Что такое панкреонекроз: признаки и прогноз. Что такое панкреонекроз поджелудочной железы

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Даже при малейшем подозрении на острый панкреатит пациентов госпитализируют в клинику хирургического профиля с реанимацией. Это связано с тем, что из-за агрессивного течения недуга больным в любой момент может потребоваться те или иные хирургические манипуляции или интенсивная реанимационная терапия. Но даже при своевременной доставке больного в лечебное учреждение доктора далеко не всегда успевают эффективно справиться с острым панкреатитом, при котором в пораженном грозной болезнью органе уже начался панкреонекроз.

Панкреонекроз наблюдается у 6-9% взрослых и считается непосредственной причиной 1% всех случаев «острого живота». Он представляет не отдельное заболевание, а лишь определенный этап развития острого воспаления в поджелудочной железе (некротический панкреатит), который возникает примерно у четверти заболевших острым панкреатитом .

Стерильный и инфицированный панкреонекроз — в чем разница?

При тяжелом остром воспалении, поражающем поджелудочную железу, под влиянием накопившихся активных панкреатических ферментов ее ткани подвергаются сильному расплавлению и омертвлению - некрозу. Сначала эти разрушительные изменения протекают без вмешательства бактериальных агентов, поэтому панкреонекроз является стерильным или асептическим (обычно в первые 4 - 7 суток). Но затем к патологическому некротическому процессу присоединяется и микрофлора, тогда панкреонекроз становится уже инфицированным. При этом некротическое поражение и инфекцирование могут перемещаться за пределы самой воспаленной поджелудочной железы на сальник, окружающую клетчатку и другие внутрибрюшные органы и/или анатомические структуры. В результате этого возникают осложнения (флегмоны и др.).

Постепенно продукты распада тканей и распространение инфекции (сепсис) ведут к отравлению всего организма, системному воспалению, нарушению и даже прекращению работы ключевых органов и основных систем человеческого организма. У больного начинается шок (септический или панкреатогенный ферментативный), который нередко завершается закономерным летальным исходом. В случае стерильного панкреонекроза погибает около 10% пациентов, а при инфицировании некротических участков смертность повышается уже до 30% и даже более.

Виды панкреонекроза

Практикующие доктора различают несколько разновидностей панкреонекроза. По своей распространенности процесс бывает:

  • ограниченным (мелкоочаговым, крупноочаговым);
  • распространенным (субтотальным, тотальным).

По особенностям поражения выделяют:

  • жировой (при преимущественной активации липаз - жироразрушающих ферментов, отличается сравнительно медленным прогрессированием);
  • геморрагический (при преимущественной активации протеаз - ферментов, воздействующих на белковые структуры);
  • смешанный панкреонекроз.

В зависимости от темпов развития встречается:

  • фульминантный (молниеносный);
  • острый;
  • вялотекущий панкреонекроз.

По фазам эволюции разрушительного процесса панкреонекроз подразделяется на:

  • стерильный;
  • инфицированный (до 40-70%).

Кроме того, в повседневной практике доктора определяют разные степени тяжести некротического поражения и состояния пациента, используя специальные профессиональные интегральные шкалы. Применяемые классификации помогают им выбрать наиболее действенный лечебный метод.

Причины панкреонекроза

Тяжелое и разрушительное (деструктивное) развитие панкреатита с появлением панкреонекроза может быть вызвано:

  • алкоголем и/или его суррогатами;
  • перееданием (жирная пища, копчености, жареные блюда);
  • камнями в желчном пузыре и желчевыводящих путях, а также осложнениями желчнокаменной болезни;
  • травмой;
  • повреждением протоковой панкреатической системы (иногда бывает после ЭРХПГ);
  • нарушениями свертывания крови;
  • токсическими веществами (соли тетраборной кислоты, фосфорорганические субстанции);
  • медикаментами (опиаты, азатиоприн, амфетамин, тетрациклин, изониазид, салицилаты, метронидазол и др.).

Панкреонекроз может сформироваться в самом различном возрасте, хотя в 70% случаев обнаруживается у активных трудоспособных людей. При этом характер причин панкреонекроза отличается у лиц, относящихся к разным возрастным категориям. Так, у пожилых больных в роли причины панкреонекроза лидирует желчнокаменная болезнь. Виновниками панкреонекроза у молодых пациентов чаще оказываются алкогольные напитки и травма. Гендерных различий панкреонекроза не выявлено, он одинаково поражает как мужчин, так и женское население.

Проявления панкреонекроза

У большинства заболевших течение панкреанекроза постепенное. Его главными клиническими проявлениями, помогающими заподозрить начавшийся некротический процесс, считаются:

  • интенсивная боль в области проецирования поджелудочной железы (подреберья, левый бок), отдающая в левое плечо, спину, грудь (в 10% она приводит к болевому шоку);
  • многократная рвота без значимого облегчения;
  • лихорадка (более 37,8 градусов);
  • покраснение или бледность кожи;
  • отсутствие стула (из-за тяжести процесса кишечник перестает нормально двигаться, наступает его парез);
  • учащенное сердцебиение;
  • сухость языка;
  • напряжение мышц живота в верхних его областях;
  • снижение мочеотделения;
  • вздутие живота;
  • появление специфичных синюшных пятен около пупка, на уровне реберной дуги со стороны спины, на ягодицах;
  • общая слабость;
  • психические расстройства (неадекватное поведение, чрезмерное возбуждение или, напротив, заторможенность, спутанность сознания);
  • одышка;
  • кровотечения (желудочные, кишечные) - результат разъедания сосудов агрессивными ферментами.

Диагностика панкреонекроза

Для установления наличия панкреонекроза и определения его форм, как правило, выполняют перечисленные ниже лабораторные и инструментальные диагностические исследования:

  • гемограмму - в крови повышаются лейкоциты, появляется токсическая зернистость нейтрофилов, подъем СОЭ;
  • оценка амилазы сыворотки и мочи (в случае панкреонекроза они увеличены);
  • определение кальцитонина крови - белка, являющимся признаком системного воспаления и тяжелого инфицирования, прокальцитониновый тест позволяет отличить стерильный панкреонекроз от инфицированного;
  • УЗИ - первичное диагностическое исследование визуализирует отек, неравномерную структуру железы за счет зон некроза, нечеткость ее контуров, выпоты, обнаруживает увеличение промежутка между задней желудочной стенкой и поджелудочной железой.
  • КТ или МРТ - с большей точностью по сравнению с УЗИ обнаруживают участки некроза (в т.ч. и мелкоочаговые) и изменения в окружающих железу тканях, выпоты в полости живота, с целью большей информативности исследования проводят с контрастированием;
  • пункцию (прокалывание через кожу при помощи особой иглы) некротических жидкостных образований в железе с последующим бактериологическим изучением (посевом) полученного содержимого и выяснением чувствительности найденных микроорганизмов к антибактериальным лекарствам;
  • ангиографию - выявляет локальные расстройства кровотока в некротических участках поджелудочной железы (тени сосудов ослабевают или вовсе исчезают), смещение печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий;
  • лапароскопию - данная эндоскопическая процедура помогает докторам увидеть косвенные признаки панкреонекроза - участки жирового некроза на брюшине, сальниках, внутрибрюшных связках (проявления жирового панкреонекроза), пропитывание кровью большого сальника, брыжейки кишки, выпот с примесью крови в брюшной полости (проявления геморрагического панкреонекроза), гнойный выпот, отложения фибрина (при распространении гнойного процесса за границы поджелудочной железы).

Лечение панкреонекроза

Без всяких сомнений панкреонекроз является абсолютным и неоспоримым показанием для безотлагательной госпитализации пациента. Уже в стационаре доктора определяются с выбором оптимальной лечебной стратегии. Она может быть:

  • консервативной;
  • хирургической (во всех случаях инфицированного панкреонекроза).

К сожалению, при фульминантном панкреонекрозе, который развивается буквально за несколько часов, иногда патологический разрушительный процесс становится бесконтрольным. Перед этой формой панкреонекроза бессильны как интенсивные терапевтические мероприятия, так и оперативные вмешательства. Такой драматический вариант более специфичен для алкогольного панкреатита. В доинфекционную фазу развития панкреонекроза, напротив, своевременное лечение бывает достаточно эффективным и может спасти пациента.

Панкреонекроз является одним из тяжелейших заболеваний органов брюшной полости и в 1% ситуаций служит причиной острого живота. Некроз поджелудочной железы чаще (в 70% случаев) диагностируется у молодых людей и может быть как отдельной нозологической единицей, так и выступать как осложнение острого панкреатита.

Шансы выжить после деструкции (разрушения) поджелудочной железы невелики и составляют 30 – 60% даже при проведении адекватного и своевременного лечения, а в случае тотального панкреонекроза они равняются нулю. В последние годы отмечается увеличение частоты заболевания, которая составляет 6 – 9%. Некроз поджелудочной железы одинаково часто диагностируется как у мужчин, так и у женщин.

Панкреонекроз и его виды

Панкреонекрозом называют заболевание поджелудочной железы, при котором происходит отмирание ее клеток из-за развития воспалительного процесса в органе. Вследствие этого железа подвергается деструктивным (разрушительным) процессам и развивается полиорганная недостаточность. Некроз поджелудочной железы является скорее не осложнением острого панкреатита, а его стадией, и характеризуется тяжелым течением и бурным прогрессированием.

Виды

Классифицируется заболевание по следующим параметрам:

  1. В зависимости от распространенности деструктивного процесса:
    • ограниченный некроз (мелко-, средне- и крупноочаговый);
    • распространенный некроз (субтотальный – поражена почти вся железа, и тотальный – железа повреждена по всему объему).
  2. Присутствует или нет инфекция в поджелудочной железе:
    • инфицированный;
    • стерильный.
  3. В зависимости от течения болезни:
    • абортивный;
    • прогрессирующий.

В свою очередь, стерильный некроз поджелудочной железы разделяют на три клинико-анатомические формы:

  • жировой (развивается медленно, в 4 – 5-дневный период и имеет более хороший прогноз);
  • геморрагический панкреонекроз (быстро прогрессирует, сопровождается внутренним кровотечением);
  • смешанный некроз поджелудочной железы (встречается чаще других форм).

Причины

Развитию заболевания способствует 3 основных фактора:

Алиментарный

Наиболее частая причина некроза поджелудочной железы. Запускает деструктивный процесс эпизодическое потребление значительных доз алкоголя или приема в большом объеме жирной пищи (как правило, действуют одновременно 2 причины, например, после застолий).

Обтурационный

При этом происходит закупорка протока железы, что приводит к повышению внутрипротокового давления, проницаемости стенок сосудов и активизации ферментов железы, которые начинают расплавлять собственный орган. Основной причиной служит желчекаменная болезнь и заболевания желчных протоков.

Рефлюксный

В результате данного фактора происходит заброс желчи из 12-персной кишки в поджелудку, что активизирует проферменты и запускает ферментопатические реакции. В данном случае при панкреонекрозе причинами служат послеоперационные осложнения на органах живота, тупые травмы живота, эндоскопические манипуляции, васкулиты/тромбофлебиты сосудов поджелудочной железы, расстройства сфинктера Одди, расположенного в 12-персной кишке, аномалии развития железы, пищевые отравления.

Группа риска по развитию некроза поджелудочной железы

Заболевание может возникнуть у любого человека, но выделяют группу риска, которая увеличивает шансы некротизации поджелудочной железы:

  • хронические алкоголики;
  • люди, страдающие желчекаменной болезнью;
  • больные с печеночной патологией и патологией поджелудочной железы;
  • заболевания пищеварительного тракта;
  • наркоманы;
  • пациенты с врожденными пороками развития пищеварительного тракта.

Механизм развития патологии

Основу механизма развития данного заболевания составляет расстройство местных защитных сил железы. Развитие некроза поджелудочной железы протекает в 3 этапа:

  • Фаза токсемии

Поджелудочная железа, пораженная панкреонекрозом

В результате действия этиологического фактора значительно усиливается внешняя секреция поджелудки, ее протоки перерастягиваются, и отток панкреатических соков нарушается. Повышенное внутрипротоковое давление вызывает отек паренхимы органа, разрушение небольших участков железы (ацинусов) и усиление действия протеолитических ферментов, что и вызывает массивное повреждение (некроз) железы. То есть орган начинает сам себя переваривать. Если активизируется липаза, некротизируются жировые клетки, а в случае активации эластазы разрушается сосудистая стенка. Токсины (продукты распада тканей) и активизированные энзимы попадают в кровеносное русло за счет разрушения стенок сосудов и оказывают токсическое действие на все органы. Первыми поражаются печень и почки, сердце и головной мозг (развивается полиорганная недостаточность).

Развитие той или иной клинико-анатомической формы заболевания зависит от преобладания активности липазы и эластазы. Если в большей степени превышена активность липазы, разрушается жировая ткань железы, а затем некротизируются участки большого и малого сальника, брюшина, брыжейка и внутренние органы. Эта форма некроза железы называется жировой.

Если преобладают микроциркуляторные нарушения, происходит спазм сосудов органа, что вызывает его быстрый отек. За несколько часов токсемия вызывает парез стенок сосудов, их расширение и замедление движения крови в тканях органа. Эти процессы повышают тромбообразование, а затем приводят к развитию ишемического некроза. Усиление действия эластазы способствует разрушению стенок сосудов в толще железы, а позднее в других органах. В результате железа пропитывается кровью, во внутренних органах и забрюшинной клетчатке развиваются кровоизлияния, в брюшной полости появляется выпот с кровью. Данная форма заболевания носит название геморрагического некроза железы.

При одинаковом уровне активности липазы и эластазы говорят о смешанной форме некроза.

  • Вторая фаза

В поджелудочной железе и во внутренних органах формируется абсцесс.

  • Третья фаза

В поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке развиваются гнойные изменения.

Симптомы панкреонекроза

Панкреонекроз поджелудочной железы имеет настолько очевидную клиническую картину, что трудно спутать симптомы заболевания с какой-либо другой патологией.

Боль

Кардинальным признаком некроза панкреас является боль. Болевые ощущения возникают в левой половине живота, иррадиируют в плечо, в спину, пах или в грудную клетку. Часто больной не может описать точную локализацию болевых ощущений и называет боль опоясывающей. Интенсивность болевого синдрома может быть различна и напрямую зависит от тяжести некроза железы. Чем дальше продвинулся деструктивный процесс в органе, тем боль становится менее выраженной, что связано с гибелью нервных окончаний в железе. Ослабление боли и сохраняющиеся явления интоксикации являются «нехорошим» прогностическим признаком.

Болевые ощущения несколько ослабевают в положении на боку с согнутыми в коленях и приведенных к животу ногами, поэтому пациент при данном заболевании принимает описанное вынужденное положение.

Тошнота и рвота

Почти сразу после возникновения болевого синдрома начинается неукротимая рвота. Рвота не связана с приемом пищи и не приносит облегчения. В рвотных массах присутствует только желчь и сгустки крови (разрушение кровеносных сосудов эластазой).

Признаки дегидратации

Постоянная рвота приводит к дегидратации (обезвоживанию) организма. Кожные покровы и слизистые сухие, язык обложен налетом, снижается диурез, вплоть до развития анурии (мочеотделения нет). Больной испытывает жажду и постоянную сухость во рту.

Метеоризм и вздутие живота

Поскольку панкреас «выключается» из работы пищеварительного тракта, в кишечнике усиливаются процессы брожения/гниения, что приводит к повышенному газообразованию, вздутию живота, ослаблению перистальтики, запорам и задержке газов.

Признаки интоксикации

Токсины бактерий (сами бактерии в крови могут отсутствовать), циркулирующие в кровяном русле, вызывают интоксикацию организма. Повышается температура (до 38 и выше), присоединяется общая слабость, учащается сердцебиение и дыхание, появляется одышка, снижается артериальное давление. Влияние токсинов на головной мозг приводит к возникновению энцефалопатии. Сознание больного спутанное, больной возбужден или заторможен, дезориентирован. При тяжелой токсемии может развиться кома.

Гиперемия или бледность кожи

В фазу токсемии поджелудочная железа выбрасывает в кровь вазоактивные вещества (расширяют кровеносные сосуды), что проявляется покраснением кожи. Позднее, при развитии интоксикации кожные покровы бледнеют, приобретают землистый, мраморный или желтушный и становятся холодными на ощупь. По бокам на животе, на спине, ягодицах и в районе пупка появляются сине-фиолетовые пятна следствие внутренних гематом и кровоизлияний в мягкие ткани. Подкожные кровоизлияния наблюдаются не во всех случаях некроза панкреас.

Внутренние кровотечения

Повышение уровня эластазы способствует разрушение кровеносных сосудов и образованию геморрагического выпота в брюшной, плевральной перикардиальной полостях.

Симптомы раздражения брюшины

Стадия токсемия продолжается 5 – 9 дней и характеризуется нарастанием симптоматики независимо от проводимого интенсивного лечения. Следующая стадия – формирование гнойных и постнекротических осложнений. Поджелудочная железа вследствие воспаления значительно увеличивается в размерах, а в животе начинает формироваться гнойный инфильтрат. В области панкреас кожа становится слишком чувствительной (гиперпарестезия). Развивается полиорганная недостаточность (токсический гепатит и нефрит, кардит и дыхательные расстройства).

Осложнения

К осложнениям панкреонекроза относятся:

  • шок (инфекционно-токсический или болевой);
  • перитонит;
  • абсцесс брюшной полости;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • нагноение панкреас, киста поджелудки;
  • ферментная недостаточность;
  • абсцесс забрюшинной клетчатки;
  • язвы желудка и кишечника;
  • тромбоз воротной, селезеночной, мезентериальных вен;
  • свищи.

Диагностика

Диагноз острого панкреонекроза поджелудочной устанавливают на основании анамнеза и характерных жалоб, осмотра больного и проведении дополнительного обследования.

Лабораторная диагностика:

  • общий анализ крови (лейкоцитоз, зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, вследствие обезвоживания);
  • , эластаза, трипсин в моче и крови (значительно повышаются);
  • сахар крови (повышается);
  • кальцитонин в крови (его уровень повышается при тяжелом воспалении и инфицировании, в частности при инфицированном некрозе железы);
  • рост С-реактивного белка (признак воспаления);
  • рост печеночных ферментов (АСТ, АЛТ).

Инструментальная диагностика:

  • УЗИ панкреас и желчных путей (наличие конкрементов в желчевыводящих путях, увеличенные размеры железы, неоднородная структура и неровность контуров органа, жидкость в брюшной полости и забрюшинном пространстве, очаги некроза, кисты и абсцессы и их локализация)
  • компьютерная томография (увеличенная железа, расширенный панкреатический проток, очаги некроза, воспаление клетчатки вокруг панкреас, выпот в брюшной полости);
  • рентгенография органов живота;
  • магнитно-резонансная томография;
  • пункция жидкостных образований панкреас с последующим бак. посевом материала, выявление микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам);
  • ангиография сосудов железы;
  • ретроградная холангиопанкреатография (состояние протоков панкреас);
  • диагностическая лапароскопия.

Лечение

При диагностике панкреонекроза лечение необходимо начинать незамедлительно. Больного в обязательном порядке госпитализируют в хирургическое отделение в палату интенсивной терапии. В стационаре проводится комплексная терапия, направленная на подавление процессов в панкреасе и ее самопереваривание, ликвидацию симптомов токсемии, предупреждение развития гнойно-септических осложнений. Чем раньше и активнее начато лечение некроза железы, тем больше шансов на выздоровление больного. Лечение проводится консервативными и хирургическими методами.

Консервативная терапия

Консервативная терапия включает:

  • Обеспечение полного покоя (постельный режим) и лечебное голодание

Больному запрещаются любые физические нагрузки, прием пищи. Питание осуществляется парентерально, нутриентами в течение 5 – 7 дней. Пить разрешается без ограничений, желательно щелочные минеральные воды.

  • Подавление болевого синдрома

Купирование болей и расслабление сфинктера Одди достигается парентеральным введением спазмолитических препаратов (но-шпа, платифиллин), ненаркотических анальгетиков (парацетамол, баралгин, анальгин), регионарной новокаиновой блокадой, внутривенными инфузиями 1000 – 2000 мл глюкозо-новокаиновой смеси. Допускается введение наркотических средств (промедол с атропином, димедролом и новокаином), за исключением морфина, который спазмируют сфинктер Одди. См. .

  • Блокирование секреции панкреас, желудка и 12-перстной кишки

Для снижения секреторной активности поджелудки и инактивации протеаз вводятся внутривенно антиферментные средства (гордокс, контрикал, трасилол). Подавление желудочной секреции обеспечивается введением холинолитиков (атропин) и промыванием желудка холодными растворами. Также снижает желудочную секрецию омепразол, пантопразол – ингибиторы протоновой помпы. Если нет сопутствующей желчекаменной болезни, назначаются желчегонные препараты с целью разгрузки протоков поджелудки и желчных протоков. Также обеспечивается местная гипотермия (холод на живот), которая не только снижает секрецию панкреас и других органов, но и ослабляет боли.

  • Антибиотики

Антибактериальные препараты при деструкции поджелудочной железы назначаются в профилактических целях при асептическом некрозе панкреас и для подавления патогенной микрофлоры при инфицированном некрозе поджелудочной железы. Из антибиотиков используют цефалоспорины (цефипим) с фторхинолонами (ципрофлоксацин) в сочетании с метронидазолом.

  • Инфузионная терапия

Для очищения кровяного русла от токсинов и агрессивных ферментов поджелудочной железы назначается массивная инфузионная терапия (глюкоза с инсулином, раствор Рингера, физиологический раствор). Для восполнения объема жидкости и улучшения реологических свойств крови внутривенно капельно вводят коллоиды (реополиглюкин, альбумин). Подавление рвоты обеспечивается внутримышечным введением церукала. Инфузионную терапию назначают в сочетании с мочегонными (фуросемид), что обеспечивает форсированный диурез и уменьшает отек панкреас.

  • Детоксикация

Применяются экстракорпоральные методы дезинтоксикации: лечебный плазмаферез, гемосорбция, перитонеальный диализ, гемофильтрация.

  • Соматостатин

Внутривенно вводят гормон гипоталамуса – соматостатин, который подавляет выделение желудочного сока и экзокринную и эндокринную функцию панкреас. Также препарат уменьшает кровоток во внутренних органах и предупреждает внутренние кровотечения.

Хирургическое лечение

При развитии панкреонекроза во многих случаях показана операция. Целью хирургического вмешательства является восстановление оттока соков поджелудочной железы, удаления некротических очагов и воспалительно-геморрагического экссудата, дренаж брюшной полости и забрюшинного пространства, остановка внутрибрюшного кровотечения. Проведение оперативного лечения откладывают на несколько дней (4 – 5 суток), до стихания острого процесса, восстановления гемодинамики и стабилизации состояния больного. Незамедлительное хирургическое лечение показано в случае субтотального и тотального некроза панкреас, гнойного перитонита, панкреатогенного абсцесса. При инфицированном деструктивном поражении железы предпочтение отдают лапаротомическим операциям, которые обеспечивают широкий доступ в брюшную полость. Кроме того, во время операции зачастую приходится удалять соседние органы (желчный пузырь при деструктивном холецистите, селезенку). Нередко требуется проведение повторной операции вследствие продолжающегося саморазрушения поджелудочной железы. Радикальное хирургическое лечение включает секвестрэктомию (удаление некротических масс), резекцию поджелудочной железы (удаление части органа) и панкреатэктомию (удаление органа полностью).

При стерильном некрозе панкреас предпочтительнее проведение малоинвазивных хирургических вмешательств (лапароскопическая санация и дренаж брюшной полости, чрескожная пункция).

Уход и реабилитация

Временная нетрудоспособность больного после операции сохраняется длительное время (до 3 - 4 месяцев и больше). В послеоперационном периоде скорое восстановление пациента зависит от ухода и реабилитационных мероприятий. Первые двое суток прооперированный находится в палате интенсивной терапии, где ему проводится контроль артериального давления, уровня электролитов и сахара крови, гематокрита, показателей мочи. При стабильном состоянии и показателях гемодинамики пациента переводят в общую хирургическую палату. Первые 2 суток после хирургического вмешательства показано лечебное голодание. С третьих суток разрешается щадящая диета:

  • не сладкий чай с сухариком;
  • жидкие протертые супы на овощном бульоне;
  • рисовая и гречневая каша (соотношение молоко/ вода составляет 1/1);
  • белковый омлет (в день половина яйца);
  • подсушенный хлеб включают в диету на 6 день;
  • творог;
  • сливочное масло (15 гр.).

На ночь разрешается стакан простокваши или теплой воды с медом.

Все блюда в первую неделю после хирургического вмешательства готовятся на пару, через 7 – 10 дней в диету вводят отварное нежирное мясо и рыбу в небольшом количестве.

Выписка из стационара производится через 1,5 – 2 месяца.

Домашнее лечение

В первые дни после выписки больному рекомендуется полный физический покой (постельный режим). В обязательном порядке показано соблюдение диеты и послеобеденный сон. Через 10 – 14 дней разрешаются недолгие прогулки на свежем воздухе, длительность которых со временем увеличивается. В период реабилитации не допускать переутомления. Чтение, просмотр телевизора, прогулки и нетяжелые домашние обязанности должны продолжаться недолго и прекращаться, если больной почувствовал себя плохо.

Реабилитационные мероприятия включают:

  • диету;
  • прием инсулиносодержащих таблеток (регуляция глюкозы крови);
  • полиферментные препараты (способствуют усвоение пищи);
  • лечебную физкультуру;
  • физиолечение.

Диетическое питание

  • питание дробное до 6 раз в день, небольшими порциями;
  • прием пищи в одно и тоже время;
  • полностью исключить алкоголь и курение;
  • температуры блюд должна быть комнатной (запрещаются слишком горячие и холодные блюда);
  • пища должна быть измельчена (протертая или мелконарезанная);
  • блюда готовятся на пару, варятся и тушатся.

Запрещенные продукты:

  • свежий хлеб и сдобная выпечка;
  • кукурузная, пшенная, перловая крупы;
  • фасоль, горох, бобы, чечевица;
  • жирные сорта мяса, птицы и рыбы;
  • шоколад, какао, крепкий чай и кофе;
  • консервы и колбасные изделия, копчености;
  • соленья и маринады;
  • фаст-фуд;
  • грибы и грибной бульон;
  • мясные и рыбные бульоны;
  • пряности;
  • капуста белокочанная (в любом виде);
  • острые и кислые овощи (щавель, зеленый лук, редис, шпинат, редька, чеснок);
  • маргарин и животные жиры, сало;
  • цельное молоко и жирные кисломолочные продукты;
  • яйца в любом виде и желток;
  • виноград, инжир, финики.

Разрешенные продукты:

  • подсушенный хлеб;
  • творог низкой жирности;
  • овощные супы;
  • каши на молочно-водной смеси (1/1);
  • отварные макароны;
  • кефир, простокваша низкой жирности;
  • омлет из яичных белков;
  • нежирная рыба, мясо и птица (говядина, курица, минтай, камбала);
  • отварные овощи (свекла, капуста цветная, кабачок, тыква);
  • разведенные свежевыжатые соки;
  • сливочное масло (не более 15 гр. в день);
  • растительное масло (не более 30 гр.);
  • несладкое сухое печенье.

Прогноз

При панкреонекрозе прогноз сомнительный и зависит от множества факторов (как быстро и адекватно было начато лечение, возраста больного, формы заболевания, наличия сопутствующей патологии, соблюдения врачебных рекомендаций и диеты, объема хирургического вмешательства).

У 25% пациентов, перенесших деструктивную форму панкреатита, развивается сахарный диабет. Также часто формируются псевдокисты, возникает хронический рецидивирующий панкреатит, образуются панкреатические свищи. Летальность при данном заболевании достаточно высока. При асептическом некрозе панкреас она составляет 15 – 40%, а при инфицированном достигает 60%.

Вопрос – ответ

Вопрос:
В чем состоит первая помощь больному, у которого близкие заподозрили панкреонекроз?

В первую очередь следует уложить заболевшего человека в постель, на область живота (примерно в средней части) положить холод (пузырь со льдом или что есть под рукой). Строго запрещается прием пищи и питье. Не показан также прием анальгетиков и ферментных препаратов внутрь (смажет картину заболевания). Для облегчения боли (при наличии навыков) внутримышечно ввести папаверин или но-шпу. Немедленно вызвать скорую помощь.

Вопрос:
Как долго после перенесенного заболевания следует соблюдать диету?

Как это не печально, но «сидеть» на щадящей диете придется всю жизнь. Но не стоит отчаиваться, в жизни, кроме вкусной и вредной еды, алкоголя и сигарет, найдется много прекрасного. Посещайте музеи и театры, выезжайте на природу, найдите себе хобби, читайте, пишите стихи, общайтесь с друзьями.

Вопрос:
Можно ли и какие применять народные методы лечения при некрозе поджелудочной железы?

Ни в коем случае. Когда человеку плохо настолько, что хочется умереть и закопаться, прием разных отваров и настоев отдалит время оказания специализированной помощи, а, значит, ухудшит прогноз заболевания и даже может привести к смерти.

Вопрос:
Что может спровоцировать рецидив заболевания?

В первую очередь, погрешности в диете. На втором месте стоит физическое и эмоциональное перенапряжение. Кроме того, рецидив могут вызвать заболевания желудочно-кишечного тракта (язва желудка и 12-перстной кишки, обострение холецистита) и развитие осложнений некроза панкреас.


Многие часто задают вопрос о том, каковы шансы выжить при панкреонекрозе? К сожалению, точные прогнозы не может дать ни один врач, так как исход панкреонекроза, во многом, зависит как от объема некротических изменений в железе, так и от наличия отягощающих факторов. Например, при билиарном панкреонекрозе у непьющих пациентов молодого и среднего возраста, при отсутствии хронических заболеваний сердца, почек, печени панкреонекроз и шансы выжить при нем наиболее велики. Не буду придумывать статистику, но это же очевидно. Кстати, первую часть материала о панкреатите взрослых читайте .

Выживаемость также обусловлена развитием осложнений со стороны других органов. Осложнения могут варьировать по степени тяжести от лёгкой до крайне тяжелой и, таким образом, панкреонекроз поджелудочной железы и летальный исход соседствуют друг с другом очень близко.

Органные осложнения панкреонекроза

Так называемые психозы у больных осложненным панкреатитом могут сами по себе снижать у заболевших панкреонекрозом шансы выжить, так как подобная ситуация требует применения седативных средств и часто погружения человека в глубокий медикаментозный сон, что невозможно без искусственной вентиляции легких.

ИВЛ нарушает естественные барьеры легких против инфекции и при длительном аппаратном дыхании возможно развитие тяжелой пневмонии, так как иммунитет у пациентов с некрозом поджелудочной железы резко снижен.

В таких случаях методом выбора, все-таки, является перевод заболевшего панкреатитом на ИВЛ, так как он может поранить себя, прикусить язык, упасть и даже захлебнуться собственной кровью.

Но надо отметить, что психозы - чаще всего удел пациентов, злоупотребляющих алкоголем. У пациентов без вредных привычек может появиться страх смерти, плаксивость, бред, но буйное состояние развивается крайне редко.

Одним из частых осложнений некротических процессов в поджелудочной железе является почечная недостаточность - грозное, и в сочетании с другими проблемными органами ОПН резко понижает при панкреонекрозе шансы выжить пациента. Так как у больного при ОПН нарушается выделение мочи, то наступает отравление организма собственными продуктами обмена веществ. Здоровые почки, как правило справляются с этой ситуацией. Но при наличии осложнений не только со стороны почечной системы, но и других жизненно важных органов летальный исход при панкреонекрозе поджелудочной железы увеличивается на 50%.

Почки - это орган, который страдает при панкреатите одним из первых, так как через них выводятся основные продукты метаболизма нашего тела. Интоксикация вызывает повреждение почек , что ещё больше утяжеляет состояние пациентов.

При некрозе железы может потребоваться очищение крови от азотистых шлаков при помощи специальной аппаратуры. Эта процедура довольно сложная и может проводиться далеко не всем заболевшим, так как использование гепарина во время очищения крови способно вызвать тяжелое кровотечение при существовании скрытых источников, например язвы желудка, геморроя, нарушениях функции печени и пр.

Иногда почечная недостаточность сопровождается нарушением функции печени, которая исходно также скомпрометирована у людей с вредными привычками. При этом появляется желтушность кожных покровов, потемнение мочи, повышение уровня билирубина и ферментов печени.

Панкреас это эндокринный орган, который секретирует инсулин, ответственный за использование глюкозы в организме человека. При тяжелом воспалении железа уменьшает выработку инсулина и у больного развивается гипергликемия - повышенный уровень сахара в крови или диабет.

Для терапии диабета может потребоваться постоянное круглосуточное внутривенное введение инсулина через специальный прибор- дозатор. Гипергликемия при этом крайне устойчива к лечению.

Среди осложнений панкреатита у пациентов иногда развивается синдром кишечной непроходимости, проявляющийся вздутием и напряжением живота, высоким стоянием диафрагмы, болезненностью при пальпации и перкуссии, ослаблением или исчезновением кишечных шумов. Кишечник перестает сокращаться и каловые массы скапливаются в его просвете. Пациенты с нарушениями функции кишечника - это тот контингент больных, у которых при панкреонекрозе шансы выжить резко снижены.

Отсутствие стула и газов, вздутие кишечника приводит к повышению внутрибрюшного давления и возникает «компартмент-синдром». Это состояние, при котором высокое внутрибрюшное давление способствует поджатию легких и, наряду с интоксикацией, вызывает нарушение дыхательной функции и развивается дыхательная недостаточность.

В тяжёлых случаях у заболевших начинает страдать сердечно-сосудистая система. Нужно отметить, что достоверны факты о том, что лица, злоупотребляющие алкоголем почти поголовно приобретают алкогольную кардиомиопатию (мышца сердца становится вялой часть мышечной ткани заменяется жиром или соединительными волокнами), которая усугубляет течение любого заболевания.

Нарушения гемодинамики выражаются в снижении коронарного кровотока, ухудшении сократимости миокарда, тахикардии, первичных аритмиях, фибрилляции предсердий, снижении или повышении общего периферического сопротивления, снижении сердечного выброса.

На этом фоне в начальных стадиях у пациентов регистрируется повышенное давление и учащенное сердцебиение с показаниями АД зашкаливающими за 200/ 140 мм.рт.ст. и частотой сердечных сокращений до 160-200 в мин.

В дальнейшем компенсаторная способность сердечно-сосудистой системы истощается, что приводит к снижению артериального давления и необходимости применения медикаментов для поддержания нормального уровня давления.

Гипотония опасна развитием нарушений кислотно-основного равновесия, спазмом сосудов почек и внутренних органов, нарушением транспорта кислорода, его потребления и утилизации с развитием тканевой гипоксии и органных повреждений.

Мощнейшая интоксикация при панкреонекрозе воздействует в первую очередь на основные органы, выполняющие функцию очищения нашего организма от шлаков вызывает фатальные осложнения панкреатита со стороны удалённых органов, таких как лёгкие, которые после истощения механизмов компенсации начинают существенно страдать. Характерный при этом респираторный дистресс- синдром сопровождается спаданием альвеол, уплотнением лёгочной ткани, бронхоспазмом, множественными очагами пневмонии , накоплением жидкости в плевральных полостях, и,в конечном итоге, может привести к отеку легких и смерти. При этом пневмония может носить характер двусторонней пневмонии, очаговой пневмонии и мелкоочаговой пневмонии. Плеврит , в свою очередь, является неблагоприятным прогностическим признаком.

У большинства больных отмечаются нарушения нормального обмена веществ - ацидоз, респираторный ацидоз, гиперлактатемия, электролитные расстройства, нарушения водного обмена, гипокальциемия, гипомагниемия. При улучшении состояния выраженность их уменьшается.

Энцефалопатия при панкреатите обусловлена интоксикацией и, как следствие, гипоксией, отеком головного мозга и/или жировой эмболией. Основные признаки энцефалопатии - дезориентация, сонливость или возбуждение, агрессивность, спутанность сознания, заторможенность, вплоть до ком, судорог, параличей.

Грозное и крайне опасное для жизни осложнение - это диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови . На начальном этапе происходит гиперкоагуляция или усиление свёртываемости крови, увеличение концентрации антигемофильного глобулина и фибриногена, а затем наступает истощение факторов свёртывания крови и стадия гипокоагуляции. У пациентов появляются спонтанные кровотечения из носа, слизистой рта, кровоизлияния на кожных покровах, в склерах, желудочное кровотечение из стрессовых эрозий и язв. Операции могут омложниться обильным кровотечением из послеоперационной раны и дренажей брюшной полости . Лечение ДВС-синдрома крайне сложно и зачастую недостаточно эффективно.

Симптомы эндогенной интоксикации и генерализованной системной воспалительной реакции при деструктивном панкреатите обусловлены накоплением в организме бактериальных эндо- и экзотоксинов, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, продуктов патологического обмена веществ.

Все вышеперечисленные осложнения панкреатита часто встречаются в первую фазу токсемии, но также могут присоединяться на финальном этапе гнойно-септической стадии деструктивного панкреатита.

Гнойно-септические процессы являются распространёнными осложнениями воспаления поджелудочной железы. В некоторых случаях деструкция может закончиться полным рассасыванием, что случается в основном при очаговой форме деструктивного панкреатита. В тяжёлых же случаях тотальной и субтотальной формы панкреонекроза развиваются абсцессы железы, флегмона забрюшинной клетчатки, инфицированные кисты поджелудочной железы и др.

К сожалению, в том и заключается коварство острого панкреатита, что выход из токсической фазы не означает начало выздоровления. Процесс может затянуться на несколько месяцев и прогноз часто неясен.

Наиболее тяжёлым из всех осложнений гнойно-септической стадии является развитие сепсиса, которое возникает из-за проникновения инфекции в кровяное русло различными путями: экзогенным (через открытые дренажные системы и тампоны, катетеризированные периферические сосуды и мочевыводящие пути) и эндогенным (транслокация микроорганизмов, эндотоксинов и агрессивных факторов из просвета кишечника в мезентериальные лимфатические сосуды и систему циркуляции) путями. В клинической картине у больных сепсисом доминируют высочайшая или пониженная температура тела, слабость, резкое снижение аппетита, адинамия, сердцебиение, одышка, гипотония. Финальная стадия сепсиса может закончиться осложнениями, характерными для первой фазы панкреонекроза. Также резко возрастает возможность кровотечений из острых стрессовых гастродуоденальных язв и кишечных язв на фоне ДВС-синдрома.

Другие осложнения этого этапа, эрозивные кровотечения, желудочно-кишечные и панкреатические свищи, тромбофлебит воротной вены (пилефлебита), панкреатогенный гнойный перитонит, микроангиопатии, тромбоз магистральных артерий, развиваются в результате распада некротической ткани в различных отделах поджелудочной железы и клетчатки забрюшинного пространства.

Абсцессы железы могут локализоваться в паренхиме, сальниковой сумке, корне брыжейки поперечно-ободочной кишки и поддиафрагмальном пространстве. Флегмона забрюшинного пространства протекает с явлениями острого воспаления, при этом у заболевших возникает отек и гиперемия в поясничных областях с переходом на боковые отделы брюшной стенки.

Желудочные и кишечные свищи появляются как следствие некроза стенки желудка или кишечника. Через свищи больные теряют огромнейшее количество электролитов, воды, кишечного сока и питательных веществ. Восполнение таких потерь в полном объёме- часто очень трудная задача, больные резко худеют и порой превращаются в дистрофиков с нарушениями функции печени и почек. Заживление свищей - крайне медленное, т.к. через свищевой ход выделяется агрессивный панкреатический сок, который разрушает окружающие ткани и кожные покровы.

Эрозивные кровотечения сопровождают расплавление тканей в области абсцессов и флегмон , когда в этот процесс вовлекаются различные сосуды брюшной полости. Интенсивное кровотечение из крупного артериального сосуда может привести к фатальному исходу.

Современные исследования однозначно свидетельствуют, что система гемостаза играет значительную роль как в прогрессировании панкреонекроза, так и в развитии его осложнений. Микротромбозы вызывают нарушение кровообращения в самой поджелудочной железе, а также в удалённых от неё органах, в первую очередь, органах ответственных за очищение организма от продуктов обмена веществ, «шлаков». Нарушения коагуляции запускаются при высвобождении агрессивных ферментов поджелудочной железы. Весь процесс очень сложен и пока ещё недостаточно изучен.

Как я уже писала, не исключается генетический фактор, хотя это явление пока мало изучено и нет явных доказательств присутствия генетического дефекта у пациентов с панкреонекрозом. Не забывайте, что панкреонекроз поджелудочной железы и летальный исход могут быть обусловлены, к сожалению, природой.

Я думаю, что из прочитанного вам понятны причины такого длительного течения заболевания. Потребуется масса усилий со стороны больного, медперсонала и родных, и выполнение строгой диеты, чтобы выбраться из тисков коварного воспаления поджелудочной железы. Также должна заметить, что при панкреонекрозе шансы выжить есть у каждого и не надо заранее отчаиваться! Нужно бороться с болезнью и выживать!

Наиболее актуальными проблемами хирургии остаются: ранний прогноз возникновения панкреонекроза, профилактика инфицирования поджелудочной железы, разнообразие клинической картины (трудности в быстрой постановке диагноза), выбор хирургической тактики на ранней стадии панкреонекроза.

Ещё одной проблемой выступает социальный аспект - осознание пациентами факторов риска и масштабности данной патологии. То есть, отступления от профилактических указаний доктора - одна из наиболее частых причин развития острого панкреатита и панкреонекроза.

Общие сведения о заболевании

это осложнение острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы), заключающееся в различной степени гибели клеток данного органа и развитии выраженной клинической симптоматики.

Панкреонекроз - не болезнь алкоголиков! Как правило, при хроническом употреблении спиртного, развивается хронический панкреатит с постепенной утратой экзокринной функции поджелудочной железы. Панкреонекроз же, чаще всего, формируется при эпизодическом приёме большого объёма этанолсодержащих напитков, животных жиров.

  1. Употребление значительного количества алкоголя и жирной пищи (более 95% всех панкреонекрозов).
  2. Желчнокаменная болезнь, декомпенсация дискинезии желчных путей.
  3. Острая хирургическая патология другого органа (пенетрация при язвенной болезни желудка и т.п.)
  4. Острое отравление химическими веществами.
  5. Травматическое повреждение поджелудочной железы.
  6. Врождённые пороки развития поджелудочной железы.
  7. Шок (септический, геморрагический, травматический - состояние, приводящее к полиорганной недостаточности).
  8. Оперативные вмешательства в анамнезе (спаечная болезнь).
  9. Ятрогенный панкреонекроз (редкое явление, когда после эндоскопического исследования железы развивается острый панкреатит и панкреонекроз).

Значительное поступление этилового спирта и животных жиров в пищеварительный тракт приводит к гиперфункции поджелудочной железы. Если у человека присутствуют проблемы с оттоком панкреатического сока из железы, внезапно активируется огромное количество высокоактивных ферментов панкреас (фосфолипаза, трипсин, химотрипсин, эластаза и другие).

Сначала из повреждающихся клеток выделяется трипсиноген, трансформирующийся в трипсин, активируется калликреин и каллидин. При воздействии данных ферментов высвобождаются гистамин и серотоксин, которые активируют кровяные белковые факторы (Хагемана и плазминоген).

Из-за повреждения микроциркуляторного русла поджелудочной железы, все ферменты проникают в общий кровоток и вызывают общий сосудистый спазм (на короткий период), после этого происходит дилатация (расширение) сосудов, повышается проницаемость стенок сосудов, плазма крови свободно выходит из сосудистого русла, развивается отёк поджелудочной железы (на этом этапе часто возникают внутренние кровотечения в забрюшинное пространство). Как и в любой органной системе, замедление тока крови (стаз) приводит к образованию кровяных сгустков - тромбов.

Тромбоз сосудов приводит к дисметаболическим нарушениям в клетках (гипоксия, ацидоз), в паренхиме поджелудочной железы формируются участки некроза. Из отмирающих клеток выделяются липазы (ферменты, расщепляющие молекулы жира). Большое количество липаз способно провоцировать некроз не только в поджелудочной железе, но и в сальнике, жировой клетчатке забрюшинного пространства и т.д.

Кроме локальных повреждений, развивается общая интоксикация из-за воздействия ферментов панкреас на системные сосуды. Неадекватный тонус сосудов приводит к расстройствам кровообращения в других органах, развивается клеточная и органная дистрофия, кислотно-щелочные, водно-электролитные нарушения, замедляется синтез белков, обмен углеводов и жиров. Без патогенетической коррекции фармакологическими препаратами развивается полиорганная недостаточность

Важным звеном в развитии и тяжести течения панкреонекроза являются ингибиторы протеаз - особые белки крови, предохраняющие от воздействия собственных и чужеродных протеолитических ферментов (в том числе поджелудочной железы) на клеточный обмен. Чем больше концентрация ингибиторов протеаз и их связывающая способность, тем менее выраженным будет развитие панкреонекроза. Данная функция индивидуальна для каждого организма, определяется генетически, поэтому клиническая картина панкреатита столь разнообразна.

По распространённости некроза:

  • очаговый - некроз одной анатомической области поджелудочной железы: головки, тела, хвоста или их частей;
  • диффузный (сегментарный) - поражаются все отделы поджелудочной железы (причём, не только паренхима, но и сосуды, протоки, нервы).

По глубине поражения:

  • поверхностный - некроз наружных слоёв железы. Обычно разрывается при разрыве поверхностных панкреатических протоков, когда соки, содержащие протеолитические ферменты, скапливаются между наружной поверхностью панкреас и её капсулой;
  • глубокий - некроз более половины поджелудочной железы, часть ткани сохраняет жизнеспособность;
  • тотальный - гибель всего органа. Часто процесс переходит на сальник и забрюшинную жировую клетчатку.

По характеру клинического течения:

  • абортивное течение - умеренная форма панкреонекроза. Вокруг очагов некроза развивается тканевой (интерстициальный) отёк. Компенсаторные ингибиторные системы справляются с количеством вышедших из железы вазоактивных ферментов, наступает спонтанное выздоровление (при условии проведения медикаментозного лечения);
  • прогрессирующее течение - концентрация вазоактивных ферментов в крови превышает компенсаторные способности организма. Развивается глубокий или тотальный некроз железы, гемодинамические нарушения, полиорганная недостаточность, высока вероятность внезапного панкреатогенного шока, спонтанных внутренних кровотечений и дальнейшего инфицирования поджелудочной железы;
  • регрессирующее течение - клиническая симптоматика панкреонекроза постепенно «угасает» в течение 20 — 30 дней. На фоне отёка поджелудочной железы формируются псевдокисты (соединительнотканные капсулы с панкреатической жидкостью). Иногда псевдокисты достигают значительных размеров, что приводит к смещению желудка, желчного пузыря, печени с нарушением их функций;
  • рецидивирующее течение - характерно для лиц, страдающих алкоголизмом. Особая клиническая форма, развивающаяся на фоне хронических дистрофических изменений в поджелудочной железе с периодами внезапного обострения. Рецидивы в данном случае повторяются несколько раз за жизнь и становятся всё более тяжёлыми, часто приводят к летальному исходу;
  • молниеносный панкреонекроз - наиболее опасная форма. Некроз железы и клиническая картина развиваются за несколько часов. Быстро развиваются гемодинамические нарушения, полиорганная недостаточность и шок. Летальность около 90%.

По механизму возникновения:

  • гиперсекреторный - наиболее частая форма. Формируется на фоне чрезмерного выброса ферментов поджелудочной железы на фоне приёма алкоголя и жирной пищи;
  • травматический - развивается на фоне тупых травм живота, хирургических вмешательств, диагностических манипуляций;
  • билиарный - на фоне нарушения оттока желчи из печени (кисты, опухоли, аномалии развития). При таком варианте панкреонекроз часто осложняется присоединением бактериальной инфекции, развитием флегмоны жировой клетчатки забрюшинного пространства;
  • механический - вследствие обтурации общего желчного протока и нарушения попадания желчи в 12-перстную кишку, поджелудочная железа начинает вырабатывать повышенное количество панкреатического сока, который её и разрушает;
  • иммунный - аутоиммунное воспаление поджелудочной железы (разрушение клеток панкреас собственными лимфоцитами) постепенно приводит к её гибели;
  • контактный - развивается на фоне осложнённой язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки (пенетрация язвы);
  • сосудистый - данная форма характерна для страдающих атеросклерозом и другими заболеваниями сосудов людей (обычно пожилого возраста). Постепенный стеноз сосудов приводит к стазу крови и развитию дисметаболических нарушений в поджелудочной железе.

По клинической форме:

  • геморрагический панкреонекроз - крупноочаговый или тотальный некроз поджелудочной железы. Развивается крайне быстро и сопровождается выраженной клинической картиной (полиорганная недостаточность). Высокая летальность;
  • жировой панкреонекроз - образование очагов некроза, которые сливаются между собой, вокруг формируется соединительнотканная капсула. Без медикаментозной терапии переходит в геморрагическую форму;
  • смешанный панкреонекроз.

По наличию осложнений:

  • неосложнённый;
  • осложнённый (инфекцией, кровотечением, шоком и т.д.).

По тяжести течения:

  • лёгкая степень - отдельные очаги некроза в железе;
  • средняя степень - крупные очаги некроза без слияния;
  • тяжёлая степень - тотальный некроз панкреас;
  • крайне тяжёлая степень - осложнённый тотальный некроз.

Боль при панкреонекрозе наблюдается в 100% случаев и может лишь разниться по степени интенсивности. У 4 – 5% пациентов боль умеренного характера, большинство же испытывают сильнейшую, а в 8 — 10% невыносимую боль, которая может привести к болевому шоку. Чаше всего, болевой участок находится в левом подреберье, эпигастрии. Иногда боль иррадиирует в спину, плечо, сердце, лопатку и т.д. Нестероидные противовоспалительные препараты не дают должного эффекта при панкреонекрозе.

Диспептический синдром: повторная рвота, которая не приносит облегчения, тошнота, вздутие живота.

Метаболические и сосудистые расстройства: покраснение лица, бледность кожи конечностей, тахикардия (увеличение числа сердечных сокращений), тахипное (увеличение частоты дыхания), сухость во рту, тремор, усиленное потоотделение, нарушения работы нервной системы (гиперестезии, судороги, угнетение сознания и т.д.).

Локально: в области поджелудочной железы может пальпироваться инфильтрат (плотное образование). Инфильтрат формируется в зависимости от вида панкреонекроза (при жировом - наиболее быстро, при геморрагическом - в поздние сроки, с доминированием общих симптомов).

Появление багровых (фиолетовых) пятен на боковых стенках живота.

Симптом Холстеда - багровые пятна на передней брюшной стенке.

Симптом Грюнвольда - багровые пятна вокруг пупка.

Симптом Дэвиса - багровые пятна на ягодицах, пояснице.

Панкреонекроз может скрываться под «маской» других хирургических патологий (острый аппендицит с восходящим отростком, холецистит, прободная язва желудка или 12-перстной кишки, перитонит), кардиологических заболеваний, корешкового синдрома при остеохондрозе. Поэтому своевременная дифференциальная диагностика крайне важна в самые ранние сроки!!!

Опрос и осмотр: наиболее часто диагноз удаётся верифицировать на стадии сбора анамнеза (типичные признаки - недавний приём большого объёма алкоголя, жирной пищи).
Сильнейшая боль в левом подреберье, рвота, пальпация инфильтрата в области поджелудочной железы - важные симптомы для постановки диагноза.

Лабораторная диагностика:

  • общий анализ крови - проводится рутинно, позволяет выявить общие признаки воспаления в организме (лейкоцитоз, ускорение СОЭ);
  • общий анализ мочи - резко повышенный уровень амилазы свидетельствует о воспалительных или некротических процессах в поджелудочной железе;
  • биохимический анализ крови - при панкреатите/панкреонекрозе обнаруживается повышение уровня ферментов поджелудочной железы: амилазы, липазы, трипсина и других;
  • тесты для оценки экзокринной функции поджелудочной железы - ПАБК тест, тест Лунда и т.д.;
  • анализ кала для определения наличия ферментов и оценки пищеварения.

Инструментальная диагностика:

  • обзорная рентгенография органов брюшной полости - простой графический метод исследования. Позволяет выявить косвенные признаки воспаления, отёка поджелудочной железы, крупные очаги некроза;
  • ультразвуковое исследование - быстрый и точный метод определения воспалительных и некротических изменений в поджелудочной железе;
  • МРХПГ - магнитно-резонансная холангио-панкреатография. Использование магнитного томографа с целью исследовать всю гепатопанкреатическую систему (печень, желчные протоки, желчный пузырь, поджелудочную железу и её протоки). Метод крайне точный и неинвазивный;
  • диагностическая лапароскопия - инвазивный метод исследования. Производится прокол передней брюшной стенки полой трубкой, через которую проводится видеокамера. При проведении подобной процедуры хирург может непосредственно на экране монитора оценить текущее состояние поджелудочной железы.

Окончательный диагноз «панкреонекроз» можно установить только после проведения гистологического исследования ткани поджелудочной железы.

В большинстве случаев пациенты с панкреонекрозом находятся в крайне тяжёлом состоянии и требуют постоянного ухода в отделении интенсивной терапии. Применение инвазивных методов диагностики часто невозможно, из-за опасности ухудшения течения заболевания.

Осложнения

Осложнения таковы:

  • массивная токсемия (токсический, панкреатический шок) - значительное поступление ферментов поджелудочной железы в общий кровоток приводит к необратимым нарушениям кровообращения, нервной регуляции и летальному исходу;
  • гнойные осложнения - инфицирование повреждённой поджелудочной железы может приводить к формированию абсцессов и флегмон забрюшинного пространства, перитониту, эмпиеме плевры, сепсису;
  • кровотечения - под воздействием агрессивных ферментов часто возникают аррозивные внутренние кровотечения (крайне неблагоприятный прогноз, т.к. оперативное вмешательство по поводу гемостаза само по себе может дестабилизировать состояние пациента);
  • Экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы - осложнения позднего периода. Данные осложнения могут успешно корректироваться применением фармакологической терапии.

Все пациенты с панкреонекрозом должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии!

Первые 5 — 7 суток после начала заболевания хирургическое лечение не проводится, так как невозможно точно оценить обширность некроза поджелудочной железы. При этом значительно повышается риск ухудшения течения панкреонекроза, инфицирования, развития аррозивных кровотечений.

Больному необходим строгий постельный режим и полный покой. Проводится фармакологическая терапия:

  • дезинтоксикационная терапия (коррекция водно-солевого и белкового баланса) - введение коллоидных и кристаллоидных растворов внутривенно капельно;
  • анальгетическая терапия - введение обезболивающих препаратов (в том числе наркотических и смешанных), спазмолитиков, новокаиновые блокады;
  • антибиотикотерапия - для профилактики инфекционных осложнений;
  • гепатокардиопротекторы - лекарственные средства для защиты печени и сердца;
  • симптоматическая терапия - коррекция мочеиспускания, дефекации, неврологических и сосудистых нарушений.

Оперативное лечение представляет собой иссечение некротизированных участков поджелудочной железы, дренирование забрюшинного пространства антисептическими растворами, установку дренажей для оттока жидкости. Послеоперационный период обычно продолжительный.

Панкреонекроз поджелудочной железы прогноз после операции в большинстве случаев имеет сомнительный. Дальнейшее качество жизни пациента зависит от множества факторов: объём некроза железы, скорость оказания медицинской помощи, наличие или отсутствие осложнений, возраст и сопутствующие заболевания. Послеоперационные больные требуют длительного диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога и хирурга.

На сегодняшний день летальность при данной патологии составляет от 70% до 90%. Актуальными остаются вопросы ранней диагностики и профилактики жизнеугрожающих состояний (шока, кровотечений, сепсиса).

Наиболее частой причиной развития панкреонекроза остаётся употребление значительного количества спиртных напитков и жирной пищи.

В диагностике панкреонекроза чаще всего используют «выжидательную» тактику, так как тяжёлое состояние пациента не позволяет провести множество диагностических процедур.

Лечение панкреонекроза должно обязательно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии под постоянным контролем жизненных показателей. Оперативное лечение откладывают до стабилизации состояния больного.

(35 оценок, среднее: 4,60 из 5)

Наиболее опасным осложнением острого панкреатита является панкреонекроз поджелудочной железы. Операция показана тогда, когда орган начинает уничтожать сам себя. Прогноз после своевременного хирургического вмешательства достаточно оптимистичен.

Особенности панкреонекроза

При некротическом панкреатите отмирает один из участков поджелудочной железы. Это объясняется патологическим воздействием на ткани вырабатываемых органом ферментов. Этот процесс часто сочетается с распространением инфекции или развитием иных обострений заболевания.

Существуют следующие виды панкреонекроза:

  1. Острый отечный.
  2. Геморрагический.
  3. Очаговый.
  4. Вялотекущий.
  5. Гнойный деструктивный.

Наиболее благоприятный прогноз у отечного некроза поджелудочной железы. Самым опасным осложнением считается острый перитонит. Когда болезнь прогрессирует к этой стадии, человеку необходима срочная операция. Иначе развивается гнойный сепсис и пациент погибает на протяжении нескольких часов.

Основные причины панкреонекроза

Главной причиной развития панкреонекроза считается злоупотребление алкогольными напитками на протяжении длительного времени. Примерно у 25% больных в анамнезе имеется желчекаменная болезнь. Около 50% пациентов с этим диагнозом регулярно переедают. Их рацион содержит жареную, копченую, жирную пищу.

К иным причинам развития панкреонекроза следует отнести:

  • травмы брюшной полости;
  • прогрессирование язвы 12-перстной кишки;
  • проникновение вирусов;
  • развитие инфекционных патологий;
  • язву желудка.

Еще одним провоцирующим фактором считается длительное нахождение в стрессовой ситуации. Иногда панкреонекроз развивается на фоне неправильного приема некоторых медикаментов.

Этапы развития некротического панкреатита

Развитие панкреонекроза поджелудочной железы происходит поэтапно. Все начинается с токсемии. В крови у пациента обнаруживаются имеющие бактериальное происхождение яды. Микробы, вырабатывающие бактерии, присутствуют не всегда.

На 2 этапе наблюдается образование абсцесса. Иногда он затрагивает находящиеся рядом органы. Появление гнойных изменений в тканях поджелудочной характерно для 3 этапа.

Основные симптомы патологии

Главным симптомом заболевания является болевой синдром. Он возникает в левой части брюшной полости. Его интенсивность условно делится на 4 типа:

  1. Нестерпимая.
  2. Острая.
  3. Сильная.
  4. Умеренная.

Иногда болевой синдром иррадиирует в левую верхнюю конечность или поясничную зону. Температура тела повышается, появляются приступы тошноты, открывается рвота, нарушается стул.

На фоне гнойных осложнений панкреонекроза поджелудочной железы пациент сильно потеет. Его знобит и лихорадит. У некоторых людей появляются симптомы острой почечной недостаточности. Иногда диагностируются нарушения нервной системы. При более тяжелой клинической картине больной впадает в кому.

Хирургическое лечение


Если на фоне прогрессирующего панкреонекроза поджелудочной железы появляются гнойники, возможен летальный исход. Поэтому пациенту назначается срочная операция.

Хирург удаляет отмершие ткани. Следующим этапом является восстановление проводимости протоков. Если лечение не приносит должного результата, назначается повторная операция. Для 48% пациентов она заканчивается успешно.

Почему пациенты умирают

Процентный показатель летальности при этом заболевании достаточно высок. Он варьируется от 20 до 50%. Главной причиной летального исхода считаются поздние септические и ранние токсемические признаки. Им сопутствует полиорганная недостаточность. Она встречается у каждого 4 пациента с этим диагнозом.

Еще одной причиной гибели больного является инфекционно-токсический шок. Он провоцируется осложнениями заболевания.

Прогноз некроза поджелудочной железы неблагоприятен при:

  • наличии реактивных изменений в некротических очагах;
  • структурном изменении тканей и клеток органа;
  • формировании некротических очагов.

Вероятность смерти больного варьируется от 3-4 ч. до 2-3 дней. Очень редко пациент живет немногим более 14 суток.

Восстановление поджелудочной железы

После операции пациенту показаны следующие терапевтические мероприятия:

  1. Физиотерапия.
  2. Щадящая гимнастика.
  3. Аутомассаж кишечника.

Переутомляться человеку категорически противопоказано. После приема пищи рекомендуется отдыхать. Активность на прогулках корректируется лечащим врачом.

Ответ на вопрос, восстанавливается ли поджелудочная железа после панкреонекроза, можно получить у своего гастроэнтеролога или эндокринолога. Реанимация функций этого органа возможна при помощи очистительных процедур. Лучше всего помогает настой лава.

Для приготовления средства нужно заварить в термосе 10 листков растения 200 мл. только что закипевшей воды, настоять 24 ч. Принимать по 50 гр. за полчаса до еды.

С целью восстановления ферментов органа больному назначается прием Креона, Панкреатина, Мезим-форте. Они содержат протеазу, липазу, а также амилазу. Эти вещества аналогичны ферментам, которые продуцируются поджелудочной железой.

Жизнь после лечения панкреонекроза

После операции больной становится на диспансерный учет. Каждые полгода человек обязуется обследовать органы ЖКТ. Ему показано прохождение УЗИ. Иногда назначается МРТ абдоминальной области.

Жизнь больного после панкреонекроза поджелудочной железы сильно изменяется. Ему назначается строжайшая диета. Важно обеспечить дробное питание. Пища должна быть подогретой. Исключается употребление спиртного, безалкогольных шипучих напитков. Большую пользу организму приносит отказ от сладкого.

Если человек нарушает диету, продолжительность его жизни сокращается. Когда наступает латентный режим, список разрешенных продуктов может быть расширен.

У некоторых больных после операции на 20% понижается АД. У 30% людей возникают серьезные проблемы с органами зрения. Многие слепнут. Иногда в системе легких развивается артериальная гипоксия. Проявляются яркие дистресс-синдромы дыхательных путей. У части пациентов возникает доброкачественная киста.

Получение инвалидности при панкреонекрозе

Инвалидность наступает при тромбозе глубоких вен и наличии абсцессов абдоминальной области. При умеренном ограничении жизнедеятельности больной получает 3 группу. Если у человека диагностируется расстройство пищеварительной системы средней тяжести, ему дают 2 гр. Инвалидность 1 гр. дается только при наличии риска скорого летального исхода.

Рассказать друзьям