Синдром Черджа—Стросса (аллергический ангиит и гранулематоз). Признаки синдрома чардж стросса

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Он обычно возникает у людей с астмой, начавшейся у взрослых, аллергическим ринитом, назальным полипозом или их сочетанием. Диагноз может быть подтвержден по результатам биопсии. Лечение проводят в основном глюкокортикоидами, в тяжелых случаях в комбинации с иммунодепрессантами.

Синдром Черджа - Стросс встречается примерно у 3 человек на миллион. Средний возраст начала 48 лет.

Синдром Черджа - Стросс характеризуется экстраваскулярными некротизирующими гранулемами (обычно содержащими эозинофильные инфильтраты), эозинофилией и эозинофильной инфильтрацией тканей. Однако эти изменения редко сочетаются. Васкулит обычно поражает легочные и системные артерии и вены. Может быть вовлечен любой орган, но легкие, кожа, кардиоваскулярная система (например, васкулит коронарных артерий), почки, периферическая нервная система, придаточные пазухи, суставы и желудочно-кишечный тракт поражаются наиболее часто. Иногда легочный капиллярит может приводить к альвеолярному кровотечению.

Причины синдрома Черджа - Стросс

Причина неизвестна. Развитие может быть опосредовано аллергическим механизмом с прямым повреждением тканей эозинофилами и продуктами деградации нейтрофилов. Активация Т-лимфоцитов, вероятно, способствует поддержанию эозинофильного воспаления. Синдром возникает у пациентов с астмой, начавшейся у взрослых, аллергическим ринитом, назальным полипозом или сочетанием этих признаков.

Симптомы и признаки синдрома Черджа - Стросс

Синдром имеет 3 фазы, которые могут перекрываться:

  1. 1-я - продромальная - фаза может персистировать в течение нескольких лет. Отмечается аллергический ринит, назальный полипоз, астма или их комбинация.
  2. 2-я фаза - характерно повышение числа эозинофилов в крови, эозинофильная инфильтрация тканей. Клиническая симптоматика может напоминать синдром Леффлера, включая хроническую эозинофильную пневмонию и эозинофильный гастроэнтерит.
  3. 3-я фаза развивается потенциально угрожающий жизни васкулит. Характерны системные проявления.

Фазы не обязательно следуют одна за другой в этом порядке, временные интервалы между ними значительно варьируют.

Могут быть поражены различные органы и системы.

Респираторная система. Астма, которая часто начинается во взрослом возрасте, отмечается у большинства больных. Часто встречается синусит, обычно без тяжелого некротизирующего воспаления. Синусит сопровождается болями в области лица и появлением отделяемого из носа. Возможны одышка, а также кашель и кровохарканье вследствие альвеолярного кровотечения. Часто встречаются транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

Нервная система. Неврологические проявления характерны. Частота множественного мононеврита достигает 75%. Поражение ЦНС встречается редко, но может приводить к нарушению сознания и коме с поражением черепномозговых нервов или без него. Возможно нарушение мозгового кровообращения.

Кожа. Кожа поражается примерно у половины больных. Узлы и папулы появляются на разгибательных поверхностях конечностей. Они обусловлены формированием палисадообразных гранулем с центральной зоной некроза; может развиться пурпура или эритематозные папулы вследствие лейкоцито-кластического васкулита с выраженной эозинофильной инфильтрацией или без нее.

Скелетно-мышечная система. Иногда отмечаются артралгии, миалгии или даже артрит, обычно во время васкулитной фазы.

Сердце. Могут развиться сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, васкулит коронарных артерий (возможно, с инфарктом миокарда), поражение клапанов или перикардит. Преобладающим гистологическим феноменом является эозинофильный миокардит.

Желудочно-кишечный тракт: ишемия брыжейки. У трети больных могут отмечаться признаки поражения желудочно-кишечного тракта (например, боли в животе, диарея, кровотечение), обусловленного эозинофильным гастроэнтеритом или ишемией брыжейки, связанной с васкулитом.

Почки: вновь возникшая гипертензия. Почки поражаются реже, чем при других васкулитах, ассоциированных с АНЦА. Обычно возникает пауцииммунный (с малым количеством иммунных комплексов) очаговый сегментарный некротизирующий гломерулонефрит с формированием полулуний. Эозинофильное или гранулематозное воспаление почек встречается редко.

Поражение почек, сердца или нервной системы является плохим прогностическим признаком.

Диагностика синдрома Черджа - Стросс

Клинические критерии:

  • Рутинные лабораторные тесты.
  • Биопсия.

Классификационные критерии Американской коллегии ревматологов:

  • Астма.
  • Эозинофилия > 10% в периферической крови.
  • Синусит.
  • Легочные инфильтраты, иногда транзиторные.
  • Гистологические признаки васкулита с экстраваскулярными эозинофилами.
  • Множественный мононеврит или полинейропатия.

Если присутствуют 4 и более критерия, чувствительность составляет 85%, а специфичность - 99,7%.

Выполняют исследование крови и рентгенографию органов грудной клетки, но их результаты не позволяют установить диагноз. Показан общий анализ крови для выявления эозинофилии. Эозинофилия в периферической крови является также маркером активности заболевания. Периодически определяют содержание IgE, С-реактивного белка и СОЭ для оценки воспалительной активности. Для выявления поражения почек и оценки его тяжести определяют уровень электролитов и выполняют общий анализ мочи.

Частота выявления АНЦА достигает 50%. При наличии АНЦА проводят иммуноферментное исследование для выявления специфических антител. Наиболее характерный результат - перинуклеарные АНЦА (пАНЦА) с антителами к миелопероксидазе, но АНЦА неспецифичны для синдрома Черджа - Стросс.

При рентгенографии грудной клетки часто выявляют транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

По возможности следует выполнить биопсию наиболее доступной пораженной ткани.

Кроме установленных критериев, в клинической картине могут иметь место недеструктивный олигоартрит, поражение кожи. Может встречаться гломерулонефрит.

Васкулиты при синдроме Черджа-Строе выявляются в биоптатах всегда, а внесосудистые гранулемы - менее чем в 50% случаев. Изменения могут быть распространенными (тогда выделяют системную форму заболевания) или изолированными (локальная форма). Подкожные и/или внутрикожные некротические узлы, иногда называемые «гранулемами Черджа-Строе», неспецифичны. Особенностью морфологических изменений является массивная тканевая эозинофилия в сочетании с деструктивными лейкоцитокластическими васкулитами.

Лечение синдрома Черджа - Стросс

  • Глюкокортикоиды.

Основой лечения является системная терапия глюкокортикоидами. Если заболевание рефрактерно к другим препаратам или эозинофильное воспаление с трудом поддается контролю, используют рекомбинантный интерферон по 3000000 1Д подкожно ежедневно.


Описание:

Синдром Черджа-Стросса (аллергический ангиит) - это гранулематозный с преимущественным поражением средних и мелких сосудов (капилляров, венул, мелких артериол) и развитием внутристеночных и околососудистых эозинофильных инфильтратов в сочетании с бронхиальной астмой.


Причины синдрома Черджа-Стросса:

Причины синдрома Черджа-Стросса мало изучены. Предполагается патогенетическое значение антинейтрофильных цитоплазматических антител.


Симптомы синдрома Черджа-Стросса:

Заболевание обычно дебютирует симптомами аллергического , который может осложниться полипозом носа, а уже гораздо позже появляются симптомы . Синдром бронхиальной астмы предшествует васкулитам, в среднем, на 2-3 года. Как правило, в начале болезни имеется умеренная периферической крови (до 10-15%), однако поставить правильный диагноз на этом этапе практически невозможно.

Генерализация болезни, как и ее дебют, часто развивается в результате . Помимо приступов астмы, у больных появляются лихорадка, боли в суставах. Возможно поражение кожи в виде геморрагической пурпуры или эритематозных высыпаний. В этот период обычно отмечается высокая эозинофилия крови - 35-85%. У половины больных поражается легочная паренхима в виде инфильтратов, однако раннее назначение кортикостероидов (по поводу бронхиальной астмы) может «смазывать» типичную клиническую картину: быстро исчезают гиперэозинофилия, легочные инфильтраты, уменьшаются проявления астмы. У большинства больных при генерализации болезни прекращаются приступы астмы.


Лечение синдрома Черджа-Стросса:

Используют кортикостероиды, при их неэффективности - цитостатики.

Кортикостероиды назначают по 1 мг/кг в сутки до наступления клинического эффекта (в среднем 6-12 недель), затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (10-15 мг в сутки). Возможно применение пульс-терапии метилпреднизолоном при наличии поражений сердечно-сосудистой системы, легких, множественного мононеврита.

Циклофосфамид - 1-2 мг/кг в сутки внутрь, схема применения в деталях не разработана; возможно применение в виде пульс-терапии 0,5-1,0 г/м2 ежемесячно.

Синдром Чардж-Стросса
Классификационные критерии клинических манифестаций синдрома Чардж-Стросса (СЧС) включают шесть основных проявлений: астма, эозинофилия > 10%, моно или полинейропатия, летучие легочные инфильтраты, синуситы, экстраваскулярная тканевая эозинофилия (American College of Rheumatology, 1990). Если у больного выявляются четыре из указанных шести признаков, то диагностическая чувствительность превышает 85%, специфичность 99,7%. Центральное место занимает бронхиальная астма, которая позволяет врачу ориентироваться среди других проявлений системных васкулитов.
Морфология
Патологические изменения в легочной ткани исследованы недостаточно. Cottin и Cordier приводят немногочисленные данные по патологическим изменениям в легочной паренхиме. Эти изменения носят распространенный и вариабельный характер; наиболее выраженными из них являются некротические изменения и образование каверн. Во многих сосудах выявляются тромбы и участки кровоизлияний, на более поздних стадиях обнаруживают разрастание рубцовой соединительной ткани. Гистологические изменения при СЧС характеризуются сочетанием некротизирующейся гранулемы, васкулита мелких и средних сосудов, а также развитием эозинофильной пневмонии. У больных, которых не лечили стероидными препаратами, выявляются обширные эозинофильные инфильтраты, преимущественно интерстициальные и периваскулярные.
Некротизирующаяся воспалительная гранулема расположена экстраваскулярно, в этот патологический процесс сосуды вовлекаются редко. Гранулема характеризуется появлением некротической зоны, которая окружена эпителиодными гистиоцитами. Для этого типа гранулем типично значительное содержание эозинофилов и кристаллов ШаркоЛейдена. В пестрой морфологической картине наблюдаются также саркоидподобные гранулемы.
Другим определяющим признаком первичного системного васкулита при СЧС являются морфологические изменения в стенках сосудов. В процесс вовлекаются мелкие артерии и вены, стенки сосудов инфильтрированы клетками, дифференциальнодиагностическое значение имеет появление эозинофилов и гигантских клеток. Воспалительная реакция находится на различных этапах своего развития, поэтому, помимо острофазовых реакций, наблюдаются их исходы в виде рубцовых склеротических изменений в сосудах и легочной ткани.
Морфологическая картина дополняется изменениями со стороны бронхов и бронхиол, которые характерны для бронхиальной астмы. Стенка бронхов инфильтрирована эозинофилами, слизистая отечна, гладкие мышцы находятся в состоянии гипертрофии, налицо метаплазия бокаловидных клеток, происходит значительное утолщение базальной мембраны, формируются слизистые пробки в просвете терминального отдела дыхательных путей. Интерстициальная ткань легких, так же как и интеральвеолярное пространство, инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами.
Трансбронхиальная биопсия обычно позволяет получить достаточный материал для проведения гистологического исследования, и только в редких случаях рекомендуется проведение открытой биопсии легких. Типичными морфологическими чертами васкулита является выраженная инфильтрация эозинофилами стенки мелких сосудов. Важный признак первичного системного васкулита обнаружение некротизирующей гранулемы. Эти изменения могут быть обнаружены при исследовании кожи и подкожной клетчатки.
Дифференциальная диагностика СЧС проводится с гранулематозом Вегенера, гиперэозинофильным синдромом, узелковым полиартериитом, микроскопическим полиангиитом; она не представляет трудностей, если брать за основу клинические проявления первичного системного васкулита. Однако морфологическое различие представляет определенные трудности при разграничении близких по своим проявлениям васкулитов. Наибольшую диагностическую значимость имеют некротизирующий васкулит, эозинофильная пневмония, экстраваскулярный гранулематоз, которые патогномоничны для СЧС. Так, при гранулематозе Вегенера не происходит интенсивной инфильтрации эозинофилами, в то время как образование асептической некротической полости более характерно для ранних его стадий, а при СЧС возможно лишь на далеко зашедших стадиях болезни. Экстраваскулярная гранулема не встречается при узелковом полиартериите, и поражение легких не является ведущим проявлением при этом васкулите. Более сложна дифференциальная диагностика между хронической эозинофильной пневмонией и СЧС, так как инфильтрация легких эозинофилами морфологически очень близка. Задача усложняется также и тем, что при хронической эозинофильной пневмонии могут быть обнаружены проявления умеренно выраженного васкулита. Однако некротизирующий гранулематоз встречается только при СЧС.
Клиническая картина
Lanham et al. описали три фазы клинического течения СЧС . На естественное течение болезни могут оказывать влияние многие факторы, особенно медикаментозная терапия. В типичных случаях болезнь начинается с проявлений аллергического ринита, который часто осложняется полипозными разрастаниями слизистой носа и присоединением синуситов и бронхиальной астмы. Первая фаза заболевания может продолжаться несколько лет, и основным клиническим синдромом является бронхиальная астма. Вторая фаза характеризуется повышенным содержанием эозинофилов в периферической крови и выраженной их миграцией в ткани. На этом этапе формируется хроническая эозинофильная инфильтрация легких и желудочнокишечного тракта. Третья фаза заболевания характеризуется частыми и тяжело протекающими приступами бронхиальной астмы и появлением признаков системного васкулита. Временной интервал между возникновением симптомов бронхиальной астмы и васкулита составляет в среднем три года (в литературе описан случай, когда он составил 50 лет). Считается, что чем короче этот интервал, тем неблагоприятней прогноз течения СЧС. Болезнь может проявиться в любом возрасте, но чаще признаки системного васкулита приходятся на четвертую или пятую декаду жизни. Женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины. По данным эпидемиологических исследований, в клинической практике чаще встречаются больные с гранулематозом Вегенера, нежели больные с СЧС.
Бронхиальная астма один из основных синдромов этого первичного системного васкулита; как правило, ее клинические проявления приходятся на старшую возрастную группу. Течение болезни сразу становится тяжелым, что вынуждает врачей в ранние сроки назначать системные кортикостероидные препараты. Обострения болезни бывают частыми, плохо контролируются приемом умеренных доз стероидов, врачи вынуждены их постоянно наращивать. Ремиссии сокращаются, интенсивность и тяжесть клинических проявлений бронхиальной астмы нарастают. Подобные формы бронхиальной астмы трактуются, как тяжелые (злокачественные). С появлением признаков системного васкулита степень тяжести бронхиальной астмы может уменьшиться; генерализации процесса предшествует период длительной лихорадки, выраженной интоксикации при снижении массы тела.
Другая клиническая особенность течения бронхиальной астмы появление легочных инфильтратов . Они регистрируются у двух третей больных, что делает диагноз синдрома ЧарджСтросса более вероятным. Инфильтраты в легких могут развиваться на разных этапах болезни: в период появления первых приступов удушья или уже в период развернутой клинической картины системного васкулита. В диагностике инфильтратов решающее значение имеют рентгенологические методы обследования органов грудной клетки. Инфильтраты носят транзиторный характер, могут распространиться на всю долю легкого, но чаще локализованы в нескольких сегментах. Они быстро подвергаются обратному развитию при назначении глюкокортикостероидных препаратов, что может быть использовано для постановки диагноза СЧС. Форма и локализация инфильтратов могут быть самыми разнообразными; в тех случаях, когда они симметрично расположены по периферии, возникает необходимость дифференцировать их с хронической эозинофильной пневмонией. Узловатые и билатерально расположенные инфильтраты, в отличие от гранулематоза Вегенера, редко осложняются формированием асептической полости. Инфильтраты могут быть диффузными, распространяясь по интерстициальной ткани легких; увеличение лимфатических узлов наблюдается редко.
С внедрением в клиническую практику компьютерной томографии значительно расширились возможности в диагностике легочных васкулитов. Она позволила визуализировать паренхиматозные инфильтраты, часто схожие с феноменом ォматового стеклаサ, расположенные преимущественно по периферии. С помощью компьютерной томографии хорошо выявляются изменения со стороны бронхов, стенки которых утолщены; в отдельных местах они дилатированы вплоть до образования бронхоэктазов. У некоторых больных выявляются узловые образования в легочной ткани. Внимание привлекают изменения со стороны сосудов, которые лучше выявляются при проведении компьютерной томографии высокого разрешения (они выглядят расширенными, с остроконечными окончаниями). Эти радиологические находки коррелируют с эозинофильной инфильтрацией стенок сосудов и ее распространением на межуточную ткань.
Плевральные изменения при СЧС встречаются относительно часто. Плевральный экссудат содержит в большом количестве эозинофилы, что характерно для этой формы легочного васкулита. В подобных клинических ситуациях необходимо провести дифференциальный диагноз с эозинофильными плевритами другой этиологии: паразитарные заболевания (парагонимоз), синдром Леффлера, разрыв пищевода, туберкулез и другие. Появление плеврального выпота у больных с СЧС свидетельствует о распространении процесса, больные часто жалуются на усиление одышки, что обусловлено нарастающей дыхательной недостаточностью.
Аллергический ринит встречается более чем у 70% больных с СЧС. Клиническая картина болезни часто начинается с проявлений ринита, который осложняется развитием в слизистой носа полипов, инфильтрированных эозинофилами и эозинофильными синуситами. Однако в отличие от гранулематоза Вегенера, когда некротические процессы в септальной части носа приводят к ее перфорации и развитию ォседловидного носаサ, при СЧС подобного рода процессы, скорее, исключения.
Клиническая картина системных васкулитов характеризуется большим полиморфизмом проявлений. При СЧС отмечается особая фаза заболевания с признаками системного васкулита. Обычно к проявлениям бронхиальной астмы и аллергического ринита присоединяются такие общие признаки, как лихорадка, миалгии, артралгии, происходит снижение веса. В целом клиническая картина СЧС схожа с проявлениями узелкового полиартериита, однако признаков поражения почек не наблюдается. Lanham et al. суммировали литературные данные, в которых сообщалось о причинах смерти при СЧС.
На первое место вышли осложнения со стороны сердца (нарастающая сердечная недостаточность), геморрагический инсульт и перфорации в желудочнокишечном тракте, в то время как астматическое состояние и другие проявления дыхательной недостаточности не доминировали в клинической картине на этапе развернутых проявлений системного васкулита. В той группе больных, у которых выявлялись признаки почечной недостаточности, возникала необходимость проведения дифференциальной диагностики с узелковым полиартериитом.
Если в дебюте заболевания в клинической картине СЧС доминируют проявления аллергического ринита и бронхиальной астмы, то при осложненных формах заболевания на первое место выходят признаки застойной сердечной недостаточности или же мозговой инсульт. Эозинофильные гранулемы могут локализоваться в миокарде, что приводит к нарушению сократительной функции миокарда. Поражение коронарных сосудов, которое наступает вследствие воспалительного системного процесса в сосудах, может явиться причиной внезапной смерти у этой категории больных. На поражение миокарда было указано уже в серии наблюдений, представленных Churg & Strauss. Сердечная деятельность может улучшаться в период успешного проведения терапии глюкокортикостероидами и циклофосфамидом. В литературе описаны больные, которым были успешно проведены трансплантации сердца в связи с тяжелым поражением миокарда при СЧС. Рекомендуется проводить регулярные электро и эхокардиографические исследования у больных с васкулитами. У них часто выявляются признаки митральной регургитации, прогностическое значение имеет выявление диффузного фиброзного процесса в миокарде. Эта диагностическая информация необходима не только для констатации факта, что миокард вовлечен в воспалительный процесс, но она играет важную роль в выборе адекватных методов лечения и в составлении индивидуального прогноза течения заболевания. В воспалительный процесс может вовлекаться перикард, что с поражением плевры и накоплением в ее полости экссудата создает картину полисерозита. Эндо кард редко вовлекается в воспалительный процесс, однако в литературе описаны клинические наблюдения, в которых сообщается об эндокардиальном фиброзе.
Поражение нервной системы наблюдается более чем у 60% всех больных с СЧС. На первое место выходит периферическая нейропатия: мононейропатия, дистальная полинейропатия, редко наблюдается асимметричная полинейропатия. В основе этих проявлений лежит инфильтрация эпиневральных сосудов лимфоцитами, иммуноглобулинами, включая и IgE, а также компонентами комплемента, иммунными комплексами. Иммунопатологические процессы в эпиневральных сосудах поддерживают концепцию системного васкулита. Реже встречаются радикулопатии, нейропатия зрительного нерва. Приблизительно у каждого четвертого больного появляются признаки поражения центральной нервной системы: от расстройств в эмоциональной сфере до геморрагического инсульта, инфаркта мозга, эпилептических явлений. Необходимо указать на возможность развития неблагоприятных реакций со стороны центральной нервной системы в ответ на проводимую терапию кортикостероидами или цитостатиками, которые порой бывает достаточно сложно отличить от симптомов васкулита.
Поражение почек при СЧС не часты, и если таковые происходят, то они носят, как правило, не выраженный характер. Так, при узелковом полиартериите некротический гломерулонефрит с сегментарным тромбозом носит доминирующий характер, и от этих проявлений зависит прогноз больных. При СЧС прогностическое значение имеет поражение сердца и сосудов головного мозга, но не почек. Однако и при этой форме васкулита наблюдается протеинурия, гематурия, повышение системного артериального давления и начальные признаки почечной недостаточности. Специально этот вопрос исследовали Guillevin et al., они производили прижизненную биопсию почек, и в высоком проценте случаев обнаруживался сегментальный гломерулонефрит, который коррелировал с обнаружением перинуклеарных антител (PANCA). При поражении почек редко развивается эозинофильный интерстициальный инфильтрат, гранулема и васкулит почечных сосудов.
Поражение желудочнокишечного тракта относительно частая клиническая проблема у больных с СЧС. Васкулит и эозинофильный инфильтрат могут привести к ишемии и в последующем перфорации стенки желудка или кишечника. Необходимо вновь подчеркнуть возможное негативное влияние терапии глюкокортикостероидами, прием которых может стать причиной образования острой язвы желудка и последующего кровотечения. Эти осложнения могут оказаться непосредственной причиной смерти больных с васкулитами.
Кожные поражения при СЧС являются достаточно частыми и могут проявить себя еще в период дебюта заболевания. Наиболее частое кожное проявление при этой форме васкулита появление болезненной пурпуры с преимущественной локализацией на нижних конечностях. Подкожные узелки преимущественно локализуются на голове и руках. Однако следует подчеркнуть, что специфических изменений со стороны кожных покровов у этой категории больных не наблюдается. Полиморфизм кожных симптомов может проявиться инфарктом кожи, буллезными, макулярными, папулезными или уртикарными высыпаниями. Многообразные формы поражений кожных покровов приходятся на фазу развернутых клинических проявлений системного васкулита.
Полиартралгии и артриты наблюдаются приблизительно у каждого второго больного с СЧС, особенно в период разгара системного васкулита. Полиартралгии часто сопровождаются миалгиями. Если миалгия относительно частое проявление системного васкулита, то полимиозит практически не наблюдается у больных СЧС. В диагностике заболевания придается значение биопсии мышц, так как она может дать достаточно объективную информацию о системном васкулите.
Офтальмологические осложнения при этой форме васкулита встречаются редко. В литературе приводятся отдельные наблюдения за больными СЧС, у которых вследствие ишемии зрительного нерва развилась слепота.
К редким локализациям гранулемы относится урогенитальный тракт и простата, что явилось причиной развития анурии и обструктивной уропатии. У отдельных больных описаны случаи аутоиммунной гемолитической анемии и случаи тромбозов, тромбоэмболий.
В педиатрической практике эта форма системного васкулита встречается чрезвычайно редко . Описаны отдельные наблюдения развития СЧС у женщин в период беременности; назначенная терапия кортикостероидными препаратами обеспечила стойкую ремиссию и успешное родоразрешение. Однако описаны наблюдения, когда приходилось проводить искусственное родоразрешение изза гибели плода.
Лабораторная диагностика
Эозинофилия периферической крови относится к числу эссенциальных признаков СЧС. Число эозинофилов превышает 1,5х109/л (в относительных величинах >10%), границы процентного содержания эозинофилов колеблются от 11 до 77%. Высокое содержание эозинофилов и клиническая картина приступов бронхиальной астмы делают диагноз СЧС более чем вероятным. С назначением глюкокортикостероидов содержание эозинофилов в периферической крови очень быстро снижается до нормального уровня, и их повышение может рассматриваться, как признак начинающегося обострения системного васкулита. Эозинофилия выявляется также при исследовании бронхоальвеолярного лаважа. В процессе терапии глюкокортикостероидами происходит, как уже говорилось выше, быстрое снижение числа эозинофилов в периферической крови, так же как и регрессия эозинофильной пневмонии, однако этот тип клеток продолжает сохраняться в альвеолярной порции лаважной жидкости. Высокое процентное содержание эозинофилов обнаруживают и при исследовании плеврального экссудата.
Обращает на себя внимание высокое содержание общего IgE, однако специфичность этого показателя для СЧС невысока.
Особое внимание в лабораторной диагностике васкулитов придается обнаружению антител ANCA. Повышенное содержание антител выявляется более чем у 67% больных. Необходимо подчеркнуть, что антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA) являются классом антител, направленных против антигенов цитоплазмы полиморфонуклеарных нейтрофилов, главным образом протеиназы-3 (ПР3) и миелопероксидазы (МПО). При проведении теста с непрямой иммунофлюоресценцией различают цитоплазматические (CANCA) и перинуклеарные антитела (PANCA). При СЧС наиболее характерным является обнаружение перинуклеарных антител (PANCA) c антимиелопероксидазной активностью, реже выявляются цитоплазматические антитела (CANCA). У больных с гранулематозом Вегенера чаще выявляются повышенные титры антител с антипротеазной специфичностью (ПР3); при микроскопическом полиангиите чаще устанавливают повышенные концентрации перинуклеарных антител (PANCA); не выявляются они у больных с узелковым полиартериитом. Серологической диагностике придается большое значение не только в разделении клинических форм системных васкулитов, но и в оценке эффективности проводимой терапии.
Из других лабораторных тестов значение придают исследованию реакции оседания эритроцитов, которая у этой категории больных ускоряется, что в сочетании с гиперэозинофилией и повышенным содержанием иммуноглобулина класса Е имеет диагностическое значение. Редко выявляется анемия, могут определяться иммунные комплексы и ревматоидный фактор.
Принципиальное значение в лабораторной диагностике СЧС придается установлению факта гиперэозинофилии, повышению уровня общего IgE и перинуклеарных антител с антимиелопероксидазной активностью (PANCA).
Диагностика
Lanham et al. разработали диагностические критерии СЧС, которые включают бронхиальную астму, гиперэозинофилию > 10% и системные проявления васкулита, когда в патологический процесс экстрапульмонально вовлечено два или более органа. Эти критерии в последние годы были дополнены положительными тестами на содержание антител ANCA. Однако диагностика при кажущейся ясности синдрома остается затруднительной. Churg & Strauss привели наблюдения за больными без терапии глюкокортикостероидами, что позволило им описать естественное течение болезни, когда ее клинические проявления не были модифицированы под воздействием терапии гормональными препаратами. В современной клинической практике больные бронхиальной астмой получают уже на ранних этапах болезни ингаляционные кортикостероиды, а в случаях тяжелого течения к этой терапии добавляется и прием системных гормональных препаратов. Подобная тактика ведения больных оказывает существенное влияние на проявления СЧС. В этой ситуации особое внимание должно быть уделено больным с тяжелым течением бронхиальной астмы, с ее частыми рецидивами и нестабильным течением болезни. Синдром отмены глюкокортикостероидов может провоцировать трансформацию болезни в фазу системных проявлений васкулита и снижение эффективности гормональной терапии, наступившей вследствие развившейся к ним резистентности. В клинической практике описаны сочетанные формы васкулитов, что также усложняет диагностику СЧС. Так, дифференциальный диагноз затруднен у больных с гиперэозинофилией другой этиологии.

Клинические признаки и симптомы

В течении заболевания выделяют три основные фазы:
■ в продромальный период, который может длиться до SO лет, отмечаются различные аллергические проявления, включающие ринит, поллиноз и астму;
■ вторая фаза характеризуется периферической и тканевой эозинофилией в сочетании с синдромом Лефлера, эозинофильной пневмонией или эозинофильным гастроэнтеритом;
■ в третьей фазе болезни в клинической картине начинают превалировать признаки системного васкулита. Бронхиальная астма является основным проявлением синдрома, в большинстве случаев предшествует развитию системного васкулита и не характерна для других системных васкулитов.

Отмечается развитие тяжелой бронхиальной астмы с частыми приступами, требующими назначения глюкокортикоидов. Нередко в фазу васкулита возникает ремиссия астмы. На ранних стадиях болезни наблюдается эозинофильная инфильтрация, на поздней стадиии — некротизирующий васкулит и гранулемы. Почти у трети больных обнаруживается плеврит с эозинофилией в плевральной жидкости, который может не выявляться рентгенологически, а проявляться болями в грудной клетке при дыхании.

Поражение верхних дыхательных путей включает аллергический ринит, ведущий к носовой обструкции, рецидивирующему синуситу и полипозу носа.

Поражение ЖКТ проявляется болями в животе, диареей, кровотечением и связано как с эозинофильным гастроэнтеритом, так и с васкулитом сосудов кишечника, способным вызвать перфорацию кишечника, перитонит, кишечную обструкцию.

Описано также развитие язвенного колита. Иногда эозинофильный гастроэнтерит предшествует возникновению васкулита.

Поражение сердца характеризуется электрокардиографическими изменениями, которые выявляются у половины больных, у трети описано развитие острого или констриктивного перикардита, сердечной недостаточности, реже — ИМ. артериальной гипертензии и эндокардита Лефлера. Поражение сердца обусловливает смертельный исход у половины больных.

Одним из наиболее частых проявлений заболевания является поражение кожи и нервной системы, сходное с тем, которое встречается при узелковом полиартериите.

Поражение почек наблюдается реже других проявлений и менее злокачественно, чем при гранулематозе Вегенера или узелковом полиартериите, часто сочетается с обнаружением пАНЦА

Поражение суставов в виде артрита или артралгий возникает у половины больных.

Характерным лабораторным признаком заболевания является эозинофилия (более 109/л у 97% больных), которая встречается на любой стадии заболевания. Однако описаны больные без периферической эозинофилии, но с выраженной тканевой эозинофильной инфильтрацией. Кроме того, отсутствие эозинофилии может быть связано с предшествующей глюкокортикоидной терапией или с естественным колебанием уровня эозинофилов в периферической крови. Однако в целом наблюдается выраженная корреляция между эозинофилией, астмой и васкулитом.

Частым признаком болезни является увеличение уровня IgE, но зависимости между уровнем IgE и активностью заболевания не наблюдается. При синдроме Черджа—Стросса пАНЦА (главным образом антитела к миелопероксидазе) обнаруживались более чем у половины больных. Наличие этих антител коррелирует с астмой и геморрагическими высыпаниями. Классификационные критерии синдрома Черджа—Стросса представлены в таблице 50.

Таблица 50. Классификационные критерии синдрома Черджа—Стросса (AT Masi al.,1990)


Наличие у больного 4 и более любых признаков позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99%.

Наболевание следует заподозрить у пациентов среднего возраста с длительно текущей бронхиальной астмой в анамнезе или аллергическим ринитом и эозинофилией, у которых развились признаки системной патологии, включающей множественный мононеврит, легочные инфильтраты, кардиомиопатию.

Дифференциальный диагноз

Дифференциацию следует проводить с:
■ узелковым полиартериитом
■ гранулематозом Вегенера
■ хронической эозинофильной пневмонией
■ идиопатическим гиперэозинофильным синдромом.

В отличие от синдрома Черджа—Стросса при классическом узелковом полиартериите обычно не наблюдаются поражения легких, астма и некротизирующий гломерулонефрит. В то время как образовани микроаневризм характерно для узелкового полиартериита и крайне редко выявляется при синдроме Черджа—Стросса.

Дифференциация синдрома Черджа— Стросса и гранулематоза Вегенера также не представляет трудностей, так как для последнего не характерно развитие астмы, аллергических реакций и эозинофилии

Хотя синдром Черджа—Стросса имеет множество сходных черт с идиопатическим гиперэозинофильным синдромом, более высокий уровень эозинофилов, отсутствие астмы и аллергии в анамнезе, признаков васкулита, резистентность к глюкокортикоидной терапии, характерные для последнего, позволяют дифференцировать эти заболевания.

Синдром Чарга-Стросса назван по имени учёных Чарга и Стросса, которые впервые описали это заболевание. Болезнь представляет собой отдельный вид васкулита – аллергический ангиит и гранулематоз – поражающий в основном сосуды среднего и малого размеров. Заболевание также сочетается с такими патологиями, как воспаление лёгких, эозинофилия и бронхиальная астма. Ранее данную патологию считали астматическим типом периартериита узелковой формы, но сейчас она выделена в самостоятельный нозологический тип.

В 1951 году Чарг и Штраус (Стросс) впервые описали синдром у 13 больных, у которых наблюдалась астма, эозинофилия, гранулематозное воспаление, некротический системный васкулит и некротический гломерулонефрит. В 1990 году Американский колледж ревматологии (ACR) предложил следующие шесть критериев диагноза синдрома Чарга-Стросса:

  1. Астма (хрипы, хрипы на выдохе).
  2. Эозинофилия (более чем 10%).
  3. Синусит.
  4. Легочные инфильтраты (могут быть временными).
  5. Гистологическое доказательство васкулита с экстраваскулярными эозинофилами.
  6. Множественный мононеврит или полинейропатия.

Наличие четырех или более критериев имеет специфичность 99,7%.

Код по МКБ-10

J82 Легочная эозинофилия, не классифицированная в других рубриках

Эпидемиология

Примерно 20% васкулитов из категории узелкового периартериита приходятся на синдром Чарга-Стросса. Эта патология в среднем начинает развиваться примерно в 44 года. При этом немного чаще ею заболевают мужчины – в 1,3 раза.

Частота синдрома Чарга-Стросса в Соединенных Штатах составляет 1-3 случаев на 100 000 взрослых в год и около 2,5 случая на 100 000 взрослых в год в мире.

Причины синдрома Чарга-Стросса

Выявить причины возникновения данного синдрома пока не удаётся. Механизм развития основывается на иммунном воспалении, деструктивных и пролиферативных процессах, а помимо этого на снижении проницаемости стенок сосудов, образовании тромбов, развитием ишемии в области деструкции сосудов и кровоизлиянии. Кроме этого, при развитии синдрома важным фактором является повышенный титр ANCA, который выполняет антигенную нейтрализацию энзимов нейтрофилов (в основном таковыми являются протеиназа-3, а также миелопероксидаза). Вместе с этим ANCA становятся причиной нарушения трансэндотелиального перемещения активированных гранулоцитов, а также провоцируют преждевременную дегрануляцию. Вследствие изменения в сосудах в органах и тканях появляются лёгочные инфильтраты с последующим развитием некротизирующих узелковых воспалений.

Пусковыми факторами развития синдрома Чарга-Стросса может стать бактериальная либо вирусная инфекция (к примеру, поражение носоглотки стафилококками или гепатит типа B), различные аллергены, непереносимость отдельных лекарств, вакцинация, чрезмерное охлаждение, стрессовое состояние, беременность или роды, а также инсоляция.

Наличие HLA-DRB4 может быть генетическим фактором риска для развития синдрома Чарга-Стросса и может увеличить вероятность развития васкулитных проявлений заболевания.

Факторы риска

Данное заболевание является достаточно редким, и, хотя множество людей попадает под факторы риска, развивается лишь у малого процента населения. Среди таких факторов следующие моменты:

  • Возраст – большинство пациентов с этим синдромом входят в возрастную группу 38-52 года. Лишь изредка данная патология развивается у находящихся в пожилом возрасте людей либо детей;
  • Наличие в анамнезе пациента аллергического ринита либо астмы. Большинство пациентов с синдромом Чарга-Стросса ранее болели одной из этих болезней (причём зачастую она протекала в тяжелой форме).

Патогенез

Патогенез болезни пока не до конца изучен. Но в любом случае то, что она имеет аллергическую и иммунопатологическую природу, нередко возникает в результате бронхиальной астмы, а также близка по симптомам к узелковой форме периартериита, даёт возможность сделать вывод, что основой её развития являются различные иммунологические нарушения.

Симптомы синдрома Чарга-Стросса

Помимо неспецифических проявлений, которые наблюдаются и в случае узелкового периартериита (это состояние лихорадки, утрата аппетита, похудение и недомогание), основным симптомом является нарушение функционирования легких. Вследствие этого начинается бронхиальная астма в тяжёлой форме, а также возникают затемнения в лёгких, которые одтсверждаются на рентгене легких, которые зачастую быстро исчезают – летучие ЭЛИ.

Среди основных симптомов патологии – синдром ГРБ, который обычно является предшественником появления клинических признаков системного васкулита. Также часто наблюдается присоединение инфекционных патологий лёгких с последующим развитием бронхиальной астмы инфекционно-зависимого типа, а также бронхоэктатического заболевания. Легочные инфильтраты наблюдаются у 2/3 пациентов с синдромом. Примерно у трети пациентов диагностируют плеврит с увеличением количества эозинофилов в плевральной жидкости.

При поражении органов ЖКТ начинают появляться болевые ощущения в животе, а также диарея и, в редких случаях, кровотечение. Развитие этих симптомов провоцируется либо эозинофильным гастроэнтеритом, либо васкулитом кишечной стенки. Последнее заболевание может стать причиной перитонита, сквозного разрушения кишечной стенки либо непроходимости кишечника.

Клинические проявления сердечных нарушений возникают у 1/3 всех пациентов, но на аутопсии их обнаруживают в 62% случаев, а причиной смерти это становится в 23% случаев. Разнообразные изменения в показаниях ЭКГ наблюдаются примерно у половины пациентов. Примерно 1/3 всех случаев заболевания сопровождается развитием сердечной недостаточности либо перикардита в острой либо констриктивной форме. Изредка у больных наблюдают повышение АД и инфаркт миокарда.

Кожные заболевания наблюдаются у 70% пациентов – при СЧС это более частый симптом, чем при узелковом периартериите. Среди проявлений:

  • Геморрагическая сыпь;
  • Узлы на коже и под кожей;
  • Покраснение кожи;
  • Крапивница;
  • Микроабсцессы кожи;
  • Ретикулярное ливедо.

Заболевания почек наблюдаются реже всех прочих симптомов. При этом они протекают не так опасно, как в случае гранулематоза Вегенера либо узелкового периартериита. Примерно половина пациентов с синдромом страдает от очагового нефрита, который часто становится причиной артериальной гипертензии. У пациентов с антинейтрофильными антителами в плазме может развиваться некротизирующий гломерулонефрит.

Болезни суставов (такие, как полиартралгия или полиартрит) встречаются у половины всех больных с данным синдромом. Обычно у них развивается мигрирующий артрит непрогрессирующего типа, который затрагивает как мелкие, так и крупные суставы. В некоторых случаях наблюдается миозит либо миалгия.

Стадии

Синдром Чарга-Стросса по ходу своего развития обычно проходит 3 основные стадии (условно).

В начальный период (он может продолжаться в течение 30 лет) больные страдают частыми аллергиями, среди которых астма, поллиноз, а также ринит.

На 2-й стадии начинается увеличение количества эозинофилов в тканях и крови. На этом этапе пациентам часто диагностируют синдром Лефлера, легочную инфильтрацию с эозинофилией либо эозинофильный гастроэнтерит.

На третьей стадии у больных наблюдаются клинические проявления системного васкулита.

Осложнения и последствия

Среди осложнений заболевания самым опасным считается пневмония, развивающаяся под воздействием Pneumocystis carini.

СЧС опасен тем, что при нем поражаются разнообразные органы, среди которых сердце, лёгкие, кожный покров, ЖКТ, мышцы, суставы, а также почки. Если не лечить эту болезнь, она может привести к смерти. Возможные осложнения заболевания:

  • Нарушение функционирования периферических нервов;
  • Зуд кожи и её изъязвление, а также инфекционные осложнения;
  • Воспаление перикарда, развитие миокардита, а помимо этого сердечная недостаточность и сердечные приступы;
  • Гломерулонефрит, при котором почками постепенно утрачивается функция фильтрации, вследствие чего развивается почечная недостаточность.

Стратификация риска

Французский Исследовательская группа по изучению васкулитов разработала пятибалльную (пятифакторную) систему, которая предсказывает риск смерти при синдроме Чарга-Стросса с использованием клинических проявлений. Этими факторами являются:

  1. Снижение функции почек (креатинин> 1,58 мг / дл или 140 мкмоль / л)
  2. Протеинурия (> 1 г / 24 часа)
  3. Желудочно-кишечные кровотечения, инфаркт, или панкреатит
  4. Поражение центральной нервной системы
  5. Кардиомиопатия

Отсутствие любого из этих факторов указывает на более легкое течение, с пятилетним уровнем смертности 11,9%. Наличие одного фактора указывает на тяжелую болезнь, с пятилетней смертности на 26%, а два или более указывают на очень серьезные заболевания: 46% смертности в течение пяти лет.

Диагностика синдрома Чарга-Стросса

Среди основных критериев диагностики такие симптомы, как эозинофилия, бронхиальная астма, а также аллергии в анамнезе. Помимо этого эозинофильная пневмония, нейропатия, воспаление придаточных носовых пазух, внесосудистая эозинофилия. Если у пациента наблюдается как минимум 4 из этих болезней, СЧС может быть диагностирован.

Анализы

Берётся кровь на общий анализ: для диагностирования болезни должно наблюдаться превышение числа эозинофилов на 10% больше нормы, а также ускорение процесса оседания эритроцитов.

При общем исследовании мочи должно наблюдаться появление в ней белка, а также увеличение числа эритроцитов.

Трансбронхиальная и кожная биопсия, а также биопсия подкожной клетчатки: в этом случае должна обнаруживаться выраженная инфильтрация эозинофилов в стенках малых сосудов, а также некротизирующие гранулематозные процессы в органах дыхания.

Иммунологический анализ для выявления повысившегося количества антител ANCA. Основное внимание здесь уделяется увеличению показателей общего IgE, а также перинуклеарных антител, обладающих антимиелопероксидазной активностью.

Инструментальная диагностика

КТ лёгких – в процессе проводится визуализация паренхиматозных скоплений, в основном размещающихся по периферии; также заметно, что стенки бронхов утолстились, с расширением в некоторых местах, заметны бронхоэктазы.

Лечение синдрома Чарга-Стросса

Лечение СЧС является комплексным – в процессе терапии используются цитостатики и глюкокортикостероиды. В целом лечение схоже с принципами терапии Узелкового периартериита.

Лекарственное лечение

В случае поражения органов ЖКТ, а также лёгких, почек и кожного покрова нужно начинать лечение с приёма преднизолона. Лечебная доза равна 60 мг/сут. После 1-2 недель такого приёма происходит переход на периодическое применение преднизолона с постепенным уменьшением дозы. Спустя 3 мес., если было отмечено улучшение состояния, дозировку продолжают уменьшать, доводя до поддерживающей, которую и оставляют на продолжительный срок.

Если преднизолон не оказал эффекта, а также в случае появления симптомов диффузного расстройства ЦНС, недостаточности кровотока и нарушения проводимости назначают внутренний приём гидроксимочевины в дозировке 0,5-1 г/сут. Если количество лейкоцитов уменьшилось до 6-10х109/л, нужно перейти на применение лекарства в режиме через 2 дн. на третий либо отменить его приём на 2-3 мес. Также можно применять иные цитостатики – такие, как циклофосфамид или азатиоприн.

Если у больного присутствует бронхиальная астма, назначается приём бронходилататоров.

В качестве профилактической меры развития тромбоэмболических осложнений применяются антикоагулянты или антиагреганты (такие, как ацетилсалициловая кислота в дозировке 0,15-0,25 г/сут. или курантил в дозировке 225-400 мг/день).

Систематический анализ, проведенный в 2007 г., показал эффективность применению ударных доз стероидов.

Витамины

Так как кортикостероиды негативно влияют на прочность костей, следует восполнять потерю приёмом необходимого количества кальция, а также употреблять примерно 2000 IU витамина группы D в сутки.

Прогноз

Синдром Чарга-Стросса без своевременного лечения имеет неблагоприятный прогноз. В случае полиорганного поражения заболевание очень быстро прогрессирует, повышая риск смерти в результате нарушений в работе сердца и лёгких. Адекватное лечение позволяет обеспечить 5-летнюю выживаемость у 60-80% больных.

Основными причинами смертности при синдроме Чарга-Стросса являются миокардит и инфаркт миокарда.

Рассказать друзьям