Методы лечения перелома костей таза. Последствия перелома таза

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Перелом таза – распространенная травма, которая является очень опасной и тяжелой. Тяжесть травмы основана на большой потере крови, которая истекает из мягких тканей и отломков костей. Кроме того, развивается травматический шок, обусловленный болевым синдромом. В области таза располагаются важные органы, поэтому повреждение чревато осложнениями. Исходя из этого, необходимо оказать первую медицинскую помощь, иммобилизацию и приступить к последующему лечению.

Анатомия таза такова, что три парные кости и крестец образуют тазовое замкнутое кольцо. В нем размещаются внутренние органы: матка, мочевой пузырь, предстательная железа и придатки. Таз – опора скелета человека, он защищает все, что в нем находится. Эти три кости неподвижны относительно друг друга. Спереди есть лобковый симфиз, который образуется сочленением лобковых костей. Сзади с крестцом соединены подвздошные кости, которые с боков образуют вертлужную впадину. Она является частью тазобедренного сустава. Как видно, в этой области все взаимосвязано, поэтому любые повреждения заметно сказываются на здоровье, особенно если речь идет о переломах.

Причины

Перелом костей таза чаще всего отражает силу травмирующего воздействия, которое получается из-за дорожных происшествий. Особенно часто такое происходит в ходе наезда транспортных средств на пешеходов. Если травма происходит в результате наезда транспортного средства, в основном происходит прямой удар выступающими частями. Также может случиться последующее отбрасывание пострадавшего.

Повреждения также возникают из-за падений с большой высоты. Такое случается в основном в быту. В этом случае происходя закрытые травмы из-за падений, например, из окон, со строительных лесов и так далее. Переломы наблюдаются в горнодобывающей промышленности, когда случаются завалы и сдавления массивными тяжестями.

Самые тяжелые тазовые повреждения, сочетающиеся с нарушением целостности органов, расположенных внутри, наблюдаются при сдавлении между сцепными вагонными устройствами, поездом, бортами автомобилей и платформой.

Часто происходят тазовые переломы у пожилых людей. В этом случае ломкость костей повышена и даже при незначительном падении происходит травма.

В любом случае необходимо оказать первую помощь, сделать иммобилизацию и доставить пострадавшего человека в больницу. Однако не всегда окружающие могут сразу определить, что произошло повреждение таза. Сделать это несложно, так как симптомы достаточно явные. От того, насколько быстро и правильно оказана первая помощь, зависит дальнейшее состояние больного, поэтому важное внимание следует уделить симптомам, с помощью которых можно определить переломы костей таза или трещину тазовой кости. Конечно, точный диагноз устанавливается специалистом в больнице после обследования, которое помогает определить тип повреждения в соответствии с классификацией, о которой мы также поговорим чуть позже.

Симптомы

Симптомы перелома можно разделить на две группы.

  1. Местные признаки. К таковым относится резкая боль, деформация области таза, отек или мягких тканей. Подвижность костных отломков сопровождается костной крепитацией. Если произошел отрыв передневерхней ости, визуально будет наблюдаться укорочение конечности. Данный признак обусловлен смещением отломка. Осуществляя движение ногой назад, человек чувствует меньше боли, поэтому старается ходить спиной вперед. Многое зависит от того, где именно случились переломы костей таза.

  1. Общие симптомы. Перелом таза сопровождается общими признаками, которые также помогают определить наличие повреждения. Например, если произошел изолированный перелом тазовых костей, у тридцати процентов пострадавших развивается травматический шок. У всех пациентов этот же симптом наблюдается при множественных и сочетанных травмах. Шок развивается из-за массивной кровопотери, которая сочетается с повреждением или сдавлением чувствительных нервных элементов. При шоке наблюдается бледность кожных покровов и липкий пот. Кроме того, определяется учащенный пульс и сниженное артериальное давление. Пострадавший может потерять сознание.

Иногда могут наблюдаться признаки повреждения внутренних органов. Это может быть обусловлено их травмой или забрюшинной гематомой. Если происходит повреждение уретры, наблюдается задержка мочи, кровоподтек в промежности и кровотечение из мочеиспускательного канала. Разрыв мочевого пузыря сопровождается гематурией.

Как видно, признаки зависят от конкретного повреждения. Классификация переломов костей таза включает в себя несколько видов повреждений.

  1. Переломы отдельных костей. При этом тазовое кольцо не нарушено. Есть изолированные и краевые переломы. Они происходят из-за воздействия внешней силы. Такие повреждения стабильные и хорошо срастаются, поэтому период реабилитации не очень большой при условии, что пациент соблюдает пастельные режим и придерживается назначенного лечения после тщательного обследования.
  2. Нестабильные переломы с нарушением тазового кольца. Есть ротационные переломы, при которых смещение тазовых костей идет горизонтально. Также есть вертикальные травмы, когда тазовое кольцо нарушается в двух местах, сзади и спереди. Отломки смещаются вертикально.
  3. Перелом вертлужной впадины. Обычно ломается ее дно или края. При этом может произойти вывих бедра.
  4. Переломовывихи.

В классификацию тазовых повреждений включаются двухсторонние и односторонние переломы. Если происходит прямой удар, наблюдается перелом возле сакрального канала, что чаще всего называется открытым переломом.

Последствия

Чтобы понять, насколько важно оказать первую помощь, иммобилизацию и следовать назначенному лечению, следует рассмотреть последствия, к которым могут приводить переломы таза. Сразу хочется отметить, что при сочетанных и тяжелых переломах тазовых костей летальность наблюдается в половине случаев. В течение острого периода частота смертельных исходов связана с обильным кровотечением, которое наблюдается очень часто.

Однако опасность представляют не только кровотечения, но и нарушенная целостность внутренних органов, которые расположены в области таза. Речь идет о мочевом пузыре, кишечнике, уретре, яичниках, прямой кишке, влагалище и матке. На почве повреждения этих органов возникают такие опасные последствия, как каловые флегмоны, перитонит, мочевые затеки и так далее. Они становятся причиной гнойно-септической тяжелой инфекции, которые нередко приводят к летальному исходу. Если человек выздоравливает, даже после реабилитации перенесенная травма дает о себе знать и становится причиной стойкой инвалидности.

Однако, не все последствия настолько тяжелые. Во многих ситуациях тазовые переломы заживают достаточно хорошо. Если травма сопровождалась повреждением прилегающих тканей, у пациента будет хромота в течение длительного периода времени, так как сухожилия, мышцы и связки восстанавливаются постепенно. При этом очень важно соблюдать рекомендации врача и придерживаться назначенного лечения. Бывает, что повреждение нервной ткани приводит к болям хронического характера, повреждению суставов и сексуальной дисфункции.

Необходимо не откладывать с лечением и уметь оказывать первую помощь на случай, если кто-то окажется в чрезвычайной ситуации. При этом важно сохранять спокойствие и вспомнить, как правильно делается иммобилизация.

Лечение

Переломы костей таза требуют тщательного внимания. В процессе лечения имеют значение два периода – догоспитальный и стационарный. Догоспитальный период основан на иммобилизации. Оптимальным вариантом является укладка больного на спину. Нижние конечности должны быть слегка разведены и согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Для этого под колени можно положить сложенную подушку.

Однако важно понимать, что при иммобилизации положение «лягушки» иногда противопоказано. Если перелом сопровождается расхождением сломанных фрагментов от средней линии кнаружи или произошли множественные переломы и , даже небольшое разведение ног причиняет сильную боль, а повторное смещение фрагментов приводит к дополнительной травме, поэтому в данных случаях вышеописанная иммобилизация противопоказана. Обычно в таких ситуациях больного помещают на носилки и подкладывают под колени подушку. Также можно прибинтовать конечности друг к другу.

Укладывать человека в положение «лягушка», нужно в зависимости от перелома

При травмах таза очень эффективны вакуумные иммобилизующие матрац-носилки. После скачивания воздуха они становятся хорошей шиной. Их размещают на носилках. Если переломы костей таза сопровождаются массивным кровотечением, применяется компрессирующий пневмокостюм. Внешняя компрессия приводит к гемостазу и мобилизует объемы крови из периферических сосудов в центральные, что улучшает перфузию мозга и сердца. Нужно учитывать, что пневмокомпрессия может привести к расстройствам дыхания. Можно применять таз бандаж для снижения кровотечения.

В больнице создают компрессию поврежденных тазовых фрагментов. Помимо иммобилизации и фиксации целью врачей становится устранение боли, поэтому они используют методы анестезии и аналгезии. После иммобилизации и первой помощи пострадавшего доставляют в больницу, где проводится тщательное обследование и ставится диагноз на основании классификации и общего состояния больного.

Переломы костей таза - серьезная травма, которая требует особого внимания. Все назначенное лечение и период реабилитации может занять очень много времени, но необходимо строго придерживаться всех рекомендаций. Лучше всего быть внимательным и стараться избегать всех ситуаций, которые могут привести к такой серьезной травме. Это значит, что следует внимательно переходить дорогу, не лазить по окнам и быть осторожными во всех потенциально опасных местах. Берегите свою жизнь и здоровье!

Переломы костей таза составляют 4-7% всех переломов костей скелета. Возникают они преимущественно вследствие прямой травмы (при падении с высоты, в автомобильных авариях, обвалах, от засыпания землей и т.п.) у людей трудоспособного возраста. Краевые отрывные переломы, как правило, наблюдаются у подростков и юношей. Разрывы лобкового симфиза случаются во время родов у женщин с узким тазом.

Множественные переломы таза

Множественные переломы таза относятся к тяжелым травмам с большой (около 1%) смертностью в догоспитальном этапе. Тяжелый травматический шок (около 30% случаев) при множественных переломах костей таза, в частности его заднего отдела, обусловленный раздражением большой зоны иннервации и массивной внутренней кровопотерей (2 л и более) вследствие кровотечения из венозных лакун губчатых костей и из поврежденных сосудов. Кроме этого, в некоторых случаях тяжесть обусловлена ​​повреждением органов таза, что требует дополнительных методов диагностики и неотложных мер лечения.

В зависимости от механогенеза травмы переломы имеют различную локализацию и степень смещения отломков, что определяет тяжесть повреждения. В связи с этим различают следующие переломы таза :

1. Краевые переломы — переломы костей вне тазового кольца, которое образовано лобковым, симфизом, пограничной линией и мысом с переходом в пограничную линию на второй половине таза. К этой группе относятся переломы верхней или нижней подвздошной ости, крыла подвздошной кости, седалищного бугра, копчиковой и крестцовой костей ниже крестцово-подвздошного сустава.

б) переломы заднего отдела тазового кольца (полукольца): вертикальный перелом крестцовой кости; разрыв крестцово-подвздошного сустава; вертикальный перелом подвздошной кости;

в) переломы переднего и заднего тазовых полуколец: вертикальный перелом Мальгеня (перелом лобковой, седалищной и подвздошной костей на одной стороне); перелом Вуаллемье (перелом горизонтальной ветви лобковой и седалищной костей вместе с вертикальным переломом крестцовой); диагональный перелом Нидерле (перелом лобковой и седалищной костей с одной стороны и перелом подвздошной - с другой); переломовывих таза (перелом лобковой и седалищной костей с разрывом крестцово-подвздошного сустава); разрыв лобкового симфиза с переломом или вывихом подвздошной кости.

4. Переломы вертлужной впадины:

а) переломы крыши вертлужной впадины с задним вывихом бедра (относят также к краевым переломов);

б) перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.

5. Переломы таза с повреждением его органов (мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища).

Симптомы и диагностика . Краевые переломы и переломы без нарушения целости тазового кольца (первые две группы) относятся к сравнительно легким переломов, поскольку при них, как правило, не бывает шока, а кровопотеря незначительна. Общее состояние больного нетяжелое; жалуется на боль в области , а иногда может даже ходить. При переломах передней подвздошной ости или крыла подвздошной кости возникает характерный симптом заднего хода, когда больному легче идти спиной вперед, потому что в этом случае не сокращаются и не натягиваются мышцы, которые прикрепляются в области перелома.

При переломах лобковой кости иногда возникает симптом прилипшей пятки, поскольку при попытке поднять ногу подвздошно-поясничная мышца, которая перекидывается через кость, сокращаясь, нажимает на область перелома и вызывает боль. Если больному пассивно поднять ногу (согнуть бедро до 90 °), то он удерживает ногу потому, что направление действия этой мышцы выходит за пределы лобковой кости.

При переломах вертлужной впадины преобладает клиника вывиха бедра (нарушается линия Шемакера, расстояние между вертлюгом и верхней передней подвздошной остью уменьшена). Диагностика переломов таза основывается в основном на данных анамнеза и рентгенологического исследования, локальной болезненности при пальпации, общем состоянии больного.

Переломы таза с нарушением целости тазового кольца

Переломы таза с нарушением целости тазового кольца составляют около 50% и относятся к тяжелым травмам том, что большинство случаев сопровождается шоком, а иногда повреждением тазовых органов.

Клинически — положение больного вынужденное, нижние конечности полусогнуты, а бедра несколько разведены (положение лягушки — Волковича), при разрывах лобкового симфиза — бедра сведены. Попытки развести или свести их резко увеличивают боль. Хорошо выражен симптом прилипшей пятки. Активные движения через боль невозможны. На промежности и мошонке видно гематому, но синяк, как правило, появляется через несколько часов или через сутки. Пальпаторно определяются локальная боль, а при разрыве лобкового симфиза — щель и диастаз в этой области. Резко увеличивается боль при сжатии таза, нажатии на крылья подвздошных костей (симптом Вернея) или при их разведении (симптом Ларрея), что не следует делать у тяжелых больных.

Измерением расстояния от мечевидного отростка до передней подвздошной ости определяют степень смещения половины таза кверху при переломах Мальгеня. Рентгенографически в переднезадней проекции уточняют характер перелома таза и степень смещения отломков.

Очень важно своевременно диагностировать повреждения органов таза при его переломах, которые составляют около 3% случаев. Несвоевременная диагностика приводит к гнойно-септическим осложнениям или даже смерти больного.

Разрыв мочеиспускательного канала

Разрыв мочеиспускательного канала случается чаще и возникает в его фиксированной перепончатой части. Различают полные и неполные разрывы канала мочеиспускательного канала.

Симптомы разрыва:

1) капля крови в наружном отверстии мочеиспускательного канала;
2) ;
3) позывы на мочеиспускание;
4) увеличен в объеме мочевой пузырь;
5) затруднение или невозможность катетеризации.

В случае необходимости диагноз уточняют рентгеноконтрастной уретрографией.

Разрыв мочевого пузыря по частоте занимает второе место. При травме, как правило, разрывается переполненный мочевой пузырь. Различают разрывы мочевого пузыря внутри- и внебрюшинные.

Признаки разрыва мочевого пузыря:

  • небольшое количество мочи с примесью крови, выделяется во время катетеризации;
  • задержка определенного количества раствора фурацилина (1: 5000) после введения его в пузырь через катетер;
  • отсутствие контуров пузыря при перкуторном и пальпаторном исследовании;
  • отсутствие четких контуров стенки пузыря на контрастной цисторентгенограме и распространение контрастного вещества за пределы пузыря;
  • раздражение брюшины, экссудат в боковых каналах брюшной полости, что проявляется перкуторно, положительный симптом Блюмберга при внутрибрюшинных разрывах пузыря, когда уже начался .

Повреждение прямой кишки и влагалища

Повреждение прямой кишки и влагалища встречаются редко; обнаруживаются преимущественно при пальцевом и визуальном обследовании (ректороманоскопом и зеркалом).

Лечение . При переломах таза большое значение имеет своевременная и качественная первая медицинская помощь. Прежде всего, необходимо оценить общее состояние больного, соответственно тяжести травматических повреждений. Осмотрев больного, определив характеристики пульса, артериального давления, дыхания и поведение больного, решают, в каком объеме следует оказать первую медицинскую помощь на месте несчастного случая.

Если больной находится в состоянии шока, проводят комплекс противошоковой терапии с тем, чтобы улучшить общее состояние и доставить в больницу. Прежде пытаются снять боль введением 2 мл 1% раствора промедола, правильным вложением больного в позе лягушки (валик, одеяло под колени) на твердых носилках, немедленным налаживанием системы для внутривенного переливания противошоковых жидкостей (крупномолекулярных декстранов, которые долго держатся в кровяном русле), катетеризацией подключичной вены, внутритазовой анестезией по Селиванову-Школьникову.

Техника анестезии . После анестезии кожи, отступив на 1 см внутрь от передней верхней подвздошной ости, вкалывают длинную иглу и, направляя ее перпендикулярно к телу больного, соскальзывают по внутренней пластинке подвздошной кости вглубь, постепенно вводя 0,25% раствор новокаина. Примерно на глубине 10-12 см острие иглы попадает в гематому на месте перелома, проверяющие отсосом крови. В некоторых случаях можно почувствовать, что игла вошла в осколок.

При односторонней анестезии вводят 200-250 мл 0,25% раствора новокаина, а при двусторонней — по 200 мл с каждой стороны. Введением значительного количества слабого раствора новокаина достигают не только обезболивающего эффекта, но и повышение внутритазового давления.

Врач по рации связывается с диспетчером станции скорой медицинской помощи и просит предупредить лечебное учреждение, куда должны доставить тяжелобольного, чтобы подготовились к дальнейшим диагностических и лечебных мероприятий.

При краевых переломах таза и переломах без нарушения целости тазового кольца общее состояние больного нетяжелый, поэтому ограничиваются введением обезболивающих лекарственных средств, правильным вложением больного на носилках и доставляют его в больницу.

В условиях стационара больных с переломами переднего отдела таза укладывают на щит, а нижних конечностей — на шины Белера, чтобы расслабить мышцы, которые крепятся на участках переломов. Предварительно делают местную анестезию 20-30 мл 1% раствора новокаина. Срок постельного режима 2-3 недели. За это время проводят ЛФК и массаж. Срок нетрудоспособности 4-6 недель.

Больных с переломами крестцовой кости и копчика укладывают на такой же срок на широкий валик или в гамак, чтобы разгрузить участок перелома. Но самое главное — избавить больного боли, вызванной смещением отломков или самой травмой. При значительных смещениях отломков крестцовой кости или копчика допустимая осторожна репозиция пальцами через прямую кишку (под местной или эпидуральной анестезией). Однако этой манипуляции остерегаются, чтобы не травмировать слизистой оболочки кишки, хотя в умелых руках она эффективна и безопасна. Если есть боль, после репозиции через день повторяют эпидуральную блокаду (вводят 4-5 мл 1% раствора новокаина), назначают свечи с анальгетическими средствами, теплые клизмы с экстрактом для легкого ослабления и диету.

Кокцигодиния — очень неприятное осложнение таких переломов в отдаленном периоде. В этих случаях следует прибегнуть к консервативному лечению или до операции — удалению копчика. Эта надоедливая боль — фантомная, вследствие неправильного лечения больных в течение первых дней после травмы (недостаточная репозиция перелома и неустраненная боль).

Больных с переломами костей таза и нарушением целости переднего отдела тазового кольца без смещения отломков кладут на твердую кровать в положение лягушки (Волковича) сроком на 5-6 недель.

При переломах таза со смещением отломков наряду с противошоковой терапией, в том числе и повторной внутритазовой анестезией, больного укладывают в положение Волковича с манжетковыми тягами за обе голени. При переломах типа бабочки для расслабления прямых мышц живота больному придают положение полусидя, а при разрыве лобкового симфиза накладывают гамак, с помощью которого адаптируют и удерживают лобковые кости. Чрезмерное сжатие таза гамаком при переломах типа бабочки или при разрывах симфиза иногда обусловливает еще более смещение — перекос таза, боковые захода и угловое смещение лобковой и седалищной костей. Поэтому применяют аппарат — ортез Трубникова или Ковалева, которым сжимают таз во фронтальной плоскости и после репозиции удерживают 7-8 недель.

Предложены также другие аппараты, например стержневой. Стержни вводят в подвздошные кости через передние верхние подвздошные ости и соединяют их между собой штангами, регулируемые. С помощью аппарата репонируют кости таза и фиксируют их до полного сращения.

Переломы таза с нарушением целости переднего и заднего отделов тазового кольца

Они известны также как переломы Мальгеня; относятся к тяжелейшим травмам, при которых смещается вся половина таза. В комплекс противошоковой терапии входит репозиция переломов таза, которую проводят с помощью системы скелетного вытяжения. Больного кладут на приподнятую в ногах ортопедическую кровать (противовес), а нижние конечности — на шину Белера, причем симметрично, чтобы не перекосить таз. Спицу Киршнера проводят через дистальный метаэпифиз бедренной кости на стороне и накладывают извлечения. В зависимости от силы мышц и массы тела груз (7-12 кг) дозируют индивидуально, контролируя степень вправление измерением расстояния от мечевидного отростка до остей подвздошных костей или рентгенологически. Для того чтобы удержать таз в правильном положении, накладывают дисциплинирующие манжетки тяги за обе голени грузом 2-3 кг. После репозиции отломков груз уменьшают.

Во время пребывания в постели больному проводят массаж, ЛФК, уход. Через 1,5-2 мес систему извлечения сбрасывают и позволяют ходить на костылях в течение 4-5 мес.

При переломах таза с разрывом лобкового симфиза или крестцово-подвздошного сустава следует изготовить на протезном заводе пояс-тазоудержатель и только в нем ставить больного на ноги. Срок нетрудоспособности в среднем 6 мес, но людей тяжелого физического труда временно (до года) переводят на инвалидность. При несвежих разрывах больных оперируют.

Больных с переломами участка вертлужной впадины в зависимости от степени смещения отломков лечат консервативно или оперативно. При переломах крыши вертлужной впадины без смещения отломков, чтобы предупредить возможное вторичное смещение и вывих бедра, лечат с помощью скелетного вытяжения, наложенного за надмыщелковый область бедра. Конечность укладывают на шину Белера. Груз для извлечения рассчитывают индивидуально (условная масса конечности 4-сила сокращения мышц). На извлечении через 3 недели начинают пассивные движения в суставах с помощью петли на уровне коленного сустава. Через 6 недель извлечения снимают и позволяют ходить на костылях без нагрузки ноги. Нагрузка возможно лишь через 2-2,5 мес.

При переломах крыши вертлужной впадины со смещением отломков и задним вывихом бедра лечат также скелетным извлечением за бедро на шине Белера. С помощью груза (12-14 кг) по оси бедра и бокового скелетного вытяжения за вертлюг или петли в верхней трети бедра (3-4 кг) постепенно вправляют вывих и смещенный обломок крыши.

Форсированное вправление иногда приводит к разворачиванию обломков крыши от резкого перерастяжения связочно-капсульного аппарата сустава. После вправления головки бедренной кости боковую тягу снимают и уменьшают извлечения по оси конечности до 8-10 кг. Систему извлечения снимают через 2-2,5 мес и позволяют ходить на костылях, а после 3,5-4 мес — дозировано нагружать ногу.

В случаях неудачного вправления отломков или недостаточного вправления вывиха через защемление капсулы сустава показана открытая репозиция вывиха бедра и обломки крыши вертлужной впадины с фиксацией его к ложу винтами или короткими гвоздями. Перелом таза с повреждением его органов требует наряду с противошоковой терапией диагностических приемов и неотложных лечебных средств.

При разрывах мочеиспускательного канала, если не удалось ввести в мочевой пузырь катетера, чтобы избежать мочевой инфильтрации тканей, выполняют ургентную операцию . Оптимальным вариантом является первичное сшивание или пластика мочеиспускательного канала на катетере. Однако, учитывая тяжелое общее состояние больного, целесообразнее ограничиться эпицистотомией с дренированием пузыря резиновой трубкой.

Разрезом по белой линии живота над лобком забрюшины обнажают . Подхватывают его стенку двумя нитями-держателями и между ними, на диаметр резиновой трубки, вскрывают пузырь. Чтобы моча не попала в ткани, рану обкладывают марлевыми салфетками. Введенную в пузырь трубку герметизируют наложением нескольких швов. Применение в данном случае кисетного шва необязательно. Рану послойно сшивают и дренируют залобковое (Ретциуса) пространство резинотехнических марлевой полоской на 24 часа. Пластическое восстановление мочеиспускательного канала проводят в плановом порядке — после сращения таза. При рубцовых сужениях уретры проводят бужирование.

У больных с разрывом мочевого пузыря (как позабрюшинного, так и внутрибрюшинного) в ургентном порядке герметично зашивают место разрыва и дренируют пузырь с помощью катетера, введенного через неповрежденный мочеиспускательный канал. Большинство хирургов, боясь случайного выпадения катетера и возникновения недостаточности швов от переполнения мочевого пузыря, заканчивают операцию наложением эпицистостомы (на 10-14 дней).

При повреждении прямой кишки проводят неотложную операцию — наложение сигмостомы с сечением стенки выведенной кишки на половину ее диаметра через 6-10 час. Наложение противоестественного заднего прохода нецелесообразно.

Разрывы влагалища при тяжелом состоянии больного не требуют ургентного зашивания, поэтому можно ограничиться его тампонадой на несколько дней. При повреждении тазовых органов назначают антибактериальную терапию и другие лечебные средства, проводят периодическое промывание мочевого пузыря растворами антисептиков, следят за функциями органов и общим состоянием больного.

Переломы костей таза всегда являются тяжелыми повреждениями, особенно если при этом травмируется мочевой пузырь, и мочеиспускательный канал. Частота переломов таза составляет от 3 до 7% по отношению ко всем переломам.

Чаще переломы таза встречаются у лиц в возрасте 20-50 лет, при этом у мужчин в 2 раза чаще. Наиболее часто повреждаются лобковые кости. В 25-30% случаев переломы костей таза комбинируются с повреждением других костей скелета или органов таза. При этом чаще всего наступает повреждение уретры и мочевого пузыря и сравнительно редко повреждение прямой кишки, матки и влагалища.

В механизме возникновения переломов костей таза большое значение придается сдавливанию его в боковом или передне-заднем направлении. При таком механизме травмы нарушается целость тазового кольца, причем в переднем отделе наступает перелом лобковой и седалищной костей, образующих запирательное отверстие, а в заднем отделе происходит вертикальный перелом подвздошных костей. Возможны и иные комбинации.

Изолированные переломы костей таза возникают чаще под влиянием непосредственного удара. Встречаются также отрывные переломы костей и гребня подвздошной кости, седалищного бугра в результате резкого, чрезмерного сокращения прикрепляющихся к ним мышц.

Различают следующие виды переломов таза.
1. Переломы, не нарушающие целость тазового кольца (например, изолированные переломы крестца, копчика, лобковой и седалищной костей, отрыйные переломы подвздошной кости).
2. Переломы с нарушением целости тазового кольца (например, двусторонние переломы лобковой и седалищной костей, вертикальный перелом таза типа Мальгеня и т. д.).
3. Переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра или без смещения бедра.

Кроме того, переломы таза могут быть неосложненными или сопровождаться повреждениями уретры, мочевого пузыря и прямой кишки.

Симптомы и диагностика . Большое значение имеет анамнез (выявление обстоятельств и механизма травмы). Жалобы больного еще более ориентируют врача в проведении целенаправленного исследования. При осмотре иногда выявляется типичное вынужденное положение конечностей (положение «лягушки»): ноги согнуты и разведены в коленных суставах. Он выявляется особенно отчетливо при двустороннем переломе переднего полукольца.

При локализации перелома ближе к лонному сочленению разведение конечностей вызывает боли в связи с напряжением приводящих мышц и больные стараются удерживать ноги в положении приведения. При переломах переднего отдела тазового кольца отмечается также симптом «прилипшей пятки» - больной не может поднять ногу, выпрямленную в коленном суставе. При переломах тазового кольца типа Мальгеня может наступить смещение половины таза, что при осмотре проявляется в виде укорочения конечности на стороне повреждения. При осмотре можно также обнаружить припухлость и кровоизлияние в паховой области выше пупартовой связки, в промежности, а также в других местах соответственно локализации перелома.

Большое значение в диагностике имеет осторожная тщательная пальпация, с помощью которой в большинстве случаев можно установить локализацию перелома, смещаемость отломков, асимметрию в расположении костных выступов. Исследование функции нижних конечностей при подозрении на перелом таза может оказать существенную помощь в диагностике.

Важным в диагностике повреждения таза является симптом Вернейля - боль возникает в месте перелома при осторожном сдавлении таза и симптом Ларрея - боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при развороте тазового кольца при давлении на гребни подвздошных костей. При подозрении на перелом крестца, копчика, дна вертлужной впадины целесообразно проведение ректального исследования. Функция нижних конечностей почти всегда нарушена при переломе тазового кольца. При переломах вертлужной впадины определяется резкая болезненность при попытке движений в тазобедренном суставе. При центральном вывихе бедра, когда головка бедренной кости проникает в полость таза через разрушенную вертлужную впадину, большой вертел сдвинут глубоко внутрь.

Первая помощь. При транспортировке больного укладывают на жесткие носилки или деревянный щит. В случаях переломов без нарушения тазового кольца достаточно положить под согнутые в коленных суставах ноги плотный толстый валик, например из одеяла. При разрыве симфиза нужно простыней или полотенцем туго стянуть таз и верхние отделы бедер.

Лечение. Эффективным методом обезболивания при переломах костей таза является метод внутритазовой анестезии по Школьникову и Селиванову. Она оказывает длительный обезболивающий эффект. При обезболивании по этому методу раствор новокаина попадает в ложе подвздошной мышцы и распространяется по фасциальным пространствам и каналу пояснично-подвздошной мышцы. Широкий контакт раствора новокаина с большим количеством нервных стволов, нервных и сосудистых сплетений тазовой области обеспечивает полноту и длительность обезболивающего эффекта. Внутритазовая анестезия выполняется врачом.

Техника проведения анестезии. Положение больного - на спине. Кожу в области передне-верхней ости подвздошной кости обрабатывают настойкой йода. На 1 см кнутри от передневерхней ости тонкой иглой анестезируют участок кожи 1-2 мл 0,25% раствором новокаина. Затем иглу длиной 14-15 см, насаженную на шприц с новокаином, вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12-14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение раствора новокаина. Все время необходимо ощущать близость подвздошной кости. При выполнении указанной методики конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 0,25% раствор новокаина. При одностороннем переломе раствор новокаина вводят на стороне перелома в количестве 400-500 мл, при двустороннем - по 250-300 мл с каждой стороны.

После проведения внутритазовой анестезии больному необходимо предоставить полный покой, дать горячий чай, укутать больного или обложить его грелками, не укладывая их в области таза, так как применение тепла в месте перелома в ранние сроки после травмы может привести к усилению кровотечения.

Лечение переломов костей таза проводится дифференцированно в зависимости от локализации и характера перелома. В основу применения той или иной методики лечения должна быть положена приведенная выше классификация переломов костей таза.

При переломах костей таза, не нарушающих целость тазового кольца , результаты лечения в большинстве случаев благоприятны. Лечение таких больных не требует специальных методик и заключается в создании больному покоя. Больной должен быть уложен на кровать с жестким матрацем. При переломах крестца и копчика под таз больного подкладывают резиновый круг. Для уменьшения напряжения мускулатуры и уменьшения болей ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах и слегка разводят их в тазобедренных суставах. Под согнутые в коленных суставах ноги подкладывают подушки.

Состояние больных быстро улучшается, и через несколько дней они обычно уже не испытывают болей в месте перелома. С первых дней рекомендуется проводить лечебную гимнастику.

Сроки пребывания в постели - от 3 до 6 нед в зависимости от вида перелома.

Лечение больных с переломами костей таза, нарушающих целость тазового кольца (рис. 57, 58), проводят методом скелетного вытяжения. Для устранения смещения на стороне повреждения спицу или скобу проводят над мыщелками бедра и постепенно нарастающим грузом производят вытяжение по длине. Для придания больному в кровати правильного положения на другую ногу накладывают клеевое вытяжение.

Рис. 57. Нарушение непрерывности тазового кольца только в переднем отделе.

Рис. 58. Нарушение непрерывности тазового кольца в переднем и заднем его отделах (перелом типа Мальгеня).

При двусторонних переломах осуществляют скелетное вытяжение за обе ноги. Ножной конец кровати приподнимают на 15-20 см, с тем чтобы создать элемент противотяги. Грузы, постепенно наращивая, доводят до 10-12 кг. В случае, если перелом тазового кольца сопровождается разрывом лонного сочленения, необходимо применение гамака. Гамак делается из двойной полосы фланели, при этом ширина его определяется расстоянием от IX-X ребер больного до большого вертела. В концы гамака вшиваются круглые деревянные распорки для шнуров на обеих концах. Шнуры проводятся через блоки, укрепленные на балканской раме. Контроль за состоянием отломков осуществляется повторной рентгенографией.

Скелетное вытяжение длится 1,5 мес, после чего продолжается клеевое вытяжение еще в течение месяца. Через 3 мес от начала лечения больному разрешают ходить на костылях. Сидеть и ходить с полной нагрузкой разрешается через 4-5 мес. Ранняя ходьба и сидение могут привести к повторному смещению отломков. Сроки восстановления трудоспособности - от 2,5 до 5 мес после травмы.

При изолированных расхождениях лонного сочленения, что бывает у женщин после родов, лечение проводится подвешиванием больной на гамаке (рис. 59) в течение 2 мес.


Рис. 59. Лечение путем подвешивания в гамаке при расхождении лонного сочленения.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

Причины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.

Выделяют переломы с нарушением непрерывности тазового кольца (типы В, С) и без его нарушения (тип А). К первым относятся односторонние или двусторонние одиночные или двойные переломы лобковых, седалищных и подвздошных костей, разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений. К переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые переломы крыльев подвздошных костей, отрывные переломы верхней передней подвздошной ости, переломы одной из ветвей лобковой или седалищной кости, крестца, копчика, седалищного бугра, краев вертлужной впадины. Переломы верхней передней подвздошной ости могут быть отрывными вследствие резкого напряжения прикрепляющихся к ней мышц (портняжной, на-прягателя широкой фасции). Переломы дна вертлужной впадины возникают при ударе по оси диафиза или шейки бедренной кости. При таком же механизме травмы может произойти перелом заднего края вертлужной впадины с вывихом бедренной кости.

Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведут к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертью пациента.

Признаки. Вынужденное положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и ротацией бедер наружу (симптом Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки, лобкового симфиза; боли при попытке больного поднять ноги, повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея (рис. 168). При тяжелых переломах (тип С) наблюдается относительное укорочение конечности. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по рентгенограмме всего(!) таза. По компьютерным томограммам уточняют характер переломов, направление смещения отломков, наличие осколков, особенно в области вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением (до 2 л и более), что ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны симптомы раздражения брюшины. Следует обязательно проверить функцию мочевыделительных органов!

Рис. 168. Клинические симптомы переломов костей таза: а - Верней; б - Ларрея

Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки (щит!), под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную противошоковую бригаду скорой помощи.

Полезно применение широких тазовых поясов, которые, стягивая тазовое кольцо, обеспечивают относительный покой отломкам и снижают травматич-ность транспортировки и перекладывания пострадавших.

Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову.

При переломах типа А и В (без смещения отломков) назначают постельный режим на щите в течение 3-4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в положение "лягушки" (по Η. М. Волковичу) на 2-4 нед.

При переломах с нарушением целости тазового кольца лучшая обездвиженность отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании в тазобедренных суставах под углом 35-40°, в коленных суставах - под углом 125- 135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудном и поясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10° (Черкес-Заде Д. И., 1997). В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты в большей степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг друга. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного смещения костных отломков.

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.

При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппара-

Рис. 169. Фиксация тазового кольца наружными аппаратами: а - схема аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (Э. Г. Грязнухин); б - схема аппарата-стяжки для фиксации всего тазового кольца (К. П. Минеев, К. К. Стэльмах): 1 - опорные элементы; 2 - резьбовые (телескопические) тяги; 3 - кронштейны; 4, 6 - спицы с упорами; 5 - спицедержатели; 7 - стержневые фиксаторы; 8 - держатели стержней; 9 - противоупорная спица

тов наружной фиксации (рис. 169). Вытяжение продолжается 5-6 нед. грузами 16-20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре. Оперативное лечение с использованием пластин и шурупов или применение

аппаратов наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего состояния), без костылей - через 1-2 мес, трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через 2-2 1 / 2 мес, без костылей - через 3-4 мес

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

При разрыве лобкового симфиза с диастазом менее 5 см пострадавшего подвешивают на тазовом гамаке сроком на 5-6 нед., применение тазового пояса позволяет сократить постельный режим до 2 нед. При расхождении лобковых костей на 5 см и более показано оперативное лечение: репозиция и фиксация симфиза наружным аппаратом (рис 169, а) или внутренняя фиксация пластиной с шурупами (рис. 170, а).

При переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобедренного сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытяжение проводят 4-6 нед. грузами 4-6 кг, затем назначают ходьбу на костылях (без осевой нагрузки на сустав) до 3 мес. с момента травмы.

Если головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, проникает в полость таза (центральный вывих бедра), то вытяжение должно быть двойным: за мыщелки бедра грузом до 12-16 кг и за большой вертел грузом 6-8 кг. После вправления головки уменьшают величину грузов, вытяжение

Рис. 170. Фиксация отломков костей таза: а - внутренний остеосинтез лобкового симфиза; б - фиксация крестцово-подвздошных сочленений; в-д - фиксация отломков при краевых переломах подвздошных костей; е - фиксация заднего края вертлужной впадины

продолжают 8-10 нед., затем больной в течение 4-6 мес. пользуется костылями, потом тростью (до 1-2 лет).

Аналогично поступают при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или вывихом бедренной кости. Предварительно под наркозом устраняют смещение бедренной кости, затем налаживают двойную систему вытяжения.

Более надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при помощи шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин (рис. 170, б-е).

После операции положение больного - на спине. При сомнительной стабильности (например, в крестцово-подвздошном сочленении) или при вытяжении это положение сохраняют в течение 10-14 дней.

Лечебная физкультура. С первого дня осуществляют пассивные движения в тазобедренном суставе с поддержкой бедра и голени в пределах, которые определяются интенсивностью боли. Медленно переходят к активным движениям.

Подъем прямой ноги абсолютно противопоказан. Возможно применение механотерапии. При использовании вытяжения ЛФК начинают только после снятия вытяжения.

Одиночные переломы тазового кольца. При достаточной стабильности - гимнастика в бассейне с 10-го дня. С 3-4-й недели начинают ходьбу на костылях или в ходилках. Нагрузку увеличивают после 6 нед. При нестабильности в крестцово-подвздошном сочленении больных поднимают на 6-й неделе.

Переломы вертлужной впадины. При стабильном остеосинтезе больных поднимают на 5-7-й день (без осевой нагрузки на поврежденный сустав). Дозированную нагрузку разрешают на 3-4-й неделе. Нагрузку увеличивают после 6 нед. под контролем рентгенографии. Полная нагрузка - после 2-3 мес. При повреждении головки бедренной кости вопрос о нагрузке решают индивидуально.

При политравме ведение определяется общим состоянием больного.

Удаление металлоконструкции. Если фиксаторы не беспокоят больного, то их лучше не удалять.

Точная анатомическая репозиция вертлужной впадины снижает вероятность развития посттравматического деформирующего артроза тазобедренного сустава.

Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от 3 мес. до 1-1 1 / 2 лет.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА

Переломы костей таза со значительным смещением отломков почти у каждого третьего пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще травмируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже - прямая кишка. Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами,

перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.

Повреждения мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровождающейся переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л. Г. Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.

1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:

а) наружные (при целости слизистой оболочки);

б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).

2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:

а) внебрюшинные;

б) внутрибрюшинные.

Клиническая картина. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.

Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию: через катетер в мочевой пузырь вводят 250-300 мл 10 % раствора сергозина. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря контрастирующим раствором и после опорожнения (оставшийся контрастирующий раствор в паравезикаль-ных тканях укажет на разрыв задней стенки мочевого пузыря).

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.

Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен характером его повреждения.

При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное лечение.

В случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря с последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола. Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламидные препараты.

Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.

При внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дре-

нируют по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на катетере, введенном через уретру.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнюю срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на герметичность. Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения мочи и промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость зашивают наглухо.

При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.

Повреждения мочеиспускательного канала при переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетаются. Как правило, повреждается задняя часть мочеиспускательного канала (бульбарная или перепончатая).

Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.

Клиническая картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретрорра-гия. При разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются параурет-ральная гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку. Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней линии смещают пальцем на 1,5-2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго перпендикулярно коже на глубину 5-6 см (одновременно производя местную анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.

Лечение разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное. Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой - через дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят в мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв мочеиспускательного канала кетгутом.

Рану на промежности зашивают до дренажей, введенных в парауретраль-ную клетчатку. Катетер на 2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый свищ вводят дренаж для постоянного отведения мочи.

Повреждение прямой кишки происходит при введении клистирного наконечника или при преступных ранениях через анальное отверстие, реже - изнутри при переломах костей (крестца или копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).

Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом. 1. Внутрибрюшинные ранения:

а) проникающие;

б) непроникающие.

2. Внебрюшинные ранения:

а) проникающие;

б) непроникающие.

Клинически внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются симптомом "острого живота", что является показанием для срочной лапаротомии.

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода, позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.

Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на ее ранение не рекомендуется.

Если ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.

Вскоре после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение сна, спутанность сознания).

В некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом. Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом, анаэробной инфекцией.

Лечение. Хирургическая тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки зависит от локализации ранения и заключается в хирургической обработке раны и дренировании параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского.

Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескож-ную рану трехрядным швом.

Когда входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре, дренирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через па-раректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний проход, наложенный на сигмовидную кишку.

При травмах таза возможно повреждение костей, мышц, внутренних органов и кровеносных сосудов. Наиболее частые повреждения таза - это переломы костей таза.

Таз - часть скелета человека, соединяющая нижние конечности с туловищем. Он образован неподвижным костным кольцом, состоящим из двух тазовых костей, каждая из которых состоит из трех сросшихся костей (подвздошной, седалищной и лобковой). Подвздошные кости и крестец соединяют суставы, движения которых ограничены. Внизу с крестцом соединяется суставом самая нижняя часть позвоночника - копчик. Обе лобковые кости соединяются спереди, образуя лобковый симфиз. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном, состоящим из трех слоев мышц. Через тазовое дно проходит прямая кишка, а у женщин мочеиспускательный канал и влагалище. Женский таз более объемный. В отличие от женского полость мужского малого таза воронкообразной формы. Особенно очевидна разница в расположении половых органов. В мужском тазу имеются части кишки, мочевой пузырь и верхняя часть мочеиспускательного канала, в женском еще имеется влагалище, матка, мочеточники и яичники. Кроме того, в женском и мужском тазу располагаются крупные кровеносные сосуды.

Симптомы

  • Сильная боль в области таза, нарушение чувствительности нижних конечностей.
  • Ограниченные движения.
  • Кровотечение из мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Причины возникновения

Переломы костей таза происходят в результате воздействия значительной силы. Травмы, вызванные падением, часто встречаются у детей, играющих на строительных площадках, у работников сельского хозяйства и строителей. Например, при падении на острый предмет возможен прокол мышц тазового дна, что является причиной тяжелой травмы тазовых органов, сопровождающейся внутренним кровотечением. Вывих бедра, за исключением врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава, встречается сравнительно редко. Возможно смешение тазовых костей, раздробление костей, огнестрельные ранения, иногда встречаются сдавления тазовых органов, разрывы связок.

Лечение

Переломы костей таза, как правило, срастаются без операций. Пострадавшему необходим постельный режим в течение 2-8 недель. При сложных переломах, если нарушается статика таза, то он дополнительно фиксируется с боков мешочками с песком или косыночной повязкой. При повреждении внутренних органов и невозможности остановки интенсивного кровотечения выполняют операцию. Операция также необходима при проникающем ранении, вызванном падением на острый предмет. Вправление вывиха бедра выполняют под общей анестезией , после чего больному требуется двухнедельный постельный режим.

При тяжелых травмах самостоятельно ничего сделать нельзя. Ушиб, особенно копчика, сопровождается сильной болью, но обычно такая травма не опасна. Необходим покой в течение нескольких дней.

При травмах таза даже при отсутствии внешних симптомов повреждений необходимо обратиться к врачу. При сильной и продолжительной боли требуется немедленно обратиться к врачу: возможно наличие серьезного повреждения тазовых костей или внутренних органов. Необходимо обратиться к врачу при кровотечении из мочеиспускательного канала, заднего прохода или влагалища после травмы. Следует ожидать появления симптомов шока, так как при незначительных внутренних кровотечениях они могут возникнуть по истечении нескольких дней после травмы.

Врач проверит подвижность сустава бедра, ощупает кости, при необходимости сделает рентгеновский снимок. Характер и тяжесть травмы поможет определить и анализ мочи . Врач назначит выполнение компьютерной томографии или УЗИ органов таза. Женщину, если она беременна, должен осмотреть гинеколог.

Течение болезни

Сращение костей таза проходит, как правило, без осложнений. Однако повреждение внутренних органов таза (обычно в автоавариях) характеризуется внутренним интенсивным кровотечением, что является причиной смерти большинства людей.

При травмах костей, сопровождающихся повреждением тазовых органов, возможно воспаление брюшины. Операция, вызванная травмой матки, может явиться причиной затрудненного зачатия, вынашивания плода и рождения ребенка. После травмы возможно нарушение главной опоры для органов таза - тазового дна.

Рассказать друзьям