Острый холецистит. Симптомы, диагностика, лечение острого холецистита

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Что такое холецистит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Размахнин Е. В., хирурга со стажем в 22 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Острый холецистит - это стремительно прогрессирующий воспалительный процесс в желчном пузыре. Камни, расположенные в этом органе - наиболее частая причина данной патологии.

Около 20% пациентов, поступающих в дежурный хирургический стационар - это больные с осложнёнными формами , к которым и относится острый холецистит. У пожилых пациентов это заболевание встречается намного чаще и протекает тяжелее ввиду большого количества уже имеющихся соматических заболеваний. К тому же с возрастом процент встречаемости гангренозных форм острого холецистита возрастает. Бескаменный острый холецистит встречается нечасто и является следствием инфекционных заболеваний, сосудистой патологии (тромбоза пузырной артерии) или сепсиса.

Обычно заболевание провоцируют погрешности в диете - приём жирной и острой пищи, который приводит к интенсивному желчеобразованию, спазму сфинктеров в желчевыводящих путях и желчной гипертензии.

Способствующими факторами являются заболевания желудка , а в частности гастриты с пониженной кислотностью. Они приводят к ослаблению защитных механизмов и проникновению микрофлоры в желчевыводящие пути.

При тромбозе пузырной артерии на фоне патологии свертывающей системы крови и атеросклероза возможно развитие первично гангренозной формы острого холецистита.

Провоцирующими факторами при наличии желчнокаменной болезни могут также послужить физическая активность, "тряская" езда, которая приводит к смещению камня, закупорке пузырного протока и последующей активации микрофлоры в просвете пузыря.

Имеющаяся желчнокаменная болезнь не всегда приводит к развитию острого холецистита, прогнозировать это достаточно сложно. В течение всей жизни камни в просвете пузыря могут себя не проявлять, а могут в самый неподходящий момент привести к серьёзному осложнению с угрозой для жизни.

Симптомы острого холецистита

В клинической картине заболевания выделяют болевой, диспепсический и интоксикационный синдромы.

Обычно начало заболевания проявляется печёночной коликой: интенсивные боли в правом подреберье, отдающие в поясничную, надключичную область и эпигастрий. Иногда при наличии явлений панкреатита боли могут приобретать опоясывающий характер. Эпицентр боли обычно локализуется в так называемой точке Кера, находящейся на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и края рёберной дуги. В этой точке желчный пузырь соприкасается с передней брюшной стенкой.

Появление печёночной колики объясняется резко возрастающей билиарной (желчной) гипертензией на фоне рефлекторного спазма сфинктеров, находящихся в желчевыводящих путях. Повышение давления в билиарной системе ведёт к увеличению печени и растяжению глиссоновой капсулы, которая покрывает печень. А так как капсула содержит огромное количество рецепторов боли (т.е. ноцерорецепторов), это приводит к возникновению болевого синдрома.

Строение глиссоновой капсулы

Возможно развитие так называемого холецистокардиального синдрома Боткина. В таком случае при остром холецистите возникают боли в области сердца, и даже могут появиться изменения на ЭКГ в виде ишемии. Подобная ситуация может ввести врача в заблуждение, и в результате гипердиагностики (ошибочного медицинского заключения) ишемической болезни он рискует не распознать острый холецистит. В связи с этим требуется тщательно разбираться в симптомах заболевания и оценивать клиническую картину в целом, учитывая анамнез и параклинические данные. Возникновение синдрома Боткина связано с наличием рефлекторной парасимпатической связи между желчным пузырем и сердцем.

После купирования печёночной колики полностью боль не проходит, как при хроническом калькулёзном холецистите. Она несколько притупляется, принимает постоянный распирающий характер и локализуется в правом подреберье.

При наличии осложнённых форм острого холецистита болевой синдром меняется. С возникновением перфорации желчного пузыря и развитием перитонита боль становиться разлитой по всему животу.

Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры, тахикардией (учащением пульса), сухостью кожных покровов (или, наоборот, потливостью), отсутствием аппетита, головной болью, болями в мышцах и слабостью.

Степень подъёма температуры зависит от выраженности протекающего воспаления в желчном пузыре:

  • в случае катаральных форм температура может быть субфебрильной - от 37°C до 38°C;
  • при деструктивных формах холецистита - выше 38°C;
  • при возникновении эмпиемы (гнойника) желчного пузыря или перивезикального абсцесса возможна гектическая температура с резкими подъёмами и спадами в течение суток и проливным потом.

Диспепсический синдром выражается в виде тошноты и рвоты. Рвота может быть как однократной, так и многократной при сопутствующем поражении поджелудочной железы, не приносящей облегчения.

Патогенез острого холецистита

Ранее считалось, что основным фактором, ведущим к развитию острого холецистита, является бактериальный. В соответствии с этим назначалось лечение, направленное на устранение воспалительного процесса. В настоящее время представления о патогенезе заболевания изменились и соответственно поменялась лечебная тактика.

Развитие острого холецистита связано с блоком желчного пузыря, который запускает все последующие патологические реакции. Блок чаще всего образуется в результате вклинивания камня в пузырный проток. Это усугубляется рефлекторным спазмом сфинктеров в желчевыводящих путях, а также нарастающим отёком.

В результате билиарной гипертензии происходит активация микрофлоры, находящейся в желчевыводящих путях, и развивается острое воспаление. Причём выраженность билиарной гипертензии напрямую зависит от степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.

Повышение давления в желчевыводящих путях является пусковым механизмом развития многих острых заболеваний гепатодуоденальной зоны (холецистит, холангит, панкреатит). Активация внутрипузырной микрофлоры ведёт к ещё большему отёку и нарушению микроциркуляции, что, в свою очередь, значительно увеличивает давление в желчевыводящих путях - порочный круг замыкается.

Классификация и стадии развития острого холецистита

По морфологическим изменениям в стенке желчного пузыря выделяют четыре формы острого холецистита:

  • катаральный;
  • флегмонозный;
  • гангренозный;
  • гангренозно-перфоративный.

Разная выраженность воспаления предполагает и разную клиническую картину.

При катаральной форме воспалительный процесс затрагивает слизистую оболочку желчного пузыря. Клинически это проявляется болями средней интенсивности, интоксикационный синдром не выражен, возникает тошнота.

При флегмонозной форме воспаление затрагивает все слои стенки желчного пузыря. Возникает более интенсивный болевой синдром, лихорадка до фебрильных цифр, рвота и метеоризм. Может пальпироваться увеличенный болезненный желчный пузырь. Выявляются симптомы:

  • с. Мерфи - прерывание вдоха при прощупывании желчного пузыря;
  • с. Мюсси - Георгиевского, иначе названый френикус-симптомом - более болезненная пальпация справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (точка выхода диафрагмального нерва);
  • с. Ортнера - болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге.

При гангренозной форме на первый план выступает интоксикационный синдром: тахикардия, высокая температура, дегидратация (обезвоживание), появляются симптомы раздражения брюшины.

При перфорации желчного пузыря (гангренозно-перфоративная форма) превалирует клиническая картина перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (с. Менделя, с. Воскресенского, с. Раздольского, с. Щеткина - Блюмберга), вздутие живота и выраженный интоксикационный синдром.

Формы холецистита без соответствующего лечения могут перетекать из одной в другую (от катаральной к гангренозной), также возможно изначальное развитие деструктивных изменений в стенке пузыря.

Стадии острого холецистита

Осложнения острого холецистита

Осложнения могут возникнуть при длительном течении нелеченных деструктивных форм острого холецистита.

В случае отграничения воспаления возникает перивезикальный инфильтрат . Его обязательный компонент - желчный пузырь, находящийся в центре инфильтрата. В состав чаще всего входит сальник, может включаться поперечно-ободочная кишка, антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. Возникает обычно спустя 3-4 суток течения заболевания. Одновременно с этим боли и интоксикация могут несколько уменьшиться, а диспепсический синдром купироваться. При правильно выбранном консервативном лечении инфильтрат может рассосаться в течение 3-6 месяцев, при неблагоприятном - абсцедироваться с развитием перивезикального абсцесса (характерен выраженный интоксикационный синдром и усиление болей). Диагностика инфильтрата и абсцесса основывается на анамнезе заболевания, данных объективного осмотра и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.

Перитонит - наиболее грозное осложнение острого деструктивного холецистита. Он возникает при перфорации стенки желчного пузыря и излитии желчи в свободную брюшную полость. В результате этого возникает резкое усиление болевого синдрома, боль становиться разлитой по всему животу. Интоксикационный синдром утяжеляется: пациент вначале возбуждён, стонет от боли, но с прогрессированием перитонита становится апатичным. Перитониту также характерны выраженный парез кишечника, вздутие живота и ослабление перистальтики. При осмотре определяется дефанс (напряжение) передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Ультразвуковое исследование выявляет присутствие свободной жидкости в брюшной полости. При рентгенологическом исследовании заметны признаки пареза кишечника. Необходимо экстренное оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки.

Другим серьёзным осложнением острого холецистита является холангит - воспаление переходит на билиарное дерево. По сути этот процесс - проявление абдоминального сепсиса. Состояние пациентов при этом тяжёлое, выражен интоксикационный синдром, возникает высокая гектическая лихорадка с большими суточными колебаниями температуры, проливными потами и ознобами. Печень увеличивается в размерах, возникает желтуха и цитолитический синдром.

При УЗИ выявляется расширение внутри- и внепечёночных протоков. В анализах крови - гиперлейкоцитоз, повышение уровня билирубина за счёт обеих фракций, возрастает активность аминотрансфераз и щелочной фосфотазы. Без соответствующего лечения подобные пациенты достаточно быстро погибают от явлений печёночной недостаточности.

Диагностика острого холецистита

Диагностика основывается на совокупности анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных исследований. При этом должен соблюдаться принцип от простого к сложному, от менее инвазивного к более инвазивному .

При сборе анамнеза (во время опроса) пациенты могут указывать на наличие желчнокаменной болезни, предшествующих печёночных колик, нарушение диеты в виде употребления жирной, жареной или острой пищи.

Клинические данные оценивают по проявлениям болевого, диспепсического и интоксикационного синдромов. При наличии осложнений, сопутствующего холедохолитиаза и панкреатита возможен синдром холестаза и умеренно выраженный цитолитический синдром.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативным и наименее инвазивным является ультразвуковое исследование . При этом оцениваются размеры желчного пузыря, его содержимое, состояние стенки, окружающих тканей, внутри- и внепечёночных желчных протоков, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В случае острого воспалительного процесса в желчном пузыре при УЗИ определяется увеличение его размеров (иногда значительное). Сморщивание же пузыря говорит о наличии хронического холецистита.

При оценке содержимого обращают внимание на наличие камней (количество, размеры и расположение) или хлопьев, которые могут свидетельствовать о наличии застоя желчи (сладжа) или гноя в просвете пузыря. При остром холецистите стенка желчного пузыря утолщается (более 3 мм), может достигать 1 см, иногда становится слоистой (при деструктивных формах холецистита).

При анаэробном воспалении можно увидеть пузырьки газа в стенке пузыря. Наличие свободной жидкости в околопузырном пространстве и в свободной брюшной полости говорит о развитии перитонита. При наличии билиарной гипертензии на фоне холедохолитиаза или панкреатита наблюдается расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

Оценка ультразвуковых данных даёт возможность определиться с лечебной тактикой ещё на этапе приёмного покоя: ведение пациента консервативно, операция в экстренном, срочном или отсроченном порядке.

Рентгенологические методы исследования проводятся при подозрении на блок желчевыводящих путей. Обзорная рентгенография малоинформативна, так как камни в просвете желчного пузыря обычно рентген неконтрастные (около 80%) - они содержат малое количество кальция, и визуализировать их удается редко.

При развитии такого осложнения острого холецистита, как перитонит, можно выявить признаки пареза желудочно-кишечного тракта. Для уточнения характера блока желчевыводящих путей используются контрастные методы исследования:

  • эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография - желчевыводящие пути контрастируются ретрограгдно через фатеров сосочек при проведении дуоденоскопии;
  • чрескожная чреспечёночная холецистохолангиография - антеградное контрастирование путём чрескожной пункции внутрипечёночного протока.

Если постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики затруднены, выполняется компьютерная томография живота. С её помощью можно детально оценить характер изменений в желчном пузыре, окружающих тканях и желчевыводящих протоках.

При необходимости дифференциальной диагностики с другой острой патологией органов брюшной полости можно выполнить диагностическую лапароскопию и визуально оценить имеющиеся изменения желчного пузыря. Данное исследование может быть выполнено как под местной анестезией, так и под эндотрахеальным наркозом (последний предпочтительнее). При необходимости прямо на операционном столе решается вопрос о переходе на лечебную лапароскопию, то есть выполнение холецистэктомии - удаление желчного пузыря.

Лабораторная диагностика заключается в выполнении общего анализа крови , где выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. Степень выраженности этих изменений будет зависеть от выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре.

В биохимическом анализе крови может быть небольшое повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз за счёт реактивного гепатита в прилежащей печёночной ткани. Более выраженные изменения биохимических показателей возникают при развитии осложнений и интеркуррентных заболеваний.

Лечение острого холецистита

Пациенты с острым холециститом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. После проведения необходимых диагностических мероприятий определяется дальнейшая тактика лечения. При наличии тяжёлых осложнений - перивезикального абсцесса, деструктивного холецистита с перитонитом - пациенты подлежат экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки.

Подготовка заключается в восстановлении объёма циркулирующей крови, дезинтоксикационной терапии путём проведения инфузии кристаллоидных растворов в объёме 2-3 литра. По необходимости проводиться коррекция сердечной и дыхательной недостаточности. Выполняется периоперационная антибиотикопрофилактика (до, во время и после оперативного вмешательства).

Оперативный доступ выбирается в зависимости от технических возможностей клиники, индивидуальных особенностей пациента и квалификации хирурга. Наиболее часто используется лапароскопический доступ, который наименее травматичен и позволяет произвести полноценную ревизию и санацию.

Минидоступ по травматичности не уступает лапароскопическому и имеет преимущества в виде отсутствия необходимости накладывать пневмоперитонеум (ограничивать подвижность диафрагмы). При возникновении технических трудностей, выраженном спаечном процессе в брюшной полости и разлитом перитоните целесообразнее использовать лапаротомный доступ: верхнесрединная лапаротомия, доступ по Кохеру, Федорову, Рио - Бранка. При этом верхнесрединная лапаротомия менее травматична, так как в данном случае мышцы не пересекаются, однако при косых подреберных доступах более адекватно открывается подпечёночное пространство для выполнения оперативного вмешательства.

Операция заключается в выполнении холецистэктомии. Следует учесть, что наличие перивезикального инфильтрата предполагает определённые технические трудности при мобилизации шейки желчного пузыря. Это ведёт к повышенному риску повреждения элементов гепатодуоденальной связки. В связи с этим не следует забывать о возможности выполнения холецистэктомии от дна, которая позволяет более чётко идентифицировать элементы шейки.

Также существует операция «Прибрама», заключающаяся в удалении передней (нижней) стенки желчного пузыря, прошивании пузырного протока в области шейки и мукоклазии (снятии слизистой оболочки) путём электрокоагуляции задней (верхней) стенки. Выполнение этой операции при выраженном инфильтрате в области шейки пузыря позволит избежать риска ятрогенных повреждений. Она применима как при лапаротомном, так и при лапароскопическом доступе.

Если тяжёлые осложнения острого холецистита отсутствуют, то при поступлении пациента в стационар назначается консервативная терапия , направленная на деблокирование желчного пузыря. Применяются спазмолитики, М-холинолитики, инфузионная терапия для купирования интоксикации, назначаются антибиотики.

Эффективным методом является выполнение блокады круглой связки печени раствором новокаина. Блокаду можно выполнять как вслепую по специальной методике, так и под контролем лапароскопа при выполнении диагностической лапароскопии и под контролем УЗИ.

При неэффективности консервативной терапии в течение 24 часов, ставится вопрос о проведении радикальной операции - холецистэктомии .

Немаловажное значение для определения лечебной тактики имеет время, прошедшее с момента начала заболевания. Если промежуток составляет до пяти суток, то холецистэктомия выполнима, если более пяти суток, то лучше придерживаться максимально консервативной тактики при отсутствии показаний к экстренной операции. Дело в том, что на ранних этапах перивезикальный инфильтрат ещё достаточно рыхлый, его можно разделить во время операции. Позднее инфильтрат становиться плотным, и попытки его разделения могут закончиться осложнением. Конечно же, период в пять суток достаточно условный.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии противопоказаний для выполнения радикальной операции - тяжёлая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прошествие пяти суток с момента начала заболевания - лучше прибегнуть к декомпрессии желчного пузыря путём наложения холецистостомы .

Холецистому можно наложить тремя способами: из минидоступа, под лапароскопическим контролем и под контролем УЗИ. Наиболее малотравматично выполнять эту операцию под УЗИ наведением и местной анестезией. Эффективны также одно- и двукратные пункции желчного пузыря с санацией его просвета под УЗИ наведением. Необходимое условие - прохождение пункционного канала через ткань печени для профилактики желчеистечения.

После купирования острого воспалительного процесса радикальную операцию проводят в холодном периоде через три месяца. Обычно этого времени достаточно для рассасывания перивезикального инфильтрата.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременном и адекватном лечении обычно благоприятный. После радикальной операции необходимо определенный период времени (не менее трёх месяцев) придерживаться диеты № 5 с исключением жирных, жареных и острых блюд. Приём пищи должен быть дробным - небольшими порциями 5-6 раз в день. Необходим приём ферментов поджелудочной железы и растительных желчегонных средств (до операции они противопоказаны).

Профилактика заключается в своевременной санации камненосителей, то есть в выполнении холецистэктомии в плановом порядке пациентам с хроническим калькулёзным холециститом. Ещё основоположник билиарной хирургии Ганс Кер сказал, что «носить камень в желчном пузыре, не то же самое, что серьгу в ухе». При наличии холецистолитиаза следует избегать факторов, ведущих к развитию острого холецистита - не нарушать диету.

Список литературы

  • 1. Абрамов А.А. Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27. - М., 2005. - 23 с.
  • 2. Амирханов А.А. Клинико-лабораторные параллели при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста / А.А. Амирханов, О.Э. Луцевич, А.С. Урбанович // Эндоскопическая хирургия: тезисы докладов XVII съезда Российского общества эндоскопических хирургов. - М., 2014. - № 1. - С. 23–24.
  • 3. Кулезнева Ю.В. и др. Антеградные методы декомпресии желчных протоков: эволюция и спорные вопросы // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - № 3, № 4 (24). - С. 35–44.
  • 4. Берхане Р.М. Миниинвазивные методы лечения деструктивного холецистита в гериатрии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27. - Краснодар, 2006. - 18 с.
  • 5. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. - СПб.: Скифия, 2003. - Т. 1. - 560 с.
  • 6. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2005. - № 1. - С. 16–23.
  • 7. Майстренко Н.А. Выбор рациональной хирургической тактики у больных с желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии. - 2010. - № 3. - С. 71–77.
  • 8. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. - М.: Виодар, 2006. - 557 с.
  • 9. Баулина Е.А. и др. Двухэтапная тактика при холецистите как профилактика эндоскопических и эндохирургических осложнений // Эндоскопическая хирургия: тезисы докладов XVII съезда Российского общества эндоскопических хирургов. - М., 2014. - № 1. - С. 56–57.
  • 10. Добровольский С.Р. Место холецистэктомии из мини-доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом / С.Р. Добровольский, М.П. Иванов, И.В. Нагай // Анналы хирургии. - 2006. - № 3. - С. 34–38.
  • 11. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. - М.: МИА, 2011. - 880 с.
  • 12. Токин А.Н. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым калькулезным холециститом // Хирургия. - 2008. - № 11. - С. 26–30.
  • 13. Размахнин Е.В. Нестандартные подходы к лечению желчнокаменной болезни / Е.В. Размахнин, С.Л. Лобанов, Б.С. Хышиктуев. - Чита: ПолиграфРесурс, 2017. - 176 с.
  • 14. Трифонова Э.В. Факторы влияющие на сократительную функцию желчного пузыря у больных с желчнокаменной болезнью / Э.В. Трифонова, Р.Г. Сайфутдинов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2012. - № 4. - С. 16–20.
  • 15. Черепанин А.И. и др. Острый холецистит. - М.: Гэотар-Медиа, 2016. - 222 с.
  • 16. Бородач В.А. и др. Хирургическое лечение деструктивных форм острого холецистита у больных старше 60 лет // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - № 4. - С. 78–83.

Клинические cлучаи

Лапароскопический вариант операции Прибрама при остром холецистите

Автор клинического случая:

Вступление

Больная М. 65 лет доставлена бригадой скорой медпомощи в городскую больницу № 1 г. Чита с острыми болями в правом подреберье.

Жалобы

При поступлении пациентка жаловалась на болевые ощущения, которые иррадиировали в эпигастрий и правое надплечье, повышение температуры тела до 38°С, тошноту и двукратную рвоту.

Боли несколько снижались после приёма спазмолитиков и анальгетиков на несколько часов.

Анамнез

Остро заболела три дня назад после погрешностей в диете (употребление бууз), самостоятельно принимала препарат "Но-шпа" с незначительным эффектом. Температура впервые поднялась до 38°С накануне госпитализации. В течение нескольких лет протекает желчнокаменная болезнь, пациентка неоднократно переносила печёночные колики, которые купировались введением спазмолитиков, от оперативного лечения отказывалась.

Аллергологический анамнез не отягощён. В детстве перенесла болезнь Боткина (гепатит А). Страдает гипертонической болезнью, в связи с этим наблюдается у терапевта, получает антигипертензивную терапию. Травм и операций не было.

Обследование

Состояние средней степени тяжести, положение активное. Пациентка повышенного питания, ИМТ - 35. Окраска кожных покровов обычная, влажность повышенная. Дыхание везикулярное, ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 88 в минуту, АД - 150/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серым налётом. Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки, принимает участие в акте дыхания, во время пальпации умеренно напряжён и резко болезнен в правом подреберье. Там же прощупывается увеличенный болезненный желчный пузырь. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси - Георгиевского положительны. Симптомы раздражения брюшины не наблюдаются. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Рентгенография органов грудной клетки: диффузный пневмосклероз.
ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка, ЧСС - 88 в минуту.
ОАК: лейкоцитоз до 14,6х109/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л.
УЗИ: желчный пузырь значительно увеличен в размерах, стенка слоистая, утолщена до 8 мм, в просвете множество эхопозитивных сигналов с акустической тенью от 3 до 18 мм. Общий желчный проток - 5 мм. Свободной жидкости в брюшной полости не найдено.

Диагноз

Желчнокаменная болезнь. Острый калькулёзный холецистит.

Лечение

После дообследования пациентке назначена инфузионная терапия в объеме 2,0 литра, спазмолитики и антибактериальная терапия. Учитывая отсутствие эффекта, выполнена блокада круглой связки печени с кратковременным эффектом в виде уменьшения болевого синдрома. Через 12 часов после начала лечения у пациентки сохраняется болевой синдром в правом подреберье, температура до 37,8°С. Учитывая сохраняющиеся болевой и интоксикационный синдромы, она переведена в операционную.
Под эндотрахеальным наркозом выполнен лапароцентез (прокол брюшной стенки), наложен пневмоперитонеум. Через стандартные точки установлено четыре троакара. В правом подреберье выявлен инфильтрат, состоящий из желчного пузыря, петли поперечно-ободочной кишки, большого сальника и луковицы двенадцатиперстной кишки. Данный инфильтрат с техническими трудностями частично разделён, отделена поперечно-ободочная кишка, сальник, луковица двенадцатиперстной кишки. Желчный пузырь напряжён, гиперемирован, его размеры значительно увеличены, стенка утолщена, при пункции эвакуировано около 60 мл густого гноя. Дифференцировка элементов шейки пузыря невозможна ввиду каменистой плотности инфильтрата. Решено выполнить операцию Прибрама. Желчный пузырь вскрыт, камни различного калибра эвакуированы, стенки желчного пузыря иссечены частично, с оставлением небольших фрагментов, прилежащих к печени и шейке. Выполнена коагуляция (объединение) ложа пузыря и оставшихся фрагментов стенки с целью били- и гемостаза. Шейка желчного пузыря прошита и перевязана. Брюшная полость санирована, дренирована ПХВ трубкой к ложу желчного пузыря.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. По дренажу в первые двое суток выделилось около 200 мл серозного отделяемого с примесью желчи, которое постепенно прекратилось. Дренаж удалён на четвёртые сутки после операции.

На шестые сутки после оперативного вмешательства пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через две недели амбулаторно, жалоб не предъявляет, кожные покровы и слизистые обычной окраски, живот мягкий, безболезненный, стул окрашен.

Заключение

Учитывая длительный период, прошедший с момента начала заболевания острым холециститом, у подобных пациентов всегда предполагается наличие достаточно плотного перивезикального инфильтрата. Конечно, в подобных случаях желательно проведение консервативной терапии, направленной на деблокирование желчного пузыря, купирование воспалительного процесса и последующее проведение операции в холодном периоде через три месяца. Однако при неэффективности консервативной терапии приходится прибегать либо к наложению холецистостомы, либо всё-таки к радикальной операции. Если инфильтрат в области шейки пузыря достаточно плотный и неразделимый, то можно прибегнуть к операции Прибрама, в том числе и в лапароскопическом варианте, что позволит снизить травматичность вмешательства и избежать повреждения трубчатых структур ворот печени.

Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапным началом, быстрым нарастанием и выраженностью симптоматики. Это заболевание, возникшее у пациента впервые и при адекватном лечении заканчивающееся выздоровлением. В том же случае, если проявления острого холецистита повторяются неоднократно, это расценивается как обострение хронического холецистита , для которого характерно волнообразное течение.

У женщин острый холецистит диагностируется чаще, чем у мужчин. С возрастом частота заболеваемости увеличивается. В связи с этим специалисты высказывают предположение о возможном влиянии на развитие острого холецистита изменений гормонального фона. В зоне повышенного риска находятся люди, страдающие ожирением , принимающие гормональные препараты и беременные женщины.

Острый холецистит – острое, быстро развивающееся воспаление желчного пузыря

Причины и факторы риска

Основной причиной острого холецистита служит нарушение оттока желчи из желчного пузыря и инфицирование ее патогенной микробной флорой (кишечная палочка, сальмонеллы, стрептококки, стафилококки). При сохраненной дренажной функции, т. е. при ненарушенном оттоке, инфицирование желчи не приводит к развитию заболевания.

К факторам, повышающим риск заболеваемости острым холециститом, относятся:

  • возраст старше 40 лет;
  • малоподвижный образ жизни;
  • неправильное питание с высоким содержанием жирной пищи в рационе;
  • женский пол;
  • европейская раса;
  • беременность;
  • гормональная контрацепция;
  • ожирение;
  • длительное голодание;
  • сальмонеллез;
  • серповидноклеточная анемия;
  • сепсис;
  • нарушение реологических свойств крови.

Формы заболевания

В зависимости от того, что послужило причиной блокирования желчного протока, выделяют калькулезный (каменный) и некалькулезный (бескаменный) острый холецистит.

По степени морфологических изменений желчного пузыря холецистит бывает:

  • катаральный – воспалительный процесс ограничен слизистой и подслизистой оболочкой желчного пузыря;
  • флегмонозный – гнойное воспаление, при котором происходит инфильтрация всех слоев стенок желчного пузыря. В отсутствие лечения слизистая оболочка изъязвляется, а воспалительный экссудат проникает в околопузырное пространство;
  • гангренозный – происходит некроз стенки желчного пузыря (частичный или тотальный);
  • гангренозно-перфоративный – перфорация стенки желчного пузыря в зоне некроза с выходом желчи в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита ;
  • эмпиема – гнойное воспаление содержимого желчного пузыря.
У женщин острый холецистит диагностируется чаще, чем у мужчин. С возрастом частота заболеваемости увеличивается.

Симптомы острого холецистита

Заболевание начинается с внезапного болевого приступа (желчная, или печеночная колика). Боль локализуется в области правого подреберья или эпигастрия, может иррадиировать в правую половину шеи, правую надключичную область, в область нижнего угла правой лопатки. Болевой приступ обычно развивается после сильного эмоционального стресса , употребления жирной, острой пищи или/и алкоголя. Боль сопровождается тошнотой и рвотой, повышением температуры тела. Примерно у 20% пациентов развивается механическая желтуха , обусловленная закупоркой желчного протока отеком или конкрементом.

Специфические симптомы острого холецистита:

  • симптом Мерфи – пациент непроизвольно задерживает дыхание в момент надавливания в области правого подреберья;
  • симптом Ортнера – поколачивание по краю правой нижней реберной дуги сопровождается усилением болезненных ощущений;
  • симптом Кера – усиление боли на вдохе при пальпации в области правого подреберья;
  • френикус-симптом (симптом де Мюсси – Георгиевского) – надавливание пальцем между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа сопровождается болезненными ощущениями;
  • при перкуссии передней брюшной стенки выявляется тимпанит, что объясняется развитием рефлекторного пареза кишечника.

Признаком развития перитонита, т. е. вовлечения в воспалительный процесс брюшины, служит положительный симптом Щеткина – Блюмберга – резкая болезненность при отдергивании руки, надавливающей на живот.

Диагностика острого холецистита

Диагноз острого холецистита ставится на основании характерной клинической картины, подтвержденной данными лабораторно-инструментального обследования:

  • общий анализ крови (лейкоцитоз , сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ);
  • биохимический анализ крови (усиление активности печеночных ферментов, повышение щелочной фосфатазы, билирубина);
  • общий анализ мочи (появление билирубина при механической желтухе);
  • ультразвуковое сканирование желчного пузыря (наличие камней, утолщение стенок, инфильтрат околопузырного пространства);
  • радиоизотопное сканирование желчного пузыря;
  • рентгенография грудной клетки и электрокардиография с целью дифференциальной диагностики.
В зоне повышенного риска острого холецистита находятся люди, страдающие ожирением, принимающие гормональные препараты и беременные женщины.

Рентгенография брюшной полости при данном заболевании малоинформативна, т. к. в 90% случаев камни желчного пузыря рентгенонегативны.

Необходима дифференциальная диагностика острого холецистита со следующими заболеваниями:

Лечение острого холецистита проводится в условиях хирургического отделения стационара, показан строгий постельный режим. В течение первых 24-48 часов проводят эвакуацию желудочного содержимого через назогастральный зонд. Жидкость в этот период вводят внутривенно.

После стихания признаков острого воспаления зонд удаляют и пациенту на несколько суток назначают водно-чайную паузу, а затем диету №5а по Певзнеру. Через 3-4 недели после стихания всех симптомов заболевания рацион расширяется, и пациента переводят на диету №5 . Диета при остром холецистите – один из основных методов лечения. Частые приемы пищи небольшими порциями способствуют хорошему оттоку желчи. Для уменьшения нагрузки на печень и желчевыводящую систему в рационе разумно сокращают содержание животных жиров, приправ, эфирных масел.

Западные специалисты по-другому подходят к организации диеты при остром холецистите. Они также ограничивают содержание в рационе жиров, но рекомендуют принимать пищу не чаще 2-3 раз в день с обязательным 12-16-часовым перерывом в ночное время.

Консервативное лечение острого холецистита включает в себя выполнение паранефральной новокаиновой блокады по Вишневскому с целью снятия острого болевого синдрома, а также назначение спазмолитических и антибактериальных препаратов.

После купирования симптомов острого холецистита при наличии в желчном пузыре конкрементов рекомендована литотрипсия, т. е. растворение камней (препаратами урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот).

Хирургическое лечение острого холецистита проводится по следующим показаниям:

  • экстренные – развитие осложнений (перитонит и т. п.);
  • срочные – неэффективность консервативной терапии, проводимой в течение 1-2 суток.

Суть операции заключается в удалении желчного пузыря (холецистэктомия). Она выполняется как традиционным открытым, так и лапароскопическим методом.

Возможные последствия и осложнения

Острый холецистит – это опасное заболевание, которое в отсутствие квалифицированной помощи может приводить к развитию следующих осложнений:

  • эмпиема (острое гнойное воспаление) желчного пузыря;
  • перфорация стенки желчного пузыря с формированием околопузырного абсцесса или перитонита;
  • желчнокаменная непроходимость кишечника (перекрытие просвета тонкой кишки мигрирующим из желчного пузыря конкрементом значительного размера);
  • эмфизематозный холецистит (развивается в результате инфицирования желчи газообразующими бактериями – клостридиями).

После удаления желчного пузыря у незначительной части пациентов развивается постхолецистэктомический синдром, проявляющийся частым жидким стулом. Быстро добиться нормализации в этом случае помогает соблюдение диеты. Только у 1% прооперированных больных диарея носит стойкий характер и требует медикаментозного лечения.

Прогноз

Прогноз при неосложненных формах острого холецистита при условии оказания своевременной медицинской помощи в целом благоприятный. Острый некалькулезный холецистит обычно заканчивается полным выздоровлением и лишь в небольшом проценте случаев переходит в хроническую форму, вероятность хронизации острого калькулезного холецистита значительно выше.

Прогноз резко ухудшается при развитии осложнений (перитонит, околопузырный абсцесс, эмпиема). Вероятность летального исхода в этом случае составляет, по разным данным, 25–50%.

Профилактика

Профилактика острого холецистита включает следующие меры:

  • соблюдение правил здорового питания (ограничение жиров и специй, прием пищи небольшими порциями, ужин не позднее, чем за 2-3 часа до сна);
  • отказ от злоупотребления алкогольными напитками;
  • достаточная физическая активность в течение дня;
  • соблюдение водного режима (в течение суток следует выпивать не менее 1,5 л жидкости);
  • избегание психоэмоциональных стрессов и физических перегрузок;
  • нормализация массы тела;
  • своевременная диагностика и лечение глистных инвазий (лямблиоза , аскаридоза).

Видео с YouTube по теме статьи:

Острый холецистит является воспалительным заболеванием желчного пузыря, возникающим стремительно на фоне нарушенного оттока пищеварительного секрета. Патология характеризуется внезапным появлением симптоматики. При адекватном лечении острого холецистита удается быстро купировать неприятные симптомы. Это помогает предотвратить появление выраженных осложнений. Поэтому стоит детальнее рассмотреть, что такое острый холецистит, какие патология имеет симптомы и лечение.

Желчь – пищеварительный секрет, который вырабатывается клетками печени, накапливается в полости желчного пузыря. В норме в нее проникают патогенные микробы из 12-типерстной кишки. Однако только при нарушенном оттоке пищеварительного секрета создаются условия, благоприятные для воспалительных процессов.

У 90% пациентов причиной острого холецистита считают застой желчи на фоне появления конкрементов в органе. Заболевание развивается при механической закупорке протоков камнями. Если этот процесс провоцирует воспаление, то возникает острый калькулезный холецистит. Данная форма патологии диагностируется чаще у пациентов старше 40 лет.

Выделяют следующие причины острого холецистита бескаменного типа:

  • Изменение реологических характеристик желчи;
  • Аномалии развития пищеварительного органа;
  • Нарушение проходимости протоков из-за давления опухоли;
  • Травмы гепатобилиарной системы;
  • Воспаление в соседних органах;
  • Ношение тесной одежды (корсет).

Холецистит приступ чаще встречается у женщин. Специалисты связывают это со следующими особенностями организма:

  • Негативное воздействие прогестерона;
  • Сдавливание органов билиарного тракта во время беременности;
  • Увлечение жесткими диетами.

Важно! Существует и . В первом случае патология имеет внезапное начало, приводит к появлению интенсивного болевого синдрома. Хроническая форма вызывает патологические изменения стенки органа, характеризуется длительным течением.

Виды заболевания

Современная классификация острого холецистита предполагает существование следующих форм заболевания:

  • Катаральная. Эта форма патологии характеризуется благоприятным прогнозом. Заболевание приводит к увеличению органа в размерах, утолщению стенок. Холецистит провоцирует возникновение болевого синдрома, приступов рвоты;
  • Флегмозная. Заболевание вызывает появление гноя в тканях органа, сопровождается выраженной болью. Пациенты отмечают следующие симптомы острого холецистита: неукротимая рвота, не приносящая облегчения, повышенная температура, признаки интоксикации;
  • Гангренозная. Наиболее опасная форма, приводящая к некротическим изменениям тканей органа. Может спровоцировать прободение стенок, возникновение перитонита.

Согласно классификации острого холецистита по тяжести болезни, выделяют легкую, умеренную и тяжелую форму заболевания.

Клинические проявления

Первый симптом острого холецистита – острая боль в правом подреберье. Характерно внезапное развитие болевого синдрома, купировать который позволяют лишь сильные обезболивающие препараты. Однако со временем болезненность появляется вновь.

Характер и локализация болей при остром холецистите следующие:

  • Интенсивная боль, которая постоянно нарастает, иррадиирует в правую лопатку, поясницу;
  • Прогрессирующая слабость;
  • Снижение давления;
  • Метеоризм и напряжение мускулатуры брюшного пресса.

Также у пациента возникают прочие характерные симптомы приступа холецистита:

  • Резкое повышение температуры;
  • Диспепсические явления (метеоризм, горький привкус в ротовой полости, диарея, отрыжка);
  • Тошнота и приступы рвоты, которые не приносят облегчения, лишь выматывают пациента;
  • Желтушность склер и кожных покровов;
  • Развитие тахикардии. Если ЧСС превышает 120 ударов, то можно заподозрить развитие серьезных нарушений в организме;
  • Изменение оттенка каловых масс и мочи.

Возможные осложнения

Если признаки острого холецистита появляются на фоне миграции конкрементов, то может возникнуть прободение протоков или стенки органа. Такое состояние несет прямую угрозу жизни пациента, поскольку провоцирует воспаление брюшной полости.

Перечисленные осложнения при остром холецистите характеризуются такой симптоматикой:

  • Острая боль, которая усиливается во время пальпации;
  • Сильная жажда;
  • Повышение температуры тела;
  • Резкое снижение давления на фоне тахикардии;
  • Сильная слабость;
  • Увеличение живота в размерах;
  • Рвота зеленым содержимым;
  • Бледность кожи и языка.

Важно! При развитии перитонита пациент нуждается в неотложной медицинской помощи, срочной госпитализации.

При запущенной форме заболевания развиваются такие осложнения острого холецистита:

  • Появление эмфиземы желчного пузыря;
  • Свищи;
  • Развитие гнойного воспаления;
  • Сепсис (возникновение генерализированной инфекции);
  • Некроз пищеварительного органа.

Диагностические мероприятия

Диагностика острого холецистита предполагает проведение таких мероприятий:

  • Осмотр и опрос пациента, чтобы выявить нарушения в диетическом питании, наличие стрессовых ситуаций, появление симптомов приступа холецистита;
  • УЗИ органов гепатобилиарной системы. Метод позволяет дифференцировать вид воспаления по увеличению размеров органа, утолщению стенок, наличию конкрементов;
  • Проведение компьютерной томографии. Обследование используют для детального изучения строения органов гепатобилиарного тракта;
  • Выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Этот вид диагностики острого холецистита позволяет исследовать состояние желчных протоков;
  • Исследование крови. Результаты анализов будут показывать выраженный лейкоцитоз, повышенное СОЭ, высокий уровень билирубина, амилазы, АЛТ, АСТ.

При остром холецистите дифференциальная диагностика позволяет исключить развитие прочих заболеваний пищеварительных органов, которые имеют схожую симптоматику. Во время постановки диагноза острый холецистит дифференцируют от аппендицита, пиелонефрита, панкреатита, мочекаменной болезни, прободной язвы, абсцесса печени, правостороннего плеврита.

Как снять приступ холецистита в домашних условиях?

Что делать, если у человека возник острый приступ холецистита? Важно незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи. Доврачебная неотложная помощь при остром холецистите предполагает выполнение следующего алгоритма:

  1. Уложить пациента на кровать, исключить любые виды физической активности.
  2. Положить пузырь со льдом на область живота.
  3. Чтобы устранить боль, можно использовать спазмолитические препараты (Дротаверин, Баралгин, Папаверин).
  4. Для устранения рвоты следует выпить мятный чай, негазированную воду, медикаменты (Тримедат, Церукал). Во время приступа нужно следить, чтобы язык пациента не западал.

Первая помощь при холецистите должна исключать прием анальгетиков и наркотических средств. Такие препараты способны лишь смазать проявления холецистита у взрослых. Поэтому лечение и диагностика острого холецистита могут осложниться.

Важно! При воспалении желчного пузыря нужно отказаться от приема спиртных напитков, очищения кишечника при помощи клизм, наложения теплой грелки на область живота.

Чем лечить бескаменный холецистит?

Если заболевание диагностируют впервые, у пациента отсутствуют камни, гнойные осложнения, то показано консервативное лечение острого холецистита. В подобных ситуациях назначают антибиотикотерапию, чтобы устранить патогенную микрофлору.

Чтобы устранить боль, расширение желчевыводящих протоков, показан прием спазмолитиков. При симптомах интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. При появлении холецистита лечение предполагает соблюдение лечебной диеты.

Диетотерапия основана на соблюдении таких правил:

  • Дробное питание до 6 раз в сутки небольшими порциями;
  • Отказ от алкогольных напитков, жареной, жирной и острой пищи;
  • Пища должна быть свежеприготовленной, термическая обработка предполагает варку, запекание и готовку на пару;
  • Чтобы предотвратить развитие запоров необходимо ввести в меню продукты, обогащенные пищевыми волокнами.

Важно! Если острый холецистит вызывает деструктивные изменения в органе, то применяют хирургические методы лечения.

Как лечить калькулезный холецистит?

Выделяют такие способы лечения острого холецистита, протекающего на фоне появления конкрементов:

  • Проведение лапароскопической холецистэктомии;
  • Удаление органа посредством полостной операции;
  • Выполнение чрескожной холецистэктомии. Такую тактику используют для лечения холецистита у женщин преклонного возраста.

Важно! При крупных конкрементах отказ от хирургического вмешательства может спровоцировать возникновение повторных приступов, осложнений, переход патологии в хроническую форму.

Прогноз и профилактика

При медикаментозном лечении легкой формы холецистита удается полностью устранить неприятные симптомы, предотвратить осложнения. Если лекарства были подобраны неадекватно, то заболевание может перейти в хроническую форму. Когда у пациента развиваются осложнения, то существенно повышается риск развития летального исхода.

После проведения экстренной или плановой холецистэктомии немного ухудшается качество жизни больного. В печени продолжается синтез пищеварительного секрета. Поэтому нередко возникает постхолецистэктомический синдром, характеризуемый болями, диареей, метеоризмом. Перечисленную симптоматику можно снять медикаментами или диетическим питанием.

Для профилактики острого холецистита специалисты рекомендуют придерживаться , отказаться от употребления спиртных напитков, острых и жирных блюд. Чтобы нормализовать пищеварительные процессы, необходимо принимать пищу каждые 3,5 часа. При этом последняя трапеза должна проходить за 2 часа до отхода ко сну. Чтобы предотвратить застой пищеварительного секрета, следует повысить уровень физической активности, избегать стрессовых ситуаций, нормализовать массу тела, своевременно лечить кишечные паразитарные заболевания.

Острый холецистит занимает одно из лидирующих мест среди патологий органов брюшной полости. Отмечена взаимосвязь этого заболевания с наличием у человека желчнокаменной болезни (ЖКБ): примерно у 90% заболевших острым холециститом обнаруживаются камни в желчном пузыре. Эта болезнь часто наблюдается у лиц пожилого возраста и сопровождается повышенным риском возникновения осложнений и возможной летальностью. В настоящее время достигнуты хорошие результаты в борьбе с заболеванием благодаря внедрению малоинвазивных методик хирургического лечения.

    Показать всё

    Определение и классификация холецистита

    Острый холецистит - это воспалительное заболевание желчного пузыря острого характера. Он сопровождается рядом клинических проявлений, изменением лабораторных показателей, определенными признаками при проведении инструментальных исследований, что в совокупности позволяет поставить врачу правильный диагноз.

    Классификация заболевания:

    1. 1. По этиологическому фактору (причине возникновения) различают бескаменный (некалькулезный) и с наличием камней в желчном пузыре ( . Если в последнем случае патология развивается в результате закупорки протока камнем, то причиной бескаменного могут стать черви, ферменты поджелудочной железы или другие факторы, нарушающие отток желчи.
    2. 2. По патогенезу, то есть механизму развития болезни, выделяют обтурационную, ферментативную, сосудистую форму заболевания. В первом случае ведущим звеном патогенеза является обтурация желчного протока, во втором - действие ферментов на стенку желчного пузыря, а при сосудистой форме - нарушение кровообращения органа.
    3. 3. По клинической картине и степени поражения желчного пузыря различают катаральную, флегмонозную и гангренозную клинико-морфологические формы.

    В настоящее время дифференциальная диагностика проводится в основном между калькулезной, бескаменной и клинико-морфологическими формами.

    Холецистит у детей

    Причины и механизм развития патологии

    Основной причиной развития заболевания являются камни (около 90%), остальные случаи приходятся на более редкие причины. Факторами, приводящими к образованию камней, являются нарушение обмена веществ, ожирение, неправильное питание, загиб или перегиб желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей.

    В этом случае камень может обтурировать просвет протока желчного пузыря и спровоцировать застой желчи с последующим нарастанием давления внутри органа. В результате происходит присоединение бактериальной инфекции и развитие острого обтурационного холецистита. Чрезмерное растяжение стенок желчного пузыря ведет к нарушению кровообращения с формированием участков некроза органа.

    Обтурация пузырного протока камнем

    Другой причиной патологии может стать попадание ферментов поджелудочной железы в просвет органа с последующим воспалением его стенки. В этом случае холецистит называется ферментативным.

    Редкой причиной возникновения болезни являются сосудистые нарушения различного характера. Это происходит вследствие тромбоза или атеросклеротического поражения пузырной артерии и чаще всего наблюдается у пожилых людей. Здесь имеет место ишемия участков органа с формированием некроза, присоединением бактериальной флоры и развитием острого воспаления.

    Часто наблюдаются случаи острого холецистита у беременных на поздних сроках. Это связано с увеличением матки и последующими изменениями конфигурации органов брюшной полости. В результате возникает деформация пузыря и нарушение оттока желчи, что провоцирует развитие воспалительного процесса.

    Холангит симптомы и лечение

    Клиническая картина

    Клиника острого воспаления желчного пузыря в основном зависит от его клинико-морфологической формы и возраста человека. Патология развивается внезапно. Часто больные связывают ее возникновение с погрешностями в питании (после употребления жирной, острой или копченой пищи), длительным физическим перенапряжением или тряской, которая может спровоцировать движение камня в органе и закупорку его просвета.

    Основной предъявляемой жалобой пациентов является болевой синдром: острый, локализуется в правых отделах живота, иногда в эпигастральной области. Боль постоянная, часто наблюдается ее иррадиация в правую лопатку, ключицу, поясницу. Нередко такой синдром сопровождается тошнотой и рвотой. Характерной особенностью рвоты является то, что она не приносит облегчения.

    Также наряду с болевым наблюдаются симптомы интоксикации организма: лихорадка (температура тела до 40°С), тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), одышка, слабость. Иногда появляется желтуха.

    У людей пожилого и старческого возраста клинические проявления могут быть слабо выражены, что доставляет некоторые трудности в постановке правильного диагноза. У каждой клинической формы острого холецистита есть свои особенности течения:

    • Для катаральной характерно более легкое течение с меньшей выраженностью болевого и интоксикационного синдрома.
    • Деструктивные формы (флегмонозная и гангренозная) характеризуются тяжелым течением с высокой частотой развития осложнений.
    • При флегмонозном холецистите симптомы ярко выражены, боль и рвота упорные, не уменьшаются при приеме спазмолитиков.
    • При гангренозной форме, наоборот, боль отсутствует. Это связано с некрозом стенки органа и гибелью нервных окончаний. Здесь на первый план выходит синдром интоксикации.

    Холецистит диагностика

    Диагностика заболевания

    Диагноз ставится на основании анамнеза заболевания, характерной клинической картины, объективного осмотра с применением пальпации и приемов выявления симптомов, специфичных для воспаления желчного пузыря, лабораторных показателей и результатов инструментальных исследований.

    Из анамнеза можно узнать о наличии желчнокаменной болезни, погрешностях в диете, которые предшествовали развитию приступа боли. Еще в ходе беседы с больным можно узнать о дискинезии или деформации желчных протоков, которые были выявлены ранее при УЗИ брюшной полости и могли послужить причиной заболевания.

    При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи, иногда с желтым оттенком, язык обложен белым налетом. Кожные покровы на ощупь влажные, холодные. При аускультации выявляется тахикардия и одышка. Пальпация позволяет обнаружить болезненность в проекции желчного пузыря и напряжение мышц живота. Пузырь увеличен, его прощупывание помогает выявить ряд специфичных симптомов острого холецистита:

    • симптом Кера (усиление боли в правом подреберье при вдохе и пальпации желчного пузыря);
    • симптом Ортнера (боль в проекции пузыря при поколачивании по правой реберной дуге);
    • френикус-симптом (болезненность при пальпации между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы);

    При развитии перитонита определяется симптом Щеткина-Блюмберга, который проявляется в появлении разлитых болей в животе при сотрясании передней брюшной стенки.

    Лабораторные и инструментальные исследования

    В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов) со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ (скорости оседания лейкоцитов). В моче при обтурационной форме острого холецистита часто обнаруживаются лейкоциты и билирубин. В биохимическом анализе крови повышается уровень билирубина и щелочной фосфатазы.

    Из инструментальных методов можно отметить обзорную рентгенографию, которая позволяет выявить наличие камней в желчном пузыре. Но основным методом диагностики болезни является быстрое и простое в выполнении ультразвуковое исследование. В ходе его выполнения при холецистите визуализируется увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок, наличие конкрементов в полости. При сомнительных результатах УЗИ или в качестве его альтернативы возможно применение компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости.

    При сомнениях в диагнозе выполняется диагностическая лапароскопия. Под общей анестезией делается прокол в брюшной стенке, и через него вводится трубка с камерой. В ходе процедуры осматривается сам пузырь, его проток и окружающая клетчатка.

    Лечение

    В лечебной тактике острого холецистита существует два подхода: косервативный и хирургический. Выбор каждого из них зависит от клинико-морфологической формы заболевания и тяжести течения.

    Тактика ведения пациентов с острым холециститом

    Консервативное лечение

    Этот метод применяется при неосложненном катаральном холецистите легкого течения. Его задачами и основными принципами являются:

    • полный покой, заключающийся в строгом постельном режиме, голодной диете около 2 дней, промывании желудка при необходимости, применении спазмолитиков (Но-Шпа);
    • снятие болевого синдрома путем применения нестероидных противовоспалительных средств (Кетонал, Баралгин) или новокаиновых блокад (часто используется паранефральная);
    • -антибактериальная терапия (эффективными препаратами являются антибиотики группы тетрациклинов, аминогликозиды, сульфаниламиды);
    • проведение дезинтоксикации организма, для достижения которой часто используются внутривенные инфузии 10% раствора глюкозы, Гемодеза, Реамберина.

    Нередко для более быстрой детоксикации используется метод форсированного диуреза, который заключается в проведении внутривенных инфузий с одновременным приемом мочегонных средств.

    Хирургическое лечение

    Лечение путем хирургии применяется при деструктивных формах острого холецистита или неэффективности консервативного метода в течение 48 часов. Объем оперативного вмешательства определяется в ходе операции после ревизии брюшной полости и исследования желчных протоков.

    Самой частой операцией является удаление желчного пузыря - холецистэктомия, которая бывает лапароскопической (через прокол передней брюшной стенки) и открытой (путем лапаротомии - разреза). В ходе оперативного вмешательства пузырь удаляется, очаг санируется, рана ушивается с оставленным в ней дренажем, который убирают через 2-3 дня. Но после удаления желчного пузыря нужно проверить желчевыводящие протоки и при необходимости провести их рассечение с устранением конкрементов и последующим их промыванием.


    Лечение острого холецистита должно проводится исключительно в условиях профильного стационара. Терапия в домашних условиях народными средствами недопустима, так как чревата серьезными неблагоприятными последствиями, вплоть до летального исхода.

    Возможные осложнения

    Данное заболевание часто сопровождается неблагоприятными последствиями. Часто острый холецистит осложняется следующими патологиями:

    • со стороны желчного пузыря (эмпиема, перфорация стенки);
    • переходом воспалительного процесса на брюшную полость с формированием перитонита (ограниченного или разлитого), подпеченочного абсцесса, околопузырного инфильтрата;
    • поражением желчевыводящих протоков (обтурация, холангит);
    • вовлечением в воспалительный процесс печени с последующим развитием гепатита или печеночной недостаточности;
    • распространением воспаления на поджелудочную железу (острый панкреатит);
    • поражением других органов вследствие формирования билиодигестивных и билиоорганных свищей.

    Все эти осложнения встречаются как у взрослых пациентов, так и у детей. Поэтому при подозрении на данное заболевание требуется срочная госпитализация в стационар хирургического профиля.

    И немного о секретах...

    Здоровая печень - залог вашего долголетия. Этот орган выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Если были замечены первые симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта или печени, а именно: пожелтение склер глаз, тошнота, редкий или частый стул, вы просто обязаны принять меры.

Следует проводить незамедлительно. Как проводится при таком диагнозе, как острый холецистит, лечение? Симптомы и диагностика помогут определить терапию. Данная патология является самой опасной формой воспалительного процесса. Патология сопровождается ярко выраженными симптомами. Может повлечь за собой очень серьезные последствия. При несвоевременном лечении патология может стать причиной летального исхода.

Острый холецистит по симптомам очень схож с воспалением поджелудочной железы, аппендицитом, воспалением мочевого пузыря, пиелонефритом.

Симптоматика заболевания:

  • Первый признак холецистита – приступообразная боль в области правого подреберья. Причем болевые ощущения могут отдавать в плечевой сустав, лопатки, ключицу. Боли сначала могут быть слабыми, через некоторое время будут усиливаться и становиться нестерпимыми. Болевые ощущения усиливаются при вдохе. В некоторых случаях это может даже вызвать остановку дыхания. Боль так же может усиливаться, если человек поднимает правую ногу, кашляет, разговаривает.
  • Человека резко начинает тошнить, данное состояние обязательно заканчивается рвотой. Причем рвать человека будут многократно.
  • Характерный признак острого холецистита – горечь во рту. В рвотных массах присутствует желчь.

  • Повышается температура тела. При этом наблюдаются симптомы общей интоксикации организма – быстрая утомляемость, сонливость, мышечная, суставная, головная боль. Со временем может развиться лихорадка. Температура повышается до 38 0 С.
  • Учащение сердечных ритмов. Количество ударов в минуту достигает отметки 120-130.
  • У некоторых пациентов наблюдались при остром холецистите такие симптомы, как желтизна кожных покровов и слизистых оболочек глаз. Это характеризуется тем, что каналы желчного пузыря закупориваются кальцинатами (камни).
  • Характерны для воспаления такие симптомы, как сухость и налет на языке.
  • При пальпации в области печени появляются сильные боли.

Симптомы воспаления – ярко выраженные. Не заметить их просто невозможно. Но проводить самостоятельное лечение или пить просто обезболивающие препараты в домашних условиях – бессмысленно и недопустимо.

Чем раньше человека доставят в стационар для прохождения лечения, тем увеличивается вероятность избежать серьезных последствий и смерти.

К слову, летальный исход может наступить от прободения желчного пузыря, перитонита и как следствие сепсиса. Несвоевременное лечение может стать причиной таких осложнений, как отмирание тканей (гангрена). Это состояние крайне опасно для жизни и требует немедленного хирургического вмешательства.

Виды воспаления:

  1. Катаральная форма. Считается наиболее легкой.
  2. Деструктивная острая форма холецистита условно подразделяется на гнойную (флегмонозную), гангренозную, фибринозную (еще называется дифтеритической).

По каким причинам развивается болезнь

Развивается воспалительный процесс практически всегда при наличии кальцинатов в протоках желчного пузыря. Кроме этого, причиной может стать инфекция, которая попадает в пузырь с кровью.

Иногда к патологии приводят заболевания органов ЖКТ (желудочно-кишечный тракт).

Выделяют следующие общие причины, по которым развивается патология:

  1. Неправильное питание – употребление в пищу вредных продуктов, голодание, диеты, чрезмерное переедание.
  2. Алкоголизм. Этанол разрушает клетки печени, негативно влияет на желчный пузырь.
  3. Развиться воспаление может, если человек употребляет длительное время лекарственные препараты, особенно мочегонные. Они способствуют образованию камней не только в желчном пузыре, но и в протоках мочеиспускательного канала.
  4. Стрессы. После переживаний и стрессовых ситуаций существенно снижается иммунитет. Желчный пузырь, впрочем, как и другие органы, становится уязвимым перед инфекцией.
  5. Гормональные нарушения. Часто острый холецистит наблюдается у людей больных сахарным диабетом, с избыточным весом и у женщин во время климакса.
  6. Малоподвижный образ жизни приводит к застою желчи.
  7. Хронические патологии органов ЖКТ. , по статистике, возникает у людей больных гастритом, язвой, гепатитом, панкреатитом, энтероколитом.
  8. Спровоцировать острое воспаление пузыря могут травмы либо операции на органах ЖКТ.
  9. Часто становится наследственная предрасположенность. То есть, если у человека в роду присутствовали родственники с такой болезнью, он находится в группе риска. Следует в этом случае обратить особое внимание на питание и проходить обследование, чтобы избежать воспаления.

Диагностика и лечение

Если человек заметил первые симптомы острого холецистита, следует сразу вызвать скорую помощь.

Многие пытаются в домашних условиях провести лечение острого холецистита и оказать первую помощь. Но делать этого категорически нельзя.

Как можно помочь при обострении дома:

  • Единственное, чем могут помочь родственники до приезда скорой медицинской помощи, – это уложить больного на кровать, обеспечить полный покой.
  • Ни в коем случае не нужно давать какие-либо лекарственные препараты. Даже болеутоляющие препараты. Это в дальнейшем может дать неинформативные результаты при диагностическом обследовании.
  • Чтобы немного снизить болевые симптомы, на область печени можно положить пузырь с ледяной водой. Больше в домашних условиях делать ничего нельзя!

В стационаре, в первую очередь, проводится беседа с пациентом или родственниками для выявления причин, которые спровоцировали приступ.

Чтобы установить точный диагноз и выявить разновидность острого холецистита проводится ультразвуковое обследование органов брюшной полости. При этом исследуется не только желчный пузырь на предмет увеличения его размеров, но и желчные каналы для выявления наличия или отсутствия кальцинатов. Кроме этого, обследуются соседние органы ЖКТ на наличие других патологий, которые могли спровоцировать воспалительный процесс. Анализы сдаются на выявление в организме инфекции.

При необходимости назначают КТ (компьютерная томография) для изучения состояния органов брюшины. Чтобы оценить состояние желчных канальцев и наличие камней, используют ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Как говорилось выше, острый холецистит по признакам схож с другими патологиями. Чтобы исключить их может потребоваться проведение дифференциальной диагностики.

Практически всегда осложнения развиваются на фоне инфекции.

Могут возникнуть такие последствия:

  • гнойный воспалительный процесс;
  • скопление газов;
  • общее заражение организма болезнетворными микробами, попавшими в кровь;
  • перфорация желчного пузыря, которая становится причиной воспаления брюшины;
  • свищ;
  • панкреатит.

Если диагностируется первичное воспаление, и не выявлены кальцинаты в канальцах, течение патологии не является тяжелым, отсутствуют гнойные осложнения предусмотрено консервативное лечение:

  • Проводится оно в стационарных условиях под наблюдением специалиста.

  • При этом назначаются антибактериальные препараты, Норфлоксацин, Рокситромицин, Азитромицин, Эритромицин, для того чтобы подавить патогенную флору и предупредить инфицирование желчи.
  • Спазмолитические препараты, Папаверин, Бускопан, Дротаверин, назначают, чтобы снять болевой синдром и расширить желчные протоки.
  • Если присутствует ярко выраженная интоксикация, назначается дезинтоксикационное лечение. Средствами для терапии выступают Гемодез или 5% раствор глюкозы.
  • Если форма течения тяжелая, присутствуют сильные болевые симптомы, гнойное воспаление, которое угрожает жизни человека, то проводится удаление желчного пузыря методами холецистэктомии или лапароскопии.
  • В тех случаях, когда выявляются камни в желчных протоках, так же врачи предлагают удалить желчный пузырь.

На сегодняшний день медицина давно уже шагнула далеко вперед. Операции проводятся специальным оборудованием, которое не предусматривает разрезы на коже. Все манипуляции врач проводит через небольшие протоколы. Такие методики имеют массу преимуществ перед полосными операциями – намного сокращается реабилитационный период, отсутствуют большие шрамы на коже, не возникают осложнения.

Некоторые пациенты отказываются от операции. Но это, мягко говоря, неумно. Не нужно забывать о последствиях. Даже в том случае если холецистит не сопровождается гнойным воспалением, но присутствуют камни, при не проведенной операции болезнь может закончиться плачевно. И самое минимальное негативное последствие – хроническая форма воспаления.

Один из способов комплексного лечения острого холецистита – диета. Это условие обязательное. В первые дни она будет строгой. В дальнейшем – более щадящей.

Следует отметить, что придерживаться диеты человеку нужно будет всю жизнь, причем вне зависимости удалили желчный пузырь или нет. Диета предусматривает употребление только полезных продуктов питания, исключение жирной продукции, солений и маринадов, крепких бульонов. Пища должна быть приготовлена на пару или запечена в духовом шкафу.

Особое внимание следует уделить лечению с помощью народных рецептов. Ни в коем случае не нужно самостоятельно пить отвары и пробовать какими-либо народными средствами. В целях профилактики развития данной патологии применять народные рецепты можно, но только не в случае уже присутствующего приступа. Все народные рецепты разрешено применять после проведенной операции или основного лечения, и только если разрешит врач! Способами нетрадиционной медицины вылечить острое воспаление желчного пузыря невозможно!

Рассказать друзьям