Синовиальная оболочка коленного сустава. Завороты коленного сустава

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Синовиальная оболочка коленного сустава образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки коленного сустава , plicae alares, которые приспосабливаются к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними при каждом положении колена.

Завороты коленного сустава. Завороты синовиальной оболочки коленного сустава

На местах перехода синовиальной оболочки коленного сустава на кости, составляющие коленный сустав, образуется 13 заворотов коленного сустава , которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости.

Спереди выделяют 5 заворотов коленного сустава : вверху, над мыщелками бедра, посередине - верхний передний заворот коленного сустава , по бокам - 2 медиальных заворота коленного сустава , верхний и нижний, и 2 латеральных заворота коленного сустава , верхний и нижний.

Сзади располагаются 4 заворота коленного сустава : 2 медиальных, , и 2 латеральных, верхний и нижний завороты коленного сустава .

На боковых поверхностях мыщелков бедра и боковых поверхностях большеберцовой кости выделяют 4 боковых заворота коленного сустава : 2 медиальных, верхний и нижний, и 2 латеральных, верхний и нижний завороты коленного сустава .


Синовиальные сумки коленного сустава

Снаружи от капсулы коленного сустава залегает ряд синовиальных сумок, некоторые из них сообщаются с суставом. Спереди расположена наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris, которая в 85% случаев сообщается с верхним передним заворотом коленного сустава .

На передней поверхности надколенника встречаются сумки коленного сустава , число которых может доходить до трех: под кожей - bursa subcutanea prepatellaris; глубже под фасцией - bursa prepatellaris subfascia-lis; наконец, под апоневротическим растяжением m. quadriceps - bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом , bursa infrapatellaris profunda.

Сзади снаружи имеется подколенное углубление, recessus subpopliteus, - синовиальная сумка коленного сустава , отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Онапостоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20% случаев - с полостью межберцового сустава, соединяя их.

Сзади и изнутри расположены две сумки коленного сустава , отделяющие капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi, или сумка Броди коленного сустава ). Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50% случаев.

Синовиальные сумки коленного сустава имеют значение в распространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит).

Образуется излишняя синовиальная жидкость в коленном суставе после травмы либо вследствие прогрессирования воспалительного суставного заболевания. Такая болезнь имеет название - синовит, она может возникнуть у взрослых и у детей. Если патология диагностирована своевременно, избавиться от нее удастся консервативным путем. Но когда в полости сустава скапливается много экссудата, присоединяется бактериальная инфекция, и устранить болезнь консервативными методами не получается, вылечить проблему удастся только хирургическим способом.

Роль суставной жидкости

Межсуставная жидкость является смазочным материалом, предотвращающим трение костных и хрящевых суставных структур между собой во время движения. Образование экссудата происходит в синовиальной оболочке, окружающей сустав. Благодаря этой сумке сочленение защищено от повреждений, а при ходьбе нагрузка на ноги распределяется равномерно. Чтобы сустав нормально выполнял свое физиологическое назначение, достаточно 2-3 мл экссудата. Самой крупной бурсой является надколенная, расположенная в надколеннике, в верхнем его полюсе. Эта сумка называется верхний заворот. При травмах и повреждениях сустава в заворотах скапливается гной с кровью, серозная жидкость.

Недостаток или избыток суставной жидкости внутри колена считается серьезной патологией, которую важно своевременно лечить. Скапливание экссудата и образование выпота приводит к опасным последствиям, нарушающим нормальное функционирование конечностей и вызывающим характерные симптомы.

Чаще всего накапливается жидкость в коленных суставах, потому что они больше остальных подвержены разного рода травмам и . Намного реже диагностируется синовит локтевого, лучезапястного, голеностопного сочленения.

Причины увеличения


Избыток жидкости в сочленении может появиться из-за ушиба.

Скопление жидкости в коленном суставе провоцирует , локализованное в синовиальных сумках. Такая патология называется синовит. Факторы, провоцирующие такое нарушение, разнообразны, но самыми распространенными считаются:

  • травмирование, подвывих, перелом, ;
  • разрыв мениска или капсульно-связочного аппарата;
  • прогрессирование суставной дегенеративно-дистрофической болезни;
  • образование опухолей различной этиологии;
  • осложненное инфекционное заболевание;
  • аллергическая реакция;
  • гемофилия.

Вода в колене образовывается у людей с врожденными патологиями строения опорно-двигательного аппарата. Также сустав часто опухает у мужчин и женщин, работа которых связана с постоянной нагрузкой на нижние конечности. Заболеванию подвержены спортсмены, занимающиеся травмоопасными видами спорта. После удара высок риск повредить синовиальную сумку, в результате чего образуется опухоль колена, с которой нужно правильно бороться.

Что провоцирует недостаток жидкости?

Небольшое количество экссудата или его полное отсутствие в коленке тоже не является нормой. Чаще всего такое состояние наблюдается у пожилых людей, оно связано в возрастными физиологическими изменениями в организме, в результате которых уменьшается продуцирование гиалуроновой кислоты. Мало синовии выделяется и по другим причинам:


Недостаток синовии может наблюдаться при гельминтозе.
  • снижение иммунной защиты;
  • прогрессирование осложненных инфекционных патологий, при которых объем экссудата в организме уменьшается;
  • несоблюдение питьевого режима;
  • гельминтоз;
  • скудное питание, содержащее мало необходимых веществ;
  • чрезмерные физические нагрузки, вследствие которых жидкость в колене не успевает вырабатываться в необходимом объеме.

Симптомы нарушения

Когда в области сустава не хватает синовии, больной ощущает хруст и скрип при движении коленкой. Если норма продуцирования экссудата не восстановится, человека начнут беспокоить боли во время ходьбы, в запущенных случаях развиваются негативные последствия в виде суставных дегенеративно-дистрофических заболеваний, ведущих к разрушению структур сустава. Такое состояние опасно, так как может стать причиной инвалидизации больного.

Если в чрезмерном количестве собирается жидкость в коленном суставе под чашечкой, появляется отечность, покраснение и локальное повышение температуры. Человека начинают беспокоить острые боли, в запущенных случаях образуется гнойный выпот, который важно срочно откачать, дабы избежать опасных осложнений. Самостоятельно определить, из-за чего в большом количестве образовалась жидкость невозможно. Чтобы патология не прогрессировала дальше, необходимо узнать диагноз и при необходимости провести откачивание патологического экссудата.

Диагностика жидкости в коленном суставе


Пункция сочленения поможет установить причину патологии.

Если в верхнем завороте набирается суставная жидкость или ее вырабатывается в недостатке, человеку больно передвигаться, а на чашечке образовался отек, запрещено ставить самому себе диагнозы. Необходимо срочно посетить врача, который сможет понять, из-за чего в ненормированном количестве появляется жидкость в коленном суставе. Пациента направят на такие диагностические исследования:

  • клинический и биохимический анализ крови;
  • рентгенография;
  • артроскопия;
  • КТ или МРТ;
  • УЗИ сустава.

Какое назначается лечение?

Медикаментозное

Недостаток синовии восстанавливает препарат, содержащий в достаточном количестве гиалуроновую кислоту. Чтобы получить должный эффект от терапии, лечиться необходимо курсами. Схему должен назначать врач, учитывая индивидуальные особенности организма пациента.


Пироксикам поможет снять отечность сочленения и уменьшить количество синовии в нем.

Если образовавшаяся суставная жидкость содержит гной, устранять воспалительные признаки нужно с помощью антибиотиков. Зачастую назначаются препараты широкого спектра действия. Чтобы синовия могла быстрее рассосаться без откачки, назначаются нестероидные противовоспалительные средства. Они быстро устраняют воспаление, отек, уходит и боль. Эффективные препараты этой группы:

  • «Мелоксикам»;
  • «Нимесил»;
  • «Диклофенак»;
  • «Ибупрофен»;
  • «Найз».

Если воспаление иммунокомплексное, назначают кортикостероиды, которые вводятся в пораженное колено. Для лечения применяют:

  • «Гидрокортизон»;
  • «Преднизолон»;
  • «Дипроспан»;
  • «Бетаметазон».

Убрать жидкость под кожей и снять болевое ощущение помогут противовоспалительные мази и гели:


Дип Рилиф поможет устранить проблему при наружном нанесении на область сочленения.
  • «Вольтарен»;
  • «Диклофенак»;
  • «Фастум гель»;
  • «Дип Релиф».

Увеличить выработку жидкости могут патологии аутоиммунной природы, например, ревматоидный артрит. В этом случае для устранения причины нарушения прописываются антигистаминные препараты:

  • «Тавегил»;
  • «Супрастин».

Когда возникает необходимость в операции?

Если после консервативного лечения свободная жидкость не ушла и высок риск присоединения бактериальной инфекции, патологический экссудат выкачивают с помощью пункции. Выкачивание проводится специальной иглой, которую вводят непосредственно в полость сочленения. После того как вся жидкость вытекла, в сустав вводятся препараты группы кортикостероидов, НПВС, антибиотики, которые помогают предотвратить осложнения.

Иногда откачка патологического экссудата не приносит эффекта, тогда доктор принимает решение о проведении диагностическо-лечебной артроскопии. Во время процедуры происходит выкачка жидкости, после чего полностью или частично удаляют синовиальную оболочку. После артроскопии проводится реабилитация и общеукрепляющая терапия. Если синовит спровоцировал деформацию суставных структур и функциональность ног нарушена, проводится протезирование. Процедура сложная, чтобы избежать осложнений после эндопротезирования коленного сустава, важно строго соблюдать все рекомендации врача.

Упражнения


Для больного сочленения полезно делать полуприсед.

Доктор Бубновский разработал специальный комплекс тренировок для больных суставов, с помощью которого удастся быстро избавиться от проблемы и восстановить функционирование конечностей. Рекомендуется ежедневно выполнять такие упражнения:

  • В положении лежа или сидя максимально тянуть носки обеих ног на себя.
  • Лечь на спину, ноги поднять под прямым углом к полу. Стараться тянуться носками как можно выше, напрягая мышцы колена и бедра.
  • Конечности расставить на ширине плеч. Сделать полуприсед, задержаться в таком положении на 15-20 сек.

Народные средства

Чтобы лишняя жидкость быстрее вышла, можно воспользоваться нетрадиционными рецептами, предварительно согласовав способ их применения с врачом. Снять отек помогут такие средства:

  • Измельчить лист алоэ, смешать с медом. Выходит густая кашица, которой надо смазывать больной сустав.
  • Залить 4 л воды 1 кг корня хрена, закипятить, проварить 5-7 мин. Настоять 1,5 часа, принимать по 1 ст. в день.

Увеличить объем синовии помогут холодцы, блюда, содержащие желе.

Осложнения


Патология может быть осложнена присоединением бактериальной инфекции.

Если удаление жидкости из коленного сустава было несвоевременным, заболевание перетекает в хроническую форму, при которой выкачивать экссудат нужно будет постоянно. Также высок риск присоединения бактериальной инфекции и воспаления окружающих структур. После операции важно пройти полноценный курс антибактериальной терапии, иначе функционирование колена нарушится.

Что делать для предотвращения патологии?

Чтобы суставная жидкость выделялась в нормальных объемах, важно своевременно лечить суставные заболевания, избегать травм, беречь конечности и нормировать нагрузки на них. Немаловажно правильно питаться, употреблять достаточно жидкости, принимать витаминно-минеральные комплексы и препараты на основе гиалуроновой кислоты. При подозрительных симптомах самолечение недопустимо.

Articulatio genus

Коленный сустав образуют: мыщелки бедренной кости, мыщелки большеберцовой кости и надколенник. В половине случаев по длине мыщелки бедренной кости равны, во второй половине преобладает длина наружного мыщелка. Медиальный мыщелок во всех случаях шире и выше наружного. Суставные площадки большеберцовой кости имеют следующие размеры: у медиального мыщелка - длина 4,1-5,3 см, ширина - 2,8-3,8 см, у латерального мыщелка - длина 3,3-4,9 см, ширина - 3,0-4,1 см. Толщина хрящевого покрова у мыщелков бедренной кости в центре равна 1,6-6 мм, а по направлению к периферии постепенно уменьшается. Надколенник имеет в среднем: длину 3,3-5,3 см, ширину 3,6-5,5 см и толщину 2-2,8 мм.


Суставная поверхность мыщелков бедренной кости выпукла, верхняя суставная поверхность большеберцовой кости вогнута. Конгруентность суставных поверхностей увеличивается за счет хрящевых менисков. Meniscus lateralis шире и короче медиального мениска, по форме напоминает неполное кольцо, но может иметь вид диска (1,6%), полностью разделяя сочленяющиеся поверхности, или по форме приближаться к нему (6,5%), имея в центре отверстие. Meniscus medialis, полулунный по форме, имеет неодинаковую ширину, суживаясь в средней части. Передние рога менисков фиксированы передними связками к большеберцовой кости и связаны между собой lig. transversum genus (встречается от 56 до 73,5% случаев). Кроме того, медиальный мениск при помощи lig. meniscofemorale anterius, которая начинается от переднего отдела мениска и прикрепляется к внутренней поверхности латерального мыщелка спереди от задней крестообразной связки (встречается от 20,6 до 45,3% случаев). Латеральный мениск с помощью lig. meniscofemorale posterius (встречается от 33,3 до 60% случаев), которая начинается от заднего края латерального мениска сзади от задней крестообразной связки и прикрепляется к наружной поверхности медиального мыщелка бедренной кости. Внутренний, тонкий край менисков свободен, наружный - сращен с капсулой сустава, за исключением задне-латеральной поверхности латерального мениска, которая непосредственно соприкасается с сухожилием подколенной мышцы, покрытой синовиальной оболочкой в пределах recessus subpopliteus. Протяженность этого участка в среднем равна 1/5 наружной окружности мениска.

Рис. 150. Вскрытый коленный сустав; вид спереди.

Полость коленного сустава представляет собой сложный комплекс сообщающихся щелей, ограниченных сочленяющимися костями, менисками, капсулой сустава, покрытыми синовиальной оболочкой внутрисуставными связками и жировыми выпячиваниями. Емкость полости сустава у взрослых людей при согнутом колене колеблется в пределах 75- 150 см3. Предельная емкость полости сустава у мужчин 150 см3, у женщин 130 см3.

Капсула коленного сустава имеет наружную фиброзную и внутреннюю синовиальную оболочки (слои). Синовиальная оболочка прикрепляется по краям менисков и суставных хрящей и, прилегая на определенных участках к бедренной и большеберцовой костям, к внутренней поверхности фиброзного слоя капсулы сустава, жировой клетчатке, внутрисуставным связкам и сухожилию четырехглавой мышцы бедра, образует в различных местах выпячивания - завороты. Фиброзная оболочка капсулы на большеберцовой кости прикрепляется, несколько отступя вниз от суставного хряща и достигая спереди бугристости большеберцовой кости; она прочно фиксирована к краям надколенника, выше которого капсула прикрепляется к сухожилию четырехглавой мышцы бедра, переходит затем значительно выше суставного хряща на передне-боковые поверхности бедренной кости, спускается по ним, огибает снизу, а затем сзади надмыщелки и прикрепляется над мыщелками по linea intercondylaris.

Коленный сустав имеет девять заворотов: пять спереди и четыре сзади. Выпячивание синовиальной оболочки, расположенное выше надколенника и образующее верхний надколенный заворот, ограничено: спереди - четырехглавой мышцей бедра, сзади - бедренной костью, вверху и частично с боков - складкой, возникающей в результате перехода синовиальной оболочки с задней поверхности четырехглавой мышцы бедра на переднюю поверхность бедренной кости. По данным в 90,5% случаев в своде верхнего заворота существует больших или меньших размеров отверстие, через которое заворот сообщается с bursa suprapatellaris, а иногда образует совместное выпячивание, поднимающееся выше надколенника на 10-12 см. Длина верхнего заворота равна 5-8 см (в среднем 6,4 см), ширина - 3-10 см.

Сверху, с боков и сзади верхний заворот окружен клетчаткой. Сверху к синовиальной оболочке заворота подходит m. articularis genus. Нижнебоковые отделы верхнего заворота переходят с медиальной стороны в передний верхний медиальный заворот, с латеральной - в передний верхний латеральный заворот. Оба последних заворота расположены по бокам и выше надколенника соответственно спереди от переднемедиальной и передне-латеральной поверхностей мыщелков бедренной кости и позади фиброзного слоя капсулы сустава, прикрытой mm. vastus medialis и lateralis, а также retinacula patellae mediale и laterale. По бокам суставных поверхностей бедренной кости эти завороты спускаются вниз до менисков. Щелями между менисками и суставной поверхностью большой берцовой кости они сообщаются с нижними заворотами, а щелями между наружными поверхностями мыщелков и капсулой сустава и между внутренними поверхностями мыщелков и крестообразными связками, покрытыми синовиальной оболочкой, сообщаются с задними верхними заворотами. При этом медиальная мыщелково-капсулярная щель шире латеральной. Наиболее узкая часть мыщелковосвязочной щели расположена у межмыщелкового возвышения большой берцовой кости, а сами мыщелково-связочные щели меньше и короче, чем мыщелково-капсулярные.

Рис. 151. Суставные поверхности, мениски и связки коленного сустава на поперечном распиле на уровне суставной щели (3/4).
В переднюю часть полости сустава по бокам от надколенника вдаются индивидуально выраженные складки - plicae alares, от которых или от верхушки надколенника к передней крестообразной связке направляется plica synovialis infrapatellaris. Эти складки синовиальной оболочки образуются выпячиванием жировой ткани - corpus adiposum infrapatellare, которое располагается ниже надколенника и позади lig. patellae и фиброзной оболочки капсулы сустава, отделяя от полости сустава bursa infrapatellaris profunda.

Рис. 152. Связки, укрепляющие сумку коленного сустава; вид сзади.

Ниже медиального и латерального менисков между капсулой сустава и передними верхнемедиальной и верхне-латеральной частями большеберцовой кости расположены соответственно передний нижний медиальный и передний нижний латеральный завороты. Вверху оба заворота щелью между мениском и хрящевой поверхностью большеберцовой кости сообщаются с общей полостью коленного сустава. Концы заворотов, обращенные к средней линии сустава, замкнуты и ограничены спереди corpus adiposum infrapatellare. Передние нижние медиальный и латеральный завороты переходят каждый со своей стороны в задние нижние медиальный и латеральный завороты, ограниченные, как и передние, сверху менисками, спереди и с боков - большеберцовой костью, сзади - сумкой сустава. Концы заворотов, обращенные к средней линии сустава, замкнуты: у медиального заворота по внутреннему краю задней крестообразной связки, у латерального - несколько кнаружи от латерального края этой же связки.


Задние верхние медиальный и латеральный завороты расположены каждый на своей стороне выше менисков, между задними частями медиального и латерального мыщелков и покрывающими их отделами капсулы коленного сустава. Задние верхние завороты, как и нижние, не сообщаются друг с другом. Их разделяет покрытая синовиальной оболочкой с медиальной и латеральной стороны клетчатка межмыщелковой ямки. Спереди эта клетчатка прилежит к крестообразным и менискобедренным связкам, сзади - к фиброзной оболочке капсулы сустава. К задним верхнему и нижнему латеральным заворотам прилежит сухожилие подколенной мышцы, которое здесь спереди и с боков покрыто синовиальной оболочкой, образующей recessus subpopliteus. Этот карман большими или меньшими отверстиями может сообщаться с задними верхним и нижним латеральными заворотами, в результате чего оба заворота сообщаются друг с другом каналом, который встречается в 85% случаев. В остальных случаях этот канал замкнут и представлен выпячиванием со стороны заднего верхнего латерального заворота. Нижний конец recessus subpopliteus в 88% случаев непосредственно прилежит к задней поверхности articulatio tibiofibularis, а в 18,5% случаев сообщается с ним, соединяя полости коленного и большеберцового и малоберцового суставова. Важное практическое значение (проникновение гноя при гоните за пределы сустава, возникновение параартикулярных флегмон) имеют сообщения полости коленного сустава с синовиальными сумками мышц, которые являются слабыми местами капсулы коленного сустава. Согласно наблюдениям В. М. Амбарджаняна, такие сообщения встречаются между задним верхним медиальным заворотом коленного сустава и bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis (80%) или bursa m. semimembranosi (10%) и между задним верхним латеральным заворотом и bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis (24%). К слабым местам капсулы коленного сустава относят также recessus subpopliteus и верхний надколенный заворот. Прорываясь через слабые места, гной может образовывать передние глубокие затеки бедра в виде меж- и подфасциальных флегмон под головки m. quadriceps femoris. При подколенных затеках гной из подколенной ямки может распространяться как на бедро, так и на голень. Капсулу коленного сустава укрепляют сухожилия прилежащих мышц, внутренние и наружные связки. Кроме описанных выше мениско-бедренных связок, между синовиальной и фиброзной оболочками сустава располагаются крестообразные связки колена. Lig. cruciatum anterius начинается от задней части внутренней поверхности латерального мыщелка бедра, направляется вниз, вперед и медиально и прикрепляется к задней части area intercondylaris anterior и к передней части tuberculum intercondylare mediale большой берцовой кости.

Рис. 153. Вскрытый коленный сустав; вид сзади.
Длина связки по медиальному краю равна 3,3 см, по латеральному - 2,6 см. Lig. cruciatum posterius начинается от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, направляется вниз и немного назад и, перекрещиваясь с передней крестообразной связкой, прикрепляется к area intercondylaris posterior и к заднему краю верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Длина связки по латеральному краю равна 3,9 см, по медиальному - 2,9 см.

Рис. 154. Вскрытый коленный сустав; вид с медиальной стороны.

Рис. 155. Вскрытый коленный сустав; вид с латеральной стороны.

Спереди сустав укреплен lig. patellae, идущей от надколенника к бугристости большеберцовой кости. Спереди и медиально - retinaculum patellae mediale, состоящей из поперечных волокон, идущих от медиального надмыщелка к надколеннику, и продольных волокон. Спереди и латерально расположена retinaculum patellae laterale, поперечные волокна которой идут от латерального надмыщелка к надколеннику, а продольные - от надколенника к передне-латеральному краю большеберцовой кости и к tractus iliotibialis. С латеральной стороны сустав укреплен lig. collaterale fibulare. Малоберцовая окольная связка начинается от латерального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к головке малоберцовой кости в виде плоско-округлого шнура. Длина связки равна 4-7 см, толщина - 2-8 см. Связка идет изолированно от суставной сумки. Внизу у головки малоберцовой кости ее охватывает футляром или просто к ней прилежит сзади или снаружи сухожилие двуглавой мышцы бедра. С медиальной стороны капсулу коленного сустава укрепляет lig. collaterale tibiale. Она начинается от медиального надмыщелка бедра и прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости. Длина связки равна 7,1-12,5 см, ширина - 5-15 мм. Почти в половине случаев связка имеет вид широкой ограниченной полосы, иногда (22%) развита только передняя часть связки, иногда (13%) вся связка развита недостаточно. Сзади суставную сумку коленного сустава укрепляет обособленная снаружи, но интимно связанная с сумкой косая подколенная связка. Lig. popliteum obliquum идет от задне-медиального края большеберцовой кости к латеральному мыщелку бедренной кости; чаще всего хорошо выражена. Связка является продолжением латерального пучка сухожилия полуперепончатой мышцы. Другая связка - lig. popliteum arcuatum - дугообразно охватывает сзади верхнелатеральную часть подколенной мышцы и входит в состав ее фиброзного влагалища. Коленный сустав по форме является блокошаровидным, а по функции - блоковращательным.

Рис. 156. Сагиттальный распил коленного сустава.

Кровоснабжение коленного сустава осуществляется из rete articulare genus. От артериальной сети коленного сустава образуются сети синовиальной оболочки, расположенные в подсиновиальном слое и в толще синовиальной оболочки. Мениски кровоснабжаются сосудами из прилежащих отделов синовиальной оболочки, от средней и нижних медиальной и латеральной артерий колена. Крестообразные связки кровоснабжает средняя артерия колена, которая около связок делится на восходящие и нисходящие ветви, питающие не только связки, но и эпифизы бедренной и большеберцовой костей, клетчатку, синовиальную оболочку, мениски. Нисходящая ветвь передней крестообразной связки образует постоянный анастомоз с веточками, проникающими в plica synovialis infrapatellaris от нижних артерий колена и передней большеберцовой возвратной артерии.

Рис. 157. Фронтальный распил коленного сустава.

Вены из всех частей коленного сустава берут начало от капиллярных сетей. Мелкие вены идут независимо от артерий, а крупные - по одной или по две сопровождают артерии. Мелкие вены мыщелков бедренной кости объединены в единое сплетение, из которого формируются более крупные вены, выходящие на поверхность кости по боковым поверхностям мыщелков над facies patellaris, в области меж-мыщелковой ямки и в нижней части подколенной поверхности. В мыщелках большеберцовой кости внутрикостные вены расположены во фронтальной плоскости перпендикулярно длинной оси диафиза и 8-10 стволами выходит на поверхность кости в области боковых поверхностей мыщелков.

Лимфа от коленного сустава оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды. От верхне-медиального отдела сумки коленного сустава лимфатические сосуды по ходу a. genus descendens и a. femoralis идут к глубоким паховым лимфатическим узлам. Из района ветвления верхних и нижних медиальных и латеральных артерий колена и передней большеберцовой возвратной артерии лимфа оттекает в подколенные лимфатические узлы. От задних отделов сумки сустава, от крестообразных связок лимфа оттекает в лимфатический узел, расположенный на капсуле, чаще всего около a. genus media.

К коленному суставу подходят многочисленные ветви бедренного, запирательного и седалищного нервов. Капсулу и связки передней поверхности сустава иннервируют: I) в области медиальных квадрантов - веточки от rr. cutanei anteriores и кожно-мышечная ветвь бедренного нерва (иногда очень крупная - от 0,47 до 1,2 мм в поперечнике), спускающаяся вниз по m. vastus medialis и делящаяся на 3-5 ветвей. Иногда более мелкие ветвления от этой ветви проникают в передний нижне-латеральный квадрант; 2) стволики мышечной ветви, иннервирующей m. vastus medialis; 3) г. infrapatellaris от n. saphenus иннервирует нижне-медиальный и нижне-латеральный квадранты капсулы сустава. Ветви г. infrapatellaris могут проникать также и в верхние квадранты капсулы. Веточки запирательного нерва, идущие в составе n. saphenus, иннервируют чаще верхне-медиальный и реже верхнелатеральный квадранты капсулы; 4) капсулу и связки верхне-латерального квадранта иннервируют ветви от мышечной ветви к m. vastus lateralis из бедренного нерва и веточка седалищного нерва, выходящая из-под двуглавой мышцы бедра над латеральным надмыщелком бедренной кости; 5) нижне-латеральный квадрант передней поверхности сустава иннервируют также ветви n. peroneus communis, отходящие в области головки малоберцовой кости, и ветви п. peroneus profundus, сопровождающие ветви а. recurrens tibialis anterior.

Заднюю поверхность капсулы сустава иннервируют: 1) латеральные квадранты - ветви седалищного нерва, отходящие на 6-8 см выше уровня деления седалищного нерва при его низком делении, и от большеберцового нерва - при высоком делении. Ветви располагаются латерально от сосудистого пучка. От общего малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости начинаются ветви, которые возвращаются назад и иннервируют капсулу сустава в ее нижних отделах. Веточки к суставу могут отходить также от мышечных ветвей к короткой головке двуглавой мышцы бедра; 2) медиальные квадранты капсулы иннервируются ветвями большеберцового нерва и задней ветви запирательного нерва, выходящей из большой приводящей мышцы и по ее задней поверхности достигающей капсулы сустава.

Наиболее развитый интраорганный нервный аппарат имеется в retinaculum patellae mediale, lig. collaterale tibiale и в области медиальной поверхности капсулы коленного сустава. В фиброзной и синовиальной оболочках капсулы имеется единое нервное сплетение. В мениски нервы вступают со стороны синовиальной оболочки и в меньшем количестве со стороны крестообразных связок. В связках нервные элементы локализуются преимущественно в перитенониуме и эндотенониуме. Связанные друг с другом нервы связок, менисков и капсулы образуют целостный нервный аппарат коленного сустава.

Похожие материалы:

Одну из самых сложных и прочных анатомических конструкций в организме имеет коленный сустав, который очень важен для нормальной двигательной активности человека. И именно сложное строение помогает колену выдерживать большие нагрузки. Коленный сустав постоянно напряженно работает и поэтому быстрее подвергается износу, по сравнению с другими суставами.

Анатомия сустава колена

Благодаря коленям человек может бегать, прыгать и ходить. Анатомическое строение коленных суставов особенное и сочленение очень уязвимо. На него приходится большая нагрузка. Этот сустав состоит из множества различных элементов. И если хотя бы один выходит из строя, нарушается работа всего колена. К элементам анатомии колена относятся:

  • хрящи;
  • мышцы;
  • кости;
  • сосуды;
  • нервные волокна.

Костный аппарат поддерживается соединительными тканями, а для укрепления необходимы и связки.

Кроме того, в коленном суставе есть такие элементы:

  • две кости;
  • два мыщелка;
  • чашечка.

Устройство сустава в колене человека очень сложное, все части плотно взаимодействуют друг с другом.

О том, как коленный рефлекс помогает в диагностике, .

Структуры

Специфическое соединение помогает колену нормально работать, позволяет колену делать разные движения:

  • вращательные;
  • скользящие;
  • разгибательные и сгибательные;
  • перекатывающие.

Скользящее и перекатывающее движение необходимо для смягчения сильных ударов, например, при прыжках. При таких нагрузках мягкие ткани не могут справиться с работой.

Последний вид движений – это смещение разных частей, которые помогают уменьшить нагрузку, если возникает неправильное движение коленом. Это своеобразные амортизаторы, помогающие ногам испытывать всевозможные нагрузки.

Для чего нужны хрящи?

Изнутри колено выслано хрящами, они смягчают трение, защищают кости от преждевременного износа. Хрящи нужны для того, чтобы сустав нормально питался. Хрящи поглощают питательные вещества из тканей, расположенных рядом с коленом и синовиального мешка. И после этого насыщают кости полученными ценными веществами.

Главный элемент аппарата – менисковые хрящи, которые имеют форму серпа. Их функция заключается в защите сустава при воздействии силы удара (прыжки), увеличении силы, которая нужна для опоры и предупреждении излишней подвижности. То есть, благодаря этому важному хрящу вся конструкция защищена от различных ушибов и других повреждений.

Связочно-сухожильная система

Сустав имеет также связочный аппарат, входящий в строение коленного сустава:

  1. Внутренние – находятся в полости сустава.
  2. Наружные – окружают сустав.

Функция связочного аппарата – соединение всех частей колена в одно целое и стабилизация колена. Без поддержки определенных мышц важный сустав не будет правильно работать. Поэтому мышцы тоже важны.

Факт! Микротравмы связок называются тендинозы.

Впереди и сзади есть связки, которые расположены в полости самого колена и помогают ему не смещаться. Однако все работает правильно, только если движения колена происходят в привычных возможностях. Если происходит слишком резкое движение, превышающее обычную амплитуду, то возникает нарушение – разрыв связок.

Функцией этой части колена является защита. Она оберегает колено от внешнего воздействия. Внутри капсула покрыта мембраной. Натягивается суставная сумка не очень сильно, поэтому двигательная активность колена возможна в разных плоскостях. Сзади капсула немного толще и там много отверстий, через которые проходят кровеносные сосуды.

Можно выделить две оболочки в капсуле. Без этих двух оболочек колено не сможет нормально двигаться.

Синовиальная и фиброзная оболочка

Первый вид оболочки – одна из самых важных структур колена. Она выстилает колено изнутри и вырабатывает специальную жидкость. Она закрывает все части колена и необходима для выполнения следующих функций:

  1. Производит специальную жидкость, которая необходима для смазки сустава и обеспечения его подвижности.
  2. Защищает колени от воспаления, которое может развиваться вследствие инфекций или других заболеваний.
  3. Доставляет питание хрящам и связкам, так как сама оболочка богата сосудами и хорошо снабжается из кровотока.

Завороты коленного сустава находятся там, где оболочка крепится к кости, их – всего тринадцать. Они помогают суставу двигаться в нужном направлении, а также вырабатывать определенное количество жидкости. Завороты коленного сустава и полость – это одно целое. Такое сложное строение обеспечивает подвижность самому большому суставу.

Фиброзная выстилает капсулу сустава снаружи, а ее основной компонент – коллагеновое вещество, которое отвечает за эластичность. Она крепится на большеберцовой кости, достигая бугристости. Фиброзная оболочка прочно крепится к краям надколенника. Она очень плотная и прочная, образована эта оболочка из плотной волокнистой ткани. И эта оболочка тоже выполняет оборонительную функцию, а также позволяет колену двигаться.

Мышечный аппарат

Мышцы коленного сустава тоже необходимы для нормальной работы колена. Без этих мышц сустав не сможет действовать:

  1. Самая выдающаяся мышца колена – четырехглавая. Она расположена впереди бедра и присоединяется к чашке, а также к другой кости.
  2. Есть еще одна мышца – портняжная. Она расположена вокруг чашечки и фиксируется на большой берцовой кости. Эта мышца помогает двигаться назад и вперед.
  3. Двусуставная мышца помогает портняжной. Она начинается у лобковой части. Эта очень тонкая мышца.

Кроме того, колену необходимы полусухожильные и подколенные мышцы. Они находятся под суставом и помогают ему сгибаться и вращаться.

Интересно! Портняжная мышца – самая длинная мышца тела человека.

Заболевания коленей

Артроз этого сустава может возникать из-за недостаточной активности, лишнего веса и других проблем, когда метаболизм нарушен. Влияет также возраст, чаще всего страдают люди после сорока лет. Однако болезнь молодеет и проявляется иногда в 20-25 лет. Это заболевание представляет собой деформацию и разрушение хрящей. При этой болезни появляются боли различного характера и силы, могут появиться и осложнения.

Артрит протекает очень медленно, проявляется болями, воспалением и опухолью в колене. Также при артрите могут беспокоить жар и лихорадка, область сустава может краснеть. Причиной обычно являются различные инфекции или перенесенные заболевания. Различают три вида болезни:

  • реактивный;
  • ревматоидный;

Мениск – это самый уязвимый хрящ, именно его разрыв является самой частой травмой колена, а также нарушить его функцию могут изменения в структуре из-за недостатка питательных веществ. Причиной разрыва мениска может быть:

  1. Удар по самому колену, например, падение на твердую поверхность
  2. Одновременный поворот и нагрузка, например, катание на коньках.
  3. Большие компрессионные нагрузки – прыжок с большой высоты.

Активное кровообращение в синовиальной оболочке нужно для нормальной работы колена, но это же свойство делает ее уязвимой. Микробы, которые попадают в полость сустава из-за царапин или порезов, способны вызвать воспаление этой оболочки. И такое воспаление называется синовит, характеризуется опухолью и болью.

Возникнуть он может из-за травмы. Если в результате в полость сустава происходит кровоизлияние. А еще болезнь может возникнуть без причин. Поэтому если беспокоит боль в колене, и при этом нет каких-то определенных причин (инфекции, травмы), это может говорить о возникновении синовита, если, конечно, об этом свидетельствуют симптомы.

Бурсит – еще одна частая болезнь колена. Это воспаление синовиальных сумок. Чаще всего такое заболевание бывает у спортсменов из-за частых травм. Но бурсит могут вызвать также инфекции и другие болезни коленей (например, артрит). Характеризуется болезнь краснотой и припухлостью сустава, конечно, беспокоят боли и ограничивается подвижность колена.

Нюанс! При болях в коленях надо обращаться к травматологу или терапевту. А эти врачи в свою очередь направят к другим специалистам или будут лечить сами.

Хондроматоз

Заболевание, при котором перерождаются часть синовиальной оболочки в хрящевую, называется хондроматоз. Оно еще недостаточно изучено, поэтому точно назвать причины болезни нельзя. Однако связь между регулярными травмами и хондроматозом существует. Эта болезнь может развиться из-за того, что синовиальная оболочка не получает достаточно питания, повлиять на это могут травмы.

Тендинит

При постоянных микротравмах связок может развиться тендинит и периартрит. Первое заболевание – это воспалительный процесс в связках. А второе появляется, если воспаление связок переходит к другим частям колена. Оба заболевания могут привести к частичной обездвиженности ног, и, конечно, способны вызвать боль и опухоль на месте повреждения.

Тендиноз

А вот при тендинозе поражаются сухожилия и ткани, что наиболее характерно для спортсменов. Связано это с повышенной нагрузкой и частыми микротравмами колена. Болезнь развивается по 4 стадиям, сопровождается болью и припухлостью. Может начаться гиперемия, ограничение ротации. Терапия консервативная, включает использование обезболивающий и противовоспалительных препаратов. Эффективна ЛФК и физиопроцедуры. И только на 4 стадии требуется хирургическое вмешательство, так как осложнением здесь выступает полный разрыв связок.

Наиболее распространенные нарушения суставов – это травмы. Они могут быть легкими – ушибы, например, частые или тяжелые – переломы костей, разрыв связок. Они могут привести ко многим проблемам с коленями. Поскольку коленный сустав является очень уязвимым суставом, необходимо беречь его и при любых неприятных симптомах обращаться к доктору для обследования и назначения определенной схемы лечения.

Диагностика проблем с коленными суставами

Как проходит диагностика этих заболеваний? Конечно, самое первое, что делает врач – опрашивает пациента и осматривает поврежденный коленный сустав. Кроме того, доктор назначает различные анализы, которые помогут пролить свет и найти причину, поставить диагноз и выбрать необходимое лечение, позволяющее вернуть коленный сустав в нормальное состояние и избежать осложнений.

Вот основные методы обследования:

  1. Общий анализ крови и биохимия – позволяет выявить отклонения в количестве белков, лейкоцитов, СОЭ.
  2. Рентген – фото костей проводят обычно для выявления специфических изменений в костях.
  3. Микробиологическое исследование – проводится не всегда, а при подозрении на определенные болезни (например, артрит).
  4. Пункционная биопсия кости – проводят, если предполагают туберкулез кости.
  5. Пункция сустава – для его проведения игру вводят в жидкость и забирают ее часть, исследуют на белок и кровяные тельца.

Что еще делают при обследовании? Специалист может назначить ультразвуковое исследование, если есть вероятность болезней или повреждений менисков, а также для выявления остеоартроза. Кроме того, при подозрении на хондроматоз проводят МРТ.

Для справки! Еще один метод обследования, артроскопия, проводится при травме мениска или связок.

Лечение

Специалист подбирает лечение, учитывая много факторов – от возраста и веса пациента до других имеющихся болезней и наличия аллергии. Но любые назначения специалиста пациент должен точно исполнять, а не заниматься самолечением. Это поможет быстрее выздороветь и избежать различных осложнений с коленом и со всей ногой.

Основные методы лечения колена:

  1. Снижение нагрузки на сустав – сделать это необходимо, чтобы избежать неприятных симптомов.
  2. Стабилизация сустава эластичным бинтом, или .
  3. Применение жаропонижающие (если есть необходимость) и противовоспалительных препаратов.
  4. Использование хондроптотекторов – лекарств, улучшающих состояние хрящей.
  5. Использование холодных или горячих компрессов, а также разогревающих мазей.

Может потребоваться и специальная диета. Питание предполагает сокращение таких продуктов в меню:

  • мучного;
  • соленого;
  • жареного.

Употребление соли надо вообще максимально снизить. А такие продукты надо обязательно употреблять в большом количестве:

  • овощи;
  • фрукты;
  • крупы;
  • белковые продукты;
  • растительные масла.

Все это помогает вернуть привычную подвижность, убрать боль и опухоль, лихорадку, если она есть.

Анатомия коленного сустава человека очень сложна, и функционирование это – сложная работа. Поэтому необходимо поддерживать здоровье коленей. Если возникнет боль или другие симптомы, надо действовать и обращаться к врачу по поводу лечения. Главное, найти основную причину болезни и убрать ее, тогда и неприятные симптомы уйдут. И тогда колени будут работать нормально и общее самочувствие улучшится, двигательная активность вернется.

С.П. Миронов, Н.А. Еськин, А.К. Орлецкий, Л.Л. Лялин, Д.Р. Богдашевский.

ФГУ "ЦИТО им.Н.Н.Приорова" РОСЗДРАВА.
Москва, Россия.

Введение

Несмотря на значительный прогресс инструментальной диагностики, до настоящего времени основным методом выявления патологии коленного сустава остается полноценное клиническое обследование. Однако условность клинико-морфологических параллелей при различных повреждениях и заболеваниях мягких тканей обусловливает значительные трудности в распознавании характера патологического процесса, а также в оценке его тяжести. Поэтому нет ничего удивительного, что удельный вес диагностических ошибок при данной патологии достигает 76-83 %.

В связи с развитием современных медицинских технологий диагностический арсенал пополнился комплексом таких высокоинформативных инструментальных методов, как КТ, МРТ, УЗИ и т.д. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Для получения полной информации о повреждениях мягких тканей опорно-двигательного аппарата (МТ ОДА) требовался целый комплекс методик, порой утомительных и дорогостоящих, а иногда и небезопасных для больного, особенно непосредственно после травмы.

В настоящее время предпочтение отдается тем методам исследования, которые, кроме высокой информативности, обладают такими качествами, как неинвазивность, безвредность, а также характеризуются простотой в выполнении и трактовке результатов, воспроизводимостью и большой стоимостью исследования. По нашему мнению, ультрасонография с высоким разрешением в режиме реального времени отвечает большинству из перечисленных выше требований, поэтому в ходе нашего исследования мы попытались ответить на вопрос о диагностической эффективности УЗИ при определении повреждений мягких тканей опорнодвигательного аппарата у больных ортопедо-травматологического профиля.

Материалы и методы

Общее число больных в группе составило 816 человек, из них мужчин 661 (81 %), женщин 155 (19 %), средний возраст 43,3±3,9 года.

Больные поступали в клинику или обследовались амбулаторно в сроки от нескольких часов до 3 нед с момента начала заболевания. Одностороннее поражение было у 553 (67,8 %) человек, двустороннее - у 134 (16,4 %). Оперативно лечились 487 (59,7 %) больных данной группы, 129 (15,8 %) пациентов лечились консервативно.

Все больные в соответствии с клиническим диагнозом были разделены на три подгруппы: с повреждениями мениска - 465 (56,9 %) человек; с повреждениями связочного аппарата (медиальные и латеральные связки) - 269 (32,9 %) человек; с патологией надколенника и собственной связки - 82 (10,1 %) человека.

Нами был проведен анализ степени выраженности таких основных неспецифических клинических симптомов, как боль, ограничение подвижности коленного сустава и изменение мышечной силы (таблица 1).

Таблица 1 . Клиническая симптоматика у больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава.

Подгруппа больных Боль в области коленного сустава Ограничение подвижности в суставе Изменение мышечной силы
умеренная интенсивная да нет норма снижено
Повреждение мениска 184 281 281 184 152 128
Повреждение связок 175 94 109 160 185 84
Патология надколенника и собственной связки 53 29 59 23 28 54

Исследования проводились на ультразвуковом сканере HDI-3500 и IU 22 (фирма "Филипс") в режиме реального времени. В результате полученных данных были определены следующие основные показания для проведения ультрасонографии при патологии коленного сустава:

  • синовиты;
  • повреждения и воспалительные явления связочного компонента и мышц;
  • наличие свободных тел в суставе, кисты;
  • повреждения менисков, хряща;
  • патология костей;
  • опухоли и опухолеподобные заболевания.

Результаты

Наиболее часто синовиты возникают в супрапателлярном пространстве (верхний заворот). Супрапателлярная сумка является самой большой в человечеством организме и распространяется на 6 см вверх проксимальнее верхнего полюса надколенника. Любые воздействия на коленный сустав (травматические, воспалительные, подагрические) приводят к возникновение повышенного количества синовиальной жидкости в верхнем завороте сустава (рис. 1 а, б).

Рис. 1. Сонограммы синовита коленного сустава.

а) Выраженный синовит коленного сустава с наличием утолщенной, с краевыми разрастаниями синовиальной оболочки (стрелка).

б) Затяжной хронический синовит с наличием утолщенной синовиальной оболочкой и участками склероза (стрелка).

Фрикционные и подагрические бурситы - наиболее частая патология. При остром фрикционном бурсите содержимое супрапателлярной сумки обычно анэхогенно. Повышенная гиперэхогенность стенок сумки и содержимого развивается через некоторое время. При подагрическом бурсите содержание гипоэхогенное, иногда с наличием гиперэхогенных включений. В острой стадии заболевания отмечается воспаление окружающих мягких тканей.

Рис. 2. Гемартроз в разной степени организации.

а)
Избыточное количество выпота неоднородной структуры в виде мелких гиперэхогенных включений (форменные элементы крови) и гиперэхогенный тяж, указывающий на разрыв синовиальной оболочки.

б)
Организовавшаяся гематома с разделением ее на две среды. Верхняя - с более выраженной организацией, нижняя - с меньшей организацией и наличием синовиальной жидкости.

Геморрагический бурсит в большинстве случаев наблюдается у спортсменов в результате травмы. Геморрагическое содержимое сумки эхогенное с или без наличия гиперэхогенных сгустков крови (рис. 2). В случае наличия большого количества геморрагического содержимого в супрапателлярной и препателлярной бурсе необходимо исключить разрыв сухожилия четырехглавой мышцы (рис. 3).

Рис. 3. Полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы. Гипоэхогенная гематома в месте типичного расположения сухожилия. В жидкостном образовании визуализируется фрагмент сухожилия в виде "языка колокола" (стрелки).

При обычном исследовании в режиме серой шкалы полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра определяется как полное нарушение анатомической целостности волокон и фибриллярной структуры сухожилия. Дефект замещается гематомой, появляется выпот в переднем завороте.

При тендините сухожилия четырехглавой мышцы бедра в месте прикрепления к надколеннику утолщаются, эхогенность его снижается. При хроническом тендините могут возникать микроразрывы, фиброзные включения в волокнах сухожилия, участки кальцификации. Эти изменения объединяются под общим названием - дегенеративные изменения сухожилия (рис. 4).

Рис. 4. Оссифицированный тендинит сухожилия четырехглавой мышцы с наличием синовита в верхнем завороте. В месте прикрепления сухожилия к верхнему полюсу надколенника определяется оссификат с неровными контурами (стрелка). Сухожилие утолщено, неоднородное по структуре и гипоэхогенно в верхней части с наличием небольшого синовита.

Н - верхний полюс надколенника.
Б - дистальный отдел бедренной кости.

Препателлярный (рис. 5) и инфрапателлярный (рис. 6 а, б) бурситы встречаются редко, в основном при ревматоидном и инфекционном артритах, переломах надколенника, частичных повреждениях собственной связки надколенника, а также в результате деятельности пациентов (паркетчики). Бурситы, как следствие длительного приема антикоагулянтов встречаются достаточно редко.

Рис. 5.

а) Продольный срез препателлярного геморрагического бурсита в первые 2 ч после травмы. Определяется анэхогенное содержимое бурсита с наличием тонких гиперэхогенных включений.

б) Продольный срез геморрагического бурсита через 16 ч после травмы. В анэхогенном содержимом выявляются более выраженные гиперэхогенные включения.

Рис. 6.

а) Продольный срез собственной связки надколенника в месте прикрепления к бугристости большеберцовой кости.

При оценке препателлярной бурсы необходимо проводить сонографическую оценку контура надколенника (рис. 7) и места прикрепления собственной и поддерживающих связок (рис. 8), так как в результате травматического воздействия происходит повреждение надкостницы и поддерживающей связки, наиболее часто медиальной (при вывихе надколенника). Повреждения внутренней боковой связки являются наиболее частыми травмами коленного сустава.

Рис. 7.

а) С незначительной дислокацией его в дистальном направлении, наличие гематомы в месте перелома (толстая стрелка) и геморрагического препателлярного бурсита (стрелка).

б) Перелом нижнего полюса надколенника с выраженной дислокацией его в дистальном направлении.

В промежутке между костными фрагментами большая полуорганизовавшаяся гематома (стрелка); Н - надколенник.

Рис. 8. Продольные сонограммы повреждения медиальной поддерживающей связки надколенника и изменение контура надколенника в месте ее прикрепления.

Место повреждения связки (стрелки) определяется в виде ее утолщения, снижения эхогенности и нарушения структуризации связки. Под дистальной частью связки - небольшая гематома в виде гипоэхогенного образования (тонкая стрелка). Отрыв костного фрагмента надколенника (фигурная стрелка).

Сонография в диагностике патологии экстраартикулярных связок имеет высокую диагностическую ценность и ее необходимо проводить в продольном срезе, параллельно длинной оси связки. При растяжении связка утолщается, ее структура становится гипоэхогенной.

При частичном или полном повреждении связок определяется нарушение ее анатомической непрерывности. Размер и степень повреждения зависит от вида разрыва. Гиперэхогенная структура связки в месте разрыва становится гипо- или анэхогенной, место повреждения заполняется гематомой, которая может выявляться как гипоэхогенная или анэхогенная зона с наличием или без гиперэхогенных включений (рис. 9). При ультрасонографическом исследовании определяют местонахождение концов поврежденной связки.

Рис. 9. Полное повреждение медиальной большеберцовой коллатеральной связки.

а) разрыв верхнего слоя связки с заполнением дефекта связки гематомой (стрелка) и частичное повреждение в медиальной части связки (стрелка).

б) полное повреждение связки в месте прикрепления к медиальному мыщелку бедра.

Утолщение в месте повреждения и заполнение гипоэхогенной гематомой с гиперэхогенными включениями (стрелка);
Б - дистальный отдел бедренной кости.

Наружная малоберцовая боковая связка повреждается в меньшей степени, чем внутренняя. Разрывы наружной малоберцовой боковой связки происходят при сильной внутренней ротации голени (рис. 10).

Рис. 10. Продольная сонограмма полного разрыва латеральной малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава с наличием гипоэхогенных зон (стрелка) и мелких костных фрагментов (толстые стрелки) в месте прикрепления к латеральному мыщелку бедра.

М - головка малоберцовой кости.
Б - латеральный мыщелок бедра.

Разрывы боковых коллатеральных связок часто сочетаются с разрывами менисков (рис. 11), а иногда с повреждением передней крестообразной связки. По данным разных авторов, разрывы крестообразных связок коленного сустава встречаются с частотой 7,3-62 % среди всех повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Рис. 11. Полный разрыв медиальной большеберцовой коллатеральной связки (стрелки) и медиального мениска коленного сустава. В межсуставной щели определяется хрящевое внутрисуставное тело.

Б - дистальный конец бедра.
Т - большеберцовая кость.

Диагностическая эффективность метода сонографии при исследовании повреждений передней и задней крестообразных связок зависит от опыта исследователя, наличия современного ультразвукового оснащения, знания клинических признаков и анатомии коленного сустава. Наиболее доступным и удобным местом исследования крестообразных связок является подколенная ямка. Это место прикрепления дистальных отделов связок. К задней поверхности бедренной кости прикрепляется передняя крестообразная связка, а к задней поверхности большеберцовой кости - задняя крестообразная связка.

Обе крестообразных связки на сонограммах выявляются как гипоэхогенные полосы при сагиттальном срезе. Переднюю крестообразную связку лучше исследовать поперечно в подколенной ямке, поскольку полная флексия коленного сустава невозможна при острой травме. Сравнительное изучение контралатерального сустава необходимо. Полное повреждение связки выявляется как гипо- или анэхогенное образование в месте прикрепления к бедренной кости. Задняя крестовидная связка может быть повреждена при выраженных растяжениях связок или при автотравме ударом коленного сустава о приборную панель. Частичное или полное повреждение выявляется как глобальное утолщение связки (рис. 12 а, б, в).

Рис. 12. Повреждения крестообразной связки в подколенной области с использованием датчика частотой 3,5 МГц.

б) Поперечная сонограмма. В месте прикрепления передней крестообразной связки определяется гипоэхогенная зона (стрелка).

в) Повреждения передней и задней крестообразных связок (тонкие стрелки) с отрывом костного фрагмента (фигурная стрелка), повреждение задней капсулы сустава (толстая стрелка). В заднем отделе коленного сустава фрагменты поврежденных связок, плавающих в гипоэхогенном жидкостном компоненте (гематома).

Б - бедренная кость.
Т - большеберцовая кость.
Л - латеральный мыщелок бедра.
М - медиальный мыщелок бедра.

Ультрасонографическое исследование необходимо проводить в двух проекциях: в поперечной - при этом необходима визуализация обоих мыщелков бедра - и под углом в 30° от продольной проекции с захватом в исследуемое изображение латерального отдела медиального мыщелка больше-берцовой кости и медиального отдела латерального мыщелка бедренной кости.

По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО, где проходят лечение в основном спортсмены, среди внутренних повреждений коленного сустава повреждения мениска занимают первое место.

Различают следующие виды повреждений менисков:

  • отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и тела мениска в паракапсулярной зоне;
  • разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;
  • различные комбинации перечисленных повреждений;
  • чрезмерная подвижность менисков (разрыв межменисковых связок, дегенерация мениска);
  • хроническая травматизация и дегенерация менисков (менископатия посттравматического и статического характера - варусное или вальгусное колено);
  • кистозное перерождение менисков (главным образом наружного).

Разрывы менисков могут быть полными, неполными, продольными ("ручка лейки"), поперечными, лоскутообразными, раздробленными (рис. 13 а, б).

Рис. 13. Паракапсулярное повреждение медиального мениска.

а) Практически полное повреждение мениска, проявляющееся гипоэхогенной зоной (стрелка) в месте прикрепления мениска к связке.

б) Частичное повреждение медиальной связки (толстая стрелка) и мениска (стрелки).

В клинической картине повреждения мениска различают острый и хронический периоды. Диагностика повреждений менисков в остром периоде затруднена вследствие наличия симптомов реактивного неспецифического воспаления, возникающего и при других внутренних повреждениях сустава. Характерны локальная боль по ходу суставной щели, соответствующая зоне повреждения (тело, передний, задний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания, наличие гемартроза или выпота. При однократной травме чаще возникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы (рис. 14 а-г). Предрасполагающими моментами для полного разрыва неповрежденного ранее мениска являются дегенеративные явления и воспалительные процессы в нем. При правильном консервативном лечении подобного повреждения можно достичь полного выздоровления (рис. 15 а-г).

Рис. 14.

а) Полный отрыв части мениска (стрелка) и его миграция в полость сустава.

б) Поперечный разрыв тела мениска (стрелка).

Рассказать друзьям