоде.

При первичном периферическом раке легкого в стадии I эндохирургическая клиновидная резекция легкого, или лобэктомия с удалением лимфатических узлов часто представляются возможными и достаточ­но хорошо выполнимыми. Вместе с тем многие хи­рурги отмечают, что существенной разницы между такими эндохирургическими операциями и откры­тыми операциями из малого доступа нет. Группа японских хирургов опубликовала результаты сравне­ния послеоперационного течения у таких больных и пришла к заключению, что после эндохирургических операций в течение первой нед меньше выражен бо­левой синдром. Через 2 нед все становится одинако­вым, в том числе состояние внешнего дыхания, сила дыхательных мышц, результаты пробы с ходьбой. По­этому отстаивать преимущества эндохирургических операций у подобных больных нет оснований. При­мечательно, что одним из авторов этой статьи явля­ется всемирно известный хирург-онколог и большой специалист по эндохирургии Tsuguo Naruke.

В течение последних лет появились сообщения об удалении метастазов из легких с помощью эндохи-рургической техники. Однако мы отрицательно от­носимся к удалению метастазов из легких под кон­тролем видеоторакоскопии. Основная причина — не­возможность пальпации легких. Ведь всегда важно удалить из легкого все метастатические узлы, выявля­емые не только компьютерной томографией, но и та­ким незаменимым методом, как тщательная пальпа­ция легкого. При пальпации мелкие метастазы, не вы­являемые компьютерной томографией, обнаружива-юту 16,9% больных (F.Loehe и соавт., 2001). Ощупыва­ние легкого одним пальцем через узкое отверстие в

Основные показания к торакальным эндохирургическим операциям

Заболевание

Плеврит и другие скопления жидкости в

полостях плевры и перикарда. Кисты плевры,

средостения, перикарда, тимуса

Диссеминированные заболевания легких

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс

Периферические образования в легком,

Периферический рак легкого I стадии

Периферические метастазы злокачественных

опухолей в легкие

Травма груди, гемопневмоторакс

Свернувшийся гемоторакс Инородное тело в полости плевры Хилоторакс

Свищ культи главного бронха после

Санация плевральной полости. Плевродез. Плеврэктомия. Удаление кист, доброкачественных опухолей. Фенестрация перикарда. Разные виды биопсии

Краевая, клиновидная, плоскостная резекция для

Коагуляция, перевязка, прошивание, резекция булл,

блебсов. Плевродез. Плеврэктомия

Энуклеация. Краевая, клиновидная, плоскостная,

Клиновидная резекция, лобэктомия

Краевая, клиновидная, прецизионная резекция

Биопсия, удаление опухоли

Остановка кровотечения (электрокоагуляция, обработка

лазером, клипирование, прошивание нитью или

Удаление сгустков крови

Удаление инородного тела

Клипирование грудного протока, ультразвуковая

Окклюзия главного бронха из надгрудинного доступа

торакальная хирургия

грудной стенке (R. Landreneau и соавт., 2000) нельзя считать приемлемым. Следует также учесть невоз­можность повторных эндохирургических операций из-за плевральных сращений и нередкую трудность медиастинальной лимфаденэктомии. При закрытой и проникающей травме груди ви­деоторакоскопия может иметь большое диагности­ческое значение. В случае необходимости за диа­гностическим этапом возможно решение об эндо-хирургической операции, во время которой оста­навливают кровотечение, удаляют жидкую и свер­нувшуюся кровь, инородные тела. При неста­ бильной гемодинамике или большом крово­течении предпочтительна открытая торако- томия.

В нашей клинической практике основными по­казаниями к торакальным эндохирургическим операциям являются биопсия легких и плевры, са­нация полости эмпиемы, ликвидация спонтанного пневмоторакса и его причин. Естественно, что все эндохирургические операции должен произ­ водить опытный торакальный хирург в усло­ виях, позволяющих при необходимости пе­ рейти к открытой торакотомии.

Основными противопоказаниями к эндохирур­гическим операциям являются облитерация или наличие обширных сращений в плевральной по­лости, опасность выключения одного легкого из вентиляции, предполагаемая возможность ради­кальной операции по поводу злокачественной опу­холи. Это естественно, так как больной не должен получать «субоптимального» лечения.

Миниинвазивный хирургический доступ может состоять из сочетания видеоторакоскопического вмешательства с небольшим дополнительным межреберным разрезом, через который вводят эн­дохирургические или обычные хирургические ин­струменты и сшивающие аппараты, а также извле­кают наружу удаляемый препарат. Такой дополни­тельный разрез ряд авторов называет «вспомога­тельной» или «подсобной» торакотомией. Следует, однако, заметить, что часто именно дополнитель­ному разрезу во время операции принадлежит ос­новная, а не второстепенная роль. В целом же ком­бинация видеоторакоскопической методики с обычной хирургической техникой нередко пред­ставляется очень удобной и полезной.

Эндохирургия преподносит солидные уроки от­крытой торакальной хирургии и стимулирует ее развитие с разных сторон. Так, важными момента­ми стали совершенствование методики торакото­мии с минимальным рассечением мышц, присталь­ное внимание к устранению боли после операции, быстрому восстановлению функции руки на опе­рируемой стороне, короткому пребыванию в ста­ционаре и раннему восстановлению трудоспособ­ности. По сути — это целая программа для совер­шенствования повседневной торакальной хирур­гии. В результате работы над такой программой от­рицательные моменты открытых операций по сравнению с эндохирургическими во многом ни­велируются. Уделяется внимание специальному ин­структажу больных до операции, обучению персо­нала. Для устранения послеоперационной боли ис­пользуют морфин, а также перидуральную аналге-зию, нестероидные противовоспалительные пре­параты, электроаналгезию. Наиболее оправдано

сочетанное применение морфина и нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, кеторалака), иногда — эпидуральной анестезии.

Резекция легких как метод лечения диффузной эмфиземы

В течение последнего десятилетия в мире полу­чило распространение хирургическое лечение диффузной эмфиземы легких «операцией умень­шения легочного объема» — это дословный пере­вод англоязычного термина Lung Volume Reduction Surgery с аббревиатурой LVRS. По сути дела в этом термине представлена цель операции — уменьше­ние объема легкого, а не хирургический метод -резекция легкого, т.е. его частичное иссечение. В связи с этим мы считаем правильным, удобным и привычным пользоваться термином «резекция лег­кого», а не «уменьшение легочного объема».

В клинической практике консервативное лече­ние больных диффузной эмфиземой легких с ме­роприятиями по реабилитации может уменьшить одышку и в определенной степени восстановить функциональный статус. В то же время паллиатив­ная операция — резекция легких — часто позволяет улучшить результаты консервативного лечения и реабилитации этих больных.

С 1995 по 2001 г. в США, Западной Европе и Японии накоплен значительный положительный опыт при­менения резекции легких для лечения диффузной эмфиземы. Почему же в России с ее высоким уровнем легочной хирургии резекция легких при эмфиземе не пользуется популярностью? Ведь в методологичес­ком и техническом плане все варианты краевых или клиновидных резекций с применением механичес­кого шва не представляют трудностей и повсеместно широко выполняются при туберкулезе, опухолях и других заболеваниях, в том числе и у больных с со­путствующей диффузной эмфиземой.

Ключевой проблемой является организационная. Для успешного лечения больных эмфиземой легких и осуществления сложных программ терапии, реаби­литации и наблюдения за больными необходимы комплексный подход и теснейшее взаимодействие коллектива специалистов. Это терапевты, пульмоно­логи, физиотерапевты, специалисты по питанию, ре­спираторной терапии, анестезиологи, реаниматоло­ги и, наконец, хирурги.

Заключение об эффективности резекции легких в комплексном лечении эмфиземы будет сделано в ближайшие 2-3 года после завершения проводи­мого в настоящее время в США большого коопера­тивного исследования.

Обеспечение и выполнение торакальных операций

При всех операциях важнейшую роль играет прин­цип максимально возможного сокращения кровопо-тери и воздержания от трансфузии донорской крови. Для этого до операции используют эритропоэтин и забор аутокрови, а далее — нормоволемическую гемо-дилюцию, прецизионный хирургический гемостаз, интраоперационную и послеоперационную аутот-рансфузию.

В плане создания новых хирургических инструмен­тов обращают внимание на их артикуляцию под ме­ханизм кисти руки. Для работы в грудной полости че­рез малые доступы удобны штыкообразные пинцеты.

Очень полезными при операциях на легких являются биполярные электроножницы, позволяющие соче­тать разрез с гемостазом путем биполярной электро­коагуляции. Для клипирования сосудов в глубине ра­ны могут быть использованы достаточно длинные клипсодержатели.

В конце 60-х — начале 70-х годов в нашей стране разработаны и затем получили распространение в торакальной хирургии различные методы примене­ ния низкочастотного ультразвука. В клиничес­ких условиях были испытаны ультразвуковой скаль­пель, пила, диссекторы — они не оправдали себя. В то же время весьма эффективной для профилактики и лечения плевральной эмпиемы оказалась обработка полости через слой жидкости низкочастотным ульт­развуком. В дальнейшем этот способ с успехом ис­пользовали также для профилактики обсеменения плевральной полости при операциях по поводу эхи-нококкоза и предупреждения имплантации опухоле­вых клеток при операциях по поводу рака легкого. Ге­нераторами ультразвука были аппараты серии УРСК (7Н-18) с частотой колебаний 24,5 — 27,7 кГц и затем их разные модификации (аппарат «Альвеола» -44 кГц). В настоящее время низкочастотный ультра­звук в России используют реже, а за рубежом к нему проявляют интерес и создают новую технику. Так, при онкологических операциях для удаления клет­чатки средостения мы использовали ультразвуковой деструктор — ирригатор — аспиратор (CUSA) с часто­той колебаний 23 кГц и амплитудой 355 мкм. Клетчат­ка разрушается, и аспирируется клеточная суспензия. Широко рекламируется новый ультразвуковой «гармонический» скальпель для разреза и коагуляции с частотой колебаний 55 кГц. Он минимально трав­мирует ткани и позволяет с меньшей опасностью и хорошим гемостазом разделять в нужном слое раз­ные анатомические структуры. При этом температу­ра в зоне действия скальпеля не превышает 80°С. Весьма впечатляющим является сообщение об ус­пешной ультразвуковой коагуляции пересеченного во время резекции аневризмы аорты грудного прото­ка и упорного хилоторакса (S. Такео и соавт., 2002).

При операциях на легких, трахее и бронхах получа­ют распространение прецизионная техника удале­ния патологических образований, микрохирургиче­ская техника, биполярная электрокоагуляция, приме­нение клеющих, гемостатических и абсорбирующих покрытий, лазерная техника, аргоноплазменная коа­гуляция.

Прецизионная техника удаления различных пато­логических образований из легких получила миро­вое признание (С. Dressier, 1995). Операцию выпол­няют на вентилируемом легком. Ее основными эле­ментами являются разделение легочной ткани мел­кими порциями путем моно- или биполярной коагу­ляции с применением обычных или биполярных ножниц, наложение лигатур на относительно круп­ные сосудистые и бронхиальные ветви, ушивание ра­ны легкого.

Для надежного аэростаза при наложении механиче­ского шва на легкое любыми сшивающими аппарата­ми считают полезными новые биологические или синтетические прокладки (Peri-Strips — из бычье­го перикарда, Seamguard — из политетрафлюороэти-лена). Правда, в специальном сравнительном рандо­мизированном исследовании хирурги из Атланты и Питтсбурга (США) не выявили статистически досто-

верной разницы в качестве аэростаза у больных с применением фирменной прокладки из консервиро­ванного бычьего перикарда и без таковой.

Фармакологические средства для аэростаза из по­врежденных участков легкого до последнего времени были малоэффективны. Значительно лучше стали фибриновые клеи (Tisseel, Tissucot), но они также не­редко «вымываются» не только кровью, но и возду­хом. Для эффективного применения фибринового клея необходимо покрытие, которое, помимо гемо­статических свойств, обладает адгезивной способно­стью и может достаточно плотно фиксироваться на поверхности легкого. Таким средством последнего поколения стал ТахоКомб — абсорбирующее раневое покрытие для местного применения. ТахоКомб пред­ставляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином и апро-тинином. Клейкая поверхность помечена желтым цветом за счет добавленного рибофлавина. При кон­такте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин превращает фиб­риноген в фибрин. Апротинин препятствует прежде­временному фибринолизу плазмином. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3-5 мин. В последующем она рассасывается и в течение 3-6 нед замещается соединительной тканью.

Новым является создание полимерного синтетичес­кого рассасывающегося клея FocalSeal. Высокоэнер­гетический неодимовый АИГ-лазер широко приме­няют в эндоскопической хирургии для фотокоагуля­ции опухоли в дыхательных путях и реже — для рас­ширения рубцово стенозированного отрезка трахеи или бронха. Однако в последнее время предпочтение в таких ситуациях отдают аргоноплазменной бескон­тактной коагуляции, которая не сопровождается обугливанием тканей, выделением дыма и обеспечи­вает лучший гемостаз. Еще одним приложением лазе­ров является достаточно известная фотодинамичес­кая терапия опухолей трахеи, главных бронхов и пи­щевода (обычно паллиативная) после введения фо-тофрина-полигематопорфирина.

Совершенствование лазерной техники в эндохи-рургии и открытой торакальной хирургии идет в двух направлениях. Первое из них — создание мно­ гоцелевых комбинированных лазеров. Они по­вышают эффективность и скорость рассечения лег­кого путем раздельного и интегрального использова­ния преимуществ углекислотного и АИГ-лазера. По данным O.K. Скобелкина и других специалистов по лазерной хирургии, комбинированный лазерный луч может быть сформирован с параметрами, которые обеспечивают бескровное рассечение и минималь­ную травму тканей. Для этого энергия неодимового АИГ-лазера должна в два раза превышать энергию уг­лекислотного лазера. Полный гемостаз и малая трав­ма тканей способствуют процессам регенерации. Второе направление — это совершенствование кон­тактного метода оперирования, при котором сохра­няется всегда важное для хирурга тактильное ощуще­ние. Излучение при контактном методе передается по световоду, конец которого помещают в коничес­кий кварцевый или сапфировый наконечник. Суще­ственно создание более совершенных наконечников — недорогих и не нуждающихся в охлаждении. Свето­вод и наконечник образуют высокоэффективный хи­рургический инструмент — контактный лазерный скальпель.

В последние годы создан специальный неодимо-вый лазер MY40 1.3 с длиной волны 1316нм для уда­ления метастазов из легкого. Он позволяет значи­тельно быстрее, с лучшим аэростазом и гемостазом разделять легочную ткань (A. Rolle, E. Eulerich, 1999). В нашей стране первый опыт работы с таким лазе­ром имеют В.Д. Федоров и А.А.Вишневский.

Для профилактики рестеноза трахеи и главных бронхов в случаях Рубцовых сужений, размягчения (маляции) их стенок или сдавления извне остается актуальным применение внутрипросветных стен- тов. К стентам предъявляют строгие требования: лег­кость установки и удаления, достаточная ригид­ность, отсутствие воспалительной реакции со сторо­ны окружающих тканей и тенденции к смещению. Особые сложности возникают при стенозах в облас­ти бифуркации трахеи. Из различных стентов пред­почтение отдают моделям из силикона. В последнее время отмечают их существенные недостатки в свя­зи с относительно малым просветом, фиксацией мо­кроты, нередким смещением. Лучшими при рубцо-вых стенозах и опухолях многие специалисты счита­ют расширяющиеся сетчатые металлические стенты — без покрытия или со специальным покрытием (Ultranex, Polyflex, Wallstent). Они имеют меньшие габариты, сильнее раздвигают стенки, реже смеща­ются и меньше задерживают отделение мокроты. Од­нако следует иметь в виду большие трудности, свя­занные с проблемой удаления таких стентов. Интервенционная радиология очень часто поз­воляет обойтись без больших открытых операций в случаях врожденных внутрилегочных артерио-венозных аневризм. Для окклюзии сосудов с наи­большим успехом применяют отделяемый латекс -ный или силиконовый баллоны с силиконовым ге­лем либо спираль из нержавеющей стали или пла­тины.

Операционная будущего — это автоматизиро­ванное рабочее место хирурга. Предполагают, что для контроля его действий определенное значе­ние будет иметь ультразвуковая, но главным обра­зом — магнитно-резонансная томография. В этом плане необходимо решение многих сложных фи­зико-технических проблем. Так, в ультразвуковых технологиях необходимо обеспечить трехмерное изображение. Оно должно работать в реальном масштабе времени и посредством компьютерной обработки реконструироваться в подобие близкой и понятной хирургам объемной компьютерно-то­мографической картины. Кстати, промежуточным этапом интенсивной работы американских ком­паний над созданием таких систем может уже в ближайшее время стать существенный прогресс в ультразвуковой диагностике.

При работе с магнитно-резонансными система­ми важно надежно обезопасить больного и персо­нал от индуцируемого в магнитном поле электри­ческого тока, создать условия для работы всего хи­рургического и анестезиологического оборудова­ния, предотвратить артефакты в изображении. Па­раллельно со сложной и дорогостоящей работой в этих направлениях уже начато производство хи­рургических инструментов и другого оснащения из керамики или из нержавеющей стали с боль­шим содержанием никеля, которыми можно удоб-

но и безопасно работать в сильном магнитном по­ле. «Магнитно-резонансные операционные» долж­ны позволить выполнять очень точную аспираци-онную биопсию, облегчить выполнение ряда опе­раций и создать условия для таких методов лече­ния опухолей, как внутритканевая лазерная тера­пия, радиочастотная, ультразвуковая, термическая, холодовая и химическая деструкция. По-видимо­му, применение магнитно-резонансной томогра­фии станет серьезным новым направлением в ин­тервенционной радиологии.

К новейшим направлениям в эндохирургии от­носится так называемая интуитивная хирургия, в основе которой лежит применение роботов и те­леоперационных систем. Оснащение для интуи­тивной хирургии состоит из консоли для визуаль­ного контроля и действий хирурга, компьютерно­го и механического оборудования для управления инструментами с помощью робота. Действия хи­рурга при 3-D видеоконтроле и оптическом увели­чении передаются роботу через консоль. Результа­том является высокая точность, твердость и лов­кость действий. Первой генерацией роботов были так называемые роботы-ассистенты — они фикси­ровали эндоскоп и камеру по словесному распоря­жению хирурга. Вторая генерация роботов — это уже рука с электронным управлением и контролем хирурга, возможность подъема до 1,5 кг с удержа­нием эндоскопа, с реакцией на голос хирурга и вы­полнением ключевых команд. Последняя генера­ция роботов представляет очень сложные устрой­ства, которым присваивают собственные имена (например, роботы Mona, Da Vinci, Aesop, устрой­ство для голосового контроля действий Hermes).

При использовании микророботов («мухи») их передвижение фиксируют на видеоленте или ла­зерном диске. Патологию фиксируют и оценивают по специальной программе искусственным интел­лектом. Важно, что пациент при этом не испыты­вает неприятных ощущений.

Отдельно следует отметить безусловное значе­ние роботов для интраоперационной лучевой те-рапии.Создаваемые телеоперационные системы с компьютерной ассистенцией и роботы-телемани­пуляторы для эндохирургии должны обеспечивать возможности дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный опера­тивный доступ.

Требования к телеоперационным системам сво­дятся к следующему:

видимость операционного поля в трехмерном изображении;

наличие слуховой, тактильной, проприоцеп- тивной чувствительности;

дистанционное управление инструментами с помощью роботов;

точность препарирования, разделения тканей, наложения швов.

Оперирующий торакальный хирург окружается компьютерным миром и ощущает себя в грудной полости. Хирургическое вмешательство прецизи-онно выполняется с телеоперационной системой ■м роботами (микророботами). Управлять опера­цией можно с больших расстояний.

Возможности телеоперационных систем и робо­тотехники, их перспективы и облик хирургии буду­щего еще недавно представлялись почти фантасти­ческими. Однако ряд систем создан, а многие опе­рации в условиях клиники уже успешно сделаны (кардиохирургия, урология, ортопедия). Таким об­разом, большая часть пути уже пройдена и в бли­жайшие годы робототехника и телеоперационные системы, несмотря на очень высокую стоимость получат определенное распространение.

Естественно, что можно и даже нужно смотреть и в более отдаленное будущее. По-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции со­вершенно изменятся и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инжене­рии, биотехнологических, биохимических, генети­ческих вмешательств.

Для развития торакальной хирургии важнейшее значение имеет постоянная интеграция с другими хирургическими субспециальностями. Это отори­ноларингология, кардиохирургия, хирургия сосу­дов, абдоминальная хирургия, ортопедия и травма­тология, нейрохирургия, пластическая хирургия.

Совместно с оториноларингологами разрабаты­ваются восстановительные операции при ларинго-трахеальных стенозах, закрытие ларинготрахео-фиссур и стом, удаление инородных тел из трахеи, бронхов, пищевода.

Из кардиохирургии заимствованы срединная стернотомия и поперечный чрездвухплевральный доступ с пересечением грудины для одновремен­ных операций на обоих легких и органах средосте­ния. Опыт операций на сердце позволил разрабо­тать трансперикардиальную обработку магист­ральных легочных сосудов при пневмонэктомии, доступы к трахее и главным бронхам через полость перикарда, интраперикардиальную реампутацию культей легочной артерии и верхней легочной ве­ны, правосторонний задний трансперикардиаль-ный доступ к легочной артерии и такой важный раздел, как хирургическое лечение тромбоэмбо­лии легочной артерии. Совместно с кардиохирур­гами создана методика забора трансплантата для одновременного использования сердца и одного или двух легких. При трансплантации легких в не­обходимых случаях используется экстракорпо­ральное кровообращение. Существенным этапом трансплантации легкого является формирование предсердно-венозного анастомоза.

Совместная работа кардиохирургов с онкологами и торакальными хирургами позволяет успешно про­изводить одномоментные операции при раке и за­болеваниях сердца — в первую очередь при коро­нарной недостаточности (М. Davydov и соавт, 2001).

Операции на магистральных артериях необходи­мы для устранения компрессионного стеноза тра­хеи, бронхов и пищевода в случаях пороков разви­тия аорты и ее ветвей. Знания и навыки в сосудис­той хирургии постоянно нужны при мобилизации нисходящей аорты для доступа к левому трахео-бронхиальному углу, циркулярной или окончатой резекции и пластике легочной артерии, иссечении артериальной или артериовенозной аневризмы ле­гочной артерии. Во время отдельных расширенных операций по поводу рака легкого возникает необ-

ходимость в краевой или циркулярной резекции верхней полой вены или нисходящей аорты. В та­ких случаях часто требуется и протезирование со­суда. У больных с синдромом верхней полой вены в качестве паллиативной операции применяют об­ходное шунтирование. При трансплантации легко­го или его доли всегда необходимо наложение сосу­дистых анастомозов, а иногда — и имплантация в аорту сосудистой площадки с устьем бронхиальной артерии. Наконец, случайное ранение крупного со­суда требует наложения сосудистого шва.

Микрохирургическая техника успешно примене­на в эксперименте при трансплантации трахеи на сосудистой ножке (С.С. Дадыкин, А.В. Николаев, 2001) и в клинике при пластике больших дефектов трахеи (Л.М. Гудовский и соавт, 1997; Т.Я. Перадзе и соавт., 1998), закрытии полости плевральной эмпи­емы лоскутом широчайшей мышцы спины на сосу­дистой ножке (Hung Chi Chen и соавт., 1998).

Многогранна связь торакальной и абдоминаль­ной хирургии. В первую очередь необходимо на­звать торакоабдоминальные ранения, операции по поводу заболеваний пищевода и все операции при пороках развития, травмах и заболеваниях диа­фрагмы. Осложнением травм и ряда заболеваний являются свищи, которые связывают полость плев­ры или просвет бронха с желудком, толстой киш­кой, желчными и панкреатическими протоками. Встречается печеночно-легочный эхинококкоз. При ряде торакальных операций лапаротомию де­лают с целью использования сальника на ножке в грудной полости, на грудной стенке или между фрагментами грудины. Важное значение имеет контакт с абдоминальными хирургами при выпол­нении одновременных операций на легких и орга­нах брюшной полости.

С ортопедией-травматологией в торакальной хи­рургии встречаются в процессе лечения воронко­образной и килеобразной груди, при замещении дефектов и остеосинтезе грудины и ребер.

Элементы нейрохирургии необходимы при уда­лении медиастинально-интравертебральных не-врином в форме песочных часов, а также при опе­рациях по поводу рака легкого с синдромом Pancoast, при Thoracic Outlat Syndrome.

Пластическая хирургия в виде сложных аутопла-стик применяется при коррекции Рубцовых стено­зов трахеи и для закрытия больших дефектов груд­ной стенки.

Тесная связь торакальной хирургии с другими разделами хирургической специальности обосно­вывает необходимость интегрального, а в широ­ком плане — мультидисциплинарного подхода к ре­шению практических и научных вопросов.

Для получения данных, соответствующих требо­ваниям доказательной медицины, необходимы проспективные, рандомизированные и мультицен-тровые работы с многофакторным математичес­ким анализом.

Основными направлениями научно-исследова­тельской работы в торакальной хирургии останут­ся, по-видимому, экспериментальные исследова­ния, разработка стандартов диагностики и лече­ния, создание медицинской техники (приборы, инструменты, аппараты) и специализированной

национальной базы данных, которая должна иметь большое значение для улучшения качества хирур­гической помощи. Важно подчеркнуть актуаль­ность мультидисциплинарных работ, особенно с учетом перспективных исследований в области генной терапии. Наконец, во всех сферах практи­ческой и научно-исследовательской работы необ­ходима опора на современные информационные технологии. Как образно отметил N.Negroponte (1995), мы живем и работаем в эру перехода «от атома к биту».

Популярность Интернета исключительно велика. Для радио потребовались 38 лет, чтобы число слу­шателей достигло 50 млн, для телевидения — 13 лет. Интернет приобрел такое число пользователей только за 5 лет.

В хирургической науке и практике Интернет приобретает все большее значение для информа­ции, статистического контроля качества хирурги­ческой работы, создания баз данных при мульти-центровых исследованиях, а также для обучения студентов и врачей. С 199/’г. торакальная хирургия представлена в Интернете. По адресу:

www.stsnet.org/journals имеются 4 основных жур­нала по кардиоторакальной хирургии на англий­ском языке: американские «The Annals of Thoracic Surgery» и «The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery», европейский «European Journal of Cardio-

Thoracic Surgery» и азиатский «Asian Cardiovascular & Thoracic Annals».

Как хирурги, мы консерваторы. Нам трудно изме­нить многолетние навыки и привычки, основан­ные на знаниях, опыте наших предшественников и на своем собственном. Однако как только мы убеж­даемся в преимуществах новых технологий — они быстро воспринимаются и занимают достойное место в хирургической практике.

Weigel Т. et al., Ann. Thorac. Surg., 2001.- 71: p. 967-70.

Boppart S., Juergen M., Herrmann Ph. et J.Fujimoto. Med. Imaging, 2000,- 10, 2, 3-4: p. 14-20.

3- Loehe E, Kobinger S., Hatz R. et al. Ann.Thorac.Surg., 2001.-72: p. 225-9.

4. Landreneau R., De Giacomo Т., Mack M. et al. Eur.J.Cadio- ThoracSurg., 2000.- 18: p. 671-7.

5. Takeo S.et al. Ann. Thorac. Surg., 2002.- 74: p. 263-5.

6. Dressier С In «Thoracic Surgery», Ed. Pearson et al. Churchill Livingstone, 1995.- p. 866-869.

Rolle A, Eulerich E. Acta Chirur. Hungarica, 1999.- 38: p. 115-7.

Davydov M., Akchurin R., Gerasimov S. et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2001.-20: p. 1920-4.

9- Дыдыкин С.С., Николаев А.В. Анналы хир 2001.- 4: с. 67-73.

Гудовский Л.М., Миланов Н.О., Паршин ВД, Трофимов Е.И. Груд­ ная и сердечно-сосуд. хир., 1997.- 4: с. 70-3.

Перадзе Т.Я., Перадзе И.Т., Гогинашвили 3.3. Анналы хир., 1998.- 6: с. 68-70.

Hung Chi Chen, Santamaria E., Hern-hsin Chen et al. Ann. Thorac. Surg., 1999.- 67: p. 866-9.

Огнестрельные проникающие ранения груди

Вконтакте

Отделение торакальной хирургии в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москвы было организовано в 1959 г. >>>история отделения

В хирургическом торакальном отделении Филатовской больницы накоплен большой опыт в лечении детей с заболеваниями и пороками развития шеи, грудной клетки и грудной полости, легких, средостения, пищевода, желудка и печени. Достигнуты хорошие результаты лечения этих заболеваний.

Хирургия пищевода: большую группу наших пациентов составляют дети с ожогами и рубцовыми сужениями пищевода. Выполнено более 600 операций пластики пищевода. Это самый большой опыт в мире. Только в нашем отделении выполняются операции пластики стенозов ротоглотки и шейного отдела пищевода с использованием свободного сегмента тонкой кишки.

В нашем отделении проводится комплексное обследование детей с функциональными нарушениями пищевода, включающее суточный рН-мониторинг и радиоизотопное исследование эвакуации из желудка. Выполнено более 500 операций гастрофундопликации, эффективно избавляющих детей от желудочно-пищеводного рефлюкса, рефлюкс-эзофагита и пептических стенозов пищевода. С 2001 года все операции по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса выполняются лапароскопически, т.е. с использованием специального оборудования без больших разрезов.

Хирургия грудной стенки: мы располагаем самым большим в стране опытом лечения детей с воронкообразной, килевидной и другими деформациями грудной клетки.

Хирургия трахеи и легких: большую группу наших пациентов составляют дети с врожденными пороками легких, бронхоэктазиями и другими заболеваниями легких. Уникальными являются операции пластики стенозов трахеи и гортани.

Хирургия печени и портальной гипертензии: в нашем отделении оперировано более 300 детей с портальной гипертензией и пороками развития желчных путей.

Мы также оперируем детей с вазоренальной гипертензией, с коарктацией аорты и открытым артериальным протоком.

Вы можете направлять к нам на лечение детей с любыми заболеваниями грудной клетки и грудной полости, заболеваниями шеи, печени и желудка.

В нашем отделении внедрены операции на легких с помощью энодоскопической аппаратуры. Эти операции позволяют избегать торакотомных разрезов. Нами разработана техника видеоассистирования при резекции легких без применения дорогих сшивающих аппаратов. При этом выполняется классическая, стандартная резекция легких. Послеоперационный период после таких операций протекает намного легче, по сравнению со стандартными операциями. Сокращаются и сроки госпитализации.

Радикальное лечение портальной гипертензии.

В отделении торакальной хирургии впервые выполнены операции мезентериопортального анастомоза при внепеченочной портальной гипертензии. Эти операция направлены на восстановления физиологического кровотока по воротной вене. Уникальность этих операций заключается в полном восстановлении физиологических и анатомических соотношений в воротной системе при полной ликвидации угрозы кровотечений из варикозных вен пищевода. Таким образом, тяжело больные дети превращаются в практически здоровых детей.

Принципиально новый метод лечения воронкообразной деформации грудной клетки.

В нашем отделении внедрен новый метод торакопластики - по Нассу. Эта операция выполняется из двух не больших разрезов по бокам грудной клетки, не требует резекции или пересечения грудины или ребер. Послеоперационный период протекает намного легче. Достигается практически идеальный косметический результат. При этой операции, в отличие от стандартных торакопластик, объем грудной клетки увеличивается до физиологических показателей.

Отделение хорошо оснащено для выхаживания наиболее тяжелой группы детей, имеет самую современную операционную, оборудованную системой ламинарных потоков, исключающей инфекционные осложнения в ходе операции, эндоскопическим оборудованием для проведения бронхоскопии, торакоскопии, лапароскопии. В распоряжении врачей имеются разнообразные высокоинформативные методы диагностики, в том числе эндоскопические, ультразвуковые, радиоизотопные, лучевые (рентгенография, компьютерная томография, ангиография). На территории больницы расположена одна из крупнейших московских лабораторий для биохимических и микробиологических исследований.

В детском возрасте встречаются как врожденные заболевания - пороки и аномалии развития различных органов, так и приобретенные - воспалительные заболевания, последствия травм и ожогов, а также опухоли. Большое разнообразие заболеваний требует от врача знаний и умений по многим разделам медицины, среди которых сосудистая и пластическая хирургия, онкология, эндокринология, пульмонология и другие. Цель лечения - вернуть ребенка к нормальной полноценной жизни - может быть достигнута при условии полного и всестороннего обследования, лечения и послеоперационного наблюдения ребенка в специализированном отделении высококвалифицированными врачами.

Хирургическое торакальное отделение Филатовской больницы г. Москвы - это первое и самое крупное отделение подобного профиля, организованное в нашей стране. Здесь выполняются операции по поводу пороков развития и заболеваний пищевода и желудка, пороков развития и заболеваний гортани, трахеи, и легких, пороков развития и заболеваний грудной стенки (воронкообразная и килевидная грудь), опухолей и кист грудной полости, операции на диафрагме, грудном лимфатическом протоке, операции на аорте, операции при открытом артериальном протоке, коарктации аорты, операции на печени, желчных путях и поджелудочной железе, операции при портальной гипертензии, операции при кистах и свищах шеи, операции при доброкачественных образованиях щитовидной и паращитовидных желез и многие другие.

Накоплен большой опыт в выполнении эндоскопических диагностических и лечебных манипуляций при инородных телах трахеи, бронхов и пищевода, и других патологических состояниях и пороках развития пищевода, желудка и дыхательных путей. Используются лазерное лечение, криохирургия и самые современные электрохирургические инструменты и приборы.

Во всех палатах имеется кислород и возможность подключения аспираторов, а также приборов для проведения респираторной терапии. В палате интенсивной терапии обеспечивается круглосуточное слежение за жизненно важными функциями.

Благодаря широкому внедрению малотравматичных и эндоскопических технологий в хирургическое лечение детей с различными заболеваниями органов грудной и брюшной полости, средостения и грудной клетки, большинство из них после операции не нуждаются в переводе в отделение реанимации, а имеют возможность находится вместе с родителями в палате интенсивной терапии, оснащенной всем необходимым для комфортного пребывания в послеоперационном периоде.

Отделение располагает современным эндоскопическим кабинетом, где выполняется широкий спектр диагностических эзофагоскопий, ларингоскопий, бронхоскопий и лечебных эндопросветных манипуляций: удаление инородных тел пищевода и желудка, удаление инородных тел трахеи и бронхов, бужирование пищевода и трахеи и т.д. При необходимости мы активно применяем лазер и КРИО-терапию (жидкий азот) в лечении заболеваний и пороков развития гортани, трахеи и пищевода. Все диагностические и лечебные манипуляции архивируются на цифровых носителях.

Отделение располагает собственным ультразвуковым кабинетом с аппаратом экспертного уровня. Это расширяет возможности неинвазивной высокоточной диагностики. Кроме того, многие манипуляции выполняются в нашем отделении под контролем УЗИ: пункции кист почек, селезенки, печени и т.д.

Не знаю. где это у вас

раньше был глазной врач (он глазным в народе назывался — а на двери в поликлинике висела » табличка » офтальмолог »);

раньше был ухо горло нос (именно так он в народе опять же назывался) а висели таблички либо » лор «. либо » отоларинголог » ,

а как вы прикажете врача. которые лёгкие лечит называть — лёгочник.

Торакальная хирургия — хирургия органов грудной клетки (именно хирургия )- и была её всегда. А вот как раз пульмонолог — это врач. занимающийся диагностикой и лечением заболеваний лёгких и дыхательных путей. И во многих медицинских учереждениях Москвы эти названия как применялись. так и применяются до сих пор.

Нужно правильно знать назначение каждого специалиста правильно.

Торакальное отделение: какие операции там проводятся?

Многие интересуются, что такое торакальное отделение. На самом деле здесь все просто. В этом отделении проводятся операции на грудной клетке. Исходя из этого, становится понятно, чем занимаются торакальные хирурги. Они лечат недуги органов, которые расположены в грудной клетке. Как известно, с течением времени многое меняется. Раньше эти врачи оперировали все органы, расположенные в груди, но позже от данной обширной специальности отсоединилась хирургия сердца, пищевода, сосудов, молочной железы. Именно так дело обстоит и на сегодняшний день. Неудивительно, что произошло такое разделение, ведь раньше все хирургические вмешательства осуществлялись открытым методом, а это уж точно сложнее эндоскопических операций. Врачам было намного труднее производить необходимые манипуляции. А ведь в отделение торакальной хирургии каждый день поступали новые пациенты. В данной ситуации более узкая специализация и постоянные операции на единственном органе позволяли доктору стать экспертом в своем деле. В настоящее время, когда в хирургии активно используется торакоскоп, большинство открытых вмешательств канули в Лету. Теперь производятся эндоскопические операции. Техника их проведения стала намного проще, осложнения у пациентов развиваются редко, следовательно, возникли предпосылки к обратному совмещению специальностей.

Операции на легких

Хирургическое торакальное отделение никогда не бывает пустым. Пациентов всегда много. На лидирующей позиции по частоте проведения в торакальной хирургии находятся операции на легких. Самые распространенные болезненные процессы, при которых вмешательство необходимо – это туберкулез (приблизительно 80-85% случаев), злокачественная опухоль легкого, нагноительные недуги (бронхоэктазы, абсцессы и т. п.), а также кисты.

Решение проблем с пищеводом

Хирургия пищевода – весьма распространенный вид вмешательства. Операции требуются при рубцовых сужениях, ожогах, кистах, травмах и доброкачественных опухолях этого органа. Также хирургическое вмешательство необходимо, если в дыхательные органы попал посторонний предмет. Кроме того, операции проводятся при пищеводно-трахеальных свищах, раке грудного отдела данного органа, ахалазии кардии, дивертикулах, варикозе.

Средостение — очень проблемная область

Многие, к сожалению, еще не в курсе, что такое торакальная хирургия. А ведь это необходимо знать. Это хирургия органов, расположенных в груди. Недуги средостения, при которых необходима помощь торакального хирурга, — это новообразования, хилоторакс, стенозы бронхов, а также трахеи, хронические и острые медиастиниты. К этим заболеваниям следует относиться серьезно. Ни для кого не секрет, что хирургические вмешательства на средостении являются очень непростыми. Больные также сложно переносят такие операции. После подобных хирургических вмешательств у них бывает много осложнений. Поэтому есть некоторые противопоказания для таких операций: возраст свыше 60-65 лет, декомпенсация сердечной деятельности, туберкулез, метастазы новообразований, гипертония, эмфизема легких и т. д.

Избавление от болезней грудной клетки

Что касается иных патологических процессов в данной области, то врач нередко сталкивается с травмами разного характера, новообразованиями, перихондритами, воспалительно-гнойными поражениями тканей. Не слишком часто встречаются воронкообразная и килевидная грудь, остеомиелит костей (например, лопаток и ребер). Пациенты с такими заболеваниями поступают в торакальное отделение относительно редко.

Патология перикарда и плевры

Хирургические вмешательства на перикарде и плевре в медицинской практике проводятся намного чаще, чем на средостении, а также грудной стенке. Когда необходимы операции? При хронической и острой эмпиеме плевры, травмах, доброкачественных новообразованиях, дивертикулах и кистах перикарда.

Заболевания диафрагмы, требующие хирургического вмешательства

Хирургические вмешательства на диафрагме практикуются нечасто. Недуги, при которых требуется операция, — это опухоли, релаксация и травмы диафрагмы, а также кисты и грыжи различных происхождений. При наличии данных болезней следует немедленно обращаться в торакальное отделение. Чем раньше будет проведена операция, тем лучше. Многие боятся хирургического вмешательства и откладывают его на неопределенное время, а болезнь прогрессирует. В результате человеку становится все хуже, боли беспокоят все чаще, а ведь было бы намного лучше вовремя обратиться к врачу. В такой ситуации нужно постараться победить свой страх и все-таки пойти к хирургу. Следует понимать, что другого выхода из этой ситуации просто нет. Не стоит обманывать себя и откладывать принятие решения в долгий ящик.

Непростительные ошибки в фильмах, которых вы, вероятно, никогда не замечали Наверное, найдется очень мало людей, которые бы не любили смотреть фильмы. Однако даже в лучшем кино встречаются ошибки, которые могут заметить зрител.

Зачем нужен крошечный карман на джинсах? Все знают, что есть крошечный карман на джинсах, но мало кто задумывался, зачем он может быть нужен. Интересно, что первоначально он был местом для хр.

Как выглядеть моложе: лучшие стрижки для тех, кому за 30, 40, 50, 60 Девушки в 20 лет не волнуются о форме и длине прически. Кажется, молодость создана для экспериментов над внешностью и дерзких локонов. Однако уже посл.

Время бить тревогу: 11 признаков, что ваш партнер вам изменяет Измена - это самое страшное, что может случиться в отношениях двух людей. Причем, как правило, все происходит не как в фильмах или сериалах, а гораздо.

10 очаровательных звездных детей, которые сегодня выглядят совсем иначе Время летит, и однажды маленькие знаменитости становятся взрослыми личностями, которых уже не узнать. Миловидные мальчишки и девчонки превращаются в с.

10 душераздирающих истин, о которых вам никогда не расскажут одинокие люди Обычно у интровертов нет второй половинки. Да и зачем она им? Ведь кто еще сможет понять и поддержать человека лучше, чем он сам? Так думает большинст.

Торакальное отделение оказывает специализированную помощь при патологии органов грудной полости.

В отделении проводится:

  • диагностика и лечение заболеваний легких;
  • диагностика и лечение заболеваний плевры;
  • диагностика и лечение заболеваний диафрагмы;
  • диагностика и лечение новообразований средостения;
  • диагностика и лечение доброкачественных заболеваний пищевода;
  • диагностика и лечение травм органов грудной полости;
  • видеоторакоскопическая грудная симпатэктомия при синдроме Рейно, гипергидрозе;
  • видеоторакоскопическая грудная симпатэктомия для купирования болевого синдрома при раке панкреато-биллиарной зоны.
  • врожденные заболевания легких;
  • пневмоторакс;
  • кисты легких;
  • бронхоэктазы;
  • деструктивные пневмонии и абсцессы легких;
  • доброкачественные новообразования легких.Методы диагностики и лечения заболеваний легких:
  • бронхоскопия;
  • торакоскопия;
  • плевральная пункция;
  • операции на легких (включая торакоскопические).
  • плевриты;
  • эмпиема плевры;
  • новообразования плевры.
  • Методы диагностики и лечения заболеваний плевры:
  • рентгенодиагностика (включая РКТ);
  • бронхоскопия;
  • торакоскопия;
  • плевральная пункция;
  • торакоцентез с дренированием плевральной полости;
  • операции на плевре (включая торакоскопические).
  • диафрагмальные грыжи;
  • новообразования диафрагмы.Методы диагностики и лечения заболеваний диафрагмы:
  • рентгенодиагностика (включая РКТ)
  • торакоскопия;
  • операции на диафрагме.
  • новообразования средостения;
  • медиастиниты.

Методы диагностики и лечения заболеваний средостения:

  • рентгенодиагностика (включая РКТ);
  • торакоскопия;
  • операции при доброкачественных заболеваниях (включая торакоскопические).
  • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • ахалазия пищевода;
  • дивертикулы пищевода;
  • стенозы пищевода (доброкачетвенные).

Методы диагностики и лечения заболеваний пищевода:

  • рентгенодиагностика;
  • эзофагоскопия;
  • бужирование пищевода;
  • эндопротезирование пищевода;
  • операции на пищеводе.

Травмы органов грудной полости:

  • перелом ребер;
  • перелом грудины;
  • травма легкого;
  • травматический пневмоторакс;
  • травматический гемоторакс;
  • травма пищевода.

Методы диагностики и лечения:

  • рентгенологические;
  • бронхоскопия;
  • эзофагоскопия;
  • торакоскопия;
  • плевральная пункция;
  • торакоцентез и дренирование плевральной полости;
  • оперативное лечение (включая торакоскопическое).

    Торакальная хирургия: цели и описание процедуры

    К торакальной хирургии относится любая операция в районе грудной клетки. Целью торакальной хирургии является лечение пораженных или поврежденных органов в области грудной клетки, включая пищевод, трахею, плевру, средостению, грудную стенку, диафрагму, сердце и легкие.

    Общая торакальная хирургия специализируется на заболеваниях легких и пищевода, также охватывая несчастные случаи и травмы грудной клетки, расстройства пищевода (рак пищевода), рак легких, трансплантацию легких и хирургию при эмфиземе.

    Описание торакальной хирургии

    Наиболее распространенные заболевания, требующие торакальной хирургии включают рак легких, травмы груди, рак пищевода, эмфизему и трансплантацию легких.

    Рак легких

    Рак легких является одной из наиболее значимых проблем в области общественного здравоохранения​во всем мире. Рак легких является ведущей причиной смерти от рака среди женщин и второй наиболее распространенной причиной смерти от рака у мужчин.

    Рак легких развивается главным образом под воздействием токсичных химических веществ. Курение сигарет является наиболее важным фактором риска, ответственным за болезнь. Другие экологические факторы, которые могут предрасполагать человека к раку легких, включают в себя такие промышленные вещества, как мышьяк, никель, хром, асбест, радон, органические химические вещества, загрязнение воздуха и радиацию.

    Большинство случаев рака данного типа имеют место в правом легком, поскольку последнее содержит большинство (55%) легочной ткани. Кроме того, рак легких встречается чаще в верхних долях легких, чем в нижних. Опухоль при этом получает кровь от бронхиальной артерии (главной артерии легочной системы).

    Аденокарцинома легкого является наиболее частым типом данного вида рака, и составляет 45% всех случаев заболевания. Этот тип рака может распространяться (метастазировать) быстрее, чем другой тип опухоли под названием плоскоклеточный рак (происходит примерно у 30% больных раком легких). Мелкоклеточный рак – еще один тип опухоли – составляет 20% всех случаев рака легких. Мелкоклеточный рак является очень агрессивным заболеванием, с ранним метастазированием в таких отдаленных от легких местах, как головной и костный мозг.

    Большинство опухолей легких не лечатся с применением торакальной хирургии, так как пациенты обращаются за медицинской помощью позже уже в процессе болезни. Химиотерапия увеличивает шансы пациентов с ограниченным (не расширенным) заболеванием. Хирургическое вмешательство при этом может быть полезным для постановки диагноза или легочной резекции (удаление опухоли и соседних лимфатических узлов) в случае, если опухоль меньше или равна трем см, а также представлена в виде одиночного узла.

    Рак легких может распространятся на другие органы через соседние лимфатические каналы. И даже если выполнена торакальная хирургия, послеоперационная химиотерапия также может быть необходима, чтобы обеспечить комплексное лечение (то есть, чтобы убить раковые клетки, которые могут распространяться через лимфатическую систему).

    Травмы грудной клетки

    Травма является показанием медицинского срочного хирургического вмешательства. Смертность пациентов с травмой груди от дыхательной недостаточности составляет около 50%. Эта цифра возрастает до 75%, если симптомы включают в себя респираторный дистресс – синдром и шок. У больных с дыхательной недостаточностью требуются интубация трахеи и механические устройства для поддержки искусственной вентиляции легких. Агрессивные торакальные хирургические процедуры необходимы в чрезвычайных ситуациях.

    Травмы, требующие срочной торакальной хирургии могут включать: гемоторакс, повреждение пищевода, травмы клапанов сердца, повреждения кровеносных сосудов в сердце или дефект грудной стенки.

    Рак пищевода

    Число случаев рака пищевода неизменно растет и причины этого заболевания точно не известны. Типы опухолей включают лимфомы, эпителиальные опухоли, метастатические опухоли и саркомы. Хроническое раздражение пищевода от широкого спектра химических веществ может быть частично ответственно в развитии рака пищевода.

    Затрудненное глотание (дисфагия) является кардинальным симптомом рака пищевода. Рентгенография, эндоскопия. компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются частью комплексной диагностической оценки. Стандартная операция для пациентов с резектабельной карциномой пищевода включает в себя удаление опухоли из пищевода, удаление части желудка и лимфатических узлов (в пределах раковой области).

    Курение и употребление алкоголя способствуют развитию плоскоклеточной карциномы. Аденокарцинома может развиться из-за непрерывного кислотного рефлюкса (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). Более чем у 90% пациентов с плоскоклеточным раком развиваются опухоли в верхнем и среднем грудном отделе пищевода.

    Торакальная хирургия для пациентов с эмфиземой призвана помочь людям с затруднением дыхания, связанным с заболеванием. Одышка является результатом структурных и функциональных легочных аномалий, связанных с эмфиземой.

    Пациенты обычно помещаются в отделение интенсивной терапии в течение одного дня операции. Физическая терапия и реабилитация показаны вскоре после операции, пациент выписывается, когда считается клинически стабильным.

    Трансплантация легких

    Существуют различные виды трансплантаций легких:

односторонняя (одно легкое; наиболее распространенный тип);

двусторонняя (оба легких);

сердце – легкие;

и некоторые другие.


гемоторакс (накопление крови в плевральной полости)

хилоторакс (лимфа в плевральной полости)

пневмоторакс (проникновение в полость плевры воздуха)

Метод перкуссии – простукивание груди, позволяет по звуку определить вид и локализацию некоторых патологий легких и сердца.

Рентгенологическое исследование – это классический метод обследования органов грудной клетки в торакохирургии. Метод позволяет с большой точностью диагностировать патологии легких, так как любое уплотнение в легочной ткани проявляется на рентгеновском снимке.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – особенно часто используется для диагностики патологий и опухолей в области плеврального мешка.

Компьютерная томография грудной клетки – незаменима в торакальной хирургии, позволяет получить объемное изображение органа или области, давая врачу пространственную ориентацию, что позволяет более точно определить характер патологии и этапы операции.

МРТ – в отличии от компьютерной томографии и рентгенологического исследования метод магнитно – резонансной томографии является абсолютно безопасным, исключая радиоактивное облучение пациента. Преимущество также в более качественной визуализации мягких тканей. Это дает возможность врачу максимально точно определить локализацию воспалительных процессов, опухолевых очагов и других патологий. Магнитно – резонансная томография применяется не только для диагностирования перед операцией, но и для постоперационного, последующего наблюдения.

Торакоскопия – является эндоскопическим исследованием. используется лапароскоп – прибор в виде трубки с камерой и источником света, оснащенный устройством для аспирации и промывания. Прибор вводится непосредственно через грудную стенку в плевральную полость. Метод торакоскопии позволяет взять биопсию и оперировать в плевральной полости и на листках плевры, также на прилегающих к ребрам легочных поверхностях.

  • Цель всех диагностических манипуляций: определить локализацию и масштабы болезни, только так можно грамотно спланировать вмешательство и учесть возможные риски.

    Отделения торакальной хирургии в Москве, информация для пациентов

    Больница им. Н. Ф. Филатова

    Отделения торакальной хирургии в Москве предоставляют полные пакеты услуг по лечению и диагностике заболеваний грудной полости. В этом направлении работают ведущие грудные хирурги, хорошо владеющие малотравматичными методами оперирования.

    Современное оборудование и инфраструктура позволяют с успехом диагностировать и лечить заболевания органов средостения, трахеи, легких, перикарда, грудной стенки и диафрагмы. Обеспечить в ходе лечебного процесса наименьший дискомфорт и обеспечить пациенту эффективное послеоперационное лечение. Пациенты имеют возможность ознакомится с перечнем заболевания, при которых требуется выполнение операций в отделениях торакальной хирургии, и обсудить с врачом лечебный процесс.

    В Москве услуги такого рода предоставляют:

Городская больница им. С. И. Спасокукоцкого

Отделение детской торакальной хирургии им. Н. Ф. Филатова

Отделение торакальной хирургии в Российском национальном медико–хирургическом центре им. Пирогова.

  • В настоящий момент, в Москве направление торакальной хирургии достаточно распространено и общедоступно.
Рассказать друзьям