Лимфатические узлы у детей - исследования, осмотр, пальпация. Техника пальпации лимфоузлов

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Инструкция

Для исследования подчелюстных лимфоузлов слегка опустите голову. Пальцы расположите в области угла и попытайтесь нащупать лимфоузлы, продвигаясь в сторону подбородка. Подчелюстные лимфоузлы удобнее искать левой рукой, и наоборот.

Для того чтобы найти заднешейные лимфоузлы поверните голову в сторону и положите ладонь на переднюю поверхность шеи. Вы почувствуете, что в стороне, противоположной той, в которую вы повернули голову, между ключицей и ухом натянулась мышца. Это грудино-ключично-сосцевидная мышца, по ее заднему краю прощупайте заднешейные лимфоузлы.

Поверните голову в другую сторону и прощупайте лимфоузлы, расположенные по заднему краю мышцы с другой стороны. Пальцы ставьте перпендикулярно поверхности шеи.

По переднему краю этой же мышцы с обеих сторон прощупайте переднешейные лимфоузлы.

Надключичные лимфоузлы прощупайте в надключичных ямках с обеих сторон.

Источники:

  • медицинский портал
  • расположение заднешейных лимфоузлов

Воспаление лимфатических узлов в - довольно неприятное заболевание. Оно характеризуется увеличением лимфатических желез до размера горошины или больше, слабостью, головокружением, общим недомоганием, головной болью, повышением температуры тела. Однако в большинстве случаев лимфаденит (такое название носит данное заболевание в медицине) является сопутствующим признаком инфицирования человеческого организма вирусами.

Вам понадобится

  • - трава эхинацея
  • - витамин С

Инструкция

Чтобы вылечить воспаленные , нужно, в первую очередь, вылечить ту инфекцию, которая могла вызвать воспаление. Обычно источник проблемы располагается в непосредственной близости к самому воспаленному лимфоузлу. Поэтому, заметив у себя такого заболевания, первым делом обратитесь к врачу для лечения инфекции.

Кроме того, вы можете воспользоваться методами лечения . Воспаление помогут снять различные сборы трав и травяные настойки. Примером замечательного лекарства для лечения может служить порошок из канадского желтокорня. Это растение имеет . Принимайте порошок желтокорня по 1/4-1/2 чайной ложки три раза в день.

Хорошим подспорьем в борьбе с заболеванием может быть прием витамина С. Принимая этот витамин, вы увеличите число лейкоцитов в крови и создадите необходимые условия для их противодействия болезнетворным бактериям. Для начала попробуйте принимать по 250 мг препарата 3 раза в день. Если заметных результатов нет, то дозировку стоит увеличить до 500 мг, а то и до 1000 мг за прием. Витамин С активно помогает организму бороться с инфекциями, что приводит к уменьшению воспаления лимфоузлов.

Если лимфаденит не проходит более трех недель, а видимых инфекций в организме нет, то не следует продолжать народными методами. В этом случае лучше всего обратиться к специалисту, который определит причину воспаления и назначит необходимую терапию.

Источники:

  • лимфоузел в подмышке

В тической системе есть лимфатические капилляры и сосуды, а по ходу лимфатических сосудов располагаются лимфоузлы – бобовидные образования, которые работают как биологические фильтры.

Как работает лимфатическая система

Лимфатические капилляры состоят из одного слоя клеток эпителиальной ткани и вбирают в себя мелкие частицы и избыток тканевой жидкости. Из капилляров лимфа по сосудам, сливающимся друг с другом, образующим крупные сосуды и впадающим в вены.

Наряду с кровеносной, лимфатическая система – одна из транспортных систем организма.

Небольшие розоватые , располагающиеся по ходу лимфатических сосудов, задерживают лимфу и фильтруют ее от различных вредных «примесей» – болезнетворных микроорганизмов, отмерших клеток, чужеродных белков. Иммунные клетки атакуют отфильтрованные примеси и уничтожают их, поэтому можно сказать, что лимфатический узел – орган не только лимфатической, но и иммунной системы.

Расположение лимфоузлов

У человека в организме от 400 до 1000 лимфатических узлов. Они находятся под , на шее, в ямках на сгибах конечностей, в грудной и брюшной полостях, в паху, подмышечных впадинах и других местах тела. В защитные антитела и формируются лимфоциты.

При значительной нагрузке на лимфоузел он может увеличиться в размерах и даже воспалиться. После болезни он вновь уменьшится, но останется более плотным.

У маленьких , которые еще ничем не переболели, мягкие и крошечные лимфоузлы прощупать под кожей очень сложно. У большинства людей лимфоузлы можно найти на шее и , а вот в локтевых или коленных ямках, если на руке или ноге никогда не было воспаления, узлы остаются такими же мягкими и небольшими, и отыскать их непросто.

Лимфоузлы в грудной и брюшной полости увидеть и потрогать невозможно. Случается, что воспаление лимфатического узла в животе принимают за аппендицит.

О чем расскажет состояние лимфоузла

При ощупывании лимфатических узлов врач обращает внимание на их размеры, консистенцию, болезненность или безболезненность, спаянность между собой и с окружающими тканями. Все эти характеристики помогают установить точный диагноз. Так, безболезненные увеличенные лимфоузлы свидетельствуют о том, что близлежащие ткани подвергаются действию какой-то инфекции, причем это может быть обыкновенный кариес, больное или насморк. Если узел и болезнен при пальпации, скорее всего, воспаление протекает в нем самом. В случае очень плотных и сливающихся между собой лимфоузлов можно заподозрить злокачественную опухоль.

Вирус иммунодефицита человека, который также называют ВИЧ, представляет собой инфекционное заболевание, поражающее иммунную систему. Одним из его признаков является заметное увеличение лимфоузлов.

Вирус иммунодефицита «обитает» в крови человека: попадая туда, он разрушает иммунные клетки, и таким образом организм теряет способность сопротивляться дальнейшему распространению инфекции.

Заражение ВИЧ

Поскольку вирус находится в крови, основным способом заражения, как правило, является именно контакт с кровью зараженного человека. Этот контакт может произойти по различным причинам: например, распространенными являются такие как переливание крови, пользование общими с зараженным человеком медицинскими инструментами, включая шприцы, а также незащищенный половой контакт.

Кроме того, ВИЧ-инфекция способна передаваться от матери к ребенку, причем как в процессе вынашивания и родов, так и в ходе грудного вскармливания. При этом следует иметь в виду, что приведенный список способов заражения не является исчерпывающим: другие варианты контактов с кровью заболевшего человека также способны привести к заражению.

Симптомы ВИЧ

ВИЧ-инфекция относится к категории так называемых лентивирусов, то есть тех, которые способны существовать в организме человека в течение достаточно длительного времени, ничем не выдавая своего присутствия. Так, специалисты утверждают, что примерно у половины людей, зараженных ВИЧ-инфекцией, она никак себя не проявляет в течение первых десяти лет после заражения.

Тем не менее оставшаяся половина может страдать от симптомов этого заболевания. Часть из них имеет достаточно общий характер, например, такие как слабость, повышенная температура и подобные. Эти симптомы достаточно трудно идентифицировать в качестве признаков данного заболевания. Однако существуют и специфические симптомы, характерные именно для наличия ВИЧ-инфекции в организме.

Одним из таких симптомов является увеличение лимфатических узлов. Это достаточно характерный симптом, который рано или поздно проявляется почти у 90% заболевших. Чаще всего патологическое увеличение затрагивает лимфоузлы, расположенные выше пояса: , ушей, подбородка, челюсти, затылка и в области шеи. Последняя группа лимфатических узлов при заражении ВИЧ-инфекцией увеличивается особенно часто. Вместе с тем изменяться могут и другие типы лимфоузлов, например, расположенные в паховой области, бедер или коленей.

Увеличение лимфатических узлов при заражении ВИЧ связано с тем, что они содержат в себе много иммунных клеток, которые попадают под воздействие инфекции. Как правило, специалисты рассматривают в качестве достаточно достоверного признака ВИЧ изменение двух или более групп лимфоузлов, которые могут достигать величины от 0,5 до 5 и более сантиметров в диаметре. Однако если человек обнаруживает у себя заметное увеличение хотя бы одного лимфоузла, ему стоит немедленно обратиться к врачу.

Источники:

  • Лимфоузлы при ВИЧ

Пальпация лимфатических узлов

Большое значение для диагностики некоторых заболеваний внутренних органов (болезней системы крови, злокачественных новообразований, туберкулеза, инфекционных и воспалительных заболеваний) имеет исследование периферических лимфатических узлов, расположенных в подкожной клетчатке.

Лимфатические узлы выполняют барьерно-фильтрационную и иммунную функции. Лимфа, протекающая по синусам лимфатических узлов, профильтровывается через петли ретикулярной ткани. Здесь задерживаются мелкие инородные частицы, попавшие в лимфатическую систему из тканей (микробные тела, опухолевые клетки и т.п.), а в лимфу поступают лимфоциты, образующиеся в лимфоидной ткани лимфатических узлов. Лимфатические узлы во время осмотра выявляются только при резком увеличении или значительном похудании больного. Их первичное исследование проводят с помощью пальпации.

Пальпация лимфатических узлов проводится параллельно с осмотром и дает возможность установить степень увеличения, консистенцию, болезненность, подвижность и спаянность их с кожей.

В норме периферические лимфоузлы представляют собой округлые или овальные образования размером от 5 до 20 мм. Они не выступают над уровнем кожи и поэтому не выявляются при осмотре. Однако некоторые из лимфатических узлов можно пропальпировать даже у здорового человека (подчелюстные, подмышечные, паховые). Они сравнительно небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с кожей. Существует мнение, что прощупываемые у здорового человека лимфатические узлы - следствие перенесенных в прошлом местных воспалительных процессов.

Методика пальпации заключается в исследовании всех областей, где могут располагаться доступные для пальпации лимфатические узлы, сверху вниз, начиная с головы. Пальпируют области локализации затылочных, околоушных, подчелюстных, подъязычных, подбородочных, задних шейных, передних шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов. Пальпация лимфатических узлов производят обеими руками на симметричных участках.

Пальпируют лимфоузлы кончиками пальцев, производя ими скользящие круговые движения в области предполагаемой локализации данной группы лимфоузлов и по возможности прижимая их к более плотным образованиям (костям, мышцам). При пальпации подмышечных лимфоузлов вначале отводят руку больного в сторону и устанавливают полусогнутые пальцы исследующего в подмышечной области. Затем приводят руку пациента к грудной клетке и одним скользящим движением руки сверху вниз пытаются прощупать лимфатические узлы.

Пальпируя лимфоузлы, обращают внимание на:

Размеры,

Консистенцию,

Болезненность,

Подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями,

Состояние кожи над лимфоузлами.

В практической деятельности врач может встретиться с двумя типами изменений лимфоузлов:

1) распространенное , системное поражение лимфоузлов, которое может быть обусловлено как воспалительными их изменениями (например, при некоторых инфекциях – сифилис, туберкулез, туляремия), так и изменениями, связанными с опухолевым разрастанием при некоторых заболеваниях крови (лейкоз, лимфосаркома, лимфогранулематоз);

2) местное увеличение регионарных лимфатических узлов как воспалительного (локальные гнойные процессы), так и неопластического характера (метастазы рака).

Для правильной интерпретации местного увеличения лимфоузлов необходимо хорошо представлять типичные пути лимфооттока из различных областей тела.

Лимфоузлы угла нижней челюсти, подъязычные и подчелюстные лимфоузлы увеличиваются при местных патологических процессах (стоматиты, гингивиты, глоссит, рак) в миндалинах, полости рта. Околоушные и заушные – при поражениях наружного и среднего уха. Затылочные - при патологических процессах в области волосистой части головы и на шее. Шейные - при поражении гортани и щитовидной железы (рак, тиреоидиты). Надключичные лимфоузлы слева - при метастазах рака желудка (Вирхова железа) и т.д. Наиболее типичные пути лимфооттока в области верхнего плечевого пояса. Локтевые лимфоузлы , собирающие лимфу из III, IV и V пальцев руки, поражаются при нагноительных процессах верхних конечностей. Подмышечные - собирают лимфу из I, II и III пальцев, а также из области грудной железы – при раке, мастите. Воспалительное или опухолевое поражение молочных желез нередко сопровождается увеличением подмышечных, подключичных, надключичных и парастернальных лимфоузлов.

Особое диагностическое значение имеет метастазирование рака легкого в подмышечные лимфоузлы. При воспалительных поражениях указанной локализации могут вовлекаться в патологический процесс также подключичные, и даже надключичные лимфатические узлы.

Паховые лимфатические узлы собирают лимфу из половых органов и органов малого таза, а также из тканей нижних конечностей, подколенные - преимущественно из области задней поверхности голеней.

Запомните: Лимфатические узлы при островоспалительных лимфаденитах всегда болезненны, слегка уплотнены, подвижны, не спаяны с окружающими тканями.

Иногда, особенно при гнойно-некротических процессах в коже и нагноившихся ранах, между областью воспаления и увеличенными лимфатическими узлами можно заметить красноватый тяж, обусловленный воспалением соответствующих лимфатических сосудов (лимфангоитом), кожа над лимфоузлом может быть гиперемирована.

При системном поражении лимфоузлы, как правило, безболезненные, плотные, с неровной поверхностью. Могут достигать больших размеров (при лимфогранулематозе до 15-20 см). При туберкулезе, лимфосаркоме лимфоузлы спаиваются между собой, образуют конгломераты, становятся малоподвижными, нагнаиваются.

В дифференциальной диагностике болезней, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов, помогают следующие факторы (И. Мадьяр, 1987).

Большие лимфатические узлы: лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, лимфома. Быстрое увеличение лимфатических узлов: мононуклеоз, краснуха, болезнь от кошачьих царапин, другие острые инфекции, неспецифический лимфаденит.

Очень плотные лимфатические узлы: метастаз опухоли, иногда туберкулезный лимфаденит.

Лимфатические узлы, спаянные с кожей: актиномикоз, туберкулез, гнойный лимфаденит.

Нагноение лимфатического узла: туберкулез, актиномикоз, редко – опухоли.

Увеличение лимфатических узлов, сопровождающееся высокой температурой: острый лимфаденит, мононуклеоз, краснуха, лимфогранулематоз, ретикулез.

Увеличение лимфатических желез в сочетании с увеличением селезенки: лимфогранулематоз, лейкоз, лимфосаркома, рассеянная красная волчанка, саркоидоз.

Медиастинальная опухоль: лифогранулематоз, мононуклеоз, лейкоз, саркоидоз.

Изменения костей: злокачественные опухоли, эозинофильная гранулема, лимфогранулематоз, саркома Юинга, ретикулез, саркоидоз.

Пальпация щитовидной железы

Врач располагается спереди от пациента. Перед пальпацией осматривают область щитовидной железы, с целью выявления видимого на глаз ее увеличения. Сначала пальпируется перешеек щитовидной железы скользящими движениями большого пальца правой руки сверху вниз, а потом боковые доли, проникая за внутренние края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Можно попросить сделать пациента глотательное движение, что облегчает пальпацию.

Пальпацию долей щитовидной железы можно проводить согнутыми пальцами обеих рук (2 и 3 пальцы), проникающими за внутренние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, и доходят до задне-латеральной поверхности боковых долей железы. В этом случае врач располагается позади больного.

Методом пальпации определяют следующие параметры :

Положение,

Размеры (степень увеличения щитовидной железы),

Консистенция (наличие или отсутствие узлов), - болезненность,

Смещаемость.

У здорового человека щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, безболезненная, подвижная.

При диффузном увеличении щитовидной железы пальпаторно определяется гладкая поверхность мягкой консистенции. При узловой форме зоба определяется узловатое плотное образование в области щитовидной железы. При остром и подостром тиреоидите щитовидная железа эластичная увеличенная и болезненная. При злокачественном поражении щитовидная железа становится плотной и может терять подвижность.

Степень увеличения щитовидной железы:

I степень – увеличен перешеек щитовидной железы, который явно прощупывается и виден при глотании.

II степень – хорошо определяются доли железы и перешеек как при пальпации, так и при глотании.

III степень- щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает ее контуры и видна при осмотре (короткая шея).

IV степень – форма шеи резко изменена, увеличенная щитовидная железа выступает в виде опухоли.

V степень - щитовидная железа очень больших размеров.

Но вместе с тем пальпация не является надежным методом определения размеров щитовидной железы и примерно в 30-40 % дает ошибочный результат.

Клиническая классификация размеров зоба (ВОЗ, 1995):

0 – зоба нет.

1 – размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден на глаз.

2 - зоб пальпируется, виден на глаз.

На результаты пальпаторного исследования железы оказывают влияние :

Размеры зоба (чем меньше зоб, тем меньше информативность пальпации);

Возраст исследуемого (так, например, чем младше ребенок, тем труднее пальпация щитовидной железы и тем менее надежны результаты обследования);

Короткая шея, мощные мышцы и толстый подкожно-жировой слой;

Необычное расположение щитовидной железы (иногда увеличенная щитовидная железа может спускаться за грудину частично или целиком, в этом случае зоб называют загрудинным; в редких случаях щитовидная железа может располагаться у корня языка);

Трудность сопоставления размеров пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца.

Костно-суставная система

Кости. Определяют форму костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании.

Из патологических деформаций костей чаще других встречаются деформации позвоночника. Различают:

1) кифоз - искривление позвоночника выпуклостью назад, нередко с образованием горба (gibbus);

2) лордоз - искривление позвоночника выпуклостью вперед;

3) сколиоз - боковые искривления позвоночника.

Нередко обнаруживается сочетание кифоза и сколиоза (кифосколиоз).

У больных с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева) наблюдается сочетание гиперлордоза шейного и кифоза грудного отделов позвоночника, что ведет к очень характерным изменениям осанки больного в виде позы просителя.

Внешний осмотр

Осмотр ребенка с патологией дыхательной системы проводится в теплом помещнии . Положение больного иногда помогает врачу предположить диагноз:

- вынужденное сидячее положение - ортопноэ - возникает во вре­мя приступа бронхиальной астмы : ребенок сидит и опирается руками о край кровати или свои колени, укрепив, таким образом, пояс верхних конечностей; это облегчает акт дыхания благодаря участию вспомогатель­ных мышц ;

- вынужденное положение на больной стороне при плеврите ограничивает дыхательные движения и трение висцеральной и париетальной плевры, что уменьшает боль и частоту болезненного кашля;

Для легкой формы пневмонии характерно активное положение больного, для тяжелой формы - пассивное.

Форма грудной клетки у здорового ребенка старшего возраста может быть трех типов.

Астенический тип грудной клетки - признак детей астенической конституции. Она напоминает положение максимального выдоха и характеризуется следующими проявлениями:

Узкая, длинная грудная клетка;

При пальпации не ощущается угол в месте соединения грудины и ее руко­ятки;

Эпигастральный угол равен примерно 90°;

Более вертикально размещены ребра в боковых отделах и более широкие межреберные промежутки;

Впадины в местах над- и подключичной ямок;

Лопатки отстают от грудной клетки.

Гиперстенический тип грудной клетки - признак детей гиперстенической конституции. Напоминает положение максимального вдоха и характеризуется такими проявлениями:

Грудная клетка имеет форму цилиндра;

Значительно выражен угол, где соединяются грудина и ее рукоятка;

Эпигастральный угол больше 90°;

Ребра размешены более горизонтально в боковых отделах, межреберные промежутки сужены;

Сглажены надключичные и визуально не определяются подключичные ямки;

Нормостенический тип грудной клетки - признак детей нормостенической конституции - характеризуется конусообразной формой грудной клетки, для которой являются типичными такие признаки:

Грудная клетка напоминает усеченный конус (хорошо развиты мышцы плечевого пояса);

Поперечный размер больше переднезаднего размера;

Обычной формы угол, соединяющий грудину и ее рукоятку;

Эпигастральный угол равен примерно 90°;

Умеренно косое размещение ребер в боковых отделах и нормальная шири­на межреберных промежутков;

Несколько видны лишь надключичные ямки;

Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Эмфизематозная, патологическая форма грудной клетки, в основе которой лежит увеличение объема легочной ткани в резуль­тате длительной эмфиземы легких (эмфизе­ма - это растяжение органа или ткани обра­зовавшимися в тканях воздухом или газом), характеризуется такими признаками:

Бочкообразный вид;

Более значительное увеличение меж­реберных промежутков; можно сказать, что такая форма груд­ной клетки по этим значительно выра­женным последним признакам напо­минает гиперстенический тип.

Частота дыханий в 1 мин, ритм и тип дыхания за­висят от возраста и являются показателями функциональных особенностей дыхат ельной системы у детей.

Частоту дыханий (ЧД) в 1 мин можно определить такими методами:

Тип дыхания . Гармоничная и последовательная работа определенных дыха­тельных мышц обеспечивается регуляцией нервной системы. Однако, в зави­симости от возраста и пола ребенка, существует 3 типа дыхания:

-диафрагмальный - после рождения наиболее активное участие в акте дыха­ния принимает диафрагма; реберная мускулатура - очень незначительное;

-грудобрюшной (= смешанный) появляется у ребенка в грудном возрасте. Однако сначала экскурсия грудной клетки значительно выражена в ни­жних отделах, слабо - в верхних. При переходе ребенка в вертикальное положение в акте дыхания будут принимать участие как диафрагма, так и реберная мускулатура;

-грудной тип - такой тип дыхания у детей 3-7 лет отмечается хорошо раз­витыми мышцами плечевого пояса, функция которых при дыхании зна­чительно преобладает над диафрагмальными мышцами;

-с 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формируется брюшной, у девочек - грудной тип.

Нарушение типа дыхания указывает на поражение соответствующих мышц.

При тяжелых состояниях ребенка разной этиологии (в результате измене­ний в координации работы дыхательного центра) отмечаются следующие виды значительных патологических дыхательных нарушений .

Дыхание Чейна-Стокса (ирландские врачи XIX века) - вначале с каждым вдохом происходит постепенное увеличение его глубины и частоты до максимума, затем амплитуда и частота вдоха уменьшаются (всего 10-12 дыхатель­ных движений) и наступает апноэ продолжительностью 20-30 с, иногда больше. После этого указанный цикл повторяется. При продолжительной паузе апноэ ре­бенок может терять сознание. Это самый неблагоприятный тип дыхания.

Наиболее частая патогенетическая причина дыхания Чейна-Стокса - нару­шение кровообращения головного мозга в месте дыхательного центра. Возникает это при менингите, кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой сердечной недо­статочности, воспалительных процессах со значительной интоксикацией.

Не менее прогностически неблагоприятным нарушением координации диафрагмальных и грудных мышц является дыхание Грокко-Фругони (Грокко -итальянский терапевт Х1Х-ХХ века), возникающее в результате изменений в работе дыхательного центра. При таком виде дыхания верхняя часть находит­ся в состоянии вдоха, а нижняя - в состоянии выдоха . Причины: менингит, коматозные состояния, нарушение мозгового кровообращения. Такое наруше­ние ритма дыхания часто предшествует началу дыхания Чейна-Стокса и бывает после его окончания.

Дыхание Куссмауля (немецкий терапевт XIX века) = шумное = большое представляет собой тахипноэ со значительным углублением дыха­ния, слышимое на расстоянии, напоминает дыхание «загнанного зверя».

Частая причина - раздражение дыхательного центра при ацидозе, т.е. накопле­нии кислых продуктов обмена веществ, например, при сахарном диабете, а также на фоне воспалительных процессов кишечника со значительным токси­козом; может быть при гипотрофии III степени.

Дыхание Биота (французский врач XIX века) (рис. 115) - через несколько (2-5) дыхательных движений одинаковой амплитуды наступает пауза апноэ продолжительностью 5-30 с.. При длительной паузе ребенок может терять со­знание.

Хаотическое дыхание - не только аритмичное, но и разнообразное по глуби­не.

Одышка - один из частых признаков заболеваний дыхательной системы -представляет собой затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма . Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспираторная и смешан­ная (инспираторно-экспираторная).

Инспираторная одышка - результат нарушения движения воздуха во время вдоха через верхние участки дыхательных путей .

Клинические признаки :

Удлиненныйзатрудненный вдох ;

Затрудненное дыхание, нередко со свистящим вдохом;

В тяжелом состоянии шумный вдох;

Дыхание глубокое ;

Развивается брадипноэ :

Участие вспомогательной мускулатурыв акте дыхания;

Так как воздуха поступает меньше нормы, отмечается весьма характерный признак этого вида одышки - втяжение (англ. pull) межреберных мыши, участков яремной, над- и подключичной ямок и эпигастрия;

При рахите (смягчение костной ткани) втяжение в области гаррисоновой борозды.

Инспираторная одышка - один из главных признаков стенозирующего ларинготрахеита (ложный круп) и дифтерии(истинный круп), инородного тела в гортани и трахее.

Экспираторная одышка - результат нарушения прохождения воздуха во вре­мя выдоха через нижние дыхательные пути (бронхиолы и мелкие бронхи).

Клинические признаки :

Удлиненный выдох ;

Затрудненный выдох;

-тахипноэ , переходящее в брадипноэ при ухудшении состояния;

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, главным образом мышц живота;

Так как выдох затруднен и происходит накопление воздуха в легочной тка­ни, отмечается выпячивание межреберных мышц;

При затяжном процессе может перейти в приступ удушья (англ. suffoca­tion).

Экспираторная одышка - один из главных признаков обструктивного брон­хита, бронхиальной астмы, при которых происходит сужение терминальных отделов бронхов.

Смешанная одышка - это затруднение вдоха и выдоха , часто на фоне тахип­ноэ.

Перкуссия легких

Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.

1. Топографическая перкуссия легких. При топографической перкуссии легких определяют: высоту стояния верхушек спереди и сзади, ширину верхушки (поле Кренига), положение нижних краев легких и их подвижности (экскурсия нижнего края).

Для того, чтобы найденные с помощью топографической перкуссии границы легких могли быть отмечены на поверхности грудной клетки, в медицине приняты специальные опознавательные линии. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознавательными горизонтальными пунктами являются:

1) ключицы;

2) ребра и реберные дуги;

3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;

4) угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки грудины с ее телом - опознавательный пункт для II-ого ребра;

5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остистый отросток VII-ого шейного позвонка - наиболее выступающий при наклоне головы вперед);

6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках находится на уровне VII-ого ребра;

Опознавательными вертикальными линиями являются:

1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), проходящая вертикально по середине грудины;

2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходящие по краям грудины;

3) средне-ключичные линии (ll. medioclavicularis dex. еt sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;

4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) - по середине расстояния между грудинной и средне-ключичной линиями;

5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex. et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;

6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. еt sin), проходящие через середину подмышечной впадины;

7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex. et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;

8) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходящие через угол лопатки при опущенных руках;

9) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. еt sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями;

10) позвоночная линия (l. vertebralis), проходящая по поперечным отросткам позвонков;

11) задняя срединная линия (l. mediana posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков.

Высота стояния верхушек спереди. Палец-плессиметр устанавливают над ключицей (параллельно ей) и от ее середины перкутируют вверх и медиально до притупления звука по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В норме верхняя граница легких спереди располагается на 3-5 см выше ключицы.

Высота стояния верхушек сзади. Палец-плессиметр кладут непосредственно над остью лопатки, параллельно ее ости. Середина средней фаланги располагается над серединой внутренней половины ости. Палец-плессиметр перемещают по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и остистый отросток VII-ого шейного позвонка. В норме высота стояния верхушек легких сзади находится на уровне остистого отростка VII-ого шейного позвонка.

Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с легочной (фиброз, сморщивание верхней доли, обтурационный ателектаз верхней доли) и внелегочной (низкое давление в брюшной полости, резкое ослабление тонуса брюшных мышц, спланхноптоз) патологией.

Высокое стояние верхушки легкого наблюдается при легочной (острая и хроническая эмфизема легких) и внелегочной (высокое давление в брюшной полости вследствие беременности, метеоризма, асцита, огромных опухолей) патологии.

Ширина верхушки легкого (поле Кренига). Палец-плессиметр кладут перпендикулярно на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Перкутируют сначала в медиальном направлении до появления тупого звука (внутренняя граница поля Кренига). После этого возвращают палец-плессиметр в исходное положение и перкутируют по направлению кнаружи до появления тупого звука (наружная граница поля Кренига). В норме ширина поля Кренига 3-5 см. Внимание!!! Лишь у детей старшего школьного возраста при перкуссии вер­хушки определяется верхняя граница легких спереди и сзади, а также ширина по­лей Кренига (немецкий врач XIX-XX века).

Уменьшение ширины поля Кренига наблюдается при склеротических процессах в верхушке легкого, а увеличение – при острой и хронической эмфиземе легких.

Нижняя граница правого легкого. Определение нижней границы правого легкого начинают с окологрудинной линии. Положение пальца-плессиметра должно быть такое, чтобы окологрудинная линия пересекала середину его средней фаланги перпендикулярно. Перкуссию проводят сверху вниз последовательно по окологрудинной, средне-ключичной, передней, средней, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям от ясного до тупого звука.

Нижняя граница левого легкого. Перкуторное определение нижней границы левого легкого проводится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной линии соответствует IV межреберью (сердечная тупость). Во-вторых, по передней и средней подмышечным линиям перкуссия прекращается при изменении ясного легочного звука на тимпанический звук. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.

Аускультация легких

Выслушиваемые при аускультации легких звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura espiratoria). Различают основные (везикулярное и ларинго-трахеальное дыхание) и побочные (крепитация, хрипы, шум трения плевры) дыхательные шумы.

Правила аускультации легких

· Положение больного может быть различным, но лучше всего выслушивать сидячего больного. Руки обследуемого должны быть положены на колени.

· Аускультацию легких начинают с передней поверхности грудной клетки. Выслушивают строго симметричные участки, начиная с надключичных ямок постепенно перемещая фонендоскоп вниз и в стороны к средне-подмышечной линии.

· Затем выслушивают заднюю поверхность грудной клетки, начиная с надлопаточных областей, переходя к межлопаточному пространству и подлопаточной области. При этом пациента просят свести на груди руки, чтобы максимально «обнажить» легочную ткань в межлопаточном пространстве.

· При аускультации легких сначала оценивают основные дыхатель­ные шумы. При этом больной должен дышать глубоко и равномерно, через нос, не очень форсированно.

· Лишь после этого, на фоне глубокого дыхания через рот, оп­ределяют наличие дополнительных шумов - хрипов, крепитации, шума трения плевры. Для лучшей дифференциации патологических шумов аускультацию повторяют после покашлива­ния.

Основные дыхатель­ные шумы

1. Везикулярное (альвеолярное) дыхание. Нормальное легочное дыхание, называемое везикулярным (vesicula - надутый пузырь) или альвеолярным, образует­ся в результате колебания альвеолярных перегородок в мо­мент заполнения их воздухом. Вдох является активной фазой дыхания, поэтому интенсивность проникновения воздушной волны в легкие превышает силу колебаний альвеолярной стенки во время выдоха (пассивной фазы дыхания). Поэтому колебания мем­бран на вдохе будут сильнее и продолжительнее, чем на вы­дохе. В результате понижения напряжения аль­веолярных стенок на выдохе колебания их быстро гаснут. В связи с этим везикулярное дыхание имеет следующие харак­терные особенности: прослушивается на протяжении всей фазы вдоха с постепенным усилением к концу вдоха и первой трети выдоха. Ве­зикулярное дыхание легких - дующий шум, напоминающий звук при произношении буквы «Ф» в момент питья чая из блюдца и присасывания жидкости губами.

В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше прослушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра, латеральнее окологрудинной линии, в аксиллярной области и ниже угла лопатки. Над правой верхушкой легкого иногда прослушивается бронховезикулярное дыхание, так как правый бронх короче и ши­ре левого.

Сила везикулярного дыхания меняется в зависимости от ­ряда факторов внелегочного происхождения:

1) силы дыхатель­ных движений;

2) толщины подкожно-жирового и мышечного слоя грудной клетки;

3) близости прилегания участков легких.

Везикулярное дыхание может изменяться как в сторону ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патологическими.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной клетки, при ослаблении силы дыхательных движений.

Физио­логическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой. У детей до 5-7 лет везикулярное дыхание более гром­кое и называется пуэрильным дыхание, вследствие тонкости грудной клетки и малого просвета брон­хов.

Саккадированное дыхание характеризуется прерывистым вдохом (состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незна­чительными паузами между ними) и обычным выдохом. Прерывистое дыхание наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц (нервная мышечная дрожь).

Физиоло­гическое изменение везикулярного дыхания наблюдается од­новременно справа и слева.

Изменение везикулярного дыхания (ослабление, усиление, саккадированное дыхание) на ограни­ченном участке свидетельствует о патологии .

Усиление везикулярного дыхания может касаться одной его фазы (выдоха) - так называемое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом , или двух фаз - жесткое дыхание . При жестком дыхании выдох короче вдоха, но грубее по тембру. Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или наличие бронхоспазма). Жесткое дыхание похоже на пуэрильное дыхание, но ме­ханизм его другой. Оно носит несколько прерывистый харак­тер и возникает при усилении дыхательных движений (форсированный выдох, повы­шение температуры, поражение целого легкого), при резком и неравномерном сужении просвета мелких бронхов и брон­хиол (бронхиты, бронхиальная астма). На ограниченном уча­стке жесткое дыхание возникает в тех случаях, когда неболь­шие участки инфильтрации перемежаются с нормальной ле­гочной тканью (очаговая пневмония, туберкулез легких).

При ослаблении везикулярного дыхания укорачивается вдох и выдох, поэтому практически слышен короткий вдох и совсем не слышен выдох. Это наблюдается:

1) при уменьшении альвеолярной ткани (эмфиземе легких, инфильтра­ции стенки альвеол в первую ста­дию крупозной пневмонии, очаге пневмосклероза);

2) при наличии препятствия для прохождения воздуха по бронхам (частичный обтурационный ателектаз, вызванный крупной опухолью или инородным телом, что затрудняет прохождение воздуха в альвеолы);

4) при препятст­вии для проведения звуков к уху врача (скоплении жидкости, воздуха в плевральной полости).

Полное отсутствие везикулярного дыхания наблюдается при полном обтурационном ателектазе, значительном скопле­нии жидкости и воздуха в плевральной полости, при прора­стании легочной ткани массивной опухолью легких.

2. Бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель в момент вдоха и выдоха. Воздух, проходя через узкую голосо­вую щель в более широкий просвет, совершает вихревые, турбулентные дви­жения, но так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то и звук при выдохе становится более сильным, грубоватым и продолжительным. Звуковые волны по столбу воздуха распространяются по всему бронхиальному де­реву.

Отличительные особенности бронхиального дыхания от везикулярного: выдох громче, грубее и длительнее вдоха: по тембру напоминает звук « , хорошо слышен вдох и выдох.

В норме его можно выслушать над гортанью, трахеей и круп­ными бронхами. Спереди до уровня прикрепления рукоятки к телу грудины и окологрудинных линий. Сзади в межлопаточном пространстве до уровня III-IV грудных поз­вонков и околопозвоночных линий. На остальных участках легких бронхиальное дыхание не прослушивается, так как мощная альвеолярная прослойка легких глушит, как подушка, бронхиальное дыхание и пре­пятствует его проведению на поверхность грудной клетки.

При развитии патологических процессов легких над груд­ной клеткой в определенных участках может прослушиваться патологическое бронхиальное дыхание .

Основные причины по­явления патологического бронхиального дыхания.

  1. Уплотнение участка легочной ткани значительной величины (сегмент, доля) - при воспалительном и туберкулезном инфильтрате, инфаркте легких, массивном участке пневмосклероза. Необходимым условием является открытые, не закупоренные крупные бронхи и их контакт с уплотнением легочной ткани. Известно, что плотная ткань при сохраненной проходимости бронха лучше проводит дыхание с бронхов. Лучшие условия возникают для возникновения бронхиального дыхания, если уплотнение начинается от корня легкого и распространяется до париетальной плевры, чему отвечает анатомическое строение сегмента и доли легкого. При большой инфильтрации (крупозная пневмония) бронхиальное дыхание будет громким и грубым (инфильтративное бронхиальное дыхание) .
  2. Наличие в легком полости, содер­жащей воздух и сообщающейся с бронхом (каверна, абсцесс, большая бронхоэктатическая полость) может приводить к появлению полостного бронхиального дыхания . При наличии гладких стенок у полости, наполненной воздухом и соединенной со стенкой бронха, при прохождении воздуха над ней у бронхиаль­ного дыхания появляется особый тембр - амфорическое дыхание . Такой звук получается, если дуть над узким горлышком бутылки (амфора - сосуд с узким горлом). Над очень большими гладкостенными плоскостями с широким сообщением с бронхом и при открытом пневмотораксе у патологического бронхиального дыхания появляется металлический оттенок . Бронхиальное дыхание в этом случае очень громкое и высокое (звенящее как металл).
  3. Компрессион­ный ателектаз (поджатие легкого к корню) при наличии жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс). Бронхиальное дыхание в этом случае выслушивается у корня легкого. Оно очень тихое (доносится как бы издалека).

На практике, иногда, мы сталкиваемся со смешанным дыханием. Смешанное (бронхиально-везикулярное) дыхание имеет чер­ты везикулярного и бронхиального дыхания. Обычно вдох ве­зикулярный, а выдох - бронхиальный. В норме такое дыха­ние может выслушиваться над правой верхушкой. В патологии наблюдается в тех случаях, когда очаги уплотнения чередуются с нормальной легочной тканью - при очаговой пневмонии, в I и III стадиях крупозной пневмонии, пневмосклерозе.

Побочные дыхательные шумы

1. Хрипы (rhonchi) - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии.

По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.

Механизм возникновения сухих хрипов :

Сужение просвета бронхов (бронхоспазм или отек слизистой оболочки);

Колебания вязкой мокроты в просвете бронхов.

Чтобы вовремя заподозрить патологический процесс, необходимо знать, должны ли прощупываться лимфоузлы на шее, является это нормой или нет, ведь звенья лимфатической системы – это естественные «барьеры» организма, которые реагируют на вредоносные атаки.

Пальпация, как способ выявления патологии

Предположить наличие определенного заболевания можно, если прощупать шейные лимфатические узлы, прижав к местам их локализации, свои пальцы. Пальпация осуществляется круговыми движениями и позволяет определить, насколько указанные звенья иммунной системы соответствуют нормальным характеристикам.

На консультации, при прощупывании лимфатических узлов, врач стоит напротив пациента, поэтому предварительную диагностику желательно поручить кому-нибудь из родственников. Шейные лимфоузлы пальпируются с двух сторон. Они локализуются вдоль большой и выпуклой мышц. В первую очередь обследуют ее задний сегмент, а затем – передний.

В пальпации задней части шеи участвуют 4 пальца. При этом кожный покров под мышцей «продавливается», т. к. прощупываемые звенья лимфатической системы на этом участке «скрываются» в глубине мышечных тканей. Обследование шеи спереди выполняется вторым и третьим пальцами. После того, как было проведено ощупывание участков нижней челюсти, пальпируются образования вдоль передней части кивательной мышцы. Пальцы прижимаются не к гортани, а к позвоночнику.

Шейные лимфатические узлы относятся к единой системе, поскольку все они локализуются в одной области. Именно эти звенья «отвечают» за исправную работу защитных сил организма в верхнем сегменте человеческого тела.

Как провести самодиагностику состояния шейных лимфоузлов

Правила самостоятельной пальпации шейных лимфатических узлов приведены в таблице:

Группа лимфоузлов Правила прощупывания Должны ли пальпироваться указанные лимфоузлы
Затылочные Ладони находятся по обеим сторонам шеи, пальцы пальпируют область над и под затылочной костью Нет
Заушные Ладони развернуты к полу, руки «лежат» на области возле ушей, пальцы пальпируют весь участок за ушами, двигаясь от основания ушей вдоль сосцевидных отростков Нет
Поднижнечелюстные Голова обследуемого наклонена вперед, 4 согнутых пальца руки «погружаются» в область под челюстью. Далее производят «выгребающие» движения, идущие к окончанию челюсти. Это позволяет сделать образования доступными для исследования. Лимфоузлы на данном участке располагаются вдоль края челюсти, поэтому пальпация осуществляется в ее углах, по бокам и в центральной части Такие образования можно нащупать. В норме их диаметр составляет не более 1 см у взрослого, имеют эластичную консистенцию, безболезненны, не спаяны друг с другом и соседними тканями
Подбородочные Голова обследуемого человека немного наклонена вперед. Пальпацию всей области подбородка (начиная от подъязычной кости и заканчивая краями челюсти) осуществляют согнутыми пальцами одной руки, второй – фиксируют положение головы Нет
Околоушные 4 пальца «лежат» на участке скуловых дуг и двигаются до границы нижней челюсти Нет

Человек, который интересуется, должны ли прощупываться определенные лимфоузлы на шее, должен знать, что в норме могут пальпироваться подчелюстные образования. При этом они должны иметь не более 1 см, округлую форму, эластичную консистенцию, нормальную подвижность и быть безболезненными. В противном случае речь, скорее всего, идет о наличии патологического процесса.

Если у человека имеется заболевание, в результате которого звенья лимфатической системы стали прощупываться, то не исключено возникновение других симптомов, в частности: слабости во всем теле, повышенной температуры, головной боли, дискомфорта при совершении акта глотания, чрезмерной потливости, клинической картины инфекционных поражений респираторного тракта.

Что делать, если прощупываются лимфоузлы на шее

Если на шее нащупывается лимфатический узел, который в норме должен оставаться незамеченным, то следует обратиться к врачу для установления точного диагноза. Скорее всего, понадобится:

  • сдать клинический анализ крови, который поможет определить наличие инфекционного процесса;
  • пройти ультразвуковое исследование, необходимое для выявления типа образования;
  • провести лимфатического узла (при подозрении на онкологию).
  • выполнить рентгенографию грудной клетки для обнаружения инфекционного или опухолевого процесса, возникшего в лимфатическом узле в ответ на патологию, затрагивающую какой-либо из соседних органов.

Если лимфоузел на шее в размерах, но не болит, то такое явление именуется лимфаденопатией. При лимфадените образование не только становится больше, но и доставляет боль.

На основании пальпации пораженных участков можно не только заподозрить вид заболевания, но и предположить причину развития патологического процесса, а также определиться с тем, к какому врачу обратиться. Однако, в первую очередь, лучше всего получить консультацию терапевта, который порекомендует узкого специалиста.

Ниже представлена таблица, где указано, почему у взрослых прощупываются шейные лимфоузлы, которые в норме должны «скрываться» под кожей:

Состояние лимфатических узлов/ особенности патологии Возможная причина К какому врачу обратиться
Образования немного увеличены, безболезненны, при воздействии на них перемещаются, воспалены в нескольких местах Сбой в иммунной системе Инфекционист
Звенья иммунитета неподвижны, не доставляют болезненных ощущений при пальпации, обладают неровными границами, имеют внешнее сходство с «бугорками» Злокачественный процесс Онколог
Лимфоузлы выглядят как припухлости, кожа над ними горячая на ощупь Гнойный процесс Хирург
Образования болят, особенно при пальпации, выглядят как шарики, которые при прощупывании легонько перекатываются между пальцами Воспалительные заболевания горла, шеи и ротовой полости (в том числе и зубов) ЛОР-врач, стоматолог или терапевт
Наравне с шейными лимфатическими узлами, увеличены сразу несколько образований в различных частях организма Чаще всего – вирусная или бактериальная инфекция, крайне редко – злокачественное поражение крови Терапевт
Имеется покраснение кожного покрова над пораженным звеном лимфатической системы с одной стороны или нескольких сторон Гнойный процесс Хирург

Прощупывание шейных лимфоузлов – ответственное диагностическое мероприятие, проведение которого лучше всего поручить специалисту. Обнаружив у себя подозрительные симптомы, необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Увеличение звеньев иммунитета в размерах может быть признаком как ангины, так и более серьезного заболевания.

Техника пальпации лимфоузлов в разных регионах имеет свои особенности. При исследовании врач всегда находится перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок.
Затылочные лимфоузлы . Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости. В норме эти узлы не пальпируются.

Заушные лимфоузлы . Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков. В норме лимфоузлы не пальпируются.
Околоушные лимфоузлы . Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти. В норме лимфоузлы не пальпируются.

Поднижнечелюстные лимфоузлы . Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области. Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно - у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина - до 5 мм.

Подбородочные лимфоузлы . Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад. Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования. Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.

Рекомендуем к просмотру видео по технике пальпации лимфоузлов:

Шейные лимфоузлы . Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон. При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль кивательной мышцы. Лучше пальпировать 1-2 пальцами - указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости - к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.

Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.

Предгортанные лимфоузлы . Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы. Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.

Подмышечные лимфоузлы . Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки. Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согнутыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на 5-7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2-3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.
В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5-10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.

Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках. Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключично-акромиального сочленения. Не следует забывать об участках между ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.


Методика пальпации лимфатических узлов шеи .
Пальпировать начинают с подподбородочных (1) и подчелюстных (2) лимфатических узлов, затем пальпируют лимфатические узлы в области угла нижней челюсти (3),
вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (4), надключичные (5) и далее лимфатические узлы вдоль добавочного нерва и выйную группу (б).
Исследование завершают пальпацией предушных лимфатических узлов (7).

Лимфатические узлы - органы лимфоцитопоэза и образования антител, располагающиеся по ходу лимфатических сосудов.

В организме имеется 600-700 лимфатических узлов , наибольшее их количество находится в брыжейке (200-500), в корне легкого (50-60), в подмышечной ямке (8-37).

Вес лимфатических узлов составляет 500-1000 г, что соответствует примерно 1% массы тела.

Величина лифмоузлов колеблется от 1 до 22 мм в длину. Лимфоузлы располагаются в рыхлой соединительной ткани между кожей и мышцами, нередко рядом с крупными кровеносными сосудами. Они имеют соединительнотканную капсулу с примесью гладкомышечных волокон, что позволяет узлу сокращаться и перемещать лимфатическую жидкость. Паренхима лимфоузла подразделяется на корковое и мозговое вещество.

Лимфоузлы, через которые протекает лимфа от внутренних органов, называются висцеральными, узлы, находящиеся на стенке полостей — париетальными или соматическими. Лимфоузлы, принимающие лимфу от внутренних органов и конечностей, называются смешанными.

Наибольшего роста лимфоузлы достигают к 25 годам, после 50 лет количество функционирующих лимфоузлов уменьшается, мелкие атрофируются, некоторые срастаются с рядом лежащими, в результате чего у лиц старших возрастов преобладают крупные лимфоузлы.

Функции Лимфатических узлов

Лимфатические узлы выполняют функцию

  • лимфоцитопоэза (продуцируют лимфоциты),
  • барьерно-фильтрационную,
  • иммунологическую функцию.
  • участие в процессах пищеварения и обмена веществ,
  • выполняют функцию депо лимфы,
  • участвуют в лимфооттоке.

Функция лимфоузлов находится под контролем нервной системы и гуморальных факторов.

Исследование Лимфатических узлов

Физическому исследованию - осмотру и пальпации доступны в основном периферические узлы, из внутренних - лишь мезентериальные (узлы брыжейки кишечника).

Исследование проводится в местах наибольшего скопления лимфоузлов: затылочная, заушная, околоушная, поднижнечелюстная и подбородочная области, шея, подмышечные, локтевые, подколенные ямки, паховые области (Таблица 4. ).

Проводя осмотр, необходимо обратить внимание на:

      • величину лимфоузлов,
      • окраску кожи над лимфоузлами,
      • целостность кожи над лимфоузлами (наличие свищей и рубцов).

У здорового человека при осмотре любого места наибольшего скопления лимфоузлов увидеть их контуры невозможно, так как они достаточно глубоко расположены в рыхлой подкожной клетчатке. Окраска кожи над лимфоузлами обычная, отека кожи и подкожной клетчатки, покраснения и нарушения целостности кожи нет.

При осмотре можно увидеть лишь значительное увеличение лимфоузлов - более 2-5 см в диаметре. Покраснение кожи - безусловный признак воспалительного процесса в лимфоузлах и окружающих их тканях. Свищи и рубцы - свидетельство их настоящего или прошлого воспаления с нагноением.

Пальпация лимфатических узлов - основной и наиболее информативный метод их исследования. Она проводится последовательно по правилу «сверху вниз» - начиная с затылочных, поднижнечелюстных и заканчивая подколенной ямкой.

Принцип пальпации заключается в том, чтобы отыскать лимфоузлы в соответствующем регионе, прижать их подушечками конечных фаланг к плотной поверхности и сделать скользящее движение с перекатом через узлы, можно делать круговые движения над узлами. Прием повторяется 2-3 раза, пальцы обследуют весь регион. Обращаем внимание на положение конечных фаланг - они должны ложиться на кожу плоско и погружаться параллельно поверхности кожи.

По результатам пальпации даются характеристики лимфоузлов по следующим критериям:

      • величина в мм,
      • форма,
      • консистенция (эластичность),
      • характер поверхности,
      • подвижность,
      • спаянность между собой и с кожей,
      • наличие флюктуации,
      • местная температура,
      • болезненность.

Исследование обязательно проводится в симметричных регионах одновременно левой и правой рукой, либо сначала с одной стороны, затем с другой. Топография, количество лимфоузлов в исследуемом регионе, максимальные размеры наибольших из них представлены в

Лимфоузлы лица, головы и шеи

Пальпацию узлов желательно проводить в той же последовательности, как и в таблице. Локализация лимфоузлов лица, головы и шеи представлена на рис. 39.

Техника пальпации лимфоузлов в разных регионах имеет свои особенности. При исследовании врач всегда находится перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок.

Затылочные лимфоузлы

Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости.

В норме эти узлы не пальпируются (рис. 40).

Рис. 40. Пальпация затылочных лимфоузлов .

Заушные лимфоузлы

Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков.

В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 41).

Рис.41. Пальпация заушных лимфоузлов.

Околоушные лимфоузлы

Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти.

В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 42).

Рис. 42. Пальпация околоушных лимфоузлов.

Поднижнечелюстные лимфоузлы

Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области (рис. 43).

Рис. 43. Пальпация поднижнечелюстных лимфоузлов.

Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно — у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина - до 5 мм.

Подбородочные лимфоузлы

Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад (рис. 44).

Рис. 44. Пальпация подбородочных лимфоузлов

Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования.

Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.

Шейные лимфоузлы

Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон (рис. 45).

Рис. 45. Пальпация шейных лимфоузлов

А - в переднем шейном треугольнике;
Б - в заднем шейном треугольнике.

При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль киватель- ной мышцы. Лучше пальпировать 1-2 пальцами - указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости - к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.

Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.

Предгортанные лимфоузлы

Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы (рис. 46). Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.

Рис. 46. Пальпация предгортанных лимфоузлов.

Подмышечные лимфоузлы

Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки (рис. 47).

Рис. 47. Пальпация подмышечных лимфоузлов.

Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согнутыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на 5-7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2-3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.

В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5-10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.

Надключичные и подключичные лимфоузлы

Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках (рис. 48).

Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключичноакромиального сочленения. Не следует забывать об участках между ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.

Кубитальные (локтевые) лимфоузлы

Пальпация проводится поочередно с одной, затем с другой стороны (рис. 49). Врач находится перед пациентом.

Рука пациента должна быть полусогнута, что улучшает доступ к местам исследования. При пальпации правой кубитальной ямки левой рукой врач удерживает правую руку пациента за предплечье, а правой проводит ощупывание локтевой ямки в области расположения нервно-сосудистого пучка, а затем вдоль всей бицепитальной борозды вплоть до подмышечной ямки. При пальпации левой кубитальной ямки врач удерживает руку пациента правой рукой, а пальпирует левой.

Существует способ пальпации локтевых ямок при расположении врача сзади пациента. В остальном принцип тот же. Преимущества этого способа сомнительны. В норме лимфоузлы в кубитальных ямках не пальпируются.

Межреберные лимфоузлы

Исследование проводится по межреберьям. 2-3 пальца погружаются в межреберную борозду и ощупывают ее от грудины или края реберной дуги до задней аксиллярной линии. В норме межреберные лимфоузлы не пальпируются.

Паховые лимфоузлы

Поверхностные паховые лимфоузлы располагаются в верхней трети бедра ниже паховой складки. Часть из них лежит цепочкой вдоль паховой складки, другие - ниже и преимущественно вдоль вены сафены на широкой фасции бедра. Пальпация проводится в вертикальном, но предпочтительнее в горизонтальном положении пациента. Паховые области обнажаются с обеих сторон, пальпируются поочередно (рис. 50).

Рис. 50. Пальпация паховых лимфоузлов

Вначале исследуются лимфоузлы вдоль паховой складки. Конечные фаланги кисти врача устанавливаются вдоль паховой складки, кожа несколько смещается в сторону живота, затем совершается скользящее движение в обратном направлении поперек паховой складки. Можно кожу не смещать. Обнаружив лимфоузлы, их ощупывают со всех сторон, применяя круговые движения пальцами.

Подколенные лимфоузлы

Лежат они в глубине подколенных ямок, окружая магистральные сосуды. Пальпация проводится в горизонтальном положении пациента на животе (рис. 51). Врач располагается справа от кушетки, левой рукой удерживает голень в нижней трети, изменяя угол сгибания в колене. Правой рукой ощупывает подколенную ямку вначале при вытянутой ноге, затем при сгибании ноги, меняя угол сгиба и добиваясь максимального расслабления мышц и сухожилий. Лимфоузлы в подколенной ямке в норме не пальпируются. Далее необходимо пропальпировать переднюю поверхность голени вдоль межостистой перепонки.

Рис. 51. Пальпация подколенных лимфоузлов.

Здесь также в норме лимфоузлы не пальпируются. У здорового человека лимфатические узлы имеют разную величину, что зависит от локализации (), но и в каждом регионе они имеют разные размеры. Особое внимание надо обращать на узлы наибольшей величины. Исследуя лимфоузлы по регионам, необходимо помнить то, что величина узлов нарастает «сверху вниз» - на шее и прилегающих областях размер их колеблется от 2 до 5-7 мм, в подмышечной ямке они достигают 10 мм, в паховых областях - до 20 мм.

Имеются определенные индивидуальные различия, причем иногда значительные. Исследование лимфоузлов в динамике наблюдения за пациентом является особо важным.

Здоровые лимфоузлы имеют округлую или овальную форму, напоминающую по конфигурации фасоль или боб. Они эластичны, поверхность их ровная, гладкая, они подвижны, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфоузлами легко смещается. В практике, да и в литературе, нередко величину узлов сравнивают с бобовыми или орехами, яйцами, яблоками. Этого лучше избегать. Величину необходимо указывать в мм, отражая длинник и поперечник узла.

Любое увеличение лимфоузлов заслуживает особого внимания, требуется уточнить - либо это вариант нормы, либо последствия перенесенного в прошлом какого-то заболевания, либо это признак настоящего патологического процесса. Увеличение лимфоузлов может быть генерализованным - лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туляремия, сифилис, чума, лепра, бруцеллез, токсоплазмоз, или локальным, изолированным, регионарным - настоящее или перенесенное в прошлом воспаление, опухолевой процесс, возможно саркоидоз или лимфогранулематоз. По консистенции лимфоузлы могут оказаться мягкими, тестоватыми, что указывает на свежесть патологического процесса (воспаление, гемабластозы). Плотная консистенция лимфоузлов характерна для опухолевого процесса, склероза в результате перенесенного воспаления, в том числе и туберкулеза. Спаянность лимфоузлов между собой и с кожей возникает при туберкулезе, гнойном лимфадените, актиномикозе.

Конгломераты лимфоузлов образуются при лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Флюктуация узла свидетельствует о нагноении, болезненность - признак воспаления, неподвижность - о спаенности с окружающими тканями.

Пальпация брыжейки

Из глубоко лежащих (висцеральных) лимфоузлов пальпации доступны лишь брыжеечные (мезентериальные), и то лишь при их увеличении. В основном исследуется брыжейка тонкой кишки, в которой имеется до 300 лимфоузлов. Обычно увеличение лимфоузлов наблюдается у корня брыжейки, который проецируется на заднюю брюшную стенку на линию, соединяющую левую сторону II поясничного позвонка с правым крестцово-подвздошным сочленением (рис. 52). Длина корня 13-15 см.


А — проекция корня брыжейки тонкой кишки на заднюю брюшную стен
ку. Линия проекции располагается от левой стороны II поясничного поз вонка до крестцово-подвздошного сочленения справа, длина корня бры жейки 13-15 см.
Б — пальпация брыжейки чаще проводится в правой подвздошной области чуть ниже уровня пупка у наружного края прямой мышцы, где чаще удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы, иногда в виде конгломерата.

Пальпация брыжейки проводится по правилам глубокой пальпации живота: ладонь с полусогнутыми пальцами правой кисти устанавливается в правой подвздошной области параллельно наружному краю прямой мышцы, конечные фаланги должны находиться чуть ниже уровня пупка (2-4 см). Далее смещением пальцев вверх делается кожная складка, а на выдохе пациента - пальцы погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки. Погружение лучше выполнить за 2-3 выдоха. Достигнув задней стенки брюшной полости, пальцы совершают скользящее движение вниз на 3-5 см и лишь после этого отрываются от брюшной стенки. Пальпация повторяется 2-3 раза. При благополучном состоянии брыжейки пальпация ее безболезненная, а лимфоузлы не прощупываются. Появление боли свидетельствует о воспалении - мезадените. Если лимфоузлы пальпируются, то это признак патологии, что бывает при воспалении, лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Иногда определяется разной величины инфильтрат — это характерно для гнойного мезаденита. Для более детального исследования брыжейки тонкого кишечника пальпацию надо провести по линии ее топографии - от правой подвздошной области косо до левого подреберья.

Обращаем внимание на то, что научиться хорошо пальпировать лимфоузлы можно лишь при условии напряженной, систематической работы, большого внимания и добросовестности. Даже незначительная небрежность может обернуться диагностической ошибкой. Нередко обнаруженные изменения лимфоузлов могут быть ключом к диагностике.

Рассказать друзьям