Положение пищевода. Пищевод

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Пищевод – удлиненный мышечный орган, представляемый в виде трубки со спасавшимися, в спокойном состоянии, стенками. Формирование органа начинается на 4-ой неделе внутриутробного развития, к моменту рождения приобретает все характерные структурные особенности.

  • Где находится пищевод у человека (фото)
  • Особенности строения
  • Функции пищевода
  • Длина органа
  • Отделы
  • Анатомические и физиологические сужения
  • Z-линия
  • Кровоснабжение
  • Иннервация
  • Рентгеноанатомия
  • Изгибы
  • Строение стенки
  • Эпителий пищевода

Где находится пищевод

Пищевод – связующая цепь между ротоглоткой и телом желудка. Анатомия органа достаточно сложная. Он имеет собственную иннервацию и сеть питающих сосудов, в полость открываются железы, вырабатывающие секрет. Стенка многослойная, на всем протяжении имеются естественные изгибы и .

Топография помещает его между 6 шейным и 11 грудным позвонком, позади трахеи. Верхний сегмент прилегает к долям щитовидной железы, нижний, проходя через отверстие в диафрагме, соединяется с желудком в проксимальной его части. Задняя часть пищевода примыкает к позвоночному столбу, передняя соседствует с аортой и блуждающим нервом.

Можно рассмотреть, где находится пищевод у человека, фото дает схематичное представление.

Строение пищевода человека

В строении пищевода выделяют три отдела:

  • шейный располагается позади гортани, средняя длина 5 см – наиболее подвижная часть органа;
  • грудной, протяженностью около 18 см, при входе в диафрагмальное отверстие скрывается плевральными листками;
  • брюшной с длиной не более 4 см находится в поддиафрагмальной области и соединяется с кардией.

Орган снабжен двумя сфинктерами: верхний ограничивает возврат пищи в глотку, нижний блокирует заброс желудочной кислоты и пищевых масс обратно.

Особенность органа – анатомические сужения:

  • глоточное;
  • диафрагмальное;
  • бронхиальное;
  • аортальное;
  • желудочное.

Мышечный слой – основа стенки органа устроен таким образом, что позволяет волокнам значительно расширяться и сужаться, транспортируя пищевой ком. Снаружи мышечные волокна прикрываются соединительной тканью. Изнутри орган выстилается слизистым эпителием, куда открываются просветы секреторных протоков. Такое строение позволяет обеспечивает несколько важных функций в процессе пищеварения.

Функции пищевода

В человеческом пищеводе строение и функции тесно связаны, а роль координатора выполняет центральная нервная система.

Выделяют несколько основных задач:

  1. Моторная – передвижение пищи и транспортировка ее в желудок. Двигательная активность обеспечивается работой скелетных мышц, составляющих основу верхней трети стенки пищевода. Поэтапное сокращение мышечных волокон вызывает волнообразное движение – перистальтику.
  2. Секреторная обусловлена работой специальных желез. Во время прохождения пищевой ком обильно смачивается ферментативной жидкостью, что облегчает транспортировку и запускает процесс пищеварения.
  3. Барьерная, выполняемая работой пищеводных сфинктеров, предотвращает попадание частиц пищи обратно в ротоглотку и в дыхательные пути.
  4. Защитная обеспечивается продуцированием иммуноглобулина слизистой оболочкой пищевода, что пагубно влияет на случайно заглатываемую человеком патогенную микрофлору.

Методики изучения пищевода и диагностики его патологии основаны на особенностях строения и функционирования. Орган является начальным звеном в пищеварении, и нарушение его деятельности вызывает сбой во всей системе ЖКТ.

Длина пищевода

Размер органа индивидуален и зависит от возраста, роста, телосложения и индивидуальных особенностей. В среднем длина пищевода у взрослого человека составляет 28–35 см. Его вес зависит от общей массы тела и в среднем равен 30–35 г.

Диаметр разнится в зависимости от рассматриваемого отдела. Наименьший просвет отмечается в шейном сегменте – около 1,7–2 см. Наибольшего диаметра достигает в поддиафрагмальной части – 2,8–3 см. Такие данные установлены в спокойном (спавшемся состоянии).

Отделы пищевода

В общепринятой классификации выделяют 3 отдела пищевода человека:

  1. Шейный. Верхняя граница – 6-й шейный позвонок, нижняя граница – 1–2 грудной позвонок. Его длина колеблется в пределах 5–7 см. Сегмент соседствует с гортанью и верхней частью трахеи, по двум сторонам расположены доли щитовидной железы и стволы возвратных нервов.
  2. Грудной. Это наиболее протяженный участок пищевода, у взрослого человека он составляет около 17 см. Кроме того, это самый сложный топографический участок, поскольку здесь же находятся: дуги аорты, зона нервного сплетения и ветви блуждающего нерва, деление трахеи на бронхи.
  3. Кардиальный, называемый иначе дистальным. Самый короткий сегмент, длиной не более 4 см. Именно он подвержен формированию грыжевых мешков при переходе через диафрагмальное отверстие.

В некоторых источниках различают 5 отделов пищевода:

  • верхний, соответствующий шейному;
  • грудной;
  • нижнегрудной;
  • абдоминальный;
  • нижний, соответствующий кардиальному сегменту.

В топографической классификации существует разделение на сегменты по Бромбару, где выделяется 9 зон.

Сужения – участки наименьшего диаметра, различаются на анатомические и физиологические. Всего выделяют 5 естественных сужений. Это места повышенного риска, так как именно здесь возникает обструкция при попадании инородного предмета или скопление пищи при дисфагии (функциональное нарушение прохождения пищи).

Анатомические сужения определяются как в организме живого человека, так и при патологоанатомическом исследовании. Различают 3 таких участка:

  • шейный отдел у нижнего края глотки;
  • в грудном сегменте – место соприкасания с левым бронхиальным деревом;
  • переход в дистальный отдел при пересечении диафрагмального окна.

Физиологические сужения пищевода обусловлены спастическим действием мышечных волокон. Обнаружить эти участки можно только при жизни человека, это аортальный и кардиальный сегменты

Зубчатая линия пищевода

Z-линия пищевода – граница, определяемая эндоскопическим методом, располагается в месте перехода пищевода в желудок. В норме внутренний слой органа составляет многослойный эпителий, имеющий бледный розоватый цвет. Слизистая желудка, представленная цилиндрическим эпителием, отличается яркой красной окраской. На месте стыка образуется линия, напоминающая зубцы – это разграничение эпителиального слоя и внутренней среды органов.

Внешней границей зубчатой линии является желудочная кардия – место впадения пищевода. Внешняя и внутренняя граница могут не совпадать. Часто зубчатая линия располагается между кардией и диафрагмой.

Кровоснабжение пищевода

Кровоснабжение пищевода зависит от общей кровеносной системы сегмента.

  1. В шейном отделе кровообращение обеспечивает щитовидная артерия и вена.
  2. Грудной отдел кровоснабжается за счет аорты, бронхиальных ответвлений и непарной вены.
  3. Абдоминальную часть питают диафрагмальная аорта и желудочная вена.

Лимфоток осуществляется по направлению к следующим крупным узлам:

  • шейные и трахеальные;
  • бронхиальные и околопозвоночные;
  • крупные брюшные лимфососуды.

Иннервация

Обеспечение функциональности органа происходит за счет работы обоих видов нервной регуляции: симпатической и парасимпатической. Соединения нервных волокон образуют сплетения на передней и задней поверхности пищевода. Грудной и брюшной отдел в большей мере зависят от работы блуждающего нерва. Иннервация пищевода в шейном отделе обеспечивается стволами возвратных нервов.

Нервная система регулирует моторную функцию органа. Наибольший ответ дают глоточная и желудочная зоны. Это место расположения сфинктеров.

Пищевод человека представляет собой мышечную узкую трубку. Она является каналом, по которому продвигается еда. Длина пищевода человека порядка 25-ти сантиметров. Далее рассмотрим этот отдел более подробно. Выясним, где находится пищевод у человека, какие задачи реализует. В статье будет рассказано и о составных частях этого отдела, а также о некоторых наиболее распространенных патологиях органа.

Общая информация

Пищевод и желудок человека - два последовательно расположенных отдела ЖКТ. Второй находится ниже. Первый расположен в зоне от 6-го шейного до 11 грудного позвонков. Каково строение пищевода человека? Он состоит из трех частей. В состав отдела входит брюшная, грудная и шейная зоны. Для наглядности ниже будет представлена схема пищевода человека. В отделе присутствуют также сфинктеры - верхний и нижний. Они исполняют роль клапанов, обеспечивающих однонаправленное прохождение еды по ЖКТ. Сфинктеры предотвращают проникновение агрессивного содержимого из желудка в пищевод, а затем глотку и полость рта. В отделе присутствуют также сужения. Всего их пять. Два сужения - фарингеальное и диафрагмальное - считаются анатомическими. Три из них - бронхиальное, кардиальное и аортальное - являются физиологическими. Таково, в общем, строение пищевода человека. Далее более подробно рассмотрим, что собой представляют оболочки органа.

Анатомия пищевода человека

Отдел имеет стенку, построенную из слизистой, подслизистой основы, а также адвентициального и мышечного слоев. Последний в верхней части отдела формируется поперечнополосатыми волокнами. Приблизительно в районе 2/3 (считая сверху) структуры заменяются гладкомышечными тканями. В мышечной оболочке присутствует два слоя: внутренний циркулярный и продольный наружный. Слизистую покрывает плоский многослойный эпителий. В толще этой оболочки присутствуют железы, которые открываются в просвет органа. Слизистая имеет кожный тип. Плоский многослойный эпителий залегает на тонковолокнистых соединительных волокнах. Этот собственный слой оболочки состоит из коллагеновых структур. В эпителии также присутствуют соединительнотканные клетки и ретикулиновые волокна. Собственный слой оболочки входит в него в В целом анатомия пищевода человека достаточно проста. Однако важна не столько она, сколько задачи, которые реализуются в данном отделе ЖКТ.

Функции пищевода человека

Этот отдел выполняет несколько задач. В функции пищевода человека входит обеспечение продвижения еды. Эта задача реализуется за счет перистальтики, сокращения мышц, изменения в давлении и силы тяжести. Также в стенках отдела секретируется слизь. Ею насыщается пищевой комок, что облегчает его проникновение в полость желудка. Также в задачи канала входит обеспечение защиты от обратного поступления содержимого в верхние отделы ЖКТ. Эта функция реализуется благодаря сфинктерам.

Нарушение деятельности

Сравнивая распространенность патологий пищевода и желудка, можно заметить следующее: первые выявляются в настоящее время гораздо реже. В норме принимаемая еда проходит, не задерживаясь. Считается, что пищевод человека менее подвержен тем или иным раздражениям. В целом, этот отдел достаточно прост по своей структуре. Однако есть в его строении некоторые нюансы. Сегодня специалистами изучена большая часть существующих врожденных и приобретенных пороков развития отдела. Чаще прочих врачи диагностируют неправильную анатомию сфинктера, соединяющего желудок с пищеводом. Еще одним достаточно распространенным пороком считается затруднение глотания. При этом патологическом состоянии уменьшен диаметр пищевода человека (в норме он 2-3 см).

Симптоматика заболеваний

Часто патологии пищевода не сопровождаются какими-либо проявлениями. Тем не менее нарушения в его работе могут привести к достаточно серьезным последствиям. В связи с этим обращать внимание необходимо даже на незначительные, казалось бы, симптомы. Если обнаруживаются какие-либо предпосылки, то следует незамедлительно посетить доктора. Среди наиболее распространенных симптомов патологий пищевода следует отметить:

Спазм

В ряде случаев затруднение прохождения пищи связано со спастическими сокращениями мышц пищевода. Обычно такое состояние отмечается у молодых людей. Более предрасположены к развитию спазма лица, подверженные возбудимости и отличающиеся неустойчивостью ЦНС. Часто состояние возникает в условиях стресса, быстрого поглощения еды, общего нервоза. При высокой скорости употребления продуктов пищевод человека подвергается механическому раздражению. Вследствие этого развивается спазм на рефлекторном уровне. Часто сокращение мышц отмечается на участке соединения пищевода и желудка. В этом случае имеет место кардиоспазм. Рассмотрим это состояние подробнее.

Кардиоспазм

Это состояние сопровождает расширение пищевода. Данная аномалия характеризуется гигантским увеличением его полости с морфологическими изменениями в стенках на фоне резкого сужения его кардиальной части - кардиоспазма. Расширение пищевода может развиться вследствие разнообразных внешних и внутренних патогенных факторов, нарушения эмбриогенеза, нейрогенных дисфункций, приводящих к атонии.

Причины развития кардиоспазма

Патологическое состояние поддерживается травматическим повреждением, язвой, опухолью. Провоцирующим фактором к дальнейшему развитию считается воздействие токсических соединений. К ним, в первую очередь, стоит отнести пары на вредных производствах, алкоголь, табак. Повышает вероятность развития кардиоспазма обусловленный поражением на фоне тифов, скарлатины, сифилиса и туберкулеза. Среди провоцирующих факторов особое место занимают различные патологии диафрагмы. К ним, в частности, следует отнести склероз отверстия. Негативное влияние оказывают и поддиафрагмальные явления в органах брюшной полости. В данном случае речь идет об аэрофагии, гастрите, гастроптозе, перитоните, спленомегалии, гепатомегалии. К провоцирующим факторам относят и наддиафрагмальные процессы. Среди них, в частности, выделяют аневризму аорты, аортит, плеврит, медиастинит. К нейрогенным факторам следует отнести повреждения в нервном периферическом аппарате пищевода. Они могут быть обусловлены некоторыми инфекционными патологиями. Например, причиной может стать корь, дифтерия, скарлатина, менингоэнцефалит, грипп, полиомиелит. Также к провоцирующим факторам относят отравления токсическими соединениями на производстве и в быту (свинцом, алкоголем, мышьяком, никотином). Приводящие к гигантизму изменения пищевода врожденного типа, вероятно, развиваются на этапе эмбриональной закладки. Впоследствии это проявляется склерозом, истончением стенок.

Ахалазия

Это расстройство имеет нейрогенный характер. При ахалазии отмечается нарушение функций пищевода. При патологии наблюдаются расстройства в перистальтике. Нижний сфинктер, выступающий в качестве запирательного механизма между пищеводом и желудком, теряет свою способность к расслаблению. В настоящее время этиология заболевания неизвестна, однако специалисты говорят о психогенной, инфекционной и генетической предрасположенности. Обычно патология выявляется в возрасте от 20 до 40 лет.

Ожоги

Они возникают в случае, если в пищевод человека проникают определенные химические соединения. Согласно статистическим данным, из общего количества людей, которые получили ожоги этого отдела ЖКТ, приблизительно 70 % - дети до десяти лет. Такой высокий процент обусловлен недосмотром взрослых и любопытством малышей, провоцирующим их пробовать на вкус многие вещи. Зачастую ожог пищевода взрослые получают при проникновении внутрь едкого натра, концентрированных кислотных растворов. Реже отмечаются случаи воздействия лизола, фенола. Степень поражения определяется в соответствии с объемом и концентрацией соединения, попавшего внутрь. При 1 ст. отмечается повреждение поверхностного слоя слизистой. Вторая степень характеризуется поражениями в мышцах. Ожог пищевода 3 ст. сопровождается повреждениями во всех слоях отдела. В этом случае появляются не только местные симптомы, но и общие признаки: интоксикация и шок. После ожога 2-3 ст. образуются рубцовые изменения в тканях. В качестве основного симптома выступает чувство сильнейшего жжения во рту, глотке и за грудиной. Зачастую у человека, принявшего едкий раствор, незамедлительно возникает рвота, может появиться отечность губ.

Инородное тело

Иногда в пищевод человека попадают предметы, не предназначенные для переваривания. В качестве инородных тел могут выступать непережеванные куски еды. Как показывает практика, присутствие чужеродных элементов диагностируется довольно часто. Инородное тело может появиться в пищеводе вследствие слишком быстрого употребления продуктов, при смехе или разговорах во время еды. Часто в этом отделе обнаруживаются кости рыбы либо курицы. Появление чужеродного предмета свойственно людям, имеющим привычку что-то несъедобное держать во рту постоянно (скрепки, гвоздики, спички и прочее). Как правило, в стенку органа внедряются предметы с заостренным концом. Это может спровоцировать воспалительный процесс.

Язва

Такая патология может обуславливаться недостаточной кардией, что провоцирует проникновение в пищевод желудочного сока. Он, в свою очередь, обладает протеолитическим действием. Часто язва сопровождается поражением желудка и 12-перстной кишки или грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы. Обычно на стенках обнаруживаются единичные поражения, но в ряде случаев диагностируются и множественные изъявления. Развитию язвы пищевода способствует несколько факторов. Патология может являться последствием хирургического вмешательства, грыжи или расстройства перистальтики. В качестве основных симптомов выступает постоянная изжога, болезненность за грудиной, отрыжка. При принятии пищи и после него эти проявления становятся более интенсивными. В качестве характерного признака выступает также периодически возникающее срыгивание кислым содержимым из желудка.

Атрезия

Этот порок считается достаточно тяжелым. Для патологии характерно слепое завершение верхней части пищевода. Нижний его отрезок при этом сообщается с трахеей. Зачастую на фоне выявляются и прочие пороки в развитии тех или иных систем организма. Причинами патологии считаются аномалии во внутриутробном формировании плода. В случае если на 4 или 5 неделе развития на эмбрион будут влиять вредные факторы, то позже может начать неправильное образование пищевода.

Пищевод (esophagus) - отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком. Принимает участие в проглатывании пищи, перистальтические сокращения мышц пищевода обеспечивают продвижение пищи в желудок.

Анатомия пищевода:

Длина пищевода взрослого человека равна 23-30 см, толщина стенки составляет 4-6 мм. В пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части. Шейная часть длиной 5-6 см начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани, располагается между трахеей и позвоночником; справа и слева от нее находятся доли щитовидной железы. Грудная часть длиной 17-19 см проходит по заднему средостению сначала между трахеей и позвоночником, затем между сердцем и грудной частью аорты.

Брюшная часть пищевода, расположенная между диафрагмой и кардиальной частью желудка (на уровне XI-XII грудных позвонков), имеет длину 2-4 см.
В пищеводе имеются три сужения. Верхнее сужение (наиболее выраженное) соответствует области перехода глотки в пищевод, среднее находится в зоне прилегания пищевода к задней поверхности левого бронха, нижнее - в месте прохождения П. через диафрагму. По ходу пищевода на близком расстоянии от него помимо трахеи, сердца и аорты располагаются бронхи, общая сонная артерия, грудной проток, симпатический пограничный ствол, легкие и плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вены.

Стенка пищевода состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и соединительнотканной (адвентициальной, в брюшной части серозной) оболочек. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и отделена от подслизистой основы прослойкой мышечной ткани - мышечной пластинкой слизистой оболочки.
В слизистой оболочке рассеяны железы пищевода, вырабатывающие слизь. В подслизистой основе среди рыхлой соединительной ткани располагаются мелкие железы, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев; кругового (внутреннего) и продольного (наружного), между которыми находится прослойка рыхлой соединительной ткани. В области перехода пищевода в желудок мышечные волокна образуют сфинктер.

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется преимущественно за счет нижних щитовидных артерий, грудной - за счет ветвей грудной части аорты; брюшной - левой желудочной и левой нижней диафрагмальной артерий.

Отток венозной крови из капиллярного русла пищевода происходит в подслизистое венозное сплетение, соединяющееся с поверхностными и глубокими венами пищевода.
Из шейной части пищевода венозная кровь поступает в нижнюю щитовидную вену, из грудной - в непарную и полунепарную вены, из брюшной части пищевода отток крови осуществляется в левую желудочную вену. Наличие портокавальных анастомозов приводит к расширению вен пищевода при портальной гипертензии.

Отток лимфы происходит в регионарные лимфатические узлы: из шейной части пищевода в глубокие лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и трахеи, из грудной - предпозвоночные и задние медиастинальные лимфатические узлы, из брюшной части пищевода - в левые желудочные лимфатические узлы.

Иннервируют пищевод блуждающие нервы и ветви симпатических стволов, вместе образующие грудное аортальное сплетение.

Методы исследования пищевода:

В диагностике заболеваний пищевода большое значение имеет рентгеноконтрастное исследование. Рентгеноскопию при необходимости дополняют рентгенографией и томографией. Эти методы позволяют выявить изменение положения пищевода, его сужение, сдавление, нарушение проходимости, расширение венозной сети, наличие диафрагмальной грыжи , изменение рельефа слизистой оболочки и др. Детальное изучение стенок пищевода проводят с помощью двойного контрастирования и париетографии. Распространенность процесса устанавливают с помощью пневмомедиастинографии. При исследовании смещаемости, перистальтики, сократительной способности пищевода используют рентгенокинематографию.

Эзофагоскопия позволяет хорошо осмотреть стенку пищевода, а по показаниям произвести прицельную биопсию из подозрительного участка слизистой оболочки. Для диагностики опухолевых или воспалительных процессов в стенке пищевода часто применяют цитологическое исследование, материал для которого получают методом смыва, соскоба и др.

Важное место в выявлении функциональных и некоторых органических заболеваний пищевода занимают эзофагокимография и эзофаготонография, позволяющие регистрировать сокращения и тонус пищеводной стенки, внутрипищеводное давление. Для исследования используют соединенные с регистрирующим устройством многоканальные зонды с баллончиками или открытыми катетерами на конце, которые вводят в пищевод.

Веноманометрия позволяет судить о давлении в венах пищевода и косвенно о степени портальной гипертензии. В норме давление в венах, исследуемое с помощью специальной иглы, не превышает 120-150 мм вод. ст., при варикозном расширении вен оно может достигать 600 мм вод. ст. и более.

Для дифференциальной диагностики злокачественных и других образований пищевода применяют радионуклидные исследования. Накопление 32Р в опухоли в 2-4 раза выше, чем в здоровых участках стенки пищевода.

Гастроэзофагальный рефлюкс и дисфункцию кардиального сфинктера позволяет выявить рН-метрия пищевода, проводимая по той же методике, что рН-метрия желудка (см. Желудок), а также проба с раствором метиленового синего.

Патология пищевода:

Поражения пищевода проявляются разнообразной симптоматикой. Дисфагия может быть функционального и органического происхождения. Боль, ощущение давления, распирания обычно локализуются за грудиной, усиливаются во время еды (особенно при приеме острой и кислой пищи) и в положении лежа. При желудочно-пищеводном рефлюксе, а также при задержке пищи в пищеводе вследствие сужения кардиального отверстия, антиперистальтике функционального или органического характера появляются изжога, отрыжка , срыгивание, рвота.

Пищеводное кровотечение, характеризующееся спонтанным выделением изо рта алой крови, возникает вследствие варикозного расширения вен, чаще на почве цирроза печени , при раке пищевода, язвах, эрозиях, разрыве слизистой оболочки (синдром Маллори - Вейсса), ущемлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . Икота (постоянная или приступообразная) может быть следствием функциональных расстройств, поражения ветвей диафрагмального и блуждающего нервов, рака, эзофагита, язвы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии и других заболеваний пищевода.

Пороки развития пищевода:

Атрезия пищевода:

Наибольшее значение имеет атрезия пищевода, наблюдающаяся у 1 на 3000-5000 новорожденных. При этом заращение может наблюдаться практически на всем протяжении пищевода, когда он приобретает вид фиброзного тяжа (аплазия пищевода), либо на ограниченном участке. Одним из вариантов является мембранозная атрезия, характеризующаяся наличием в просвете пищевода мембранозной перемычки. Различные виды атрезии часто сочетаются с пищеводно-трахеальным свищом разной локализации. Клинически изолированная атрезия характеризуется симптомами непроходимости пищевода; при первом же кормлении принятое ребенком молоко выливается обратно.

Выше уровня атрезии обнаруживается большое количество слизистого содержимого, которое быстро накапливается после отсасывания. При сочетанном пороке на первый план выступают симптомы, характерные для пищеводно-трахеального свища - пенистые выделения изо рта и носа, приступы цианоза и кашля при кормлении. Наличие атрезии подтверждается при неудачной попытке ввести в желудок резиновый катетер. Дополнительные сведения о характере поражения получают при рентгенологическом исследовании. На обзорной рентгенограмме грудной и брюшной полостей при изолированной атрезии пищевода или ее сочетании с пищеводно-трахеальным свищом верхнего отдела пищевода возможно тотальное затемнение брюшной полости, обусловленное отсутствием газов в желудке и кишечнике.

В случаях сочетания атрезии с пищеводно-трахеальным свищом нижнего отдела пищевода определяется газовый пузырь в желудке и газ в кишечнике. Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет подтвердить диагноз порока развития и установить его вид. Лечение оперативное; его необходимо осуществлять в возможно более ранние сроки. В зависимости от тяжести состояния ребенка, вида порока и протяженности атрезии может быть выполнена одномоментная операция с наложением анастомоза конец в конец либо двухэтапная, заключающаяся в создании гастростомы и эзофагостомы с последующей пластикой пищевода в более старшем возрасте.

Изолированный пищеводно-трахеальный свищ встречается относительно редко, обычно он сочетается с атрезией пищевода. Симптоматика появляется после первых кормлений и зависит, в основном, от величины соустья. Характерны кашель, пенистые выделения изо рта и носа, приступы цианоза, возникающие при кормлении ребенка. Попадание через свищ содержимого пищевода в трахею и бронхи приводит к нарушению дыхания и развитию аспирационной пневмонии.

Длительное существование свища может стать причиной хронического бронхита и пневмонии, образования бронхоэктазов. Диагноз подтверждают при трахеобронхоскопии, выполняемой жестким бронхоскопом; в большинстве случаев свищ обнаруживается на задней стенке трахеи. В сомнительных случаях исследование может быть дополнено одновременной эзофагоскопией с раздуванием просвета пищевода. Рентгеноконтрастное исследование пищевода имеет меньшее значение, кроме того, оно может ухудшить состояние ребенка в связи с возможной аспирацией рентгеноконтрастного вещества. Лечение оперативное, характер вмешательства зависит от локализации и особенностей свища. Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный.

Врожденный стеноз пищевода:

Врожденный стеноз пищевода встречается редко и может локализоваться в различных отделах органа, чаще в нижних. Стеноз может быть обусловлен изменениями только слизистой оболочки, образующей своеобразную мембрану, или изменениями во всех слоях стенки. Клиническая картина в раннем возрасте характеризуется срыгиванием, поперхиванием при кормлении, кашлем. Рвота , как правило, отсутствует. Попадание в дыхательные пути содержимого пищевода может приводить к воспалительным изменениям в трахеобронхиальном дереве и аспирационной пневмонии. Если лечение не было проведено, у детей старше одного года в связи с изменением характера пищи, а также развитием супрастенотического расширения может возникнуть рвота застойным содержимым, без примеси желчи, не имеющая кислого запаха (так называемая пищеводная рвота).

При застое пищи в супрастенотическом отделе появляются чувство сдавления за грудиной, боли и другие неприятные ощущения, ухудшается аппетит. Детям более старшего возраста приходится очень тщательно пережевывать пищу, запивать ее жидкостью. Проглоченный кусок пищи может застрять в суженном участке, что приводит к полной непроходимости пищевода. В диагностике решающее значение имеет рентгеноконтрастное исследование пищевода. Его целесообразно проводить в строго горизонтальном положении больного либо с приподнятым тазом, что обеспечивает более медленное продвижение по пищевода рентгеноконтрастного вещества, позволяя обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс и дифференцировать врожденный стеноз с пептическим.

Дифференциальный диагноз врожденного стеноза с сужениями пищевода, наблюдающимися при его сдавлении кистой или опухолью средостения либо при пороках развития сосудов, проводят в стационаре с помощью эзофагоскопии, ангиографии и других исследований. При лечении используют как консервативные методы (бужирование или дилатацию), так и оперативные (рассечение мембраны либо иссечение суженного участка с последующим наложением анастомоза). Прогноз благоприятный.

Удвоение пищевода:

Удвоение пищевода - наиболее редкий порок. Характеризуется наличием расположенного рядом с П. дополнительного полостного образования, стенка которого имеет идентичное пищеводу строение. Различают кистозную, дивертикулообразную и трубчатую формы удвоения П. При кистозной форме дополнительное образование (округлое или сферическое диаметром от 5 до 15 см) не сообщается с просветом пищевода. Накопление секрета, продуцируемого слизистой оболочкой, приводит к увеличению кисты, что в редких случаях может закончиться ее разрывом и вскрытием в просвет пищевода.

Клиническая картина складывается из симптомов нарушения проходимости пищевода или трахеи, а также рефлекторных нарушений в связи с давлением, оказываемым кистой на нервные и сосудистые образования средостения. Наиболее характерны приступы цианоза, одышки, стридорозного дыхания, кашель, дисфагия, рвота и срыгивание, беспокойство, боли за грудиной. В ряде случаев клинические проявления могут отсутствовать, а киста обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. В диагностике наиболее информативна обзорная рентгенография, при которой в заднем средостении определяется дополнительная тень округлой или сферической формы. Для уточнения диагноза используют также рентгеноконтрастное исследование пищевода, эзофагоскопию, трахеобронхоскопию.

При дивертикулообразной форме полостное образование сообщается с просветом пищевода; в отличие от приобретенных дивертикулов его стенка имеет обычно типичное для стенки пищевода строение. Симптомы зависят от величины дивертикула и диаметра его соустья. Характерны дисфагия, рвота и срыгивания, а также дыхательные нарушения во время еды, являющиеся поводом для рентгенологического исследования (обзорного и рентгеноконтрастного).

Трубчатая форма встречается крайне редко; дополнительное полостное образование в этом случае расположено в стенке пищевода и повторяет на большем или меньшем протяжении его ход. Дистальный конец этого образования может открываться в полость желудка либо в просвет тонкой кишки, иногда оно представляет собой замкнутую полость, аналогичную кистозной. Симптоматика обусловлена степенью компрессии пищевода и органов средостения, часто могут возникать затруднения дыхания, нарушения проходимости пищевода и др. Диагноз трубчатой формы удвоения пищевода крайне затруднен и основан на данных комплексного (в т.ч. рентгенологического и эндоскопического) обследования.

Лечение при всех формах удвоения пищевода оперативное. Прогноз благоприятный.

Повреждения пищевода:

Повреждения пищевода могут быть вызваны диагностическими и лечебными манипуляциями (например, при использовании для эзофагоскопии жестких эндоскопов, бужировании пищевода вслепую, особенно в ранние сроки после химического ожога, кардиодилатации жестким аппаратом, реже при пневматической или гидростатической кардиодилатации). Возможны повреждения пищевода при многократной рвоте (спонтанные разрывы), тупых травмах шеи, груди и живота, при резких перепадах внутриполостного давления, сдавлении П. между грудиной и телами позвонков. Лучевые повреждения пищевода возникают обычно в результате лучевой терапии злокачественной опухоли.

Травмирование пищевода возможно во время операций на органах грудной полости, например при расширенной пульмонэктомии, особенно правосторонней. После операций, в частности сопровождающихся удалением клетчатки средостения, могут быть и более поздние осложнения; типа некроза и перфорации стенки пищевода вследствие нарушения ее кровоснабжения. Причиной повреждений могут быть ранения, в т.ч. огнестрельные.

При поверхностных повреждениях (надрывах слизистой оболочки) симптоматика может быть скудной; иногда наблюдаются пищеводные кровотечения. При проникающих ранениях развиваются эмфизема и гнойное воспаление клетчатки шеи, медиастинит, эмпиема плевры, перитонит .

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии можно выявить гидропневмоторакс, расширение тени и эмфизему средостения. При рентгеноконтрастном исследовании (используют только водорастворимые рентгеноконтрастные вещества, например верографин) уточняют характер повреждения. Эзофагоскопия при повреждениях пищевода имеет меньшее значение.

При надрывах слизистой оболочки лечение консервативное: исключают прием пищи через рот (парентеральное питание), назначают антибактериальные средства. При проникающих ранениях пищевода показано оперативное вмешательство. В случае тяжелого общего состояния больного операции носят паллиативный характер (пересечение пищевода на уровне шеи с наложением эзофагостомы, дренирование клетчаточных пространств шеи и средостения путем чресшейной и чрездиафрагмальной медиастинотомии, гастростомия в сочетании с фундопликацией, дренирование плевральной полости).

При свежих обширных повреждениях пищевода и удовлетворительном состоянии больного может быть выполнена радикальная операция - экстирпация пищевода, в ряде случаев с одномоментным замещением пищевода трансплантатом из желудка или кишки. В ряде случаев производят ушивание стенки пищевода. Наиболее надежно ушивание дефектов брюшного отдела пищевода, при которой линию швов укрепляют дном желудка. Ушивание раны грудного отдела пищевода менее надежно, т.к. может осложниться несостоятельностью швов, а в отдаленные сроки рубцовой стриктурой пищевода в месте разрыва. Ушивание раны шейного отдела пищевода может сопровождаться образованием наружного свища пищевода. Прогноз при проникающих ранениях пищевода серьезный.

Инородные тела локализуются обычно в области сужений пищевода, а также в месте его перехода в желудок. Длительное нахождение инородного тела в пищевода может привести к пролежню его стенки.

Ожоги пищевода возникают при проглатывании различных химических веществ, обладающих коррозивным действием, главным образом кислот и щелочей. При ожогах I степени повреждается только слизистая оболочка, ожогах II степени - подслизистая основа и частично мышечная оболочка, при ожогах III степени - все слои стенки пищевода, а также окружающие органы. Степень ожога зависит от количества и вида химического агента: при проникновении внутрь концентрированных кислот возникает коагуляционный некроз, характеризующийся менее глубокими местными повреждениями; едкие щелочи вызывают колликвационный некроз, часто приводящий к перфорации стенки пищевода.

При ожоге отмечаются резкие боли во время глотания, в связи с чем оно может стать невозможным, гиперсаливация, рвота с примесью крови, в тяжелых случаях - симптомы коллапса, токсического шока. Наиболее серьезным осложнением ожога пищевода является медиастинит, возникающий в результате перфорации его стенки. При проглатывании большого количества коррозивных химических веществ местные явления часто не успевают развиться в полной мере, главную роль играет интоксикация, являющаяся в большинстве случаев наряду с острой почечной недостаточностью причиной смерти пострадавшего. Ожоги I степени заканчиваются, как правило, эпителизацией стенки пищевода, более тяжелые ожоги после отторжения (в течение 1-2 недель) некротического струпа (если не происходит перфорация) - рубцеванием, впоследствии укорочением пищевода, иногда образованием язв.

Неотложная помощь при ожогах пищевода включает возможно более полное удаление и нейтрализацию проглоченного химического агента, предупреждение и лечение шока, дезинтоксикационную терапию. Промывание нейтрализующими жидкостями через зонд оправдано в первые 6 ч после травмы. Процедура проводится на фоне введения наркотических анальгетиков и местной анестезии глотки. Парентерально вводят растворы глюкозы с эуфиллином и витаминами, мочегонные средства (фуросемид, маннитол), низкомолекулярные декстраны (гемодез), солевые растворы, компоненты и препараты крови (плазму, альбумин), растворы аминокислот и гидролизатов белков (альвезин, левамин и др.). При ожогах I-II степени через 2-3 сутки пострадавшему разрешают принимать жидкую пищу (сливки, молоко, сметану, сырые яйца).

При ожогах III степени в течение 5-10 дней питание парентеральное, перорально разрешается только растительное масло, которое проглатывают небольшими порциями. После стихания острых явлений с целью профилактики образования рубцовых стриктур применяют раннее бужирование пищевода. При правильном и своевременном лечении химического ожога пищевода более чем у 90% пострадавших наблюдается благоприятный исход. При отсутствии лечения примерно у 70% больных в отдаленном периоде возникают рубцовые стенозы и послеожоговые стриктуры пищевода.

Рубцовые (послеожоговые) сужения и стриктуры могут быть выражены в различной степени, иметь разные локализацию и протяженность. Они проявляются дисфагией, вплоть до полной непроходимости пищевода, часто сочетаются с деформациями глотки и стенозом желудка и двенадцатиперстной кишки, что значительно ухудшает прогноз. На фоне длительно существующих эзофагита и периэзофагита возможна малигнизация. Диагноз основывается на данных анамнеза, а также результатах рентгенологического и эндоскопического исследований. Лечение начинают с бужирования. В случае невозможности или безуспешности бужирования показано оперативное вмешательство - наложение гастростомы.

Заболевания пищевода:

В основе функциональных нарушений (без видимых изменений слизистой оболочки) лежат расстройства центральной или местной нервной и гуморальной регуляции, в т. ч. за счет нарушений выработки нейропептидов в клетках АПУД-системы. Основное проявление - нарушение моторной деятельности пищевода.

Гипокинезии (вплоть до атонии) наблюдаются при заболеваниях мышечной и нервной систем, склеродермии, после операций, инфекционных болезней, интоксикаций и др. Основной симптом - затруднение глотания, особенно при приеме плотной пищи. Рентгенологические изменения (расширение пищевода, ослабление его перистальтики) носят обратимый характер. При эзофаготонометрии выявляются ослабление перистальтики, снижение тонуса сфинктеров. Лечение включает щадящую диету, назначение холиномиметических средств (ацеклидина и др.), прозерина.

Гиперкинезии протекают в виде диффузного или сегментарного спазма пищевода. Нередко развиваются вторично на фоне другой патологии пищевода или желудка, но могут возникать и самостоятельно (идиопатический спазм). Сопровождаются редкими или частыми кратковременными либо длительными болями, ощущением тяжести, «кола» за грудиной, дисфагией. Рентгенологически в период спазма определяются волнистость и зубчатость контуров пищевода, слизистая оболочка не изменена. При эзофаготонографии отмечается повышение давления в пищеводе. Дифференциальный диагноз проводят с ахалазией кардии в ранней стадии, стриктурой или сдавлением пищевода. Назначают седативные и спазмолитические средства, общеукрепляющую и психотерапию, физио- и рефлексотерапию, проводят лечение сопутствующего заболевания.

Множественные спастические циркулярные сокращения пищевода наблюдаются при синдроме Баршоня - Тешендорфа (множественные ложные дивертикулы, множественные функциональные дивертикулы, четкообразный пищевод, извитой пищевод, штопорообразный пищевод), представляющем заболевание пищевода неизвестной этиологии, встречающемся преимущественно в пожилом возрасте. Клинически проявляется непостоянной дисфагией, иногда болями за грудиной, напоминающими стенокардию.

Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования, при котором определяется характерная четкообразная тень пищевода. Нередко в процессе исследования спазм исчезает, в ряде случаев рентгенологическая картина стабильная. Препараты атропина, папаверина, нитритов, метацин временно ослабляют спазм пищевода, поэтому изменения рентгенологической картины на фоне приема указанных препаратов часто позволяют провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями пищевода. Прогноз благоприятный.

Дивертикулы пищевода:

Дивертикулы пищевода могут быть врожденными и приобретенными. Причиной приобретенных дивертикулов являются травмы, воспалительные или склеротические процессы в стенкепищевода. В большинстве случаев в основе механизма формирования дивертикулов пищевода лежит повышение внутрипищеводного давления (пульсационные дивертикулы). Дивертикулы, связанные с воспалительными процессами, патогенетически носят преимущественно тракционный характер, они обычно не имеют слизистой оболочки (ложные дивертикулы). В большинстве случаев дивертикулы бывают одиночными, но отмечаются и множественные поражения.

По локализации различают фарингоэзофагальные (ценкеровские), бифуркационные, эпибронхиальные), располагающиеся на уровне бифуркации трахеи, и наддиафрагмальные (эпифренальные) дивертикулы. Фарингоэзофагальные дивертикулы чаще возникают у мужчин зрелого возраста, преимущественно на задней и боковых стенках пищевода. Клинические проявления зависят от величины дивертикула. Вначале симптоматика отсутствует, в дальнейшем появляются затруднение при глотании, покашливание, сухость в горле. По мере накопления в дивертикуле слизи, пищи, воздуха возникают болевые ощущения, отрыжка, срыгивание, рвота. В области шеи может определяться выпячивание, при надавливании на которое появляется урчание. Дивертикул больших размеров может вызывать сдавление окружающих тканей, регургитацию непереваренной пищи и воздуха. Для фарингоэзофагальных дивертикулов характерно присоединение осложнений (аспирационной асфиксии, пневмонии, абсцесса пищевода, перфорации его стенки, кровотечения, медиастинита), возможна малигнизация.

Бифуркационные дивертикулы встречаются наиболее часто; имеют преимущественно врожденный характер. При небольших размерах и отсутствии воспаления они обычно протекают бессимптомно. Дивертикулит может проявляться болями за грудиной и в эпигастральной области, особенно во время еды, дисфагией, срыгиванием. Значительное увеличение дивертикула может сопровождаться перфорацией его стенки, абсцедированием и другими осложнениями.

Наддиафрагмальные дивертикулы могут возникать при рефлюкс-эзофагите, недостаточности кардиального сфинктера, грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Симптоматика определяется размерами образования. Примерно в половине случаев заболевание протекает бессимптомно. Могут наблюдаться тяжесть или боли за грудиной, дисфагия, тошнота, рефлекторно возникают одышка, сердцебиение, боли в области сердца. При нарушении опорожнения дивертикула и наличии дивертикулита возможны образование эрозий, язв, кровотечения, прорыв содержимого в средостение и плевральную полость.

В диагностике дивертикулов пищевода решающая роль принадлежит рентгенологическому исследованию, позволяющему определить локализацию, размеры, форму дивертикула, его содержимое, характер и степень опорожнения. Применяют также эндоскопическое исследование. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, при которых обычно возникают эти дивертикулы, - с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, рефлюкс-эзофагитом, а также с пептической язвой и опухолями пищевода.

Лечение в начальных стадиях заболевания консервативное, направлено на улучшение опорожнения дивертикула, ликвидацию воспаления. Рекомендуют щадящую диету, дробное питание (пищу следует запивать водой). Дивертикулярный мешок промывают раствором антисептика (фурацилина, перманганата калия и др.). Эту процедуру осуществляют с помощью эндоскопа. Дренирование эзофагальных дивертикулов посредством обычного зондирования пищевода менее эффективно. По показаниям применяют антибактериальные, гемостатические средства, проводят противоязвенное лечение. При больших размерах дивертикулов или осложненном течении заболевания показано оперативное лечение. Чаще оно применяется при фарингоэзофагальном дивертикуле и заключается в его иссечении и последующей пластике дефекта.

Прогноз при небольших дивертикулах и своевременном лечении благоприятный, при осложненном течении - серьезный. Профилактика заключается в лечении заболеваний, приводящих к образованию дивертикулов.

Пептическая язва пищевода:

Пептическая язва пищевода чаще развивается на фоне рефлюкс-эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез изучены недостаточно. Язвы пищевода, как и желудка, возникают только на фоне повышенной или сохраненной желудочной секреции. Они образуются преимущественно у мужчин, обычно единичные, расположены в дистальном отделе пищевода, округлые или вытянутые в продольном направлении.

Дно язвы покрыто белесоватым налетом, вокруг язвенного дефекта можно видеть гиперемию или отек слизистой оболочки, иногда эрозии и геморрагии. Основными симптомами являются боли за грудиной (могут напоминать стенокардию) или в эпигастральной области и дисфагия, возникающие или усиливающиеся во время либо после еды, часто в положении лежа. Заболевание может протекать с диспептическим синдромом, при этом отрыжка, упорная изжога, срыгивания обычно усиливаются в положении лежа и при наклоне туловища вперед. Пептическая язва может осложниться кровотечением, перфорацией; при рубцевании возможно образование стриктур пищевода.

Диагноз устанавливают на основании рентгенологического или эндоскопического исследования. Рентгенологически выявляют «нишу», перифокальный отек слизистой оболочки, признаки гиперкинезии пищевода, недостаточность кардии. Дифференциальный диагноз проводят с распадающимся раком пищевода, реже - с туберкулезными, сифилитическими, грибковыми и другими поражениями слизистой оболочки пищевода. Лечение основано на тех же принципах, что и при язвенной болезни . Пища должна быть механически и химически щадящей. Во избежание попадания желудочного содержимого в пищеводе не рекомендуется после еды принимать горизонтальное положение. Из-за возможности снижения тонуса кардиального сфинктера и усиления гастроэзофагального рефлюкса спазмолитические и холинолитические средства принимать не следует. Имеются сведения об эффективности облучения поверхности язвы лазером.

При формировании стриктур пищеводе показано бужирование или оперативное вмешательство. Большое значение имеет лечение заболеваний, на фоне которых обычно формируется пептическая язва пищевода. Больным необходимо отказаться от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем), соблюдать режим труда и питания, исключить нервно-психические нагрузки. Прогноз, как правило, благоприятный.

Воспалительные заболевания пищевода:

Среди воспалительных заболеваний наиболее часто встречается эзофагит.

Туберкулезное поражение пищевода наблюдается редко, обычно у лиц с далеко зашедшим туберкулезным процессом в легких, при заглатывании инфицированной мокроты или в результате распространения процесса на пищеводе с окружающих органов. Чаще поражается область, соответствующая уровню бифуркации трахеи. Чаще наблюдается язвенная форма заболевания. Язвы возникают в результате казеозного некроза туберкулезных гранулем, могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Процесс в пищеводе может протекать бессимптомно или проявляться дисфагией и резкой болью при глотании.

Возможно образование свищей пищевода с трахеей, бронхами, полостью плевры; присоединение вторичной инфекции приводит к развитию медиастинита, прорыв язвы в крупный сосуд - профузному кровотечению. После заживления язвы образуются стриктуры, нарушающие проходимость пищевода. Диагноз затруднен. Появление признаков поражения пищевода у больного с туберкулезом другой локализации дает возможность заподозрить его специфический характер. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяют выявить язву или рубцовое сужение пищевода. Диагноз подтверждается при гистологическом и бактериологическом исследованиях материала из язвы, результатами туберкулиновых проб. Лечение специфическое, при стенозе пищевода проводят бужирование или накладывают гастростому.

Сифилитическое поражение пищевода встречается редко, как правило, в третичном периоде, иногда при врожденном сифилисе. Гуммозно-язвенный процесс локализуется чаще в верхней, реже в средней трети пищевода. Наиболее постоянный симптом - дисфагия, иногда сопровождающаяся болью за грудиной. Возможны осложнения: перфорация язвы, образование свищей, развитие периззофагита. Рубцевание язвы приводит к стенозу пищевода.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки воспаления в виде инфильтрации стенки пищевода, сглаженность и ригидность складок его слизистой оболочки, стенозирование просвета. Характер воспалительного процесса, наличие сифилитических гумм и язв, их особенности, типичные звездчатой формы рубцы выявляют при эндоскопии. Диагноз сифилитического поражения пищевода ставят с учетом анамнеза, обнаружения сифилитического поражения других органов, результатов комплексного обследования, включая серологические и микроскопические методы, которые, однако, в третичном периоде не всегда дают положительные результаты. Лечение специфическое.

Среди грибковых поражений пищевода наиболее часто встречается кандидамикоз. Заболевание обычно носит вторичный характер (процесс переходит из полости рта и глотки). Наблюдается в основном при пониженной резистентности организма у лиц, длительно принимавших антибиотики, особенно на фоне гормональной терапии. Проявляется дисфагией и болью при глотании. В диагностике решающая роль принадлежит эзофагоскопии, при которой на фоне изменений слизистой оболочки обнаруживают множественные беловатые налеты, сливающиеся местами в беловато-серые пленки, а также участки изъязвлений. Диагноз подтверждают с помощью гистологического и микологического исследований материала, полученного при биопсии.

Лечение проводят противогрибковыми средствами. Актиномикоз и бластомикозы пищевода встречаются редко. Актиномикоз может быть первичным и вторичным; в последнем случае процесс переходит на пищевод с трахеобронхиальных лимфатических узлов бронхов, позвоночника. При бластомикозах основной путь распространения возбудителя инфекции гематогенный (с кожи, из легких). Отмечаются дисфагия, боли при глотании. Течение прогрессирующее. Заболевание может осложниться образованием свищей, гнойным медиастинитом. Диагноз устанавливают на основании данных эндоскопического, гистологического и микологического исследований. Эндоскопическая картина при актиномикозе характеризуется наличием багрово-синюшных инфильтратов, абсцессов и язв, с поверхности которых стекает гной, содержащий мицелий грибка в виде желтоватых крупинок. Диагноз подтверждают лабораторными методами, устанавливающими вид возбудителя. Лечение специфическое, при осложнениях - оперативное.

Приобретенные свищи пищевода:

Приобретенные свищи пищевода бывают внутренними (сообщаются с плевральной полостью, трахеобронхиальным деревом) и наружными (сообщаются через грудную стенку с внешней средой). Они формируются при повреждении стенки пищевода в результате травмы, при образовании пролежней от инородных тел, перфорации дивертикулов, опухолей, язв и др. Симптомы наиболее выражены при пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах. Их появление сопровождается приступообразным кашлем после проглатывания пищи, в т.ч. жидкой; часть пищи при этом выделяется при кашле.

Такие свищи нередко осложняются абсцедирующей пневмонией. Типичную клиническую картину имеют и пищеводно-плеврально-торакальные свищи - проглоченная пища или жидкость выделяются из свища наружу. Пищеводно-медиастинальные свищи, развивающиеся обычно из дивертикулов, проявляются повышениями температуры тела, ознобами, болью в эпигастральной области и спине. Основным методом диагностики свищей пищевода является рентгенологический. Проглоченное рентгеноконтрастное вещество может распространяться за контуры пищевода в виде затеков различных размеров, окрашивать плевральный экссудат, заполнять дыхательные пути.

Важную роль в диагностике пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей играет трахеобронхоскопия, позволяющая точно установить локализацию свища путем введения в П. окрашенной жидкости. В редких случаях свищи пищевода закрываются самостоятельно или после прекращения питания через рот. Иногда положительный эффект наблюдается от паллиативных операций типа эзофагостомии, гастростомии в сочетании с фундопликацией. Радикальные операции разобщения и закрытия свищей, часто требующие экстирпации пищевода, резекции и декортикации легкого, отличаются особой сложностью. Прогноз серьезный.

Пептические стриктуры пищевода:

Пептические стриктуры пищевода бывают первичные (возникают при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности барьерной функции кардии) и вторичные (как исход тяжелого рефлюкс-эзофагита после различных операций на пищевода и желудке, чаще всего по поводу ахалазии кардии). Пептические стриктуры пищевода обычно короткие (менее 3 см), локализуются преимущественно в нижней трети пищевода. Основными симптомами являются изжога, отрыжка и регургитация, боли за грудиной и в эпигастральной области на фоне дисфагии.

Характерно нарастание дисфагии при уменьшении изжога, что связано с формированием препятствия для желудочно-пищеводного рефлюкса. Основные методы диагностики - рентгенологический и эндоскопический. Лечение пептических стриктур начинают с консервативных мероприятий, направленных на уменьшение воспаления и ускорение регенераторных процессов. Назначают щадящую диету, обволакивающие, антацидные препараты, блокаторы желудочной секреции. Хороший эффект наблюдается при гипербарической оксигенации. На фоне консервативного лечения проводят бужирование, а при его неэффективности или невозможности - оперативное вмешательство (гастростомию).

Варикозное расширение вен пищевода:

Варикозное расширение вен пищевода встречается при портальной гипертензии; наиболее тяжелое его осложнение - профузное пищеводное кровотечение. Основными методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический. Для остановки кровотечения консервативными методами применяют сдавление варикозно-расширенных вен с помощью специального баллонного зонда Блейкмора, гемостатическую терапию, введение питуитрина, снижающего давление в системе воротной вены. При неэффективности консервативной терапии показано прошивание кровоточащих вен, радикальное вмешательство - наложение портокавального анастомоза.

Опухоли пищевода:

Доброкачественные опухоли встречаются редко. Они могут быть эпителиальными (папилломы, аденомы) и неэпителиальными (лейомиомы, гемангиомы). Наблюдаются преимущественно в молодом возрасте, чаще в средне- и нижнегрудном отделах пищевода. Папилломы и аденомы - четко ограниченные или дольчатые образования, покрытые слизистой оболочкой, могут иметь широкое основание или длинную ножку. Лейомиомы, составляющие до 95% неэпителиальных опухолей пищевода, исходят из мышечной оболочки органа. Они локализуются внутристеночно и имеют вид единичного узла, реже нескольких, соединенных между собой и штопорообразно охватывающих пищевод. Течение доброкачественных опухолей длительное, без выраженных клинических проявлений. Образования значительных размеров вызывают дисфагию, которая, однако, менее выражена, чем при раке. Одиночные больших размеров лейомиомы могут изъязвляться и быть источником кровотечения.

В диагностике большое значение имеет рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода. На рентгенограммах доброкачественная опухоль имеет вид резко очерченного дефекта наполнения, отмечается сужение, иногда расширение просвета пищевода. Решающая роль принадлежит эзофагоскопии и (при опухолях, расположенных в просвете пищевода), осуществляемой в процессе эзофагоскопии, биопсии.

Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое. Эпителиальные опухоли на тонкой ножке могут быть удалены при эзофагоскопии. Для удаления внутристеночных, а также опухолей на широком основании применяют торакотомию с последующим рассечением мышечной оболочки пищевода в продольном направлении и вылущением опухоли. При этом необходимо не повредить слизистую оболочку, в целости которой можно удостовериться, введя в пищевод через зонд раствор метиленового синего. Прогноз благоприятный, рецидивы не возникают.

Среди злокачественных опухолей пищевода основное место принадлежит раку, который в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями занимает шестое место, составляя 5-6%. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Китае, Иране, Швейцарии, на севере Франции, Исландии, на Аляске, на севере России, в Забайкалье, Средней Азии и Казахстане. Рак пищевода развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, несколько чаще болеют мужчины. Примерно в 60% случаев опухоль локализуется в среднегрудном отделе пищевода, в 30% случаев - в нижнегрудном и брюшном, в 10% - в верхнегрудном и шейном отделах. По гистологическому строению рак пищевода обычно плоскоклеточный.

Морфологически различают четыре основные формы рака пищевода: скиррозный, инфильтрирующий стенку пищевода и, без видимых границ, переходящий в нормальную ткань; мозговидный язвенный рак, характеризующийся ростом опухоли в просвет пищевода, ранним изъязвлением и значительной глубиной язвы, смешанный (встречается наиболее часто), при котором наблюдаются элементы эндофитного и экзофитного роста, ранний распад и образование язвы; редко встречающийся папиллярный, или сосочковый, рак.

В зависимости от распространенности опухоли и наличия метастазов различают 4 стадии процесса. I стадия характеризуется четкой отграниченностью опухоли, распространяющейся только на слизистую оболочку и подслизистую основу. При II стадии опухоль прорастает мышечную оболочку, имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Для III стадии характерны прорастание опухолью всей стенки пищевода и окружающей клетчатки, спаянность ее с другими органами, наличие множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

При IV стадии опухоль прорастает в соседние органы, имеются множественные регионарные и отдаленные метастазы. По Международной системе TNM, к Т0 относят первичную опухоль без клинических проявлений, к Tis - преинвазивную опухоль, к Т1 - опухоль протяженностью до 3 см, к Т2 - от 3 до 5 см, к Т3 - от 5 до 8 см, к Т4 - более 8 см. N0 предполагает отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, N1 - единичные метастатические регионарные лимфатические узлы, N2 - множественные удалимые метастатические регионарные лимфатические узлы, N3 - множественные неудалимые метастатические регионарные лимфатические узлы; М0 - отсутствие отдаленных метастазов, М1а - единичный метастаз в отдаленном лимфатическом узле, доступном удалению, M1б - неудалимые отдаленные метастатические лимфатические узлы, М2 - наличие метастазов в других органах.

Клинические проявления рака связаны с затруднением прохождения пищи по пищеводу. Отмечаются дисфагия, боли, ощущение жжения за грудиной, однако благодаря значительным компенсаторным возможностям вначале эти симптомы носят преходящий характер. При значительных размерах опухоли просвет пищевода выше нее расширяется (супрастенотическое расширение). Скопление съеденной пищи приводит к ощущению распирания за грудиной, срыгиванию («пищеводная рвота»), появлению неприятного запаха изо рта, избыточной саливации.

Позже появляются симптомы, обусловленные распространением опухоли за пределы пищевода и инфильтрацией соседних органов. Возникают боли в спине, при прорастании трахеи и бронхов - кровохарканье, при поражении аорты - массивное со смертельным исходом кровотечение. Заболевание сопровождается нарастающим истощением и анемией . Метастазирование происходит прежде всего в параэзофагальные, бифуркационные, паракардиальные и забрюшинные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы отмечаются главным образом в печени, а также надключичных и шейных лимфатических узлах. Нередко наблюдается внутристеночное метастазирование по протяжению пищевода, иногда на значительное расстояние от видимого края опухоли.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, результатов инструментальных исследований. Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода, а также томография на фоне пневмомедиастинума, компьютерная рентгеновская томография позволяют определить протяженность опухоли, ее характер, связь с соседними органами, увеличение лимфатических узлов средостения. С помощью эзофагоскопии устанавливают ее верхний уровень, выявляют внутристеночные метастазы и уточняют протяженность, величину изъязвления, берут материал для цитологического и гистологического исследований.

Для выявления метастазов в печени применяют ультразвуковое исследование, в ряде случаев - радионуклидное исследование и лапароскопию. Дифференциальный диагноз проводят с ахалазией кардии, рубцовой стриктурой, терминальным, особенно язвенным, эзофагитом, доброкачественными опухолями пищевода, варикозным расширением его вен.

Применяют оперативное лечение или лучевую терапию либо их сочетание. Химиотерапию используют редко, в основном при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству и лучевому лечению. Вид операции зависит от локализации опухоли, ее объема и распространенности. При раке верхне- и среднегрудного отделов применяют операцию Добромыслова - Терека, заключающуюся в субтотальной резекции или экстирпации пищевода с последующей одномоментной или многоэтапной эзофагопластикой. При комбинированном лечении сначала осуществляют эзофагопластику, после которой (по завершении облучения) удаляют пораженный пищевод.

При раке нижне- и среднегрудного отделов, а также при локализации опухоли в брюшном и наддиафрагмальном отделах проводят операции типа Льюиса и Гарлока, заключающиеся в резекции пищевода и кардиального отдела желудка с удалением лимфатических узлов паракардиальной зоны и малой кривизны, мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки с формированием внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза в правой (операция типа Льюиса) или левой (операция типа Гарлока) плевральных полостях. Предоперационное облучение при I и II стадии рака не влияет на отдаленные результаты лечения пищевода, при III стадии существенно их улучшает.

При противопоказаниях к оперативному вмешательству (в случае неоперабельной опухоли, неудовлетворительного общего состояния больного, когда риск операции велик) проводится только лучевая терапия.

Прогноз определяется стадией процесса. При оперативном и особенно комбинированном лечении 5-летняя выживаемость может достигать 40%.

Операции на пищеводе:

Основной целью операций на пищевод в большинстве случаев является восстановление поступления пищевых масс в желудок. Доступ зависит от характера и локализации патологического процесса. На шее пищевода обычно обнажают разрезом, проводимым параллельно и кпереди от левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В качестве доступа к грудной части пищевода чаще используют правостороннюю переднебоковую или заднебоковую торакотомию в области четвертого - шестого межреберья.

Применяют также левостороннюю торакотомию, а при операциях на нижнегрудном отделе - торакофренолапаротомию в седьмом - восьмом межреберье слева. Брюшную часть пищевода обнажают обычно через срединный лапаротомный доступ, мобилизуя левую долю печени пересечением треугольной связки. Сагиттальная диафрагмотомия позволяет при использовании ряда приемов мобилизовать пищевода в заднем средостении до верхней апертуры грудной клетки без торакотомии. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

Ушивание дефекта в стенке пищевода производят при проникающих ранениях, свищах, дивертикулах. При проникающих ранениях обычно используют двухрядные узловые швы. Для надежности рану в зависимости от локализации часто прикрывают лоскутом, выкроенным из мышцы (на ножке), париетальной плевры, ткани легкого, диафрагмы (на ножке) или фундопликационной манжеткой.

После ушивания стенки пищевода обязательны дренирование околопищеводной клетчатки и назогастральная декомпрессия (введение зонда в желудок через носовой ход). Ушивание свищей пищевода проводится по тем же принципам, но в качестве первого этапа в ряде случаев формируют фундопликационную манжетку для создания антирефлюксного клапана с целью устранения заброса желудочного содержимого в пищевода. При дивертикулэктомии рану ушивают в поперечном направлении, иногда одновременно с рассечением констриктора глотки по его задней поверхности.

Эзофаготомию выполняют при фиксированных инородных телах, когда удаление их с помощью эндоскопа не представляется возможным. В зависимости от локализации инородного тела используют один из перечисленных доступов. В дальнейшем рану ушивают по вышеописанным принципам.

Эзофагокардиотомию осуществляют при далеко зашедших стадиях ахалазии кардии. Разрез производят по передней стенке пищевода. При этом он распространяется на суженный участок органа, частично на область, расположенную выше сужения, и желудок. Операцию заканчивают формированием фундопликационной манжетки с целью избежания рефлюкс-эзофагита.

Резекция и экстирпация пищевода показаны при злокачественных опухолях, реже при рубцовых послеожоговых и пептических стриктурах и другой патологии. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта осуществляют одномоментно или в несколько этапов. Идеальным органом для замещения полностью удаленного пищевода или его части является желудок (как целиком, так и в виде изо- или антиперистальтической трубки из большой кривизны).

При невозможности использовать для эзофагопластики желудок (например, при его ожоге, язвенной болезни, резекции) трансплантат формируют из толстой кишки (преимущественно ее левых отделов). Наименее пригодна для этой цели тонкая кишка, трансплантаты из которой наиболее часто подвергаются некрозу. Располагают желудочный или кишечный трансплантат на груди под кожей, в плевральной полости или в заднем средостении.

В последнем случае трансплантат бывает наиболее коротким, однако при этом требуется удаление пищевода, что при тяжелых послеожоговых стриктурах и выраженных изменениях в окружающих тканях нецелесообразно. Анастомозы трансплантата с пищевода накладывают по типу конец в конец, конец в бок или бок в бок, возможны соединения трансплантата с глоткой. Чем выше накладывается анастомоз, тем меньше вероятность возникновения рефлюкса и рецидива стриктуры анастомоза.

Антирефлюксные операции осуществляют, например, при тяжелом рефлюкс-эзофагате. Они включают различные методики фундопликации и эзофагофундорафии (неполной фундопликации). При желудочной гиперсекреции эти операции дополняют селективной проксимальной ваготомией.

Пищевод связывает глотку и желудок, способствует доставке пищеварительных масс в желудочно-кишечный тракт, где происходит начало процессов переработки.

Длина пищевода довольно индивидуальна, обусловливается ростом, варьируется в пределах 26-42 см.

Анатомическое строение пищевода

Клинические признаки патологий пищевода в большинстве устанавливаются участком его поражения.

К примеру, при патологическом процессе в верхней части пищеварительной трубки пациент наблюдает затрудненное глотание уже на начальных стадиях заболевания, а в процессе поражения проксимального отдела данное проявление отмечают на поздних этапах болезни.

Чтобы установить причины различных патологий, необходимо знать, где находится пищевод у человека. В медицинской практике ключевым становится структура пищевода, а также его локализация по отношению к другим органам.

Анатомия любого участка пищевода играет важную роль, если возникает необходимость в оперативном вмешательстве.

К примеру, патологии онкологического характера в верхней части пищеварительной трубки устранить в полной мере крайне трудно ввиду интенсивной циркуляции крови на данном участке и плотного прилегания магистральных сосудов, сердца, легких.

Пищевод обладает определенными физиологическими сужениями (нормальных для любого человека):

В месте перехода глотки в пищевод человека;
в участке, где трахея разветвляется на главные бронхи и начинает сужать промежуток, сжимая его извне;
в месте прохождения через диафрагму, фактически весь короткий брюшной отдел пищеводной трубки.

Подобные особенности требуется учесть в процессе приготовления к эзофагодуоденоскопии, на стадии подбора трубки.

Стенка пищевода образуется такими слоями:

Внешний из рубцовой ткани;
средний, образованный тканью мышц и обеспечивающий сокращения и прохождение пищи;
подслизистая основа и слизистая из эпителиальной ткани.

Данные особенности в большинстве своем обладают диагностической ценностью для узкопрофильных специалистов, поскольку о распространенности новообразования злокачественного происхождения судят по его прорастанию в одном либо нескольких слоях пищевода.

Для правильного понимания структуры и особенностей разных отделов пищевода, необходимо рассмотреть строение каждого.

Рассматриваемый орган разделяется на 3 части: верхний, средний и нижний. Большинством клиницистов выделяется также брюшной либо дистальный отдел, который располагается в животе.

Верхний (шейный) отдел пищевода

Данная часть пищеводной трубки, расположена в глуби тканей. Начинается от 6-го шейного позвонка, обладает протяженностью 5-6 см, заканчивается на входе в грудину (до 1-го ребра груди).

До пищевода расположено дыхательное горло. В маленьком просвете между ними находятся правый и левый возвратные нервы гортани, поражение которых во время оперативного вмешательства способно спровоцировать у пациента утрату голоса.

Боковой участок пищевода сопряжен с нижней частью щитовидки, располагающейся немного выше. После пищевода расположено позадипищеводное пространство, которое заполнено жировой клетчаткой, после переходит в заднее средостение.

Кровоток шейного отдела пищевода проводится ответвлениями артерий, отток крови из вен – по соответствующим сосудам. Иннервация выражена возвратными нервами и симпатическим стволом.

Грудной отдел пищевода

Наиболее продолжительный участок пищевода (приблизительно 17 см), по сути и есть пищеводная трубка. Для данного участка свойственна крайне сложная топография.

До грудного отдела расположены:

Бифуркация дыхательного горла и левый бронх;
пищеводное сплетение;
левая сонная артерия;
левый гортанный нерв и ветви блуждающего.

Слева расположены:

Левый блуждающий нерв;
аорта;
левая подключичная артерия.

Справа грудной части пищеводной трубки расположены:

Непарная вена;
ответвления блуждающего нерва.

Сзади находятся:

Позвоночник;
аорта и ее ответвления.

Кровоток в грудной части пищеводной трубки проводится прямо из аорты и ответвлений межреберных артерий. Венозный отток осуществляется в венозные стволы.

Кардиальный отдел пищевода

Дистальная либо нижняя часть рассматриваемого органа расположена в главной дыхательной мышце до входа в желудок. Является наиболее короткой его частью – не больше 3-4 см.

Нижний участок пищевода прикрывается лишь брюшинными листками, справа от него находится печень, а слева – селезенка.

В некоторых случаях называется кардиальным отделом, однако это не отражает действительности, поскольку кардиальный участок представляет собой часть желудка, а впадающая часть трубки носит название брюшной.

Непосредственно данный отдел чаще остальных подвержен преобразованию в грыжу, смещается из полости брюшной полости в область груди. Циркуляция крови в рассматриваемом участке пищевода проводится благодаря ответвлениям диафрагмальной и желудочной артерий.

Знание о более детальной структуре пищевода необходимо лишь специалисту, непосредственно во время осуществления оперативного вмешательства.

Гистологическое строение требуется в процессе исследования новообразований злокачественного и доброкачественного происхождения, предракового патологического процесса.

Строение стенки

В процессе рассмотрения органа под микроскопом, в структуре его стенки выделяются несколько слоев. К ним относятся:

Слизистый;
подслизистый;
мышечный;
адвентиция.

Слизистый образован благодаря многослойному плоскому неороговевшему эпителию. Он выражен плоскими клетками, не имеющими предрасположенность к ороговеванию.

В нем выделяется собственная пластинка слизистой, в которой располагаются кардиальные и пищеводные железы.

По своей структуре крайне схож с таковыми в желудке. Присутствуют продольные складки. Слой мышц по направлению в сторону желудка характеризуется тенденцией к утолщению. В разных участках он выражается неодинаково.

В верхней части мышечный слой образуется благодаря поперечнополосатым мышцам. Посередине они со временем начинают замещаться гладкими миоцитами. В непосредственной близости к желудку в мышцах располагаются лишь гладкие мышцы.

Преимущественно выделяются 2 способа локализации клеток мышц. Внутри пищевода – кольцевой и поперечный. Подобная структура и положение мускулатуры помогает в кратчайшие сроки продвигать пищевые массы вглубь желудка.

Адвентициальный слой самый выраженный непосредственно на участке, который находится над диафрагмой. Особую роль играет область перехода рассматриваемого органа в желудок.

Из-за стыков различного вида эпителия, если присутствует рефлюкс, способна сформироваться метаплазия.

Эпителий пищевода со временем станет меняться. Подобное состояние станет предпосылкой формирования ракового заболевания.

С какими органами соседствует пищевод

Строение пищевода человека обусловливает нахождение различных внутренних органов поблизости, что предполагает их вовлечение в патологические изменения.

Поскольку в структуре рассматриваемого органа различаются 3 части, то локализация других смежных с ним и нервно-сосудистых пучков также должна быть изучена при диагностике.

Шейный отдел по длине достигает приблизительно 6 см. Ha данном участке находится дыхательное горло. По поверхностям проходят 2 возвратных нерва.

При наличии новообразований в рассматриваемом органе, один может быть сдавлен, что проявляется осиплостью в голосе. Сбоку располагается сосудисто-нервный пучок.

Грудной отдел имеет приблизительно 15 см в длину, а также характеризуется следующей последовательностью. От верхней части вниз к данной области пищевода прилегают:

Стенка трахеи;
аорта;
левый бронх.

Опустившись ниже, он продолжается с задней стороны сердца, непосредственно перикарда. Из-за собственного анатомического строения орган способен чересчур близко находиться к наружной оболочке данного органа.

Когда у пациента диагностирован перикардит, то внутри полого органа могут формироваться выпячивания внутрь. Подобное приведет к нарушенному проглатыванию.

При наличии патологических процессов внутри пищевода иногда вовлекается в патологию перикард. В сложившейся ситуации отмечается формирование болевых ощущений за грудной клеткой.

Кроме того, он имеет общую границу с лимфатическим грудным путем и аортой. Нахождение в непосредственной близости с аортой обладает рядом характерных особенностей.

Прежде всего, такой крупный сосуд располагается рядом с левой частью пищевода. Далее он проходит между позвоночным столбом и рассматриваемым органом. В нижних частях грудной отдел уже проходит перед сосудом.

Подобное тесное расположение способно привести к разного рода неблагоприятным последствиям. К примеру, новообразование в области пищевода при активном развитии способно прорасти вглубь аорты.

Сбоку грудного отдела находятся блуждающие нервы. При наличии патологического процесса в органе последние сдавливаются. Подобное может привести к появлению разного рода неприятной симптоматики в качестве болевых ощущений. Расположение меняется.

В некоторых частях пищевода плотно прилегает плевра. Подобное ухудшает осуществление разнообразных оперативных вмешательств. Как следствие воспалительный процесс с рассматриваемого органа способен перейти на плевру.

В сложившейся ситуации отмечаются жалобы на неприятный дискомфорт в груди либо загрудинные болевые ощущения. Они обусловливаются тем, что внутри плевры находятся нервные окончания.

Переходя в область брюшной полости, наблюдается взаимодействие с левой частью диафрагмы, непосредственно ee поясничным отделом. С другой стороны проходит граница с печенью.

Функции пищевода

Основной функцией данного органа является продвижение пищевых масс внутрь желудка. Она осуществляется посредство сокращения мышц, состоящих из 2 слоев. В процессе проникновения массы на язык сработает рефлекс.

Ввиду этого пищевод начинает подтягиваться к комку и дальше откроется глоточно-пищеводный сфинктер. В то же время закроется вход в гортань.

Затем благодаря перистальтике комок пищи начнет двигаться дальше. По аналогии происходит расслабление сфинктера между пищеводом и желудком. Еда проникает в последний.

Жидкая пища и размягченные комки могут проникнуть внутрь желудка без интенсивной деятельности пищевода. Благодаря продольным складкам жидкость в кратчайшее время и без особых сложностей будет двигаться по ним.

Сфинктер, который связывает пищевод и желудок, осуществляет движения в независимости от сокращений близлежащих органов. Он будет расслаблен в процессе проглатывания пищи.

Во время перехода внутрь желудка функционирует пищеводно-желудочный сфинктер. Он способствует защите слизистой рассматриваемого органа от агрессивных действий соляной кислоты. Он создает своего рода препятствие.

Контроль за его деятельностью осуществляет центральная нервная система, самостоятельные нервные сплетения и гуморальные факторы.

При сбоях в функционировании формируется патологический процесс, который носит название рефлюкса-эзофагита. В сложившейся ситуации соляная кислота начнет заброс в пищевод.

Проявятся признаки изжоги и со временем образуется рубцовая ткань. Секреторная функция обусловлена расположением внутри стенки кардиальных желез.

В процессе прохождения пищи она будет насыщена слизью, что в существенной мере поможет облегчить его последующую переработку и последующее продвижение.

Полезное видео

text_fields

text_fields

arrow_upward

Рис. 4.9. Строение и топография пищевода

Пищевод (esophagus) представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см (см. Атл.).

Различают три части пищевода:

⇒ шейную,

⇒ грудную,

⇒ брюшную (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Строение и топография пищевода:

1 — верхнее сужение пищевода;
2 — среднее (или аортальное сужение пищевода);
3 — нижнее сужение пищевода;
4 — диафрагма;
5 — желудок;
6 — брюшная часть;
7 — грудная часть;
8 — шейная часть;
9 — глотка

Шейная часть

text_fields

text_fields

arrow_upward

Шейная часть без резких границ начинается от глотки на уровне VI шейного позвонка, проходит позади гортани и трахеи, и вместе с последней вступает в грудную полость через верхнее отверстие грудной клетки.

Грудная часть

text_fields

text_fields

arrow_upward

Грудная часть пищевода располагается в средостении вдоль позвоночника, сначала за дугой аорты (до IV грудного позвонка), потом справа от нисходящей аорты. В нижней части средостения пищевод спереди покрыт плеврой и перикардом. Задняя часть пищевода прилегает к позвоночнику. Далее пищевод спускается впереди аорты, проходит диафрагму через специальное отверстие и на уровне XI грудного позвонка открывается в желудок. В месте перехода пищевода в желудок расположен сфинктер.

Брюшная часть

text_fields

text_fields

arrow_upward

Брюшная часть пищевода спереди и по бокам покрыта брюшиной.

Сужения пищевода

text_fields

text_fields

arrow_upward

Пищевод имеет три хорошо видимых суженных участка :

  • у выхода из глотки,
  • на уровне пересечения пищевода с аортой и
  • в месте прохождения через диафрагму.

Сужения появляются только после рождения. В этих местах у маленьких детей чаще всего застревают нечаянно проглоченные инородные предметы, которые здесь удается определить специальным рентгенологическим исследованием.

У новорожденных начало пищевода расположено выше, чем у взрослых — на уровне III шейного позвонка. К периоду полового созревания пищевод опускается до уровня V-VI шейного позвонка, а у стариков — до I грудного.

Строение стенки пищежода

text_fields

text_fields

arrow_upward

Стенка пищевода построена из четырех оболочек (см. Атл.).

Слизистая оболочка

Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. В старческом возрасте в начальной части пищевода могут появляться признаки ороговения. Эпителий защищает пищевод при движении по нему грубого пищевого комка. Хорошо развит подслизистый слой, содержащий мелкие слизистые железки. Вокруг их секреторных отделов расположены одиночные мелкие лимфатические фолликулы и скопления лимфоцитов.

В собственной пластинке слизистой оболочки вблизи желудка лежат кардиальные железы пищевода. Это простые разветвленные трубчатые железы, их секреторные клетки вырабатывают слизь и хлориды. В секреторных отделах содержится также большое количество эндокринных клеток.

Мышечная пластинка слизистой оболочки хорошо развита. При ее сокращении в просвете пищевода образуются глубокие продольные складки, придающие просвету органа звездчатый вид. В момент прохождения грубого пищевого комка мышечные клетки расслабляются, и диаметр пищевода значительно расширяется (рис. 4.10).

Подслизистая основа

Подслизистая основа пищевода хорошо развита. Она образована соединительной тканью, в которой залегают сосудистые и нервное сплетения. Особенно развиты венозное и лимфатическое сплетения. Здесь находятся также секреторные отделы собственных желез пищевода, вырабатывающих слизистый секрет. Большинство этих желез лежит в верхней трети пищевода. Слизь, выделяемая ими, увлажняет поверхность эпителия и облегчает прохождение пищевого комка.

Мышечная оболочка

Мышечная оболочка в шейной части пищевода состоит из поперечно-полосатых мышц, которые являются продолжением мышц глотки. В нижних двух третях они замещаются гладкой мускулатурой.

Рис. 4.10. Прохождение пищи по пищеводу при глотании

Утолщение мышц циркулярного слоя образует сфинктеры: верхний на уровне перстневидного хряща гортани и нижний — в месте перехода в желудок. Сокращение мышечной оболочки способствует продвижению пищи в сторону желудка (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Прохождение пищи по пищеводу при глотании:

1 — пищевод;
2 — сокращенные мышцы;
3 — пищевой комок;
4 — желудок

Серозная оболочка

Адвентициальная оболочка из рыхлой соединительной ткани прикрепляет пищевод к окружающим органам, брюшная часть пищевода покрыта брюшиной, которая вместе с подлежащей соединительной тканью образует серозную оболочку.

Кровоснабжение пищевода осуществляется ветвями нижней щитовидной артерии, пищеводными и бронхиальными ветвями грудной аорты, левой желудочной артерией. Иннервируется пищевод вегетативной нервной системой. Симпатические волокна пищеводного сплетения и парасимпатические в составе блуждающего нерва образуют в стенке пищевода межмышечное и подслизистое сплетения. В их состав входят также хорошо выраженные интрамуральные ганглии.

Рассказать друзьям