Все о целиакии.

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи»

Северный государственный медицинский университет

Курс клинической лабораторной диагностики

Руководитель курса проф. Воробьёва Н.А.

Целиакия. Методы диагностики.

Выполнила врач-интерн

Петрова Л.В.

г. Архангельск 2008 г.


Введение

1.1 История

1.2 Распространенность

2.1 Генетика

2.2 Этиология

2.3 Патогенез

4. Диагностика целиакии

4.1 Основные этапы диагностики целиакии

4.2 Клинико-лабораторные критерии целиакии

4.3 Лабораторные методы диагностики

4.4 Серологические методы диагностики целиакии

4.5 Эндоскопические признаки целиакии

4.6 Морфологические методы диагностики целиакии

5. Новая схема скрининга

6. Лечение

Список использованных источников

Введение

По современным данным наиболее распространенным представителем синдрома мальабсорбции является целиакия – хроническое полисиндромное заболевание, характеризующееся неспецифическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, нарушающими пищевую абсорбцию на поврежденном участке, и исчезновением повреждения при устранении из пищи глиадина пшеницы и аналогичных ему фракций ржи, ячменя, овса. Синонимами термина “целиакия” являются кишечный инфантилизм, глютеновая энтеропатия, непереносимость глютена, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру.

Термина “синдром целиакии” или “вторичная целиакия” не существует.

Известно, что возникновение целиакии обусловлено непереносимостью одного из компонентов белка злаковых – проламина. Белки злаков имеют в своем составе 4 фракции: альбумины, глобулины, проламины и глютенины. Две последние фракции носят название “глютен”. В различных злаках проламины имеют различное название: в пшенице – глиадины, во ржи – секалинины, в ячмене – гордеины, в овсе – авенины и т.д. Наиболее высокая концентрация проламинов определяется в пшенице, ячмене, ржи.

Давайте подробнее разберёмся с данным заболеванием и методами его диагностики.

1. История открытия и распространенность целиакии в мире

1.1 История

В 1888 году Samuel Gee подробно описал клинические черты целиакии, а в 1921 году Howland впервые рекомендовал исключение комплекса углеводов из диеты детей, больных целиакией, и ни один из 30 детей не погиб, благодаря диете. В это же время в Англии при тех же симптомах врачи предпочитали назначение безжировой диете, но летальность при ее соблюдении сохранялась на прежнем уровне, составляя 10-30%, включая и взрослых больных. Только в 1950 году голландским педиатром Dicke было сделано предположение, что ведущая роль в патогенезе целиакии принадлежит пшенице и ржи, а уже в 1952-1953 годах Anderson и Dicke и соавт. Идентифицировали повреждающий фактор, которым оказался глютен, то есть белок злаковых. После введения в практику безглютеновой диеты летальность в странах Европы снизилась практически до нуля.

1.2 Распространенность

Частота заболевания от 1:1000 до 1:3000 детского населения.

Целиакия до недавнего времени традиционно считалась в России одним из редких заболеваний с частотой встречаемости 1 случай на 5-10 тысяч детей.

По данным зарубежных авторов, частота целиакии колеблется от 1 случая на 300 человек в Швеции и Ирландии, до 1 случая на 500 человек в Израиле. Например, в Швеции на 9 млн. населения имеется 28 тыс. больных целиакией, в Финляндии на 5 млн. – 10 тыс. больных. Последняя международная конференция по целиакии, проходившая в Неаполе 19 - 24 апреля 1999 г. определила официальную частоту больных целиакией в мире (в соответствии со скрининговым обследованием 28 тыс. человек) – 1 больной целиакией на 184 человека.

2. Генетические аспекты целиакии, этиология и патогенез

2.1 Генетика

Это аутоиммунная T-клеточноопосредованная энтеропатия, индуцированная глютеном у генетически предрасположенных индивидуумов с характерным поражением тонкого кишечника.

Целиакия наследуется по аутосомно-доминантному типу и является полигенным заболеванием. Выявлена основная ассоциация целиакии с локусами гена главного комплекса гистосовместимости, расположенного на 6 хромосоме. Для глютеновой болезни характерно наличие гаплотипов HLA-A1-B8-DR3 и HLA-B44-DR7. Проводится дальнейшая детализация ассоциации глютеновой энтеропатии с антигенами HLA и определением фрагментов антигенов этой системы. Наиболее часто встречающимися ассоциированными с целиакией аллелями являются DQA1*0501, DQB1*0201 и DRB1*04.

2.2 Этиология

Значительную роль в возникновении заболевания играют наследственный фактор и внешняя среда. В 10% случаев заболевание встречается у ближайших родственников и в 70% - у монозиготных близнецов. Целиакия практически не встречается в азиатских странах, где основные продукты питания - рис и соя.

Нередко болезнь начинается на втором году жизни, а иногда и значительно позже под действием факторов, способствующих реализации генетических дефектов (кишечные инфекции или другие острые заболевания, стрессовые ситуации и т.п.). Ранее такую целиакию называли вторичной, ошибочно считая, что она носит приобретенный характер. По некоторым утверждениям, все случаи целиакии имеют врожденную основу, а сроки манифестации связаны со степенью выраженности основного дефекта, и, следовательно, с компенсаторными возможностями кишечника. Кишечная инфекция в таком случае является не причиной, а провоцирующим фактором.

Очень часто внешним провоцирующим фактором является введение в рацион манной каши, которую обычно вводят в питание в возрасте 4-6 месяцев, поэтому в классическом случае манифестация целиакии происходит на 6 - 8-м месяце жизни.

Провоцировать болезнь могут беременность и роды.

2.3 Патогенез

Несмотря на многочисленные исследования, патогенез целиакии до конца не выяснен. Основную схему можно представить следующим образом:

Таким образом, комплекс изменений в слизистой оболочке тонкой кишки может обозначаться как гиперрегенераторная атрофия. В кишечнике отчетливо снижается активность пристеночных ферментов, особенно лактазы и аланинпролиновой пептидазы. Проницаемость слизистой кишечника повышается. Развивается синдром мальабсорбции.

3. Клиническая картина целиакии

Ранее считалось, что целиакия – это сугубо детская болезнь и что к подростковому возрасту она проходит. Действительно, достаточно часто симптомы сглаживаются и проходят, что создает видимость выздоровления, вызывающее протест пациентов против соблюдения диеты. В этот период относительного благополучия серологические реакции могут не превышать нормальный уровень, однако повреждения кишки сохраняются, и никто не гарантирован от возникновения тяжелых осложнений при несоблюдении диеты.

Течение характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Продолжительность самопроизвольной ремиссии может быть от нескольких лет до нескольких десятков лет. Чаще всего периоды клинической ремиссии охватывают возраст 4 - 7 лет и подростковый. Обострения могут протекать с прогрессирующим вовлечением новых органов и систем.

3.1 Симптомами целиакии являются

· обильный, зловонный, светлый или “разноцветный”, рыхлый, пенистый или глинистый, плохо отмывающийся стул 2 и более раз в сутки (80%). Подобный стул может отмечаться периодически в течение жизни, причем периоды нормализации стула могут длиться годами (чаще эти периоды охватывают дошкольный и подростковый возрастные периоды).

· увеличение окружности живота (77%), определяемое по индексу Андронеску: отношение окружности живота к росту, выраженное в процентах. Нормальные значения составляют 41 - 42% после 2 лет и 50 - 52% у детей до 1,5 лет.

· боли в животе (77%) локализуются в околопупочной области, чаще нарастание болевого синдрома происходит через 3 - 5 часов после приёма пищи, характер болей от тупых разлитых до острых. Боли проходят самостоятельно или после дефекации.

· рвоты (47%) - от редких до ежедневных.

· снижение аппетита, повышение его или смена периодов полного отсутствия до резкого повышения (89%).

· отставание массы тела и роста от возрастных показателей (60%).

· проявления сопутствующей пищевой аллергии – атопический дерматит (60%), респираторный аллергоз (33%), бронхиальная астма (10%). При строгом соблюдении безглютеновой диеты через 2 - 6 месяцев купируются проявления атопического дерматита, смягчается течение тяжелой бронхиальной астмы, урежаются, а иногда и совсем проходят приступы астмы среднетяжелого и легкого течения.

· проявления фосфорно-кальциевой недостаточности: боли в костях ночные и при физической нагрузке, переломы костей при неадекватной травме, поражение зубной эмали, кариес зубов (50%).

· раздражительность, агрессивное поведение, неспокойный сон (63%).

Практически не имеется ни одного симптома, который бы встречался у 100% больных целиакией, а симптомы, которые имеются, выражены в разной степени, что ведет к множеству диагностических ошибок.

3.2 Клинические формы целиакии

Типичная (классическая) - чаще развивается в раннем детстве, с синдромом нарушенного всасывания II-й или III-й степени (у 38-57% больных).

Торпидная - характерны тяжелое течение, неэффективность обычного лечения (до 13% больных).

Стертая форма - выявлена у 35% больных, ее отличает внекишечная манифестация, при этом клинические признаки нарушения всасывания могут отсутствовать: часто единственный признак - железодефицитная или фолатдефицитная анемия, геморрагический синдром, остеомаляции, полиартралгии и эндокринные нарушения, проявления остеопороза, бесплодие и неврологические расстройства.

В настоящее время не менее 1% от общего населения планеты страдают от непереносимости глютена. Это состояние может приводить к серьезным необратимым нарушениям пищеварения, потому своевременное выявление этого заболевания и соблюдение безглютеновой диеты является необходимым условием выздоровления таких пациентов. Чаще заболевание развивается в раннем детском возрасте, что требует о родителей повышенного внимания к здоровью ребенка.

Что такое глютен?

Глютен – это белок, содержащийся в составе продуктов произведенных с использованием пшеницы, ржи, овса или ячменя. В этих продуктах глютен содержится в различных количествах – в зависимости от состава самого продукта.

Почему развивается непереносимость глютена?

  • В настоящее время четкого механизма развития непереносимости глютена не выявлены. Однако имеются достоверные данные свидетельствующие о генетической предрасположенности к развитию данного заболевания. Высок риск того, что у родственников по прямой линии будет передаваться это заболевание из поколения в поколение. Вероятность развития целиакии среди братьев, детей и родителей больного глютеновой непереносимостью составляет 10%, что в 10 раз превышает таковой показатель в среднем в популяции.
  • Вторым фактором располагающим к развитию заболевания является иммунологическая сенсибилизация к глютену. У больных в крови выявляются антитела специфичные к ферментам участвующим в метаболизме глютена и к самому глиадину (компонент глютена).
  • Пусковым фактором в развитии аутоиммунного поражения кишечника при непереносимости глютена является стрессовая ситуация, ревматические заболевания, перенесенные острые вирусные заболевания.

Каковы симптомы целиакии у взрослых?

  • Потеря в весе
  • Длительная беспричинная диарея
  • Длительное вздутие живота
  • Общая слабость и снижение работоспособности

Каковы симптомы целиакии у детей?

  • Длительно не изменяющийся жидкий стул – более 1 недели
  • Резкое снижение прибавки в весе на фоне адекватного кормления
  • Повышенное газообразование, метеоризм
  • Потеря массы тела на фоне адекватного кормления
  • Повышенная утомляемость и нестабильное настроение ребенка.
  • В том случае, если описываемые выше симптомы наблюдаются более недели, то есть основания заподозрить у ребенка непереносимость к продуктам содержащим глютен.

Как видно из представленной выше информации по симптомам целиакия не имеет специфичных проявлений, потому для диагностики этого заболевания не обойтись без лабораторно-инструментальных исследований.

Современная диагностика целиакии, эндоскопия с биопсией тонкого кишечника, анализ крови на специфические антитела, лабораторное исследование кала.

Анализ крови на антитела

Целиакия это в первую очередь аутоиммунное заболевание. Основным фактором, поддерживающим воспалительную реакцию в стенке кишечника является поступление в просвет кишечника глютена. Дело в том, что иммунные клетки воспринимают глютен как опасное белковое вещество и формируют к нему множество антител. Именно эти антитела и выявляются при лабораторной диагностике

Антитела к к тканевой трансглютаминазе (tTG) – ферменту , который участвует в метаболизме глютена. В крови определяются два вида этих антител: иммуноглобулин А (IgA) и иммуноглобулин G (IgG).

Антитела к эндомизию (EMA ). Эндомизий – это рыхлая соединительная ткань соединяющая мышечные волокна. Данный вид антител так же определяется в двух классах: иммуноглобулин А (IgA) и иммуноглобулин G (IgG).

Антитела к глиадину (АГА) . Глиадин – один из структурных элементов глютена. Выявление повышенного уровня антител к этому белку свидетельствует со сенсибилизации организма и с высокой степенью достоверности позволяет выставить диагноз целиакии. Эти антитела выявляются в двух видах: иммуноглобулин А (IgA) и иммуноглобулин G (IgG).

Эндоскопическое исследование, биопсия слизистой тонкого кишечника, микроскопическое исследование фрагмента слизистой.

Для подтверждения или исключения диагноза целиакии требуется проведение фиброгастродуоденоскопии. При этом исследовании через рот в полость пищевода, желудка и конечных отделов двенадцатиперстной кишки вводится специальный зонд. При помощи видеокамеры изображение из полости пищеварительного тракта передается на экран монитора.

С помощью специальных насадок во время эндоскопии берется кусочек слизистой тонкой кишки для дальнейшего микроскопического изучения.

Взятый образец слизистой специальными реактивами окрашивается и исследуется под микроскопом. При микроскопии оцениваются структура и размер ворсинок кишечника. При целиакии они атрофированы, уменьшены в размерах, содержат минимальное количество железистых клеток. В этих изменениях и заключается основная опасность целиакии - безвозвратная дегенерация ворсинок кишечника.

Анализ кала при целиакии

Данное обследование производится для того, чтобы выявить степень нарушения усваиваемости питательных веществ в кишечнике.

Лечение целиакии, безглютеновая диета.

Как правило любое заболевание требует какого то медицинского лечения: прием таблеток, уколы, различные манипуляции, физиопроцедуры или операции. Однако в случае целиакии дело обстоит совершенно по-иному – это заболевание требует только лишь соблюдение безглютеновой диеты . Однако соблюдение диеты требует максимальной ответственности и информированности пациента.

Когда вы узнаёте, что вы или ваш близкий человек больны целиакией, вам кажется, что вы находитесь в безвыходной ситуации. Но это не так. Жить с целиакией можно как и раньше, не забывая только о специальной диете для страдающих этой болезнью.

Целиакия должна рассматриваться больным не как недуг, а особый образ жизни. Соблюдая строгую диету, вы становитесь в ряд со здоровыми людьми.

Безглютеновая диета – путь к здоровью пациента с целиакией.

Перед началом диеты запомните важную для вашего организма информацию:
Здоровый человек в течение дня съедает от 10 до 35 грамм глютена. К примеру, в куске свежего белого хлеба находятся 4-5 грамм этого вещества, а в тарелке пшеничной каши будет 6 грамм глютена.

Для воспаления кишечника у больных целиакией достаточно менее 0.1 грамма этого опасного для организма вещества. Это эквивалентно нескольких крошкам хлеба.

Для эффективного лечения целиакии необходимо исключить все опасные для организма вещества из вашего повседневного рациона.

Для организации правильной диеты без продуктов, содержащих глютен, необходимо исключить из Вашего рациона такие злаковые культуры как: рожь, ячмень, пшеница.

Пища не должна ни одного миллиграмма глютена, потому следует внимательно знакомиться с ингредиентами каждого блюда, а лучше самостоятельно готовить себе еду.

Продуктов, содержащих глютен не столь много, благодаря этому факту, организация диеты кажется не таким уж сложным делом. Главное правило диеты: можно есть всё, что не содержит пшеницу, рожь, овёс, ячмень, а также все производные этих злаковых культур.

Опасные продукты, для больных целиакией:

  • Ржаной хлеб
  • Пшеничный хлеб
  • Макароны
  • Сдобная выпечка
  • Различное печенье
  • Каши с пшеницей, рожью, овсом, ячменём
Почему сложно исключить данные продукты из Вашего рациона?
  • Зачастую покупателю по составу продукта сложно определить, находится ли в нём глютен или нет.
  • Иногда больные, соблюдающие диету не могут себе позволить отказаться от некоторых кулинарных привычек.

Чтобы преодолеть данные трудности, следуйте моим рекомендациям:

Готовьте еду сами!

Для больных, страдающих целиакией, приготовление пищи дома будет лучшим выходом, для лечения заболевания.

Обязательно используйте только свежие продукты. Откажитесь от употребления замороженных полуфабрикатов.

Фрукты, овощи, свежее мясо, рыба – вот продукты, которые не содержат глютен, безопасны и полезны для вашего организма! Отказ от полуфабрикатов необходим потому, что производители зачастую добавляют в них различные добавки, такие как красители, консерванты, крахмал, ароматизаторы, которые содержат глютен.

Стакан пшеничной муки можно заменить следующими ингредиентами:

  • Стаканом гречневой муки
  • Стаканом кукурузной муки
  • Стаканом муки из сорго
  • Стаканом муки из тапиоки
  • Половиной стакана муки из миндаля
В некоторых магазинах встречаются мучные смеси, успешно заменяющие пшеничную муку в Вашем рационе.

Если готовите не Вы, а другой член Вашей семьи, объясните ему, что вам можно есть, а что – нет.

Употребление молочных продуктов при целиакии

У больных целиакией ввиду энтероколита возможно нарушение всасывания молочного сахара. Симптомами лактазной недостаточности являются вздутие живота, рези, а также понос.

Чтобы уменьшить вероятность появления данных симптомов, больным целиакией рекомендовано отказаться от употребления молочных продуктов в начале диеты.

Защитите свою пищу от глютена.

Объясните всем членам Вашей семьи что представляет заболевание целиакия, какие продукты содержат глютен.

Живущие с вами люди, не болеющие целиакией и употребляющие продукты с глютеном, обязаны не допустить попадания их в вашу пищу.

Необходимо соблюдать следующие правила:

  • Хранить еду, содержащую глютен, отдельно от еды без глютена.

  • Следить за чистотой поверхности стола.
  • Иметь отдельные кухонные инструменты, в которых будете готовить еду только без глютена.

Внимательно ознакомьтесь с составом, при выборе продуктов.

Ввиду того, что возможное присутствие глютена в некоторых продуктах иногда сомнительно, Вам необходимо проверить все продукты, употребляемые вами, на содержание данного опасного вещества.

Как только вы решились на данную диету, приготовьтесь, что любой из употребляемых вами продуктов может быть потенциальным носителем глютена. К примеру, название «овсяного печенья» не говорит вам, что главный ингредиент данного лакомства - пшеничная мука.

Когда вы проверяете продукт на содержание глютена, внимательно изучайте его состав. Только надпись «НЕ СОДЕРЖИТ ГЛЮТЕНА» гарантирует отсутствие данного компонента в продукте.

Наверняка глютен имеется в продуктах, в состав которых входят:

  • Ячмень
  • Манная крупа
  • Пшеница
  • Крахмал
  • Пивные дрожжи
  • Кускус
  • Полба настоящая
Если в составе продукта имеются декстрин, соусы, приправы и ароматизаторы, «модифицированный пищевой крахмал» или «гидролизированный овощной белок», то эти продукты могут содержать глютен.

Необходимо знать, что чистый овёс не имеет в своём составе глютен, но у некоторых людей он может вызвать энтероколит.

Это происходит ввиду содержания в нём белка, похожего по свойствам на глютен. Кроме того, это может быть вызвано загрязнением остатками пшеницы при переработке овса.

Содержится ли Глютен в медицинских препаратах?

Содержание глютена в лекарствах возможно, в виде добавок. Перед приёмом лекарства, советую изучить вам состав медикамента (как правило, указан или на коробке, или в инструкции по его применению).

Необходимо сообщить о болезни вашему лечащему врачу, перед проведением различного рода лечения.

Где покупать продукты, не содержащие глютен?

Сейчас открывается множество предприятий пищевой промышленности, производящие продукты не содержание глютен. Вы можете узнать в супермаркетах, присутствуют ли в их ассортименте продукты, для больных целиакией. В крупных маркетах есть даже специальные отделы с ними.

Кроме того, в интернете есть множество фирм, занимающихся доставкой продуктов не содержащих глютен.

Можно ли принимать пищу в местах общественного питания?

В случае, если вы обычно едите не дома, а за его пределами, не отчаивайтесь - вы можете не отказываться от приёма пищи таким образом.

Нужно лишь тщательно изучить меню в кафе или ресторане, уточнить у официанта и повара какие компоненты содержит блюдо. Если глютен в составе не присутствует, можете смело заказывать блюдо, без ущерба для здоровья.

Употребление алкоголя и безглютененовая диета.

Если в ваш рацион обычно входил небольшое количество алкоголя, то можно сохранить его приём и после начала диеты.

Необходимо отказаться от приёма пива, так как в его составе присутствуют солод и ячмень. От приёма водки также советую отказаться, ведь в её составе есть пшеница.

А вот ром, вино, текилу и джин употреблять можно.

Не забывайте о разнообразии продуктов без глютена.

После начала диеты, не стоит уменьшать свой рацион до нескольких продуктов, типа картофеля и гречневой каши. Такое однообразие в пище будет выдерживать трудно, кроме того от однообразия в продуктах будет страдать сам организм, который не будет получать витамины и минералы, необходимые для его полноценной работы.

Обязательно употребляйте ежедневно свежие фрукты и овощи, мясо или рыбу, куриные и перепелиные яйца.

Измеряйте вес, находясь на диете.
После определённого периода пребывания на диете, работа кишечника будет улучшаться. Это очень благоприятно скажется на вашем самочувствии, однако ввиду того, что до начала диеты вы потребляли больше калорийной пищи, после окончания диеты, вы можете вновь резко начать набирать вес. Рекомендую измерить вес, спустя определённое время, после окончания диеты. Если он увеличится, нужно уменьшить количество потребляемой еды.

Целиакия (глютеновая энтеропатия) - заболевание тонкой кишки, которое обусловлено генетически детерминированной непереносимостью пищевого глютена (белка злаковых растений) и характеризуется развитием атрофии ворсинок вследствие исключения глютена (N.D. Parnell, P.J. Ciclitira, 1999).

Популяционные скрининговые исследования, проведенные в последние годы, показали, что частота этого заболевания достигает 1% , причем у большинства пациентов оно протекает бессимптомно либо имеет неяркие или нетипичные (внекишечные) клинические проявления, в связи с чем долгое время остается недиагностированным. Так, у взрослых целиакия, как правило, диагностируется не ранее, чем через 10 лет от появления первых клинических признаков болезни, и в Европе на каждый случай установленного диагноза целиакии приходится 5—13 невыявленных случаев . Между тем наличие целиакии сопряжено с повышением риска развития аутоиммунной патологии (до 20%) и некоторых онкологических заболеваний (в 5—7 раз повышен риск неходжкинских лимфом, в 24—40 раз — лимфом желудочно-кишечного тракта ), причем имеются данные, что своевременное назначение аглютеновой диеты позволяет не только снизить тяжесть проявлений самой целиакии, но и предотвратить развитие ассоциированных с ней заболеваний . Таким образом, диагностика целиакии — актуальная проблема современной клинической медицины.

В процессе диагностики целиакии выделяют три основных составляющих: клиническую, сероиммунологическую и морфологическую.

Клиническая диагностика целиакии

Классическое проявление целиакии — синдром мальабсорбции (нарушенного всасывания): хроническая диарея, полифекалия, метеоризм, снижение массы тела, гипопротеинемия, признаки дефицита витаминов и микроэлементов. Однако во многих случаях кишечная симптоматика может либо вовсе отсутствовать, либо отходить на второй план, уступая место внекишечным проявлениям, преобладающим в клинической картине. Спектр основных типичных и атипичных проявлений целиакии представлен в табл. 1 . Очевидно, что все перечисленные симптомы неспецифичны, поэтому ни отдельные проявления, ни их сочетания нельзя расценивать как самостоятельные диагностические критерии заболевания, однако их наличие позволяет предположить диагноз целиакии, если отсутствуют другие патологические состояния, объясняющие имеющуюся симптоматику.

Типичные проявления

— синдром мальабсорбции:

— диарея;

— вздутие живота;

— снижение массы тела;

— непереносимость молочных продуктов;

— стеаторея

Атипичные проявления

неспецифические:

хроническая усталость;

слабость;

утомляемость

гематологические:

анемия (железодефицитная, фолиеводефицитная, В12-дефицитная);

кровоточивость, склонность к образованию кровоподтеков;

гипоспленизм

неврологические:

периферическая нейропатия;

мозжечковая атаксия;

эпилепсия

метаболические:

боли в костях;

остеопороз,

остеомаляция;

низкий рост;

признаки дефицита витаминов

гинекологические:

задержка полового созревания;

аменорея;

бесплодие;

рецидивирующие выкидыши

гастроинтестинальные:

синдром раздраженной кишки;

диспепсия;

гастроэзофагеальный рефлюкс;

гипертрансаминаземия

психиатрические:

депрессия;

шизофрения

дерматологические:

атопический дерматит;

алопеция;

фолликулярный кератоз

артралгии;

афтозный стоматит

Таблица 1. Клинические проявления целиакии

Кроме того, в диагностике целиакии большую роль играет формирование групп риска, в которые входят лица, имеющие более высокую, чем в общей популяции, вероятность развития целиакии. Группы риска, указанные в рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации (OMGE) , представлены в табл. 2.

Группа риска

Частота целиакии

Родственники первой и второй степени родства

Синдром Дауна

Аутоиммунные болезни щитовидной железы

Сахарный диабет 1 типа

Лимфоцитарный колит

Синдром хронической усталости

Хронический активный гепатит

Синдром раздраженной кишки

Таблица 2. Группы риска по целиакии в соответствии с рекомендациями OMGE

Пациентам, имеющим клинические симптомы, позволяющие подозревать целиакию, а также лицам из групп риска показано проведение сероиммунологического тестирования на маркеры целиакии.

Сероиммунологическое тестирование

К сероиммунологическим маркерам целиакии относятся:

Антиглиадиновые антитела (AGA-IgA, AGA-IgG);

Антитела к компонентам соединительной ткани:

ретикулину (ARA-IgA);

эндомизию (EMA-IgA, EMA-IgG);

тканевой трансглютаминазе (anti-tTG-IgA, anti-tTG-IgG).

Антиглиадиновые антитела — классический серологический маркер целиакии, однако в настоящее время использование этого теста не рекомендуется из-за низкой чувствительности и специфичности (70—80%) . Тест на антиретикулиновые антитела также не нашел широкого применения. Таким образом, современная серологическая диагностика целиакии основана на обнаружении антител к тканевой трансглютаминазе и (или) эндомизийных антител, антигеном для которых также является тканевая трансглютаминаза.

Как правило, для диагностики целиакии определяют антитела класса IgA. EMA-IgA выявляют методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве тканевого субстрата пищевода обезьяны или человеческой пуповины. Несмотря на некоторую долю субъективизма в оценке результатов иммунофлюоресцентных исследований, именно данный тест считают «золотым стандартом» серологической диагностики целиакии , поскольку его специфичность достигает 100% при чувствительности около 90%. Аnti-tTG-IgA определяют методом иммуноферментного анализа (ELISA), причем если в тестах первого поколения антигеном была тканевая трансглютаминаза из печени морских свинок, то в настоящее время с этой целью используют человеческую или рекомбинантную тканевую трансглютаминазу, что позволило повысить точность теста. Чувствительность аnti-tTG-IgA в диагностике целиакии составляет 91—97%, специфичность близка к 100% .

При проведении серологической диагностики особого внимания требуют пациенты, страдающие селективным дефицитом IgA. У них даже в случае целиакии маркеры класса IgA могут не определяться, в связи с чем больным, имеющим низкий уровень общего IgA, рекомендуется проводить тестирование на anti-tTG, EMA- или AGA-IgG .

Ложноотрицательные результаты EMA- и anti-tTG-тестов могут быть получены также у лиц с ранними морфологическими стадиями целиакии (Marsh I, II). Известно, что уровень этих маркеров в сыворотке крови нарастает с увеличением степени атрофии слизистой оболочки , поэтому отрицательные результаты серологического исследования у пациентов с клиническими признаками целиакии не должны являться основанием для отказа от проведения дуоденоеюнальной биопсии.

Возможны и ложноположительные результаты тестирования на маркеры целиакии, которые наблюдаются, как правило, при наличии аутоиммунных заболеваний .

Несмотря на то что EMA и anti-tTG реагируют с одним и тем же антигеном, результаты тестов не всегда совпадают. Это объясняют разницей в чувствительности используемых методов. Кроме того, не исключено, что ЕМА могут реагировать не только с тканевой трансглютаминазой, но и с другими антигенами, например актином или бета-цепью АТФ-синтазы .

Эндоскопия в диагностике целиакии

Подозрение на целиакию является основанием для назначения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), которая проводится прежде всего с целью получения образцов слизистой оболочки для последующего морфологического исследования . Как правило, биоптаты берут из нескольких (обычно трех) точек нисходящей ветви 12-перстной кишки (ДПК). Однако в редких случаях изменения, характерные для целиакии, могут обнаруживаться только в тощей кишке, поэтому в случае положительных результатов сероиммунологического тестирования и при отсутствии изменений в слизистой оболочке дистальных отделов ДПК целесообразно повторно выполнить биопсию дистальнее связки Трейтца . Полученный материал непосредственно после извлечения из щипцов укладывают на фильтровальную бумагу эпителиальным слоем кверху и лишь затем помещают в раствор формалина (вместе с кусочком фильтровальной бумаги, к которому он фиксирован). Такая фиксация биоптатов в дальнейшем облегчает ориентацию гистологического препарата, важную для его правильной оценки.

У части больных, страдающих целиакией, при рутинном эндоскопическом исследовании в ДПК могут быть выявлены характерные изменения слизистой оболочки, к которым относятся :

Уменьшение количества или исчезновение складок;

Фестончатость складок;

Мозаичный рисунок слизистой оболочки;

Видимый сосудистый рисунок;

Нодулярность.

Как правило, эти изменения определяются в нисходящей части ДПК, однако могут наблюдаться и в луковице. Специфичность данных признаков в отношении атрофии слизистой оболочки тонкой кишки весьма высока и достигает 92—99%, однако чувствительность, по разным данным, составляет лишь 9—88% и зависит от степени атрофии . Так, при частичной атрофии (Marsh IIIA) указанные эндоскопические маркеры выявляются реже, чем при субтотальной (Marsh IIIВ) или тотальной (Marsh IIIС) атрофии. Данные об эндоскопической картине слизистой оболочки тонкой кишки у лиц с неатрофическими стадиями целиакии (Marsh I—II) отсутствуют, однако можно предположить, что на этих стадиях эндоскопическое исследование не позволяет выявить каких-либо изменений, поскольку высота ворсинок тонкой кишки не изменена. Таким образом, нормальная эндоскопическая картина не исключает диагноз целиакии и не должна являться основанием для отказа от проведения дистальной дуоденальной биопсии, назначенной исходя из клинико-лабораторных данных. Если же при выполнении гастродуоденоскопии установлены эндоскопические маркеры целиакии, следует произвести биопсию независимо от показаний, по которым пациент направлялся на исследование. Использование таких методов, как капсульная эндоскопия и zoom-эндоскопия, позволит повысить чувствительность эндоскопического исследования в диагностике целиакии .

Морфологическая диагностика целиакии

Морфологическая диагностика целиакии основывается на обнаружении признаков двух параллельно происходящих в слизистой оболочке тонкой кишки процессов: атрофии и воспаления.

Атрофия слизистой оболочки носит при целиакии гиперрегенераторный характер и проявляется, наряду с укорочением и утолщением ворсинок, удлинением (гиперплазией) крипт . Для диагностики целиакии важное значение имеет изменение отношения высоты ворсинки к глубине крипты, которое в норме составляет не менее 2:1 . Оценить это соотношение возможно лишь в случае правильной ориентации гистологического препарата , критерием репрезентативности которого является наличие как минимум трех рядом расположенных срезанных продольно ворсинок и крипт.

Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки включает два компонента: инфильтрацию поверхностного эпителия лимфоцитами и лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки. Нормальное содержание межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в эпителии ворсинок тонкой кишки не превышает 30 на 100 эпителиоцитов . Повышение содержания МЭЛ в ворсинках, или интраэпителиальный лимфоцитоз, - типичное гистологическое проявление целиакии . Повышенная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки плазматическими клетками и лимфоцитами хотя и характерна для целиакии, однако не имеет самостоятельного диагностического значения и может учитываться только при наличии других гистологических признаков заболевания. Среди клеток, инфильтрирующих как собственную пластинку слизистой оболочки, так и эпителий, в достаточно большом количестве могут обнаруживаться нейтрофилы.

В зависимости от наличия и сочетания признаков гистологическая картина целиакии классифицируется в соответствии с модифицированной системой Marsh , представленной в табл. 3.

Стадия

Гистологические изменения

Повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ

Повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ + гиперплазия (удлинение) крипт (отношение высоты ворсинки к глубине крипты менее 2:1)

Частичная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт

Субтотальная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт

Тотальная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт

Таблица 3. Гистологическая классификация целиакии

Marsh I. Инфильтрация эпителия ворсинок лимфоцитами - самое раннее гистологическое проявление глютеновой энтеропатии. Инфильтрация эпителия лимфоцитами сохраняется на всех стадиях целиакии, однако на поздних (атрофических) стадиях (Marsh IIIB—C) оценить содержание МЭЛ в эпителии бывает достаточно сложно из-за выраженной регенераторно-дистрофической псевдостратификации эпителия.

Marsh II . Первое проявление гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки — удлинение крипт (гиперпластическая стадия целиакии). На данной стадии отношение длины ворсинки к глубине крипты уменьшается до 1:1. Параллельно с удлинением крипт происходит некоторое расширение ворсинок. Инфильтрация эпителия лимфоцитами сохраняется. Оценка отношения длины ворсинки к глубине крипты должна производиться только в правильно ориентированном препарате.

Marsh III. В последующих (атрофических) стадиях целиакии происходит постепенное укорочение и расширение ворсинок параллельно с углублением крипт (Marsh IIIA) вплоть до полного исчезновения ворсинок (Marsh IIIC). В таких случаях строение слизистой оболочки тонкой кишки напоминает толстую кишку. Для этой стадии также характерны изменения поверхностного эпителия, связанные с его повреждением и попыткой регенерации: увеличение размеров клеток, базофилия цитоплазмы, увеличение размеров ядра, просветление ядерного хроматина, потеря ядрами базальной ориентации (псевдостратификация эпителия), размытость и нечеткость щеточной каемки (может вообще исчезнуть).

Диагностические критерии и клинические формы целиакии

Как уже указывалось, клинические проявления целиакии весьма неспецифичны и позволяют лишь заподозрить возможное наличие этого заболевания. Морфологические изменения тонкокишечной слизистой оболочки, характерные для целиакии (интраэпителиальный лимфоцитоз, гиперрегенераторная атрофия), могут наблюдаться при ряде других заболеваний . Однако есть признак, специфичный для целиакии, - реакция организма на исключение из диеты глютена или, наоборот, на его введение в рацион. Подтверждение этой реакции является ключевым моментом установления определенного диагноза глютеновой энтеропатии. В 1970 г. Европейское общество дет-ской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) разработало рекомендации по трехэтапной диагностике целиакии, которые использовались как у детей, так и у взрослых . На первом этапе при наличии характерных для целиакии гастроинтестинальных проявлений (диарея, вздутие живота, низкий вес) и патологических результатов неспецифических скрининговых тестов (например, D-ксилозный тест, определение мальабсорбции жира) проводилась биопсия слизистой оболочки тонкой кишки и при выявлении атрофии назначалась аглютеновая диета. На втором этапе через 12 месяцев соблюдения аглютеновой диеты выполнялась повторная биопсия и в случае нормализации гистологической картины, а также исчезновения клинических проявлений и отклонений скрининговых тестов пациента снова переводили на глютенсодержащий рацион. Третий этап заключался в оценке реакции на введение глютена через 3 месяца - возобновление клинической симптоматики, патологические результаты скрининговых тестов и явления атрофии свидетельствовали в пользу целиакии. При наличии всех трех составляющих устанавливался определенный диагноз целиакии. После внедрения в клиническую практику сероиммунологических скрининговых тестов, имеющих высокую чувствительность и специфичность, в большинстве случаев отпала необходимость в повторном изучении ответа слизистой оболочки на введение (исключение) глютена. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики целиакии OMGE называет выявление характерных гистологических изменений в сочетании с положительными результатами сероиммунологических тестов (аnti-tTG-IgA или EMA-IgA).

ESPGHAN в 1990 г. пересмотрело критерии установления определенного диагноза целиакии, которые стали выглядеть следующим образом :

1) анамнез и клинические проявления, соответствующие целиакии;

2) результаты серологических скрининговых тестов, соответствующие целиакии;

3) гистологические находки, соответствующие целиакии (атрофия слизистой оболочки);

4) явный клинический и серологический ответ на аглютеновую диету;

5) возраст пациента более 2 лет;

6) исключены другие клинические состояния, которые могут симулировать целиакию.

Таким образом, при типичных для целиакии серологических и гистологических данных, при наличии явного клинического ответа на аглютеновую диету от проведения повторной биопсии можно воздержаться. Однако Британское гастроэнтерологическое общество продолжает рекомендовать выполнение повторного гистологического исследования спустя 4—6 месяцев от начала соблюдения аглютеновой диеты, поскольку такое подтверждение диагноза более надежно . Гистологическое исследование в динамике остается обязательным для бессимптомных или малосимптомных пациентов, когда нельзя оценить клинический ответ, а также в случаях серонегативного заболевания.

У лиц с сомнительными морфологическими данными или отрицательными результатами серологических тестов целесообразно проведение типирования на наличие гаплотипов HLA-DQ2 и HLA-DQ8 главного комплекса гистосовместимости. Экспрессия этих молекул является обязательным условием для развития целиакии, следовательно, их отсутствие исключает данный диагноз .

В тех случаях, когда поставленный ранее диагноз целиакии выглядит сомнительным, а пациент находится на аглютеновой диете, для уточнения наличия целиакии используют провокационный тест с нагрузкой глютеном. Обычно это может потребоваться в тех случаях, если соблюдение аглютеновой диеты было начато эмпирически до проведения морфологического исследования тонкой кишки и (или) получения результатов серологического тестирования на маркеры целиакии либо если диагноз был выставлен в детском возрасте на основании морфологических данных без серологического подтверждения (у детей возможны транзиторные энтеропатии, симулирующие целиакию: белок-индуцированные энтеропатии, обусловленные непереносимостью коровьего молока, сои и др., транзиторная глютеновая интолерантность, постэнтеритный синдром). До начала провокационного теста необходимо выполнить серологическое определение маркеров целиакии и морфологическое исследование тонкокишечной слизистой оболочки. Затем пациента просят употреблять ежедневно как минимум 10 г глютена, что соответствует 4 кусочкам хлеба. Через 4—6 недель повторяют серологическое и морфологическое исследования. Появление изменений, характерных для целиакии, рассматривают как подтверждение диагноза .

В зависимости от сочетания клинических, сероиммунологических и гистологических характеристик выделяют несколько основных клинических форм заболевания : явную (классическую, типичную), атипичную, стертую (асимптоматическую, скрытую), латентную (потенциальную) и рефрактерную (табл. 4).

Явная/классическая (overt, classical, typical)

· клиника энтеропатии

· гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III)

Атипичная (аtypical)

· проявления энтеропатии отсутствуют или минимальны

· преобладают атипичные проявления

· положительные серологические тесты гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III)

Стертая/асимптоматическая (silent, asymptomatic)

· клинические проявления отсутствуют положительные серологические тесты

· гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III)

Латентная/потенциальная (latent, potential)

· клинические проявления отсутствуют

· положительные серологические тесты

· положительные генетические маркеры (HLA DO2/DQ8)

· архитектоника слизистой не нарушена

· увеличено число МЭЛ (Marsh I)

Рефрактерная (refractory) (обычно связана с развитием осложнений целиакии - коллагенозной спру, язвенного еюноилеита, интестинальной лимфомы)

· имеются убедительные клинические

· серологические и гистологические признаки целиакии

· нет ответа на аглютеновую диету

Таблица 4. Клинические формы целиакии

Таким образом, диагноз целиакии основан на результатах специальных методов исследования (дистальной дуоденальной биопсии, сероиммунологических тестов), проведение которых требует от врача знания различных вариантов клинической презентации, а также заболеваний и состояний, ассоциированных с высоким риском развития целиакии. Эффективное выявление лиц, страдающих целиакией, реально лишь при условии высокой настороженности как врачей-клиницистов, так и врачей-эндоскопистов в отношении возможного наличия данного заболевания.

Литература

1. Cammarota G., Cesaro P., Martino A. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2006. - V. 23. - Р. 61-69.

2. Card T.R., West J., Holmes G.K. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - V. 20. - P. 769-775.

3. Celiac Disease: WGO—OMGE Practice Guideline // World Gastroenterology Organisation . - 2005 - Mode of access: http://www.omge.org/globalguidelines/guide13/ guideline13.htm

4. Ciacci C., Iovino P., Amoruso D . et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2005. - V. 21. - Р. 421-429.

5. Dickey W. // Nature Clin. Practice Gastroenterology and Hepatology. - 2006. - V. 10. - Р. 546—551.

6. Fasano A., Catassi C. // Gastroenterology. - 2001. - V. 120. - Р.636-651.

7. Goldstein N.S. // Histopathology. - 2004. - V. 44. - P.199—205.

8. Green P.H., Rostami K., Marsh M.N. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2005. - V. 19, N 3. - P. 389—400.

9. Green P.H.R., Jabri B. // Lancet. - 2003. - V. 362. - Р. 383—391.

10. Guidelines for the management of patients with celiac disease // British Society of Gastroenterology . - 2002. - Mode of access: http://www.bsg.org.uk/bsgdisp1.php?id=c9c5177d2b91e3228066&h=1&sh=1&i= 1&b=1&m=00023.

11. Hayat M., Cairns A., Dixon M.F., O’Mahony S. // J. Clin. Pathol. - 2002. - V.55. - P.393—395.

12. Holtmeier W., Caspary W.F. // Orphanet Journal of Rare Diseases . - 2006. - Mode of access: http://www.ojrd.com/content/1/1/3.

13. Hopper A.D., Sidhu R., Hurlstone D.P . et al. // Digestive and Liver Disease . - 2006. - Mode of access: http://www.sciencedirect.com/science?_ob= ArticleURL&_udi=B7582-4KVXPSH-1&_coverDate=09%2F11%2F2006&_alid= 491179762&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_qd=1&_cdi=12914&_sort=d&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=

14. Jones R. B., Robins G. G., Howdle P. D. // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2006. - V. 22. - P. 117-123.

15. Leffler D. A., Kelly C. P. // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2006. - V. 6. - Р. 191-196.

16. Meeuwisse G.W . // Acta Paediatr. Scand. - 1970. - V. 59. - P. 461-463.

17. Meijer J.W.R., Wahab P.J., Mulder C.J.J. // Virchows Arch. - 2003. - V. 442. - P.124-128.

18. National Institutes of Health consensus development conference statement on celiac disease . - 2004. - Mode of access: http://www.consensus.nih.gov/cons/118/ 118cdc_intro.htm.2004

19. Olds G., McLoughlin R., O’Morian C. et al. // Gastrointestinal Endoscopy. - 2002. - V. 56. - Р. 3407-3415.

20. Sategna-Guidetti C., Pulitano R., Grosso S., Ferfoglia G. // J. Clin. Gastroenterol. - 1993. -V.17. - Р 123-127.

21. Smedby K.E., Akerman M., Hildebrand H . et al. // Gut. - 2005. - V. 54. - Р. 54-59.

22. Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G.M. Р. 219-221. // J. Clin. Gastroenterol. - 2003. - V. 36. -

23. Tursi А ., Brandimarte G. // J. Clin. Gastroenterol. - 2003. - V.36, N1. - P.13-17.

24. Van Meensel B., Hiele M., Hoffman I . et al. // Clin. Chem. - 2004. - V. 50. - Р. 2125-2135.

25.Ventura A., Magazzu G., Greco L . // Gastroenterology. - 1999. - V. 117. - P. 297-303.

26. Walker-Smith J.A., Guandalini S., Schmitz J. et al. // Arch. Dis. Child. - 1990. - V. 65. - P. 909-911.

Медицинские новости. - 2007. - №10. - С. 31-35.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Глютеновая энтеропатия (целиакия) – аутоиммунная хроническая болезнь. Ей подвержен один человек из 100. Важно уметь вовремя обнаружить ее. Если не начать лечение, последствия бывают ужасны (диабет, цирроз печени, бесплодие, психические нарушения и т.п.).

Целиакия у детей

По-другому патологию называют болезнью Ги-Гертера-Гейнбера, глютеновой энтеропатией, мучной болезнью. Она возникает в тонком кишечнике из-за повреждения ворсинок отдельными разновидностями белков (глютен, авенин, гордеин). Поражение слизистой провоцирует атрофию, ухудшение всасывания важных веществ. Их недостаток приводит:

  • к гипоальбуминемии;
  • гипокальциемии;
  • гипопротеинемии;
  • гипофосфатемии;
  • гипосидеремии.

В основном целиакия у детей начинает прогрессировать в период введения прикорма, содержащего глютен, реже – после кишечных инфекций, ОРВИ. Бывает, что глютеновая энтеропатия проявляется намного позже. Она распространена среди девочек и мальчиков в равной степени. Глютеновая энтеропатия – мультифакторная патология. У детей она имеет в основном наследственный генез (97% случаев). Другие факторы риска появления глютеновой энтеропатии:

  • синдром Дауна;
  • аллергия на глютен;
  • диабет первого типа;
  • аденовирусы;
  • недостаток ферментов, отвечающих за усвоение глютена и т.д.

Целиакия у взрослых

Иногда глютеновая энтеропатия протекает без признаков долгие годы. Факторы риска не изучены до конца. Целиакия у взрослых может проявляться, когда организм ослаблен. Это случается из-за:

  • инфекций в кишечнике;
  • гепатита;
  • оперативного вмешательства;
  • аутоиммунных заболеваний;
  • избытка глютеновых продуктов в рационе;
  • продолжительного стресса;
  • беременности;
  • ОРВИ и пр.

Непереносимость глютена обнаруживается у мужчин реже, чем у женщин (в 2 раза). Чтобы избежать тяжелых последствий, нужны ранняя диагностика и лечение. Глютеновая энтеропатия приводит к:

  • остеопорозу;
  • беспричинному снижению веса;
  • бесплодию;
  • гипертензии (высокому давлению);
  • хронической анемии;
  • психическим нарушениям;
  • онкологии и т.д.

Целиакия – симптомы

Важно уметь различать симптомы целиакии истинной и признаки синдрома глютеновой энтеропатии. Их проявления схожи, но синдром может быть вызван, например, антибиотиками. Пациенту надо понимать: целиакия – что это такое. Схожий синдром проходит после проведения лечения, тогда как истинная глютеновая энтеропатия – хроническое заболевание. Исходя из симптоматики различают 5 ее форм:

  • типичная – признаки, схожи с болезнями ЖКТ;
  • атипичная – симптомы, связанны с патологиями других органов;
  • рефрактерная – сочетание признаков обеих форм;
  • скрытая – без четко выраженной симптоматики;
  • латентная – заболевание можно обнаружить только при проведении анализов.

Симптомы целиакии у взрослого

Глютеновая энтеропатия у взрослых зачастую слабо выражена. Нередко болезнь проявляется только во время обострений. Симптомы целиакии у взрослых бывают в виде:

  • частого поноса с пеной;
  • псевдоасцита (скопление жидкости в кишечнике);
  • кариеса;
  • остеопороза;
  • мигреней;
  • диспепсии (вздутие живота, спазмы);
  • снижения веса;
  • тревожности;
  • болей в суставах и др.

Симптомы целиакии у детей

Ребятишек, больных глютеновой энтеропатией, зачастую легко отличить по внешнему виду. На фоне общего похудения выделяется вздувшийся живот. Таких детей часто беспокоят боли в брюшной полости, расстройство сна. Они становятся раздражительными, плаксивыми, теряют аппетит. Характерный симптом целиакии у детей – дискинезия кишечника. Часто бывает зловонный жидкий пенистый стул с большим количеством жира.

У ребенка в организме возникает дефицит витаминов, микроэлементов и белка. Если вовремя не принять меры, это грозит возникновением стоматитов, аллергических дерматитов, поражений нервной системы, задержки роста, рахитических изменений скелета, сухости кожи, дистрофии зубов, дефицита железа, диабета и других патологий. Иногда это даже может грозить летальным исходом.

Целиакия – диагностика

Обследование начинается с осмотра пациента. Доктор оценивает наличие внешних признаков, жалобы больного, семейный анамнез, сопутствующие заболевания; проводит пальпацию и измерение окружности живота. Очень важна при диагностике целиакии реакция организма пациента на соблюдение безглютеновой диеты. Если исключение глютеновых продуктов приводит к улучшению состояния, это свидетельствует о высокой вероятности поражения целиакией.

Дальнейшие диагностические мероприятия:

  • копрологическое исследование – проверяется уровень липидов, наличие жирных кислот, мыла в каловых массах;
  • ФГДС – изучение ЖКТ;
  • рентгенологическое исследование;
  • анализ кала на скрытую кровь;
  • УЗИ брюшной полости и костей.

Анализ на целиакию

Перечисленные ранее методы диагностики могут косвенно указать на глютеновую энтеропатию. Для уточнения диагноза назначают анализы на целиакию:

  1. Биохимическое исследование крови. Снижение концентрации холестерина, жиров, кальция и фосфатов зачастую подтверждают наличие глютеновой энтеропатии.
  2. Биопсия – изучение биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки, помогающее оценить степень ее атрофии. Она выполняется в период обострения глютеновой энтеропатии.
  3. Серодиагностика. Проводится для обнаружения специфических антител, указывающих на наличие в организме определенных антигенов.
  4. Генетическое тестирование. Если есть варианты генов DQ2 и DQ8, риск глютеновой энтеропатии высокий. Их отсутствие исключает вероятность заболевания.

Целиакия – лечение

Глютеновая энтеропатия – хроническая аллергия на злаковые. Ее нельзя вылечить полностью. Аглютеновая диета поможет свести все проявления болезни к нулю. Лечение целиакии заключается в устранении последствий глютеновой энтеропатии. Для этого может потребоваться прием:

  • ферментных препаратов;
  • витаминов;
  • пробиотиков;
  • гормональных средств;
  • антидепрессантов;
  • кальциевых препаратов и других.

Диета при целиакии

Из рациона необходимо убрать продукты, содержащие глютен (клейковину) и родственные ему белки. Под запретом: хлеб, макаронные изделия, крупы, печенье и другие кондитерские изделия изо ржи, пшеницы, ячменя, овса. Противопоказаны продукты, содержащие стабилизаторы, эмульгаторы, красители, загустители и прочие добавки. Разрешено употребление мучных изделий, изготовленных из таких злаков, как гречка, рис, кукуруза, просо. Можно есть мясные, рыбные, молочные продукты, яйца и птицу, фрукты и овощи.

Соблюдение диеты при целиакии приводит к восстановлению веса пациентов уже спустя 3 недели. Окончательно избавиться от гистологических изменений в кишечнике удастся через 2-3 года. Важно соблюдать все рекомендации врача при лечении глютеновой энтеропатии. Правильное питание позволяет значительно повысить качество жизни пациентов на долгие годы.

Видео: что такое целиакия

Комплексный анализ для диагностики целиакии (глютеновой энтеропатии), включающий исследование антител к тканевой трансглутаминазе, IgG, и антител к дезаминированным пептидам глиадина, IgG.

Состав исследования:

  • 13-033 Антитела к тканевой трансглутаминазе, IgG
  • 13-134 Антитела к дезаминированным пептидам глиадина, IgG

Синонимы русские

Лабораторная диагностика глютеновой энтеропатии.

Синонимы английские

Celiacdisease, gluten-sensitive enteropathy, serologictests.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Рекомендуется не придерживаться безглютеновой диеты в течение 7 дней до исследования.
  • Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
  • Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 3 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – это аутоиммунное заболевание кишечника, возникающее у предрасположенных лиц в ответ на поступление с пищей белка глютена. Целиакия характеризуются разнообразными иммунологическими нарушениями, в том числе выработкой аутоантител к компонентам клеток. Лабораторные исследования играют ведущую роль в диагностике целиакии. Для диагностики этого заболевания проводят комплексный анализ, включающий исследование антител к тканевой трансглутаминазе, IgG, а также исследование общего иммуноглобулина IgA.

Антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) – это аутоантитела, направленные против фермента, участвующего в биохимических превращениях одного из компонентов глютена (глиадина). Под воздействием тканевой трансглутаминазы глиадин приобретает иммуногенные свойства, которые у предрасположенных лиц приводят к развитию воспаления слизистой оболочки кишки. Антитела к трансглутаминазе относятся к иммуноглобулинам класса А или G. Чувствительность и специфичность исследования IgA-антител к тканевой трансглутаминазе в отношении целиакии выше, чем чувствительность и специфичность исследования антител IgG, однако для получения более точного результата проводят исследование обоих классов иммуноглобулинов.

Исследование антител к тканевой трансглутаминазе IgG имеет особое значение у пациентов с целиакией. Показано, что 2,6-3 % пациентов с этим заболеванием также имеет изолированный дефицит иммуноглобулина IgA. Поэтому результат исследования антител к эндомизию IgA и антител к тканевой трансглутаминазе IgA у пациентов с сочетанием изолированного дефицита иммуноглобулина А и целиакии всегда будет ложноотрицательным. Для предотвращения ошибок при лабораторной диагностике целиакии проводят обязательное исследование IgG-антител к тканевой трансглутаминазе. Кроме того, для исключения изолированного дефицита IgA проводят исследование концентрации суммарных иммуноглобулинов класса A.

Антитела к дезамидированным пептидам глиадина относятся к лабораторным серологическим показателям, выявление которых используется в диагностике глютен-чувствительной энтеропатии (целиакии). Дезамидированные пептиды глиадина являются мощными активаторами иммунной системы человека, в результате чего возникает иммунный ответ и формируются аутоантитела. Антитела к дезамидированным пептидам глиадина представлены иммуноглобулинами классов A и G (IgA, IgG). Данные антитела используются в комплексной в диагностике целиакии наряду с выявлением антител к тканевой трансглутаминазе. Подтверждение диагноза "целиакия" возможно только после проведения морфологического исследования, биопсии тонкой кишки и выявления определенных изменений исследуемого биоматериала. Тесты по выявлению антител к дезамидированным пептидам глиадина класса IgA обладают высокими параметрами чувствительности и специфичности в сравнении с тестами по выявлению антител к альфа-глиадину. Диагностическая чувствительность составляет 80-90 %, диагностическая специфичность 95-100 %. Антитела к дезамидированным пептидам глиадина класса IgA рекомендуется определять в комбинации с антителами класса IgG до назначения безглютеновой диеты. Их выявление используется в качестве дополнительных параметров в комплексной диагностике целиакии. Выявление антител класса IgA имеет большее диагностическое значение у детей до двух лет, чем у взрослых лиц.

Основная цель лабораторной диагностики целиакии – выявить пациентов, подлежащих в дальнейшем эндоскопическому исследованию и биопсии тонкой кишки. Так как эндоскопия – это инвазивное исследование, сопряженное с определенными рисками, в последнее время некоторыми клиницистами предлагается заменить этот этап диагностики всесторонним и полноценным лабораторным обследованием пациента с признаками этого заболевания.

Целиакия часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как первичный билиарный цирроз, пернициозная анемия, болезнь Аддисона. Поэтому при получении положительного результата исследования и подтверждения диагноза "целиакия" проводят дополнительные лабораторные тесты, исключающие сопутствующие заболевания.

Целиакия характеризуется выраженной генетической предрасположенностью. Так, вероятность обнаружить признаки этого заболевания у родственника первой линии родства составляет около 10 %. Поэтому при получении положительного результата исследования и подтверждения диагноза "целиакия" целесообразно провести лабораторное обследование членов семьи больного.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики целиакии у пациентов с клиническими признаками этого заболевания.

Когда назначается исследование?

  • При наличии у пациента симптомов целиакии: периодической рвоты, диареи, задержки роста (у детей); боли в области живота, анемии, эпилепсии, атопического дерматита, ангулярного хейлита, афт, герпетиформного дерматита Дюринга, признаков дефицита витаминов - нарушения зрения, нейропатии, остеопении, тетануса, повышенной кровоточивости, аменореи, бесплодия, импотенции (у взрослых);
  • при подготовке к эндоскопическому исследованию.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

1. Антитела к тканевой трансглутаминазе, IgG:

2. Антитела к дезаминированным пептидам глиадина, IgG

Компонент Референсные значения
Концентрация
Интерпретация не обнаружены

Положительный результат - антитела к эндомизию, IgA, антитела к тканевой трансглутаминазе IgAи IgG:

  • целиакия (глютеновая энтеропатия).

Отрицательный результат - антитела к эндомизию, IgA, антитела к тканевой трансглутаминазе IgA и IgG:

  • отсутствие глютеновой энтеропатии;
  • неправильное взятие крови на исследование.

Отрицательный результат - антитела к эндомизию, IgA, антитела к тканевой трансглутаминазе IgA, суммарные иммуноглобулины класса IgA:

  • изолированный (селективный) дефицит иммуноглобулинов класса IgA.

Что может влиять на результат?

  • Назначение безглютеновой диеты до взятия крови на исследование может приводить к получению ложноотрицательного результата;
  • у детей с целиакией исследование антител к тканевой трансгутаминазе IgA характеризуется более частыми ложноотрицательными результатами (особенно в возрасте до 3 лет);
  • результат исследования антител к тканевой трансглутаминазе IgA и антител к эндомизию IgA у пациентов с сочетанием целиакии и изолированного дефицита иммуноглобулина А всегда ложноотрицательный.


Важные замечания

  • Результат анализа следует оценивать вместе с данными дополнительных анамнестических, лабораторных и инструментальных исследований;
  • для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту.

Антитела к глиадину, IgA

Антитела к глиадину, IgG

Суммарные иммуноглобулины A (IgA) в сыворотке

Целиакия. Расширенное серологическое обследование

Копрограмма

Гистологическое исследование биопсийного диагностического материала (эндоскопического материала, тканей женской половой системы, кожи, мягких тканей, кроветворной и лимфоидной ткани, костно-хрящевой ткани)

Кто назначает исследование?

Гастроэнтеролог, врач общей практики, педиатр, дерматовенеролог.

Литература

  1. Armstrong D, Don-Wauchope AC, Verdu EF. Testing for gluten-related disorders in clinical practice: the role of serology in managing thespectrum of gluten sensitivity. Can J Gastroenterol. 2011 Apr;25(4):193-7.
  2. Dahlbom I, Olsson M, Forooz NK, Sjöholm AG, Truedsson L, Hansson T. Immunoglobulin G (IgG) anti-tissue transglutaminase antibodies used as markers for IgA-deficient celiac disease patients. Clin Diagn Lab Immunol. 2005 Feb;12(2):254-8.
  3. Dahele AV, Aldhous MC, Humphreys K, Ghosh S. Serum IgA tissue transglutaminase antibodies in coeliac disease and other gastrointestinal diseases. QJM. 2001 Apr;94(4):195-205.
Рассказать друзьям