Диагностика и неотложная помощь при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Неотложная помощь при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Заболевание отмечается в основном мужчин (почти в 10 раз чаще). Может возникать в любом возрасте, но преимущественно между 30—50 (20—40) годами. Способствуют переедание, алкоголь, физическое, психическое переутомление, перенапряжение; имеет значение проводимая лекарственная терапия — приемы больших доз ацетилсалициловой кислоты, кортикостероидов и пр. Прободение язвы происходит чаще в ночное время, преимущественно в брюшную полость, в забрюшинное пространство или малый сальник; ему обычно предшествует обострение язвенной болезни.

Диагноз часто затруднен, особенно при алкогольном опьянении и позже в периоде развития перитонита, наибольшие трудности возникают в условиях прикрытой перфорации (сальником, печенью, сгустками фибрина) Важное значение имеет анамнез (многолетняя язвенная болезнь), сезонность обострений (весна, осень), ночные и голодные боли в надчревной области, а также после острой (чаще), кислой пищи; рвота (иногда с примесью крови) периодические кровотечения в прошлом, дегтеобразный стул; важны также данные гастроскопических, рентгенологических исследований.

У части больных анамнестические данные практически отсутствуют; так называемые «немые» язвы отмечаются в основном в юношеском и пожилом возрасте (10 %) При осмотре нередко выявляется пигментация кожи передней брюшной стенки (из-за ожогов грелками) Накануне прободения язвы возможны неотчетливые боли в надчревной области.

Развитие процесса характеризуется, как правило, бурной динамикой до 14—15 ч с последующим переходом в диффузный перитонит Ранняя диагностика имеет огромное значение, поэтому судьба больного фактически решается при первом медицинском обследовании.

Симптомы

Начальный период. Длительность— до 6 ч. Начало внезапное, с резкими или резчайшими болями в надчревной области («как удар ножом») Боли постоянные, позже распространяющиеся по всему животу Иррадиируют в основном в правое надплечье, ключицу Тошнота, рвота, как правило, отсутствуют

Больной изможден, неподвижен, находится в вынужденном положении сидя, согнувшись, с прижатыми к животу руками, или лежа на спине с подтянутыми ногами; при попытке изменить положение боли усиливаются. Лицо бледное, с выражением страдания, покрыто холодным потом. Возможны потеря сознания, шок. Быстро формируется «лицо Гиппократа».

Пульс вначале замедленный, затем учащенный. Артериальное давление снижено. Дыхание учащенное, поверхностное. Температура тела может быть нормальной или несколько сниженной. Язык влажный, затем сухой, покрытый грязно-серым налетом. Живот умеренно втянут, в дыхании не участвует Гиперестезия кожных покровов в основном надчревной области.

Пальпация ее резко болезненна; больной препятствует обследованию. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, преобладающее в надчревной области, позже распространяющееся на правую половину живота, на весь живот («доскообразный» живот) Симптом Щеткина — Блюмберга резко выражен: в течение короткого времени в надчревной области, затем в правой половине живота, по всему животу У ослабленных, пожилых больных, многорожавших женщин симптомы раздражения брюшины, как правило, значительно менее резки, сглажены.

Стула нет, газы не отходят Тимпанит над печенью (важный симптом, свидетельствующий о прорыве воздуха в брюшную полость) Возможно притупление в правом наружном, в меньшей степени — в левом и нижнем отделе живота.

Период субъективного улучшения. Длится между 5—10 ч. Общее состояние, самочувствие улучшается, однако вынужденное положение практически сохраняется. Возможна эйфория. Боли в основном умеренные; могут преобладать в правой подвздошной области. Пульс менее учащенный.

Артериальное давление снижено. Дыхание неглубокое, грудного типа. Тимпанит над печенью может быть выраженным в большей степени. Напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга значительно менее выражены. Перистальтика вялая. Притупление в наружных, нижнем отделах живота более отчетливо.

Период нарастания клинических проявлений (перитонит) Резкое ухудшение состояния. Картина острого перфоративного перитонита.

Прикрытая перфорация

Симптомы, характерные для начального периода перфорации, стихают; боли становятся менее интенсивными. Состояние, самочувствие улучшаются. Сохраняется умеренная болезненность в надчревной, правой подвздошной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное. Симптом Щеткина — Блюмберга отсутствует Тимпанит над печенью мало выражен, но сохраняется. В последующем часто развивается перитонит

Подобная клиническая картина не может служить основанием для пересмотра диагноза. Ведущее значение имеют язвенный анамнез, характерный первый период болезни. Основные ошибочные диагнозы — острый холецистит, холецистопанкреатит, гастрит, острый аппендицит

Неотложная помощь

Срочная госпитализация. Транспортирование щадящее, на носилках.

В.Ф.Богоявленский, И.Ф.Богоявленский

На догоспитальном этапе:

2. Холод на живот.

3. Кислородотерапия через носовые канюли, маску.

4. Ввести спазмолитики: дротаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, но-шпа 0,1 мл/кг в/м.

5. Борьба с гипертермическим синдромом: физические методы, медикаментозные средства (папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/в или в/м, димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг в/в или в/м).

6. Поддержание сердечно-сосудистой деятельности введением сердечных гликозидов: коргликон 0,06% раствор 0,1-0,15 мл/год жизни (не более 0,5-0,8мл) на 10% растворе глюкозы в/в болюсно.

7. Транспортировать в лечебное учреждение.

На госпитальном этапе:

1. Экстренная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении («серп» газа под правым куполом диафрагмы).

2. Ввести постоянный зонд в желудок для декомпрессии, удаления содержимого.

3. Определить группу и резус-фактор крови больного, клинический, биохимический анализы крови, газы крови, КОС, общий анализ мочи.

6. Оценить параметры АД, ЦВД, ЧСС, ЧД, toC.

7. Ввести катетер в мочевой пузырь для учёта почасового диуреза.

8. Катетеризация магистральной вены.

9. Провести кратковременную предоперационную подготовку: инфузионную дезинтоксикационную и регидратационную терапию.

10. Операция: интубационный наркоз, срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при прободной язве желудка – ушивание перфоративного отверстия после освежения его краёв или экономная атипичная резекция желудка (типичные резекции желудка по Бильрот у детей не проводятся), при прободной язве ДПК – также эконномная резекция, при перфорации кишечника – наложение кишечной стомы, в зависимости от уровня расположения перфоративного отверстия – еюно-, илео, колостомы.


ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 39

Задача № 1.

Больной К., 57 лет, длительно отмечал повышение АД с максимумом до 220/125 мм рт. ст., привычное АД - 180/95 мм рт. ст. Не лечился. Последние 2 дня жгучие загрудинные боли с иррадиацией в левое плечо без четкой связи с физической нагрузкой, длительностью от 5 до 20 минут. 2 часа назад возникла интенсивная нарастающая загрудинная боль, слабость, холодный пот. При объективном осмотре: кожные покровы холодные, влажные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС 106 в мин., АД 90/60. Прекратилось отделение мочи.

1. Сформулировать диагноз.

2. Указать осложнения и их проявления.

3. Оказать экстренную помощь.

4. Методы хирургической помощи.

5. Укажите виды реабилитации больных при данном заболевании.



Задача № 2.

Больной 34 лет обратился на станцию «Скорой помощи» с жалобами на повторные приступы острых болей в правой поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника вниз живота и в наружные половые органы. Приступы болей сопровождаются тошнотой, рвотой.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Тактика врача «Скорой помощи»

3. Какие необходимо провести дополнительные исследования?

4. Принципы оказания неотложной помощи.

5. Реабилитация.

Задача № 3.

Первородящая, 22 лет, поступила с доношенной беременностью. Схватки начались накануне вечером, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении 36,5.Со, схватки средней силы, через 2-3 минуты. Рост – 140 см, размеры таза: 20-23-26-16. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота 98 см. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в минуту. Подтекают светлые воды.

2. Какова форма таза и степень ее сужения?

3. Какова истинная конъюгата?

4. Что делать?

5. Что должен был сделать врач женской консультации, учитывая интересы матери и плода с позиции первичной профилактики неблагоприятного течения родов?

Расшифровать ЭКГ.

Алгоритм оказания неотложной помощи при первичной реакции на облучение.

Эталон ответов к билету № 39

Эталон ответа к задаче № 1.

1.ИБС. Острый инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь III ст. Риск IV ст.

2. Кардиогенный шок, ОПН анурическая стадия.

3. Sol. Morphini hydrochloridi 1% -1,0 в/в. Heparini в/в капельно 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ. Sol. Dopamini в/в капельно 5-20 мкг/кг/мин., Sol. Noradrenalini hydrochloridi 0,2% р-р 1-2 мл. При повышении АД, появлении мочи – Sol. Isoceti 10 мкг/кг/мин. При подъеме сегменгта ST на ЭКГ - тромболитическая терапия (тканевой активатор плазминогена 100 мг в/в в в течение 30-60 мин., стрептокиназа 1500 000 МЕ в/в за 1,5 часа).

4. Проведение ангиопластики на фоне балонной контрпульсации.



5. Физическая, психологическая, медикаментозная, социальная.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Приступ почечной колики справа, которые обусловлены миграцией камня по мочеточнику.

2. Госпитализировать в хирургический стационар, лучше в урологическое отделение.

3. УЗИ, обзорная и экскреторная урография, анализы крови, мочи.

4. Теплая ванна, спазмолитики, обезболивающие.

5. При самопроизвольном отхождении камня рекомендовано соблюдать диету, водный режим.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Состояние роженицы удовлетворительное. Роды осложнились ранним излитием околоплодных вод.

2. Общеравномерносуженный таз III-IV ст. (абсолютное сужение)

4. Учитывая степень сужения таза, удовлетворительное состояние плода – это абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарево сечение.

5. Врачу женской консультации необходимо было направить беременную на дородовую госпитализацию в плановом порядке в родильный дом в сроке беременности 38 недель.

Эталон ответа по ЭКГ.

Желудочковая тахикардия, ЧСЖ 150 в мин.

Язвенная болезнь желудка возникает при деструктивных изменениях в слизистой оболочке органа, когда снижается его защитная функция. Это приводит к увеличению патологического очага и без терапии полностью разрушает желудочную стенку. Когда под действием физического, бактериального или химического раздражителя возникает просвет в стенке желудка – развивается прободная язва, которая может привести к летальному исходу.

Причины возникновения прободной язвы и факторы риска

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, возникающее при осложнении хронического заболевания этих органов. Провоцирующим фактором могут стать следующие моменты:

  1. Наполнение повышенным объемом пищи желудка.
  2. Обострение хронической язвы.
  3. Прием алкоголя, жирная или острая пища.
  4. Усиленная кислотность желудка.

Все эти причины прободной язвы желудка действительны при наличии язвенной болезни, возбудителем которой является бактерия Helicobacterpylori. Хотя этим микроорганизмом заражено 50 % населения Земли, болеют не все. Активизирует патогенное влияние бактерии любое нарушение защитных функций нашего организма. К факторам риска возникновения язвенной болезни относят:

  • нарушение качества сна;
  • длительный стресс;
  • понижение иммунитета;
  • бесконтрольный прием НПВП;
  • курение;
  • потребление алкоголя;
  • нарушение качества питания;
  • наличие гастрита или других патологий ЖКТ;
  • наследственность.

Симптомы и признаки заболевания

Лечение прободной язвы желудка (код по МБК 10) зависит от стадии воспалительного процесса. Провоцируется болезнь от попадания в брюшную область содержимого желудка. Далее начинается первый период развития прободной язвы – химический перитонит. Длится он от 3 до 6 часов, сопровождаясь острой болью в правом подреберье или околопупочном сегменте, позже охватывая всю область живота. У больного повышается потоотделение, кожа бледнеет, артериальное давление снижается, дыхание становится учащенным, иногда появляется рвота, желудочно-кишечное кровотечение.

При отсутствии лечения спустя 6 часов проявляется бактериальный перитонит, когда резкие боли исчезают. На этой фазе повышается температура, учащается пульс, нарастает интоксикация организма. Больной начинает испытывать облегчение, становится некритичным к своему состоянию. Если в этот период помощь не будет оказана, то пациент переходит к самой тяжелой стадии прободной язвы.

Период острой интоксикации начинается по истечении 12 часов с начала болезни и характеризуется постоянной рвотой, которая быстро приводит организм к обезвоживанию. Характерные симптомы прободной язвы 3 этапа: кожные покровы становятся сухими, повышенная температура тела понижается до 36 градусов, артериальное давление снижается ниже нормы, процесс мочевыделения прекращается, замедляется реакция пациента на внешние раздражители. Больному, достигшему этой фазы жизнь спасти уже невозможно.

Классификация прободной язвы

Прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка классифицируется по клиническому протеканию болезни, по локализации очага (желудок или 12 перстная кишка) и по патолого-анатомическим признакам. Протекает заболевание в двух формах: типичной, когда содержимое желудка попадает в брюшную область и атипичной, когда содержимое попадает в сальниковую сумку или вытекает в забрюшинную клетчатку.

Начинается диагностика с тщательного опроса жалоб пациента, изучения истории болезни, физических и лабораторных исследований, использования рентгеновского и эндоскопического метода. Для прободной (перфоративной) язвы характерен болевой приступ, поэтому первое, к чему прибегает врач – это осмотр с применением пальпации на левом боку и рентген. С помощью основного рентгенологического метода определяется наличие сквозного дефекта, воздуха в брюшной полости под диафрагмой и завоздушенность кишечника, характерное для прободной язвы.

Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза:

  1. Эндоскопия. Проводится, если есть подозрение прободной язвы, а рентгенологическое исследование дало отрицательный результат.
  2. Электрокардиограмма. Делается для оценки сердечной деятельности, наличия рубцов на сердце, определения нарушения ритма. С помощью ЭКГ исключается инфаркт миокарда.
  3. УЗИ. Подтверждается наличие газов в кишечнике, выявляется очаг поражения стенок желудка и размер окружности прободного отверстия.
  4. Анализ крови (общий). Показывает наличие повышенного содержания лейкоцитов.
  5. Лапароскопия. Помогает количественному и качественному анализу накопления выпота в полости живота.

Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Лечатся прободные язвы только оперативным вмешательством. Предоперационная подготовка к резекции желудка заключается в восстановлении артериального давления и выводе желудочного содержимого. Специалистами учитывается начало приступа по времени, размер и локализация язвы, возраст пациента, наличие других патологий, а потом определяется техника операции.

Оперативное вмешательство при прободной язве бывает двух видов: ушивание, при котором в ходе операции орган сохраняется и резекция – радикальное иссечение язвы, которое ведет к потере большой части желудка, а после пациент получает инвалидность. Ушивание показано при распространенном перитоните, а техника заключается в иссечении края язвы и последующем сшивании части желудка. Резекция делается при наличии больших хронических язв, подозрении на онкологию, гнойном перитоните.

Неотложная помощь при внезапной острой боли

При любом подозрении на приступ прободной язвы больному должна быть оказана первая помощь, которая заключается в срочной его доставке в стационар. Точный анамнез болезни сможет составить только квалифицированный врач, и чем раньше это случится, тем лучше. Не надо думать, что неотложная помощь при прободной язве желудка – это прием наркотических анальгетиков, поскольку эти препараты только загладят симптомы, что дезориентирует доктора и помешает в правильной организации сестринского процесса.

Диета после операции прободной язвы

Питание в период восстановления после иссечения прободной язвы играет очень важную роль. Диета направлена на восстановление перистальтических и секреторных функций, поэтому рацион должен быть полноценным и сбалансированным. Он должен состоять их ежедневных углеводов (420 г), жиров (100 г), белков (100 г). Можно кушать соль не более 12 г/день, а воды выпивать не менее 1,5 литра/день. Калорийность ежедневного меню не должна быть выше 3000 ккал.

Питание после операции должно происходить дробно по 5-6 раз/день и мелкими порциями. Перерыв между приемами пищи не следует делать больше 4 часов. Что касается запрещенных продуктов, то не стоит включать в рацион сдобную выпечку, грубомолотый хлеб и любые свежеиспеченные изделия. Придется отказаться от грибных и мясных бульонов, жирного мяса, жареных блюд, копченостей, консервации и кисломолочных продуктов.

Запрещенные продукты после операции прободной язвы: яйца вкрутую, кукуруза, бобы, пшено, перловка, капуста, редис, шпинат, огурцы, грибы, приправы, острые закуски, квас, кофе, газированная вода, алкоголь.

Что можно есть: примерное меню на день

Несмотря на множественные запреты, меню после удаления прободной язвы может быть очень разнообразным. Сразу после оперативного вмешательства на 1-2 сутки дают только воду, некрепкий чай. Постепенно вводят протертые супы, каши, овощные пюре.

Если на 10 сутки после операции не тошнит, нет болей, отрыжки и других неприятных признаков, то разрешается применять не протертую еду. Приблизительное меню на день после реабилитации:

  • Завтрак - яйцо всмятку, некислый творог, бутерброд с масло, какао.
  • Ланч - тыква, запеченная с медом.
  • Перекус - сухарик, йогурт.
  • Обед - овощной супчик, куриное филе, приготовленное на пару.
  • Полдник - отварной рис, паровая котлетка, молочно-ягодный кисель.
  • Ужин - запеченная рыба, морковное пюре.

Возможные осложнения заболевания и прогноз

Самое главное последствие прободной язвы – это перитонит. В брюшной полости накапливается содержание желудка, которое вытекло, что провоцирует возникновение гноя. Если вовремя не провести операцию, то человек проживет 2-3 суток. Отсутствие хирургического лечения прободной язвы – 100 % смерть во всех случаях. Послеоперационная летальность составляет 5-8% от возникновения осложнений, возраста и наличия сопутствующих патологий больного.

III. Прободная язва желудка и 12 перстной кишки.

Прободение или перфорация – образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, и поступление желудоч­но-кишечного содержимого в брюшную полость.

Осложняет язвенную болезнь у 10-12% пациентов.

Встречается в 10 раз чаще у мужчин. Чаще наступает у людей с дли­тельным язвенным анамнезом.

Факторы, провоцирующие перфорацию:

Обильная еда;

Физическое напряжение (поднятие тяжести, травма живота);

Употребление алкоголя.

Клиника:

В течение прободной язвы выделяют три периода:

1 период - период болевого «шока» -первые 6 часов,

2 период - мнимого улучшения -6-12 часов после перфорации,

3 период – период перитонита, после 12 часов.

Первый период (шок:) проявляется внезапной резкой болью (кинжальная боль) в эпигастрии справа (95%) или правом подреберье (симптом Двеляфуа) и всеми симптомами шока.

Больные возбуждены, кричат от боли.Выражение лица страдальческое.

Вынужденном положение на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами, избегают его изменения.

При пальпации живот резко болезнен, напряжение мышц живота - доскообразный живот (дефанс), резко «+» - симптом Щеткина – Блюмберга, ичезновение печеночной тупости.

Пульс сначала замедлен (симптом Грекова).

Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при про­бодении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).

Второй период (мнимого благополучия).

Общее состояние и вид больного несколько улучшается.

Симптомы шока исчезают, уменьшаются боли в животе и напряжение мышц брюшной стенки, вырав­нивается пульс, артериальное давление, дыхание.

Этот период может ввести в заблуждение, как больного, так и медработника.

Из-за улучшения состояния пациент может отказаться от госпитализации, а медики в результате диагностической ошибки упустят наиболее под­ходящее время для оперативного вмешательства.

Третий период прогрессирующего разлитого перитонита наступает через 12 часов с мо­мента перфорации.

В ре­зультате интоксикации общее состояние ухудшается, появляются все клинические симптомы перитонита.

Алгоритм неотложной первой и доврачебной помощи.

До транспортировки:

1. больного уложить на спину;

3. наркотики и анальгетики не вводить;

4. запрещается прием слабительных и клизм, которые, усиливая пери­стальтику кишечника, способствуют более быстрому распространению ин­фекции;

5. чтобы уменьшить боль, кладут пузырь со льдом на живот;

6. при рвоте, тошноте: метоклопрамид раствор 5% - 2 мл (церукал) в/в или в/м;

7. ввести зонд в желудок для эвакуации содержимого, но не промывать, при метеоризме можно ввести газоотводную трубку;

8. по показаниям инфузионная терапия в/в капельно раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл, глюкоза 5%, реополиглюкин с преднизолоном 60-120 мг.

Тактика : экстренная транспортировка пострадавшего в хирургичекий стационар лежа на носилках под контролем состояния и гемодинамики.

Задержка госпитализации ведет к развитию перитонита с неблагоприятным исходом и делает прогноз безнадежным!

Диагностика и лечение в стационаре.

Инструментальные исследования:

1. Обзорная рентгенография органов боюшной полости – симптом «серпа» - наличие воздуха под диафрагмой.

2. УЗИ – жидкость в брюшной полости.

3. Экстренная лапароскопия.

Лабораторные анализы:

1. ОАК – признаки воспаления.

2. Определить группу крови и резус-фактор.

Лечение:

Экстренная операция под наркозом:

Лапаротомия с ушиванием язвы,

Лапаротомия с иссечением язвы,

Лапаротомия с резекцией желудка, в редких случаях.

Операцию заканчивают дренированием брюшной полости.

IV. Пенетрация язвы - проникновение язвыв один из соседних органов (поджелудочная железа, печень, сальник).

Клиника:

Интенсивные постоянные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, боли особенно сильные по ночам.

На рентгенограмме – углубление «ниши».

Тактика фельдшера

V. Стеноз привратника.

Это сужение выходного отверстия желудка в результате рубцевания язвы.

Выделяют три фазы рубцового пилоростеноза:

Компенсации;

Субкомпенсации;

Декомпенсации.

Клинические симптомы:

Ощущение полноты и тяжести в эпигастрии;

Рвота съеденной накануне пищей;

Отрыжка тухлым;

Похудание, сухость ишелушение кожи,

Шум плеска и видимая перистальтика в области желудка,

В стадии декомпенсации обезвоживание и судороги из-за многократной рвоты и потери жидкости, электролитов.

На рентгенограмме:

Замедленное опорожнение желудка (в стадию декомпенсации задержка эвакуации более чем на 24 часа),

Расширение желудка.

Тактика фельдшера : направить на консультацию к хирургу.

Принципы лечения.

В стадию компенсации консервативная противоязвенная терапия. В стадии субкомпенсации и декомпенсации – лечение хирургическое.

VI. Малигнизация язвы – перерождение в рак.

Рак желудка занимает второе место после рака легкого.

Возрастной критерий 45-65 лет, редко в молодом, детском возрасте.

Предопухолевые заболевания и факторы риска:

Хронические каллезные язвы,

Чаще малигнизируются язвы большой кривизны и субкардиального отдела,

Имеет значение величина язвы: больше 1см - 8% малигнизация, язва 1,5-2см - 25%, язва – длительно не рубцующиеся язвы,

Наследственная предрасположенность,

Характер питания (преобладание копченостей, специй, свежего хлеба, сыра, риса, очень горячей жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков)

Клиническая картина: выделяют ранний период, период явных клини­ческих проявлений, терминальный.

В ранний период: слабость, утомляемость, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, частую отрыжку тухлым, ощущение тяжести в подложечной области, беспричинное похудание.

В период явных клинических проявлений;

1. Боль в эпигастральной области постоянная независимо от приема пищи.

2. Отвращение к мясной пищи и запаху жареного лука.

3. Анорексия - отсутствие аппетита.

4. Прогрессирующее похудание.

5. Дисфагия - при раке кардиального отдела.

6. Тошнота и рвота с кровью.

7. Ощущения быстрой насыщаемости и переполнение желудка, вслед­ствие стенозирования привратника.

8. Беспричинная длительная лихорадка.

Раковая опухоль, возникнув, постепенно инфильтрирует всю стенку желудка, прорастая в соседние органы .



Метастазирование:

1. Метастаз Вирхова – увеличивается лимфоузел в левой надключичной области.

2. Метастазы в печень, проявляетя желтухой и асцитом, иногда это первое клиническое проявление с каким обращается пациент.

3. Метастазы в яичники у женщин.

4. Метастазы на брюшной стенке – карциноматоз брюшины.

5. Возможны метастазы в головной и спинной мозг, кости, легкие.

Грозное осложнение, требующее неотложной помощи, – кровотечение.

Тактика фельдшера:

2. отправить в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства пациента экстренное извещение о впервые выявленном онкологическом заболевании (или подозрении на заболевание).

Лабораторная диагностика:

1. ОАК: анемия – часто первый симптом заболевания.

2. Анализ желудочного сока: стойкое снижение кислотности и обнаружение молочной кислоты.

3. Анализ кала на скрытую кровь – постоянно положительная реакция Грегерсена.

4. ИФА - это выявление специальных опухолевых антител.

Инструментальная диагностика:

1. ФГДС - выявляется вид опухоли + биопсия, гистологическое исследование.

2. Рентгенография желудка – дефект наполнения, атипичный рельеф слизистой оболочки вокруг язвенной ниши.

3. УЗИ печени, яичников, лимфоузлов.

4. Компьютерная тмтграфия.

5. Радиоизотопное сканирование.

6. Диагностическая лапароскопия.

Лечение:

Радикальная операция – обширная резекция желудка с удалением опухоли, регионарных лимфоузлов, сальников в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией;

Если радикальное лечение невозможно, то выполняется паллеативная операция – гастростомия, еюностомия или гастороэнтероанастомоз (анастомоз между телом желудка и тонкой кишкой) для возможности питания больного и проводится симптоматическое лечение.

Прогноз.

После радикальной операции по поводу небольшой опухоли больные живут 5 лет и более. При запущенном раке через 5 лет в живых остается не более 30% оперированных.

III. Заключение.

Уметь оказать первую и доврачебную помощь при прободной язве, желудочном кровотечении, уметь постасить диагноз и определить правильную тактику при осложнениях язвенной болезни – обязанность среднего медицинского работника, от правильности и своевременности действий которого напрямую завист жизнь пациента и прогноз на выздоровление.

Контрольные вопросы:

1. Назовите осложнения язвенной болезни.

2. Какие из них могут быть отнесены к острому животу?

3. Охарактеризуйте основные принципы оказания неотложной помощи и лечения перитонитов.

4. Какова первая помощь больному с подозрением на желудочно-ки­шечное кровотечение?

5. Дайте определение «пенетрации».

6. Дайте определение «стеноза» привратника и назовите его симптомы.

7.Дайте определение «малигнизации» и назовите симптомы заболевания.

8. Тактика фельдшера при подозрении на онкологическое заболевание.

Тема:«Хирургические заболевания и травмы брюшной стенки и органов брюшной полости: заболевания толстого кишечника».

Форма организации учебного процесса: лекция.

Тип лекции : текущая.

Вид лекции: информационная.

Время лекции : 2 часа.

Цели:

учебная: знать

q методы обследования больных с хирургическими заболеваниями толстого кишечника;

q тактику фельдшера при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на кишечное кровотечение, правила транспортировки;

q основные симптомы заболеваний кишечника;

q объем предоперационной подготовки больного к экстренной и плановой операциям на кишечнике;

q принципы оперативного лечения, особенности послеоперационного периода.

воспитательная: осознать важность правильного и своевременного оказания помощи.

развивающая : развивать логическое клиническое мышление, умение анализировать, сопоставлять, делать выводы.

Место проведения : медицинский колледж.

Межпредметные связи : травматология, основы сестринского дела, пропедевтика клинических дисциплин, медицина катастроф, терапия.

Внутрипредметные связи:

1. Этапы развития и становления хирургии. Организация хирургической помощи населению.

2. Обезболивание.

3.Основы трансфузиологии.

4.Оперативная хирургическая техника.

6. Кровотечения.

7. Профилактика хирургической ВБИ.

8. Десмургия.

9. Периоперативный период.

10. Хирургическая инфекция.

Оснащение: конспект лекции, теметические таблицы.

Литература для преподавателя, используемая при разработке

лекции:

1.Жуков Б. Н., Быстров С. А., Москва, 2007.

2.Рубан Э. Д. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2006.

3.Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. «Хирургия с основами

4.Колб Л. И., Леонович С. И., Яромич И. В. «Общая хирургия», Минск, 2003.

5.Максименя Г. В., Леонович С. И., Максименя Г. Г. «Основы практической

хирургии», Минск, 1998.

6. Аванесьянц Э. М., Цепунов Б. В., Французов М. М. «Пособие по

хирургии», Москва, 2002.

7. Руководство по скорой помощи, (национальный прект «Здоровье»), коллектив авторов, выполнено в соответствии с техническим заданием Минздравсоцразвития РФ «О вопросах информационного обеспечения срвчей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» № 1287-ВС от 16.03.2006 г., ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Литература для студентов:

Основная литература:

1. Жуков Б. Н., Быстров С. А., Москва, 2007, с.330-334.

Дополнительная литература :

1. Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. «Хирургия с основами

реаниматологии», Санкт-Петербург, 2001.

2. Рубан Э. Д. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2006.

3. Колб Л. И., Леонович С. И., Яромич И. В. «Общая хирургия», Минск, 2003.

4. Максименя Г. В., Леонович С. И., Максименя Г. Г. «Основы практической хирургии», Минск, 1998.

5. Морозова А. Д., Конова Т. А. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2002.

6. Аванесьянц Э. М., Цепунов Б. В., Французов М. М. «Пособие по хирургии», Москва, 2002.

Домашнее задание: изучение конспекта лекции, изучение основной и дополнительной литературы.

Этапы лекции:

1. Организационный момент- 1 мин: преподаватель проверяет готовность

студентов к занятию, отмечает отсутствующих.

2. Мотивация занятия: излагается тема, учебные цели, наименование

основных вопросов – 4 мин.

3. Сообщение новых знаний- 85 мин.

Структура лекции:

1. Вступление: тема, учебная цель, наименование основных вопросов,

данной темы для практической деятельности.

2. Основная часть: изложение теоретического материала.

3. Заключение: выводы и обобщения по теме, значение для практической деятельности.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке в результате расстройства нейроэндокринной регуляции, нарушения трофики слизистой оболочки и ее протеолиза. Главными причинами возникновения язвенной болезни являются длительное психоэмоциональное перенапряжение негативного характера, нарушения питания (особенно его ритма), курение и употребление алкоголя
Симптомы . Язвенная болезнь характеризуется появлением болей в эпигастральной области, возникающих натощак, через 1,5-2 ч после еды или в ночное время Прием пищи на короткое время уменьшает интенсивность боли. Болям сопутствует изжога, отрыжка кислым, нередко рвота, облегчающая боль. Обращает на себя внимание похудание, обложенность языка, болезненность при пальпации в эпигастрии или в зоне проекции луковицы двенадцатиперстной кишки. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена.
Диагноз . Требует дифференцирования с острой патологией органов брюшной полости и исключения осложнений язвенной болезни.
Осложнения : кровотечение, перфорация, стеноз, малигнизация При компенсированном рубцовом стенозе наблюдаются интенсивные боли, постоянное ощущение полноты желудка, отрыжка, рвота с примесью пищи. Общее состояние существенно не нарушено. В субкомпенсированной стадии все эти симптомы усиливаются прослеживаются перистальтические волны. Для декомпенсированной стадии характерны резкое ухудшение состояния упорные рвоты, истощение, обезвоживание, в дальнейшем присоединяются судороги, явления азотемии.
О перерождении язвы в рак врач должен подумать при изменении характера болевого синдрома, много лет характеризовавшегося стереотипностью, потере аппетита, похудании, анемизации и др.
Неотложная помощь . Успокоить больного, при выраженном возбуждении - 10 мг сибазона (диазепама) ш/и (10 мг/амп.). Боли купируются препаратами, сочетающими обезболивающий и спазмолитический эффекты: до 5 мл баралгина в/м или в/в; при его отсутствии сочетание 4-6 мл 50% раствора анальгина и но-шпы или папаверина по 2-4 мл 2% раствора, или галидора 2,5% 2 мл. Можно вводить новокаин 0,25% до 15 мл в/в. При повышенной кислотности вводят п/к 1 мг атропина (1 мг/амп.) или 2 мг платифиллина (2 мг/амп.), или 200 мг циметедина (200 мг/амп.) в/м или в/в, инфузия за 2ч (75-100 мг/ч) или ранитидина 50-100 мг капельно (50 мг/амп), или низатидина 20-50 мг/мин (100-150-200 мг/амп.) - в/в до 100 мг. При упорной изжоге, забрасывании содержимого желудка в пищевод - 1-2 мл метоклопрамида в/м. Если наблюдается упорная рвота, вводят 6,5-13 мг тиэтилперазина (65 мг/амп.), или 10 мг бромоприда (10 мг/амп.), или 100 мг сульпирида (100 мг/амп.), или 50-100 мг пропазина (50 мг/амп.), или 5 мг галоперидола (5 мг/амп.) в/м (менее эффективно - 1-2 мл 5% раствора пиридоксина). Местно новокаин, или гидрокарбонат натрия на кончике ножа, или альмагель, альмаг, или сукральфат, или фосфалугель, или викалин. Если больной не госпитализируется, можно проводить монотерапию субцитратом висмута по 1-2 таблетки 3 раза в день.

При стенозе - в/в или в/м метоклопрамид, бромоприд, сульпирид. При кровотечении - покой, местно пузырь со льдом, кислород 6-8 л/мин, систолическое давление поддерживается на уровне 90-100 мм рт. ст„ в/в кристаллоды до 10-20 мл/кг. Вводят циметидин до 200 мг, или ранитидин до 100 мг, или низатидин до 300 мг в/м или в/в.
Госпитализация : срочная на носилках при малейшем подозрении на развивающееся осложнение.

Рассказать друзьям