Гипотоническое и атоническое кровотечение, этиология, клиника, лечение. Как появляется гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Лечение гипотонического кровотечения направлено на быстрое восстановление нормальной сократительной функции матки и борьбе с острым малокровием. При задержке последа или его частей в полости матки, подозрении на плотное прикрепление плаценты, необходимо провести ручное удаление последа и обследование полости матки. Нельзя многократно и грубо применять приемы выделения последа, поскольку это приводит к нарушению сократительной деятельности матки и продлению кровотечения. При наличии гипотонии необходимо провести наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Операция проводится под наркозом.
Техника операции: одной рукой (обычно левой) разводятся половые губы, правая рука в виде конуса вводится в матку, сжимается в кулак и смещает матку вверх и вперед. Второй рукой, через стерильную пеленку, проводится бережный массаж путем ее поглаживание через переднюю брюшную стенку. Грубое механическое раздражение может привести к образованию кровоизлияний, нарушению в системе коагуляции и усилению кровотечения. При частичном сохранении моторной функции матки отмечается сокращение мышц, а при атонии — сокращения отсутствуют.

Для лечения кровотечений, возникающих в связи с гипотонией матки, последовательно применяют:
1. Опорожнения мочевого пузыря;
2. Обзор помета и родовых путей;
3. Внешний массаж матки;
4. Местная гипотермия (холод на низ живота);
5. Введение 1мл метилэргометрин или 1мл окситоцина, пополнения ОЦК путем введения реополиглюкина, полиглюкина, крови.
6. Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке (под наркозом).
7. При продолжении кровотечения применяют следующие методы, основанные на повышении сократительной способности матки путем раздражения ее рецепторов: холод на живот, наложение шва на заднюю губу шейки матки с В.А.Лосицькою или кругового за О.Т.Михайленко, тампон с эфиром в задний влагалищное своды, наложение зажимов на параметры по Генкелем-Тиканадзе (перпендикулярно ребра шейки матки) или М.С.Бакшеевим (по длине шейки матки). Возможно применение електротонизатора — метод З.А.Чиладзе.

8. При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий и продолжении кровотечения, составляет более 1000 мл при признаках ДВС, необходимо быстро приступить к лапаротомии для перевязки маточных сосудов или надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.

Для временной остановки кровотечения , при транспортировке больного в операционную, необходимо применять следующие приемы:
— Прижатие брюшной аорты;
— Прижим матки до лонного сочленения.

При атонии матки показана ее экстирпация (полное удаление матки).

При маточных кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах, одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения, проводится борьба с острым малокровием. Кровопотеря считается компенсированной, если она не превышает 1% массы тела, дефицит ОЦК составляет не более 15%. Декомпенсированной считается кровопотеря, что составляет 1,5% массы тела, дефицит ОЦК больше 15%. Геморрагический шок сопровождается дефицитом ОЦК более 25%, падением артериального давления, развитием гипоксии во всех органах. Шок может развиться при меньшей кровопотере при истощении, переутомлении и поздних токсикозах беременности.

Оценка кровопотери базируется на определении наполнения и частоты пульса, артериального давления, центрального венозного давления, величины почасового диуреза, гематокрита, гемоглобина, шокового индекса. Последний определяется при делении частоты пульса на максимальное артериальное давление, в норме он составляет 0,54.

Кровопотеря до 500мл восстанавливается лишь кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин). Кровопотеря 500-1000мл восстанавливается растворами коллоидов и кровью в соотношении 2:1. Кровопотеря 1000-1500мл восстанавливается растворами коллоидов и кровью в соотношении 1:1, кровопотеря 1500-3000мл — растворами коллоидов и кровью с кровезаменителями в соотношении 2:3. Восстановление большой кровопотери должно проводиться только одногруппную, желательно свежей, донорской кровью. Вазопрессоры (мезатон, адреналин) применяются только в фазе восстановленной кровопотери. Глюкокортикоиды назначаются при подозрении на недостаточность коры надпочечников. Целесообразно введение сердечных гликозидов (строфантина), оксигенотерапия, согревание больного, при терминальных состояниях — интубация и подключения аппарата ИВЛ, непрямой массаж сердца, внутрисердечное введение адреналина.

Вслед­ствие нарушения сократительной способности матки осложняют 3-4 % родов.

Причины. А- и гипотонические маточные кровотече­ния связаны с патологическими состояниями женщины: поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания , острые и хронические заболевания почек, печени, дыхательных путей, центральной нервной системы , нейроэндокринные заболевания, острые и хронические инфекции.

Их причиной может быть анатомическая и функцио­нальная неполноценность матки вследствие задержки час­тей последа, преждевременной отслойки нормально распо­ложенной плаценты, аномального расположения плаценты, пороков развития, плотного прикрепления плаценты, вос­палительных заболеваний миометрия, фибромиомы, мно­гоплодия, многоводия, после рождения крупного плода, деструктивных изменений в миометрии (рубцовых, вос­палительных). А- и гипотонические маточные кровотече­ния могут быть на фоне аномалии родовой деятельности (быстрое, стремительное или затяжное течение родов), несвоевременное излитие околоплодных вод, быстрое из­влечение плода во время кесарева сечения, неадекватное назначение утеротонических препаратов, чрезмерно ак­тивное ведение третьего периода родов (необоснованное применение методов Абуладзе, Креде-Лазаревича, Ген-тера при неотделившемся последе, наружный массаж матки, потягивание за пуповину). К аналогичным маточ­ным кровотечениям приводит применение лекарственных средств, понижающих тонус матки: аналгетиков, спазмо­литиков, седативных, гипотензивных, токолитических препаратов. К причинам А- и гипотонических маточных кровотечений относятся также нарушение естественного процесса родов ( кесарево сечение , извлечение плода за тазовый конец) и болевые воздействия и травмы ( разрыв матки, шейки матки, повреждение влагалища).

Клиническая картина. Гипотоническое кровотечение имеет волнообразный характер, матка дряблая, но сокра­щается при ее наружном массаже. Если в полости матки накапливаются сгустки крови, тампонирующие внутрен­ний зев, наружного кровотечения может не быть. Отме­чается быстрое увеличение размеров матки, она становит­ся напряженной. Если своевременно не устранить причину кровотечения, развивается атония матки.

Атоническое кровотечение носит профузный харак­тер, матка не реагирует на лечебные мероприятия. Как правило, атония матки развивается вторично, вследствие нелеченной гипотонии.

Лечение. Основные направления лечения: медикамен­тозное, механическое, оперативное. Лечебные мероприя­тия проводятся быстро и четко. Нельзя тратить время на повтор неэффективных средств и манипуляций.

Необходимо вывести мочу катетером, произвести ща­дящий наружный массаж матки (через переднюю брюш­ную стенку). Внутривенно вводят лекарственные препа­раты, сокращающие матку: , метилэргометрин, эрготонина гидротартрат. Применяют местную гипотер­мию (холод на низ живота).

Если предыдущие мероприятии не дали эффекта, про­водят ручное обследование стенок полости матки. При отсутствии эффекта осуществляют массаж матки на кула­ке (очень осторожно, не разминая ткани ). Если после массажа матки на кулаке кровотечение прекратилось, то это гипотоническое кровотечение. Для закрепления эф­фекта накладывают поперечные кетгутовые швы на шей­ку матки по Ласицкой, в задний свод влагалища вводят тампон с эфиром, в шейку матки - 1 мл (5 ME) раствора окситоцина (выполняют одно из этих мероприятий на вы­бор или их сочетание).

Если после массажа матки на кулаке кровотечение не прекратилось, то это атоническое кровотечение. Необхо­димы экстренное чревосечение и остановка кровотечения хирургическим путем. Для уменьшения кровопотери на этапе развертывания операционной и транспортировки женщины накладывают параметральные клеммы по Бакшееву.

Методы хирургической остановки кровотечения:

  • перевязка маточных и собственных яичниковых ар­терий;
  • ампутация матки, если причиной атонии было при­ращение плаценты;
  • экстирпация (удаление) матки при наличии глубо­ких разрывов шейки матки, инфекции, развившемся син­дроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Во время операции проводят массивную инфузионную терапию, по показаниям - переливания крови.

Акушерские кровотечения кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах

Кровопотеря при родах запрограммирована, что обусловлено гемохориальным типом строения плаценты. Её объём не превышает объёма межворсинчатого пространства (170-350 мл) и поскольку кровь межворсинчатого пространства не участвует в общей гемоциркуляции материнского организма, потеря данного объёма крови в родах не отражается на гемодинамике роженицы (родильницы). Отсюда, кровопотеря в пределах 250-350 мл относится к физиологической. Иными словами, допустимый объём кровопотери не должен превышать 0,5% массы тела роженицы.
Патологическая кровопотеря делится на:

  • компенсированную - от 0,5 до 1%
  • декомпенсированную - выше 1%

Все эти расчёты приемлемы только для здоровых рожениц, так как при экстрагенитальных фоновых состояниях и гестозах границы физиологической кровопотери сужаются.
К феноменам, обеспечивающим гемостаз, относятся т.н. «миотампонада» и «тромботампонада», для реализации которых мобилизуется целый ряд факторов:

  • мышечные (ретракция миометрия);
  • сосудистые (скручивание и перегибание вен, а также пережатие и втягивание спиральных артерий в толщу миометрия);
  • коагуляционные (плазменные, тромбоцитарные, плацентарные, биоактивные вещества);

Совокупное действие этих факторов обеспечивает тромбообразование в зоне плацентарной площадки, скорость которого в 10-15 раз выше, чем в системном кровотоке.
Полноценное тромбообразование в плацентарной площадке завершается в течение 2 часов, чем и определяется продолжительность раннего послеродового периода.
Несмотря на небольшую продолжительность последового периода (10-15 минут), этот период требует тщательного наблюдения за:

  • общим состоянием роженицы
  • гемодинамическими параметрами
  • состоянием матки
  • появлением признаков отделения плаценты
  • количеством теряемой крови

Необоснованные попытки ускорить выделение неотделившегося последа путём выжимания его либо подтягивания за пуповину приводят к:

  • расстройству ритма и интенсивности маточных сокращений
  • смещению ретроплацентарной гематомы
  • к отрыву пуповины от плаценты
  • развитию выворота матки
  • патологической кровопотере

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах варьируется от 2,5 до 8%.

В группу повышенного риска развития кровотечений относятся:

  • Многорожавшие и часторожающие;
  • Повторнородящие с патологической кровопотерей при предыдущих родах;
  • Роженицы, имевшие в анамнезе осложненное течение послеабортного или послеродового периода;
  • Перенесшие в прошлом операцию на матке - кесарево сечение, консервативную миомэктомию, перфоративный аборт с ушиванием дефекта стенки матки;
  • Перерастяжение матки в связи с крупным плодом, многоводием, многоплодием;
  • Беременные с миомой матки;
  • Осложнение данных родов аномалией родовой деятельности;
  • Эндомиометрит при данных родах;
  • Начало родов при отсутствии достаточной биологической готовности организма беременной к родам;

Факторы, влияющие на объём кровопотери:

  • Слабость последовых схваток и соответственно замедление скорости отделения плаценты от стенки матки;
  • Большая площадь плацентарной площадки, так как затрачивается больше времени на отделение плаценты от стенки матки;
  • Локализация плацентарной площадки, в частности, в области дна, либо в нижнем маточном сегменте (нарушается «доминанта дна» из-за развития «прогестеронового блока», а в нижнем сегменте, имеющем слаборазвитый миометрий, замедляется процесс отслоения плаценты);
  • Характер прикрепления плаценты к стенке матки - одна из существенных причин развития патологической кровопотери;

Причины кровотечений в последовом и в раннем послеродовом периоде

Причины (4 «Т»):

  • Т онус: гипотония и атония матки.
  • Т кань: нарушение отделения плаценты и выделение последа из матки:
    • частичное плотное прикрепление
    • приращение плаценты
    • аномалия строения и расположения плаценты
    • ущемление отделившего последа в матке
    • задержка части последа в полости матки
  • Т ромбин (т.е. нарушение свертывающей системы крови): наследственные и приобретённые нарушения гемостаза:
    • первичные: наследственный изолированный дефект одного из гемостатических факторов (болезнь Виллебранда, гемофилия A и B, тромбоцитопатическая пурпура, тромбастения Гланцмана и др.);
    • вторичные: ДВС синдром;
  • Т равма: разрыв матки и мягких тканей родовых путей, (разрыв влагалища и шейки матки, разрыв наружных половых органов, разрыв промежности).

Гипотоническая и атоническая состояния матки

Гипотония матки (ГМ) - это обратимое состояние, при котором происходит значительное снижение её тонуса и уменьшение сократительной способности матки. Мышцы матки при этом реагируют на различные раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения (3-4% от общего числа родов).

Атония матки (АМ) («паралич матки») - миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Мышцы матки не реагируют на раздражители. Встречается редко, но это источник массивного кровотечения.

Этиология ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки)

Этиология гипотонического и атонического состояния матки одна и та же. Все причины, вызывающие нарушение сократительной деятельности матки, нужно разделить на две основные группы:

  • Состояния или заболевания матери, обусловливающие ГМ/АМ (гипотония/атония матки):
    • поздний токсикоз беременных
    • заболевания сердечно-сосудистой системы
    • гипертензивные нарушения
    • заболевания печени
    • заболевания почек
    • заболевания дыхательных путей
    • заболевания ЦНС
    • заболевания органов кровообращения
    • нейроэндокринные расстройства
    • острые и хронические инфекции
    • гестозы, ЭГЗ (экстрагенитальные заболевание)
    • травмы
  • Причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки:
    • аномалии прикрепления/расположения плаценты
    • задержка в полости матки частей последа или ущемление его (дефект последа)
    • ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
    • пороки развития матки
    • приращение и плотное прикрепление плаценты
    • воспалительные заболевания матки (метроэндометрит)
    • миома матки
    • многоплодие
    • многоводие
    • крупный плод
    • изменения деструктивного характера в плаценте

Кроме того, к развитию ГМ/АМ (гипотония/атония матки) могут предрасполагать и такие дополнительные факторы как:

  • часторожающие
  • аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов
  • переношенная беременность
  • несвоевременное излитие околоплодных вод
  • несвоевременные вмешательства в родах
  • быстрое извлечение плода при акушерских операциях
  • необоснованное, чрезмерно активное ведение последового периода
  • назначение в больших дозах препаратов тономоторного действия (препараты сокращающие матку)
  • частое использование приёмов для определения признаков отделения плаценты
  • несвоевременное и необоснованное применение (при неотделившийся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Лазаревича-Креде
  • наружный массаж матки
  • потягивание за пуповину
  • затяжные и быстрые роды
  • задержка плаценты в полости матки

Патогенез ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки)

Не происходит констрикция разорванных сосудов в области плацентарной площадки.
Переход ГМ (гипотония матки) в АМ (атония матки) происходит обычно вследствие действия причин, вызвавших гипотонию. Различие в генезе этих двух состояний матки заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает при атонии не торможение, а полное прекращение проводимости раздражения в нервных проводниках и узлах матки, обеспечивающих ее тономоторную функцию и нормальный метаболизм.
Кровотечение на почве ГМ (гипотония матки) чаще всего наблюдается при задержке в матке последа или его частей, а атония наступает и развивается уже после полного опорожнения матки. Ущемление и задержка выделения последа могут происходить в результате спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки. Причиной подобных состояний обычно является неравномерное сокращение матки вследствие её грубого массажа, несвоевременной попытки выжимания последа по Лазеревичу-Креде, потягивания за пуповину. Такие необоснованные действия нарушают физиологический ритм и силу распространения последовых сокращений маточной мускулатуры, приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц, неравномерному отделению частей плаценты и в конечном итоге - к кровотечению.

Причинами задержки отделившейся плаценты часто являются:

  • переполнение мочевого пузыря, вследствии паретического состояния
  • слаборазвитая мускулатура брюшного пресса
  • дряблое состояние передней брюшной стенки
  • перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, многоводие)
  • преждевременные роды (в связи с нарушением физиологического отделения плаценты)
  • первичная и вторичная слабость родовой деятельности
  • переутомление роженицы
  • быстрое родоразрешение оперативным путем
  • миомы матки

Клиника ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки)

В тех случаях, когда происходит ущемление последа в области трубного угла, при пальпации матки (а иногда и при осмотре живота) определяется выпячивание, обособленное перетяжкой от остальной части тела матки. При отделившейся плаценте и ущемлении ее в результате спазма циркуляторной мускулатуры внутреннего зева матки приобретает форму песочных часов. Если же произошли полное отделение плаценты и задержка ее (без ущемления) в матке, обычно имеются все признаки, свидетельствующие об отделении плаценты.
Кровотечение, возникшее после рождения последа, наиболее часто связано с задержкой частей плаценты, реже оболочек или части их. Кровь вытекает либо непрерывной струей, либо, что бывает чаще, отдельными порциями. Теряемая кровь обычно темного цвета, с примесью мелких сгустков. Следует помнить, что в ряде случаев внутренний зев может быть закрыт крупным сгустком крови, поэтому наружное кровотечение отсутствует. В таких случаях матка плохо сокращена, отмечается ухудшение общего состояния роженицы, пульс и дыхание учащаются, снижается АД, кожные покровы бледнеют. При наружном массаже матки сгусток может выделиться и кровотечение возобновляется.
Кровотечение на почве задержки частей последа устанавливают путём тщательного осмотра его после рождения. Если осмотр не даёт уверенности в целости последа, необходимо немедленно произвести ручное обследование полости матки.
Гипотоническое и атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть следствием продолжения гипотонического кровотечения последового периода, а также неправильного, чрезмерно активного ведения последового периода родов. Обычно оно имеет волнообразный характер. Матка при этом дряблая. После наружного массажа и выдавливания сгустков крови матка сравнительно быстро восстанавливает свой тонус. Следует иметь в виду, что при ГМ (гипотония матки) сгустки крови, находящиеся в её полости, могут не выделяться, что может создать ложное впечатление об отсутствии кровотечения. Матка в таких случаях увеличивается в размерах, стенки её напряжены.
АМ (атония матки) клинически проявляется непрерывным и профузным кровотечением, причем матка постоянно остается дряблой и не реагирует даже на мощные раздражители. В последовом периоде при АМ (атония матки) кровотечения может не быть, если не произошло отделений плаценты. Сила кровотечения зависит от времени появления АМ (атония матки), а также от места прикрепления и размеров самой плаценты. АМ (атония матки), возникшая первично явление редкое.

Лечение ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки)

До госпитальное мероприятие (для ВОП (врач общего профиля)):

  • Опорожнить мочевой пузырь, при необходимости установив мочевой катетер;
  • Установить систему для в/в вливаний;
  • Начать введение инфузионного раствора с добавлением в него 20 ЕД; окситоцина со скоростью 60 капель в минуту;
  • Начать двуручный массаж матки, в/м ввести 10 ЕД окситоцина;
  • Каждые 15 минут измерять АД, пульс;

При продолжающемся кровотечении:

  • Срочная транспортировка в ближайший род.дом;
  • Ингаляция кислорода;
  • Продолжать в/в вливание раствора окситоцина 20 ЕД/л со скоростью 30 капель в мин.;
  • Во время транспортировки проводить прижатие брюшной аорты кулаком;

Чем раньше установлен диагноз ГМ (гипотония матки), тем быстрее можно восстановить её нормальный тонус, а, следовательно, и сократительную функцию.
Врач всегда должен помнить, что средства, своевременно примененные, оказываются эффективными при ГМ (гипотония матки), а при АМ (атония матки), использование их является безрезультатным. В случаях упорного и безуспешного применения консервативных методов остановки кровотечения зачастую теряется момент для своевременного хирургического вмешательства, и предпринятая операция оказывается запоздалой.
Меры борьбы с гипотоническим и атоническим кровотечением можно разделить на:

  • медикаментозные
  • механические
  • оперативные

Лечение (на фоне ИТТ (инфузионно-трансфузионная терапия)):

  • Опорожнение мочевого пузыря.
  • Кровопотеря >350 мл - наружный массаж матки, приём Креде-Лазаревича. Одновременно вводят утеротоники. Ни нижнюю часть живота пузырь со льдом.
  • Кровопотеря >450 мл - РОПМ (ручное обследования полости матки) под наркозом, наружновнутренний массаж матки на кулаке, одновременно вводятся утеротоники.
  • Кровопотеря >1000 - 1200 мл-при подготовке к операции: прижатие брюшной аорты, тампонада заднего свода тампоном, смоченным эфиром; наложение клемм по Бакшееву, поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Операция: экстирпация матки с придатками, при необходимости перевязка внутренних подвздошных артерий.

В случаях ущемления последа в области трубного угла или в области внутреннего зева матки показано немедленное ручное удаление последа под общим наркозом, снимающим спазм маточной мускулатуры. После введение в наркоз перед вхождением в полость матки при появившихся признаках отделения плаценты можно произвести попытку выделения последа по Лазаревича-Креде. Если этот способ не дает эффекта, следует немедленно идти на ручное удаление последа.
При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере необходимо после катетеризации кочевого пузыря выделить послед при помощи методов Абуладзе, Гентера или Лазаревича-Креде. Наиболее щадящим является метод Абуладзе, обеспечивающий активизацию всех изгоняющих сил. Он особенно эффективен у повторнородящих, имевших дряблую брюшную стенку. При обильном кровотечении, а также при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа.
Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна быть гладкая, цвет её серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуальной оболочкой. При наличий дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается тёмно-красной окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты, обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за край плаценты. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны, можно считать, что имелась добавочная долька, которая задержалась в матке. В случай задержки частей плаценты и большей части оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят обследование полости матки и удаление задержавшихся в ней элементов последа и кровяных сгустков. Операция ручного обследования полости матки при своевременном её выполнении даёт надёжный гемостатический эффект и предупреждает большие кровопотери. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с опозданием. Степень нарушения моторной функций матки можно определить при ручном отделении плаценты или ручном обследований полости матки. При сохраненной моторной функции сила сокращения ощущается рукой оперирующего, при ГМ (гипотония матки) отмечаются слабые сокращения, а при АМ (атония матки) сокращения отсутствуют, несмотря на механическое и лекарственное воздействие. При установлении ГМ (гипотония матки) во время операции производят (осторожно!) пассаж матки на кулаке. При осуществлении внутриматочного вмешательства недопустимо даже малейшее нарушение правил асептики и антисептики. Руки оперирующего подготавливаются так же тщательно, как и к операции чревосечения. До начало операции начинают капельное внутривенное введение кровезамещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин), а при необходимости - и донорской крови. Перед началом операции обязательно выпускают мочу катетером. Операцию производят под общим наркозом.
В комплексе проводимых мероприятий для остановки гипотонического кровотечения, как правило, используют медикаментозные средства тономоторного действия. С этой целью 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 10-20 мл 40% раствора глюкозы медленно вводят внутривенно. При быстром внутривенном введении окситоцина может развиться состояние коллапса. Из препаратов спорыньи в качестве сокращающих средств применяют 0,05% раствор эрготомина гидротартрата в дозировке 0,5 мл внутривенно в 40% растворе глюкозы (вводить очень медленно!) или внутримышечно – 0,5-1 мл. Препарат можно вводить, как и окситоцин, в шейку матки. Из других препаратов применяется 0,02 % метилэргометрин, в тех же дозировках. Для внутримышечного или подкожного применения используют в дозировке 1 мл 0,05% раствор эрготола. Тономоторное действие оказывает прегнантол, в большей мере влияющий на сокращение нижнего сегмента матки. Препарат вводят подкожно по 1-2 мл 1,2 % раствора. Необходимо помнить, что применение препаратов спорыньи при передозировке может оказать угнетающее действие на сократительную деятельность матки. Уместно также отметить индивидуальную чувствительность к различным медикаментозным средствам.
При отсутствии эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение тономоторных средств, ручное обследование полости матки с бережным наружновнутренним массажем, наложение поперечного шва на шейку матки по В.А. Лосмцкой) и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1300-1500 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечений операция должна быть предпринята не позже, чем через 30 минут после начала гемодинамических нарушений (АД 12 кПа - 90 мм рт. ст.). Предпринятая после этого срока операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода.
Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалении матки. Перевязку сосудов осуществляют следующим образом. После вскрытия брюшной полости матку выводят в рану, рука оперирующего подводится под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. При этом сосудистый пучок бывает хорошо виден, а пульсирующая артерия легко определяется на ощупь. Моточную артерию перевязывают кетгутом или шелком на уровне внутреннего зева с обеих сторон без рассечения листков брюшины. Другую пару лигатур накладывают с обеих сторон у основания собственных связок яичников. Если перевязка сосудов осуществлена правильно, пульсация ваточных артерий в дистальном отделе прекращает, меняется цвет матки (цианоз, затек побледнение за счет ишемии), матка приобретает хороший тонус, прекращается кровотечение. При положительном эффекте перевязки сосудов через 10-15 минут брюшную полость можно закрыть наглухо.
К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов матки, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты, диффузного пропитывания матки кровью и в том случае, когда матка является причиной нарушения свертывания крови (Репина, М.А.1979).
Экстирпацию рекомендуется производить тогда, когда АМ (атония матки) возникает в результате приращения предлежащей плаценты, а также при глубоких разрывах шейки матки и наличии инфекции.
Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности мероприятий и четкой организации оказываемой помощи. У персонала родильного отделения должна быть постоянная готовность к оказанию экстренной помощи таким роженицам. В действиях персонала не должно быть чувства растерянности. Чрезвычайно важным в организации оказания быстрой и эффективной помощи при кровотечениях является чёткое распределения обязанностей и взаимозаменяемости членов дежурной бригады. В родильном отделении следует обязательно проводить и систематически осуществлять тщательный контроль за количеством имеющегося запаса крови, за состоянием систем для переливаний её и растворов. Все необходимые медикаменты и инструменты надо хранить в специально отведенной месте. В каждой дежурной бригаде нужно иметь доноров для забора у них свежей крови.
При кровотечении в раннем послеродовом периоде следует придерживаться следующего порядка наиболее надежных потому обязательных мероприятий:

  • Выпустить мочу катетером;
  • Начать восполнение объема потерянной крови;
  • Произвести под общим наркозом ручное обследование полости матки и ее массаж на кулаке;
  • Ввести средства тономоторного действия;
  • Для закрепления эффекта остановки кровотечения наложить шов на шейку матки по Б.А. Лофицкой, и в задний свод влагалища;
  • Ввести тампон, смоченной эфиром, применить пузырь со льдом на низ живота, периодически проводить наружный массаж матки;
  • При выявлении атонии незамедлительно приступить к чревосечению;
  • Продолжать интенсивную терапию по предупреждению или выведению больной из шока;

Выбор метода обезболивания у каждой больной зависит от её состояния, характера оперативного вмешательства, квалификации анестезиолога и оснащенности родовспомогательного учреждения.

Выведения больной из критического состояния, связанного с геморрагический шоком, является первым этапов лечения. В последующие дни продолжается терапия, направленная на ликвидацию последствий массивных кровотечений и на профилактику новых осложнений. Врачебные действия в этой периоде направляются на поддержку функций почек, печени и сердца, на нормализацию водно-солевого и белкового обмена, повышение глобулярного объема крови, профилактику и лечение анемии, предупреждение инфекций. В заключение необходимо отметить, что оказание помощи женщинам с такой тяжелой патологией, как геморрагический шок, служит своего рода проверкой правильной организации работы родовспомогательного учреждения. Обеспеченность необходимым набором инфузионных сред – консервированной кровью с лекарственными препаратами, готовность инструментария и аппаратуры, квалификация персонала - основные слагаемые успеха проводимой терапии.

Основная причина Гипотонические кровотечения - гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению маточного кровотечения при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.

Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физических и фармакологических раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый - более высокую ответную реакцию.

Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем её регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфологически неполноценности матки (недостаточное развитие её структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжение, преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Гипотонические кровотечения возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.

Гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера - Чукалова (смотри полный свод знаний Последовый период). Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в её полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.

Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию Гипотонические кровотечения.

Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.

Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в её полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введённой в её полость рукой отчётливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии - сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.

ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (греч, hypo- + tonos напряжение) - маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. Кровотечения этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после ее рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца (см. Аборт , Последовый период , Послеродовой период).

Этиология

Основная причина Г. к. - гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению маточного кровотечения при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.

Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физ. и фармакол, раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый - более высокую ответную реакцию.

Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем ее регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфол, неполноценности матки (недостаточное развитие ее структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжением преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Г. к. возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.

Г. к. в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера-Чукалова (см. Последовый период), Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в ее полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.

Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию Г. к.

Г. к. в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.

Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в ее полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введенной в ее полость рукой отчетливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии - сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.

Лечение

Лечение Г. к. должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При Г. к., связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (см. Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 мл и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности - к ручному отделению и ее удалению вместе с оболочками. Не следует применять в последовом периоде многократно методики наружного выжимания плаценты, т. к. они не гарантируют ее удаления, а в то же время ухудшают сократительную функцию матки и увеличивают кровопотери). Отделение и выделение плаценты в большинстве случаев приводит к восстановлению сокращений матки и остановке кровотечения, т. к. ее удаление устраняет блокирующее влияние на моторную функцию матки плацентарного прогестерона. Рука, введенная в матку, не должна извлекаться сразу после удаления плаценты. Необходимо убедиться в восстановлении нормальных сокращений миометрия матки. При наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке (рис. 1). Для этого матка смещается кулаком введенной руки кпереди, а второй рукой производят легкие ее поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Массаж должен проводиться бережно. Грубое механическое раздражение матки может привести к ее травме и появлению обширных крупноочаговых кровоизлияний, которые резко ухудшат ее и так нарушенную сократительную функцию. Одновременно с этим для стимуляции сокращения матки показано введение окситоцина или питуитрина (5-10 ЕД подкожно или непосредственно в миометрий). Хороший эффект оказывают эрготамин, эргометрин, эрготал и др. Передозировка указанных препаратов может вызвать парадоксальную реакцию миометрия матки, т. е. еще больше ухудшить ее сократительную функцию. Иногда хороший эффект - усиление сократительной функции матки - наблюдается после помещения на низ живота пузыря со льдом. Рефлекторное сокращение матки при Г. к. можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром. В комплексе с другими мероприятиями иногда хороший эффект оказывает поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Для этой цели используют толстый кетгут. Шов снимается через 12-20 час. Предложены также различные методы электростимуляции матки. М. И. Медведева использовала для целей стимуляции переменный ток напряжением 5-10 в, а 3. А. Чиладзе - разряд постоянного тока напряжением 4000 в. При продолжающемся кровотечении показано применение метода Бакшеева, при к-ром с помощью окончатых щипцов (3-4 с каждой стороны) производится клеммирование боковых отделов матки. Одна бранша зажима вводится в полость матки, а другая в боковой свод на область сосудистого пучка (рис. 2). При сдавлении сосудов уменьшается, а иногда полностью прекращается кровотечение. Хороший эффект достигается и при сдавлении маточных сосудов зажимами, наложенными на область параметрия через боковые своды влагалища (метод Генкеля - Тиканадзе). И. Е. Тиканадзе предложил заменить щипцы Мюзе кишечными зажимами, на которые надевают резиновые трубочки, что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища, сосудов, мочеточника и мочевого пузыря. Тампонада матки при Г. к. мало эффективна. При продолжающемся кровотечении необходимо применять механические методы его остановки: метрогемостат по Роговенко, а также различные приемы, направленные на сдавление брюшной аорты. Г. к. при кровопотерях, превышающих 500-600 мл, могут привести к нарушению гемодинамики, а при продолжающемся кровотечении и недостаточном восполнении объема потерянной крови явиться даже причиной гибели больных. При кровопотере свыше 400 мл и более показано переливание свежеконсервированной крови. Восполнение кровопотери плазмозаменителями или кровью длительных сроков хранения может привести к гипофибриногенемии и к усилению кровотечения даже при хорошо сократившейся матке. При атоническом кровотечении, к-рое возникает вследствие полной потери тонуса миометрия, консервативные мероприятия не эффективны. Показано хирургическое лечение: перевязка сосудов матки и экстирпация матки (см.).

Прогноз благоприятный при своевременно начатых лечебных мероприятиях.

Профилактика

Профилактика - проведение комплекса мероприятий по оздоровлению беременных, предупреждение абортной травмы и эффективное лечение воспалительных процессов матки, рациональное питание беременных, применение мероприятий по предупреждению слабости родовой деятельности, а при ее развитии - эффективное лечение. С целью предупреждения развития Г. к. у рожениц со слабой родовой деятельностью и другой акушерской патологией (многоводие, многоплодие, крупный плод и т. д.) в конце второго периода родов внутривенно капельно вводят 1-2 ЕД окситоцина на физиол, р-ре или 5% р-ре глюкозы. Для усиления энергетических процессов в мышечной ткани больным назначают кислород, внутривенное введение 40% р-ра глюкозы, 10% р-ра глюконата кальция и 1% р-ра сигетина.

Библиография: Бакшеев Н. С. Маточные кровотечения в акушерстве, Киев, 1970, библиогр.; О р л о в Р. С. и др. Регуляторные механизмы клеток гладкой мускулатуры и миокарда, Л., 1971, библиогр.; «Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 1, Ташкент, 1973 библиогр.

Рассказать друзьям